ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖЕНОСИТЕЛЬСТВОМ

наука и здравоохранение, №1, 2013

 

Статьи 

19 

рованных  больных  по  методике  Мартынова,  С.И.  Спа-

сокукоцкого со швами Кимбаровского не знают рециди-

вов,  ввиду  подшивания  к  передней  стенке  пахового 

канала  одноименных  тканей,  и,  к  сожалению,  часто  не 

производится хирургами при прямых паховых грыжах.  

В  клинике  БСМП  прооперированно  87  пациентов  с 

косыми грыжами по методике Спасокукоцкого- Кочерги-

на  со  швами  Кимбаровского,  рецидив  выявлен  только 

через 1,5 года у 2-х пациентов в пожилом возрасте.  

Классический  способ  пластики  пахового  канала  по 

Бассини  не  лишен  недостатков,  потому  что  мышечные 

волокна  подшитые  к  паховой  связке,  перерождается  в 

соединительнотканный  рубец,  утрачивают  «функцио-

нальную активность» и легко отходят от паховой связки, 

ослабляя  тем  самым  сформированную  заднюю  стенку 

пахового  канала,  дают  благоприятные  условия  для  ре-

цидива [3,4,7].  

Способ  Кукуджанова  Н.И.  в  устранении  слабости 

стенки прямых грыж сложен в техническом выполнении, 

многоэтапный,  травматический  и  создает  условия  раз-

волокнения паховой связки из-за наложения нескольких 

рядов  швов  мышечных  тканей.  Имеется  опасность  по-

вреждения  нижней  надчревной  и  наружной  подвздош-

ной  артерии.  По  данной  методике  прооперированно  5 

пациентов, осложнений не было.  

Отдельные хирурги при рецидивных и сложных па-

ховых грыжах в целях пластики задней стенки пахового 

канала  используют  трансплантацию  прямой  мышцы 

живота,  бедра  перемещая  их  в  паховый  канал,  через 

наружное отверстие.  

Лечение  сложных  паховых  грыж  по  способу  Янова 

В.Н.  с  применением  аутодермального  имплантата  не 

нашло широкого применения, из-за сложности термиче-

ской  обработки  и  хранения  имплантата  в  специальном 

консерванте кожного лоскута. Часто наступает рубцовое 

перерождение  пересаженного  лоскута,  вызывая  де-

формацию  пахового  канала  и  вовлечение  в  процесс 

элементов семенного канатика, что приводит к рециди-

ву грыжи.  

Разделяя мнения ученых о патогенетическом значе-

нии задней стенки пахового канала в развитии грыжи у 

лиц  пожилого  возраста,  а  также  рецидивов  прямых, 

скользящих грыж имеются доказательства, что следует 

осуществлять укрепление задней стенки пахового кана-

ла  в  сочетании  всех  анатомических  слоев  паховой  об-

ласти,  подкрепляя  заднюю  стенку  пахового  канала  с 

использованием  апоневрозов  наружной,  внутренней 

косой,  поперечной  мышц  живота,  за  счет  дубликатуры 

ткани поперечной фасции пахового канала. В процессе 

разработки  способа  пластики  задней  стенки  пахового 

канала  исходили  из  возможности  приближения  и  фик-

сирования мышц к паховой связке таким образом, что-

бы  мышцы  оказались  в  апоневротическом  фасциаль-

ном  жолобе,  который  обеспечивает  принцип  много-

слойной  апоневротико-мышечно-фасциальной  гернио-

пластики с соприкосновением однородных тканей, бла-

годаря чему происходит прочное сращение тканей, так 

как мышцы не приживаются к паховой связки. 

В хирургическом отделении больницы скорой меди-

цинской помощи г.Семей за последние пять лет выпол-

нено  у  пациентов  57  оперативных  пособий  герниопла-

стики  при  сложных  видах  паховых  грыж.  При  прямой 

паховой  грыжи  у  40  больных,  рецидивных  у  12,  косой 

паховой грыже с разрушением ткани пахового треуголь-

ника у 5 больных. Возраст больных составлял от 25 до 

80  лет.  Чаще  болели  мужчины  -  47,  женщин  -10.  Все 

оперированные больные по данной методике выписаны 

из  хирургического  отделения  в  удовлетворительном 

состоянии. У 2-х пациентов выявлена серома, у одного 

пациента в пожилом возрасте поверхностное нагноение 

ран. Реабилитация выписанных пациентов осуществля-

лась  в  поликлиническом  звене  у  хирурга.  Отдельные 

результаты прослежены у 47 пациентов в сроке от од-

ного  до  2  лет.  Рецидивов  не  было  обнаружено  у  про-

оперированных больных. 

В  заключение  следует  отметить,  что  все  поступив-

шие  пациенты  не  были  выявлены  на  своём  участке 

врачами  СВА,  не  находились  на  диспансерном  учете. 

Своевременное выявление на ранних этапах заболева-

ния, позволяет предупредить разрушение и расслоение 

апоневротических  стенок  пахового  канала,  особенно 

задней стенки, пахового канала. Многослойная апонев-

ротическая  мышечно-фасциальная  пластинка  задней 

стенки  пахового  канала  при  прямых  паховых  грыжах, 

даже рецидивных и паховомошоночных с разрушением 

стенок  канала,  позволяют  осуществление  герниопла-

стики  с  соприкосновением  однородных  тканей,  благо-

даря  чему  происходит  прочное  сращение  с  паховой 

связкой. Так как, элементы семенного канатика чувстви-

тельны к травме и расположение его в подкожной клет-

чатке  является  нецелесообразным.  Поэтому,  после 

пластики  задней  стенки  пахового  канала,  семенной  ка-

натик укладывают на вновь образованную заднюю стен-

ку  пахового  канала,  а  поверх  ещё  пластика  дубликату-

рой апоневрозом наружной косой мышцы живота и швы 

на рану. 

 

Литература: 

1. Барышников А.И. Грыжи  живота // Казанский ме-

дицинский журнал. - 1962, №6, - С. 25-26. 

2.  Кот  А.И.,  Норенко  А.А.  Актуальные  проблемы 

теоретической  и  клинической  медицины.  -  Минск.  – 

1973. - С. 290-292. 

3.  Крымов  А.И.  Брюшные  грыжи,  краткое  руковод-

ство для врачей и студентов. – Киев. – 1980. – С. 52 – 

72. 

4. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М. – 1969. - С. 

59 - 65. 

5. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. 

- М. – 1967. - С. 32-35. 

6.  Савельев  В.С.,  Кириенко  А.И.  Хирургические  бо-

лезни. - М. – 2006, т 1. - С. 255-299. 

7.  Nyhus  L.M.,  Condon  R.E.,  Hezruia  4  th  –

Philadelphia. – 1995. - S. 17-20. 

 

Тұжырым 

ЖАРЫҒЫ БАР НАУҚАСТЫҢ ШАП КАНАЛЫНЫҢ АРТҚЫ ҚАБЫРҒАСЫНЫҢ ПЛАСТИКАСЫ 

М. К. Кирпин 

Семей қаласының Мемлекеттік медицина университеті

 

Қорыта келе айтатынымыз, ауруханаға түскен пациенттер учаскеде  ЖДА дәрігерлерімен айқындалмаған 

және  диспансерлік  есепте  болмаған.  Аурудың  бастапқы  кезеңдерінде  ерте  айқындау  шап  каналының 

апоневротикалық  қабырғаларының  бұзылуының  және  ажырауының  алдын  алуға  көмектеседі,  әсіресе  шап 

каналының  артқы  қабырғасының.  Тура  шаптық  жарықтарда,  әсіресе  каналдың  қабырғаларының  бұзылуымен 

рецидивтік,  шаптықұмалық  жарықтарда  шап  каналының  артқы  қабырғасының  апоневротикалық 

бұлшықеттік-фасциалдық  пластинкасы,  герниопластика  жасауға  мүмкіндік  береді,  осының  арқасында  шап 

наука и здравоохранение, №1, 2013

 

Статьи 

20 

байламымен  жақсы  бітіседі.  Ұрық  түтікшесінің  элементтері  жарақатқа  сезімтал  болғандықтан,  оның  тері 

асты  клетчаткасында  орналасқаны  дұрыс  емес.  Шап  каналының  артқы  қабырғасының  пластикасынан  кейін 

ұрық  түтікшесін  шап  каналының  қайта  жасалған  артқы  қабырғасына  жатқызады,  іштің  сыртқы  қиғаш 

бұлшықетінің апоневрозына тігіс салады. 

Негізгі сөздер: герниология, шап жарығы, шап жарығының артқы кабырғасының пластикасы. 

 

Summary 

PLASTY OF A BACK WALL OF THE INGUINAL CHANNEL AT PATIENTS WITH HERNIAS 

M.K. Kirpin 

Semey State medical university 

In summary it is necessary to notice, that all arrived patients have not been taped on the site by family doctors, were not 

on  the  dispensary  account.  Timely  revealing  at  early  stages  of  disease,  allows  to  warn  destruction  and  stratification  of 

aponeurotic walls of the inguinal channel, especially back wall, the inguinal channel. Multilayered mascular and aponeurotic 

plasty of back wall of the inguinal channel at direct inguinal hernias, even recurrent and scrotal hernias with destruction of 

walls of the channel, allow realisation of a hernioplasty with contact of homogeneous tissues thanks to what there is a strong 

adnation to inguinal ligament. As, elements of spermatic cord are sensitive to a trauma and its locating in a hypodermic fat is 

inexpedient. The refore, after a plasty of a back wall of the inguinal channel, spermatic cord stack on again formed back wall 

of the inguinal channel, and top still a plasty dublication of aponeurosis external slanting muscle of abdomen and sutures on 

wound. 

Key words: herniology, availability of hernia, herniotomy. 

 

 

 

 

УДК 616-089.5:616-053.2 

 

М.К. Сыздыкбаев, И.Т. Тумарбаев, Р.Ч. Саламбаев, Б.А. Кенжин,  

Д.М. Секербаев, К.Л. Искаков, В.Р. Кригер 

 

Государственный медицинский университет города Семей,  

Медицинский Центр Государственного медицинского университета города Семей 

 

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ 

НОВОРОЖДЕННЫМ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА 

 

Аннотация 

Авторами  проанализирован  материал,  посвященный  актуальной  проблеме  атрезии  новорожденных,  эпиде-

миологии, анализу летальности, диагностике, транспортировке и организации помощи новорожденных с атре-

зией пищевода 

 

Ключевые слова: атрезия пищевода, диагностика, оказание помощи. 

 

Актуальность.  В  последние  10-15  лет  достигнуты 

значительные  успехи  в  лечении  атрезии  пищевода  в 

связи  с  совершенствованием  медицинских  технологий, 

достижениями  в  неонатологии,  детской  хирургии,  ин-

тенсивной  терапии  и  анестезиологии  новорожденных. 

Отмечается отчетливая тенденция к увеличению выжи-

ваемости  новорожденных  с  атрезией  пищевода,  кото-

рая  достигает  70-90  %  [12,  14,  20,  31].  Наблюдается 

высокая частота сопутствующей патологии среди ново-

рожденных  с  атрезией  пищевода  и  составляет  2,7-  на 

больного [4]. Наибольший удельный вес сопутствующих 

осложнений  приходится  на  аспирационные  пневмонии. 

На  7-10  больных  с  хирургической  патологией  у  1-2 

больных  развивается  ДВС  синдром  или  геморрагиче-

ская  болезнь  новорожденного.  Отмечается  рост  тяже-

сти  инфекционно-воспалительных  осложнений  [7].  Ле-

тальность при септических осложнениях у новорожден-

ных с хирургической патологией составляет от 70 %, до 

95% [5]. 

В  этой  связи,  научный  интерес  к  вопросам  интен-

сивного  ведения  в  пред,  интра-  и  послеоперационном 

периодах больных с атрезией пищевода не ослабевает. 

Эта  проблема  волнует  как  неонатологов  [14,  20],  так  и 

хирургов [3, 10] и реаниматологов [11, 28].  

Своевременная  диагностика  при  атрезии  пищевода 

сопутствующих  заболеваний  в  настоящее  время  пред-

ставляет  значительные  трудности,  что  требует  совер-

шенствования  и  разработки  новых  методологических 

приемов [17]. 

К  сожалению,  отсутствуют  объективные  критерии 

оценки тяжести состояния детей с атрезией пищевода. 

Общепринятые  критерии,  такие  как  удовлетворитель-

ное состояние, средней тяжести, тяжелое, крайне тяже-

лое,  достаточно  условны  и  зависят  от  субъективной 

оценки врача [25]. Актуальной остается проблема оцен-

ки  тяжести  состояния  в  процессе  транспортировки  па-

циентов в специализированное отделение реанимации, 

поскольку  это  обстоятельство  определяет  уровень  и 

объем  интенсивной  терапии  на  этапах  медицинской 

эвакуации.  

В  силу  анатомо-физиологических  особенностей  но-

ворожденных  клинические  симптомы  интоксикации  при 

атрезии пищевода не имеют строгой специфичности. В 

клинике  преобладают  симптомы,  в  основе  которых  ле-

жат  нарушения  гомеостаза,  иммунологической  и  эндо-

кринной  систем.  Наличие  и  особенность  возбудителя 

сопутствующего  заболевания  (пневмонии)  предполага-

ет правомочность термина "синдром системного воспа-

лительного ответа" (ССВО) при клинической характери-

стике осложненного течения атрезии пищевода у ново-

рожденных.  Улучшение  результатов  лечения  атрезии 

пищевода  привело  к  появлению  новой  проблемной  си-

наука и здравоохранение, №1, 2013

 

Статьи 

21 

туации,  связанной  с  развитием  послеоперационных 

осложнений, ухудшающих качество жизни детей. Так, в 

структуре  поздних  послеоперационных  осложнений  с 

частотой  до  70%  наблюдается  желудочно-пищеводный 

рефлюкс,  сопровождающийся  эзофагитом,  хронически-

ми  рецидивирующими  пневмониями,  отставанием  в 

физическом развитии [24, 27]. 

Сохраняется  высокая  частота  развития  несостоя-

тельности эзофагоэ-зофагоанастомоза (5-16 %), после-

операционных  стриктур  анастомоза  (40  %),  рецидива 

трахеопищеводного свища (3-14 %), трахеомаляции (10-

20%),  что  является  причиной  повторных  оперативных 

вмешательств [15, 29, 30]. 

Вместе  с  очевидными  достижениями  в  детской  хи-

рургии  меняется  тактика  лечения  новорожденных  с 

атрезией  пищевода  и  концепция  прогнозирования  ре-

зультатов  лечения.  За  последние  40  лет  произошли 

изменения  в  классификациях  прогностических  факто-

ров,  определяющих  исход  лечения  новорожденных  с 

атрезией  пищевода  Предложенные  прогностические 

классификации,  основанные  на  учете  массы  тела  при 

рождении,  наличии  или  отсутствии  пневмонии  и  соче-

танных аномалий развития, зависимости от искусствен-

ной вентиляции легких и наличии сочетанных аномалий 

развития  [32],  массе  тела  и  наличии  или  отсутствии 

врожденных  пороков  сердца,  используются  до  настоя-

щего  времени  и  вызывают  противоречивые  суждения 

об их клинической эффективности [30]. 

В  свою  очередь,  принятию  правильных  решений, 

может  помочь  применение  специальных  инструментов, 

в частности, - шкал оценки тяжести и прогнозирования 

исхода [1]. Оценка тяжести состояния больного с помо-

щью балльной шкалы повышает объективность и может 

служить инструментом доказательной медицины [18]. 

Идеальная  шкала  оценки  тяжести  новорожденного 

должна  отвечать  следующим  требованиям:  быть  про-

стой,  внушать  доверие,  использовать  доступную  ин-

формацию,  содержать  возможность  включения  допол-

нительной  информации,  быть  независимой  от  диагно-

стики и лечебных стилей, отражать тяжесть состояния, 

быть надежной и проверенной [29].  

Существующие в настоящий момент шкалы тяжести 

состояния  либо  разрабатывались  для  взрослых  паци-

ентов и не учитывали физиологических и морфологиче-

ских особенностей новорожденных, либо не содержали 

современных диагностических критериев, позволяющих 

наиболее точно оценить состояние ребенка [19].  

Для  усовершенствования  перинатальной  помощи, 

впервые  в  США  в  1976  году,  была  впервые  внедрена 

регионализация,  выражающая  необходимость  органи-

зации всех родильных отделений региона вокруг одного 

учреждения  (перинатального  центра  третьего  уровня), 

где  сосредоточены  родильное  отделение  и  службы 

хирургической  помощи  и  интенсивной  терапии  для  но-

ворожденных. 

Разработка  и  внедрение  критериев  оценки  тяжести 

системного воспалительного ответа у новорожденных с 

атрезией пищевода с помощью диагностической табли-

цы, совершенствование способов интенсивной терапии 

и  оперативной  коррекции  порока  позволили  снизить 

летальность  при  атрезии  пищевода  практически  до 

6,8%  и  исключить  летальные  исходы  при  создании  ис-

кусственного пищевода у детей [8]. 

Лечение новорожденных детей с тяжелыми порока-

ми развития остается искусством и в XXI веке.

 

Важней-

шим  фактором,  определяющим  уровень  оказания  ре-

анимационной помощи детям первых дней жизни, явля-

ется использование унифицированных протоколов диа-

гностики  и  интенсивной  терапии  жизнеугрожающих  со-

стояний  [16,  22,  23].  Кроме  этого,  обязательным  усло-

вием успешного функционирования всей реанимацион-

ной  службы  региона  является  формирование  единых 

стандартов  для  «диалога»  между  специалистами,  ока-

зывающими реанимационную помощь детям [2, 26]. 

Нерешенными по сей день остаются вопросы, каса-

ющиеся  того,  какие  клинические  критерии  являются 

определяющими  для  оценки  тяжести  состояния  ново-

рожденных  при  инициации  транспортировки,  не  опре-

делены наиболее оптимальные сроки транспортировки. 

Не определено безопасное время длительности транс-

портировки новорожденного, а также оптимального для 

транспортировки  возраста  новорожденного,  которые 

являются  самыми  важными  факторами,  определяющи-

ми дальнейший исход и прогноз [9].  

Оперативные  вмешательства  приводят  к  наруше-

нию  полостного  пищеварения  вследствие  дисфункции 

желез  панкреато-дуоденальной  зоны.  Компенсаторным 

механизмом,  обеспечивающим  гидролитические  про-

цессы  в  тонкой  кишке  в  раннем  послеоперационном 

периоде,  является  мембранное  пищеварение.  Эффек-

тивным мембранное пищеварение становится лишь при 

использовании  предварительно  частично  гидролизо-

ванных  нутриентов  в  виде  смесей  для  энтерального 

питания  [6].  Появление  новых  препаратов  для  энте-

рального  питания  расширило  возможности  врачебной 

помощи,  в  значительной  степени  повысило  эффектив-

ность  проводимых  лечебных  мероприятий.  Адекватная 

ранняя нутритивная поддержка является на настоящем 

этапе  развития  медицины  самым  эффективным  мето-

дом коррекции расстройств обмена веществ, характер-

ных  для  синдрома  гиперметаболизма.  Современные 

питательные  смеси,  адаптированные  согласно  развив-

шейся органной дисфункции, позволяют не только кор-

ригировать  белково-энергетический  дефицит,  но  и  ста-

билизировать основные показатели гомеостаза на фоне 

органной  несостоятельности  [21].  Таким  образом,  нут-

ритивная  терапия  стана  неотъемлемой  частью  ком-

плексного  лечения  больных  с  хирургическими  заболе-

ваниями органов желудочно-кишечного тракта.  

 

Литература: 

1.

 

Александрович  Ю.С.  Оценочные  и  прогностиче-

ские  шкалы  в  медицине  критических  состояний  /  Ю.С. 

Александрович, В.И. Гордеев. СПб.: Сотис, 2007.- 160 с.  

2.

 

Александрович  Ю.С.  Роль  реанимационно-

консультационных  центров  в  снижении  младенческой 

смертности / Ю.С. Александрович, К.В.  Пшениснов,  Р.И. 

Череватенко, 

Е.В. 

Паршин, 

В.И. 

Гордеев 

// 

Анестезиология и реаниматология. 2009. - №1. - С. 48-51. 

3.

 

Баиров Г.А., Акмолаев Д.С., Попов А.К. Лечение 

атрезии пищевода у новорожденных с аноректальными 

пороками  развития.  Актуальные  вопросы  детской 

хирургии  и  педиатрии  ;  Тез.  докл.  научн.  практ.  конф. 

детск. хир. БАССР. - Уфа,1991. - С. 8-9. 

4.

 

Баиров  Г.А.,  Дорошевский  Ю.А.,  Баиров  В.Г. 

Основные  пути  развития  хирургии  новорожденных.  // 

Советская педиатрия. / Под ред. М.Я. Студеникина. -М.; 

Медицина. 1988. - Вып. 5. - С. 5-18. 

5.

 

Белобородов В.Б. // Сепсис. Москва. - 2000 - 13с. 

6.

 

Бондаренко  В.А.,  Вандер  К.А.  Мембранное 

пищеварение  в  раннем  послеоперационном  периоде 

при  энтеральном  зондовом  питании.  //  Вестник 

хирургии. 1986. - Т. 137. - №12. - С. 39-43. 

жүктеу/скачать 5,49 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: