Дәріс Кіріспе. «Ветеринариядағы диагностикалық және емдеу техникалары» пәнінің мақсаты мен міндеттері
жүктеу/скачать 3,97 Mb.
|
Кожанов 2
- Бұл бет үшін навигация:
- ^ Жергілікті жансыздандырудың даму тарихы.
- Зат алмасу процесінің бұзылуынан болатын ауруларды емдеу
- Гликолиз процесі
| ^ Ингаляциялық емес наркоз. Жалпы жансыздандырудың жетістіктері қазіргі хирургияның дамуына үлкен әсер етті. Жүрекке, үлкен тамырларға, өкпе мен өңешке, іш қуысы мүшелері мен олардың күрделі тамырларына жасалатын операциялар кеңірдек ішілік жансыздандыру тәсілі арқылы жасалады және де науқастың ағзаларының қызметі мен қабілетін басқару жасанды тыныс алдыру арқылы да жүргізіледі.
Әдетте қазіргі анестезиологиялық әдебиеттерде жалпы жансыздандыру салдарынан болған асқынулар мен операциялық стол үстіндегі өлімдер осы анестезияның салдарынан болғанын білдіреді. Сондықтан, қазіргі дамыған кеңірдек ішілік наркоз хирургиялық тәжірбиеден жергілікті жансыздандыруды ығыстыра алмайды (Дарвин Т.М. 1980). Бұл - Бүкілодақтық анестезиологтар мен реаниматологтардың ғылыми қоғамының пікірі мен ойы. Ал, біздің елдің хирургтары мен анестезиологтарының және шет елдік авторлардың тұжырымдары бойынша жергілікті шоғырландырылған (инфильтрация) және өткізгіштік жансыздандыру тәсілдері басқа жансыздандырудың түрлеріне қарағанда 60-70% құрайды. Ауылдық жерлердегі операция кезінде жергілікті жансыздандыру 80% құрайды. Сондықтан, көптеген хирургиялық бөлімдерде қажетіне қарай кеңірдек ішілік наркоз-жансыздандырудың жалғыз осы тәсілі болмаса, онда жергілікті шоғырландыру мен перидуральдық жансыздандыру түрлерін қолданған тиімді болады. Қазіргі кезде жалпы және жергілікті жансыздандыруды бөліп қарауға болмайды, оларды қолданудың жүйелі әдістемесін ауруханалардағы хирургиялық шаралар көлеміне сай қалыптастыру керек. ^ Жергілікті жансыздандырудың даму тарихы. Жалпы жансыздандырудың пайда болуы 1880 ж. В.К. Анрептің кокаинды ашумен байланысты болды. Орыстың офтальмологтары И.К. Кацауров, В.И. Захаревский (1884) Анрептың ашқан деректеріне сүйеніп кокаинмен жансыздандыру арқылы көзге операция жасады. 1886 ж. А.И. Лукашевичтің болжамы бойынша, кокаинның тек енгізілген жерді ғана жансыздандырмай қоршаған ағзалардың жүйке талшықтарының тармақталаған аймақтарында жансыздандыратындығы анықталған. Осылайша 1888 ж. осы тұжырым бойынша саусақта өткізгіштік жансыздандыру тәсілі қолданыла басталды. Бұл тәсіл Оберстің атымен аталды. Жергілікті жансыздандырудың дамуына Ресейлік проф. ғалымдар В.И. Ратимов, Н.И. Вреден 1% кокаин ертіндісін қолдану тәсілін ұсынып, зор үлес қосты. Бірақта, кокаинның улы әсері жергілікті жансыздандырудың дамуын тежеді. Мангейм статистикасы бойынша кокаинды анестезиядан 200 адам 10 қайтыс болған. 1905 ж. Эйхгорн новокаинды ашты. Новокаиннің ашылуы жергілікті жасыздандырудың дамуына жаңа үлес қосты. Новокаинды хирургтар өте тез қабылдады, өйткені оны қолданғанда уландырғыш улы әсері аз болып, ал жансыздандыру күші мен залалсыздандырудағы жергілікті тұрақтылығы хирургиялық талапқа сай келді. Сондықтан, ол өте кең қолданыла бастады да, кокаинды ығыстырып жіберді. 1898 ж. Бирдің ұсынуы бойынша жұлын-ми анестезиясының дамуына новокаинның қолданылуы жақсы әсерін тигізді. Новокаиннің ашылған кезеңінен бастап көп жылдар бойы жергілікті шоғырландыру мен өткізгіштік тәсілдері арқылы жансыздандыру жүзеге асырылып жүрді. Бірақ, жақсы жетістіктеріне қарамастан бұл жергілікті жансыздандырудың кейінгі 20 жылда үлкен қуысты кеңістіктегі ағзалар мен ұлпаларға жасалатын операциялар кезінде жеткілікті жансыздандыру әсерін тигізе алмайтындығы белгілі болады. 1922 ж. А.В. Вишневский жергілікті жансыздандырудың жаңа түрін ұсынды. Бұл тәсілде ол 0,25% новокаин ертіндісін қолданған. Кейінірек ол «Вишневский бойынша жергілікті жылжып шоғырланған жансыздандыру әдісі», - деп аталып, өте кең қолданыла бастады. Осы жылдары өткізгіштік тәсілмен жансыздандыру әдістері – жұлын-милық және перидуралдық түрлері дамып қолданыла бастады. Осы жұмысқа Н.В. Склифосовский атындағы жедел жәрдем институтының хирургтері С.С. Юдин және Б.А. Петров зор үлес қосты. Жергілікті жансыздандырудың негізгі жетістіктері: Қауіпсіздігі; 2. Тәсілдің қарапайымдылығы (басқа мамандар қатыспайды, күрделі аппараттарды қолданбайды); Арзандылығы, тиімділігі; Жергілікті анестезияның кемшіліктері: 1. Үлкен жарақаттық операция кезінде, әсіресе кеуде қуысындағы мүшелерде ағзаның қызметін бақылау қиындығы; 2. Іш қуысындағы операция кезінде жалпы тексеруді жасау қиындығы, өйткені бұлшық еттердің босаңсуы болмайды; 3. Тыртықталған ағза маңайындағы операция кезінде толық жансыздандыру болмайды; 4. Ақыл-ойы бұзылған адамдардың операция кезінде естерінің сақталуы. Жергілікті жансыздандырудың жіктелуі: Беткейлі; Шоғырланған (инфильтрационная); Өткізгіштік немесе аймақтық (регионарная) – Лукашевич – Оберст тәсілі бойынша, сүйекішілік тәсілі; Жұлын-милық және перидуральдық әдістері; Беткейлі немесе жағу арқылы жансыздандыру тәсілімен қуысқа кіретін жердегі ағзаны немесе кілегейлі қабатты арнаулы сезімсіздендіргіш ертінділермен жағу арқылы жүргізеді. Офтальмологияда, отоларингологияда, урологияда 0,1%-10% совкаин, 5-10% новокаин ертінділері арқылы осы тәсілді қолданады. Осы жағу тәсілін фиброгастродуоденоскопия, бронхоэзофагоскопия, бронхография кездерінде 0,5% дикаин, 5-10% новокаин ертіндісі арқылы қолданып, жансыздандыруды жүргізеді. Бұл тәсілді қолданғанда кілегей қабатқа әсерлі жансыздандырғыш ертінділерді жаққанда олар тез сіңіріліп, күрделі асқынулар тудыруы мүмкін. Сондықтан, бұл ертінділерді пайдалану кезінде сақтанып қолдану керек. А.В. Вишневский бойынша жергілікті жылжып шоғырланған (пользучий инфильтрат) жансыздандыру тәсілі. А.В. Вишневскийдің жылжыта шоғырландыру тәсілін сол кездегі жансыздандырудың шоғырланған және өткізгіштік тәсілдерімен бірге қолданған. Бұл тәсіл – новокаин ертіндісін еңгізуде жылжыта шоғырландыру арқылы дамитын жансыздандырудың екі түрінің қосындыларынан тұрады. Олардың кейбір кемшіліктері толықтырылып, жетілдірілген және жылжи қалыптасып, тығыздалған новокаин шоғырына байланысты ағзаларда жергілікті жансыздандырудың негізгі кемшілігі – уақытша тосудың қажеті болмайды. Өйткені, 0,25% новокаин ертіндісі жергілікті жүйке талшықтарына тығыздалған новокаин шоғырынан тіндер арасындағы қысым арқылы сіңіріледі. А.В. Вишневский бұл тәсілді қолданған кезде новокаин адам денесінің «қапшықты құрылысы» (футлярное строение) арқылы әрбір қабаттарға бағытталды,- деп тұжырымдап, жергілікті шандырлар, бұлшық еттер, қуыс кеңістіктері, ағзалар қабаттары болуын есептеген. Осы табиғи қапшықтың ішінде сезімсіздендіргіш заттардың сіңірлі және жүйке талшықтарымен тікелей өзара әсерленуі қалыптасады. Новокаин ертіндісін қапшықтар кеңістігі (футлярное строение) арқылы егу кезінде жылжи тығыздалған новокаин шоғыры жүйке талшықтарын толық жансыздандырады. «Жылжымалы» новокаин шоғырлы қозғалысының ықпалы скальпелге көмектеседі және ағзаларда сұйықтың қысымы арқылы (гидравлическое) бөлшектеу мен ажыратуға жеңілдік туғызады. Новокаинды «мөлдір шоғырда» («прозрачный инфильтрат») тамырлар мен жүйкелер айқын белгіленеді. Бұл қан кетуді тоқтатуды жеңілдетіп, оларды тосын зақымданудан сақтайды. Сөйтіп, А.В. Вишневскийдің бұл тәсілінің ерекшелігі – жансыздандыру құбылысы новокаин ертіндісінің жергілікті қысымы арқылы денедегі «қапшықты» құрылымдар мен шандырлардан сұйықтың сіңіріліп өтуі арқылы қалыптасады. Новокаин ертіндісі ұлпаларда шоғыр (инфильтрат) құрып, тығыздалып, жылжи қозғалады. Осы заңдылық негізінде А.В. Вишневский тәсілін «жылжи шоғырлану (пользучий инфильтрат)» әдісі, - деп атаған. Бұл әдістің қиындығы – операциялық тілік бойында ұлпалардың әрбір қабатта тығыздалған новокаин шоғырымен жансыздануы қажет және де шприц пен скальпелді жиі ауыстырып отыру керек. А.В. Вишневский бойынша 0,25% новокаин ертіндісін қолдану өте тиімді, өйткені ол асқынуды, уландыруды болдырмайды. А.В. Вишневский негізгі ертіндінің дайындалу тәсіліне және оның құрамына үлкен маңыз берген. Көптеген тәжірибелерден кейін ол жансыздандыру ертіндісінің келесі құрамын ұсынған: 0,25% новокаин ертіндісі Рингердің сұйылтылған (гипотонический) ертіндісінің негізінде NaCl – 5,0%; KCl – 0,075%; CaCl – 0,125%; тазартылған су – 1000,0; нововкаин – 2,5; адреналин ертіндісі – 2,0. Калий иондарының әсері арқылы сезімсіздендірілетін зат жүйке құрылымдарымен тез әсерге түседі. Өйткені, ол жүйке талшықтарын және торшаларын тез босаңсытады. Осы жоғарыда айтылған ертінді дайындалғаннан кейін, сүзгіштен өткізілгеннен соң қайнатылады. Қайнаған кезде осы ертіндіге қажетті 0,25% новокаин ертіндісін дайындау үшін 25 г/л новокаин қосады. Ертінді тағы 1 мин. қайнайды, содан кейін оны қайнатудан алып қойып, адреналин қосады. Ауруды операцияға дайындау үшін ішекті 1 күн бұрын клизма арқылы тазарту керек және түнге ұйықтату дәрісін береді. Хирургиялық әрекет жасаудан 45 мин. бұрын операциялық бөлімге дейін алдымен науқасқа сабырлық, ұстамдылық, төзімділік үшін дәрімен (премедикация) дайындайды. Бұлшық ет аралық 2 мл 2% димедрол, 0,5% мл 0,1% атропин ертіндісін еңгізеді. Әйелдерде гинекологиялық дайындық қажетке сай жүргізіледі. Жүйке жүйесі нашар адамдарға транквилизатор және бром дәрілерін беру керек. Алдымен тері жансыздандырылады, ол үшін новокаинды терішілік жолмен жіңішке ине арқылы еңгізеді, «лимон қабықшасы» пайда болуы керек. Кесетін жер үлкен болса, ассистент терінің басқа жағынан жасайды. Тері жансыздануынан кейін тері асты майлы қабаты жансыздандырылады, оны ұзын ине арқылы жүргізеді. Бұл қабатты кескеннен кейін әрі қарай тереңде жатқан тіндер жансыздандырылады. Барлық операция кезінде ағзалармен абайлап жұмыс істеу керек. Жергілікті жансыздандыру кезінде әсіресе аппендэктомия, струмэктомия, жарықты емдеу, алғашқы жараны өңдеу, т.б. операциялар жүргізіледі. Өткізгіштік жансыздандыру – ол жансыздандырғыш заттың жүйке бағанасының жақын маңайында әсер етуімен және де жұлынның шыққан жерінен шеткері тармақтарында, оның кеңірек аймақтарында қалыптасумен сипатталады. Жалпы хирургияда өткізгіштік жансыздандырудың келесі түрлері қолданылады: а) Лукашевич – Оберст бойынша әр саусақтың өткізгіштік сезімсіздендіру тәсілі. Жүргізу әдісі. Саусақтың негізгі шынашағына таңғыш (жгут) пайдаланады. Саусақтың таңғыштан төменгі жағынан ішкі қырынан көлденең инені салады, шприц 5 мл болу керек. Новокаин ертіндісін еңгізгенде осы аймақтың терісі мен тері асты майлы торшасы жансызданады. Одан кейін инені кезекпен саусақтың негізгі шынашағының сыртқы қырынан көлденең етіп ертіндіні жергілікті тіндерге еңгізеді, содан осы жерде өтетін саусақтық жүйке талшықтары жансыздандырылады. Негізгі шынашақтың қырынан әдетте 5-8 мл 1-2% новокаинді қолданады да 2-3 мин. сезімсіздену басталғанша тосады. Көрсеткіші: а) саусаққа күбіртке (панараций) бойынша жасалатын операция кезінде қолданылады; б) қабырға аралық жүйке талшықтарын тежеу (блокада) үшін пайдаланады. Жүргізу әдісі. Науқас отыру керек. Қабырға аралық жүйке талшықтарын жансыздандыру үшін сезімсізденуді арқа омыртқа – жауырын аралық жүргізілген сызық арқылы жасайды. Ол сызық кеуде омыртқаларының ұшты (остистый) өсінділерінен жауырынның ішкі қыры аралығында тең кеңістікте орналасқан. Теріге инені жамбастың сырт жағынан шеткі қырына қарай енгізіп 0,25% нововкаин ертіндісін жібереді. Содан кейін инені ептеп артқа тартады да ұшын қабырға астына қарай жібереді. Қабырғанының қарынан сырғанап, алға қарай жылжығанда ине тамыр-жүйке жүйесіне түседі, сонда сол жерге 3 мл 0,5% новокаин ертіндісін жібереді. әсеріне қарай барлық қабырға аралық жүйке талшықтары немесе олардың кейбір бөлігі жансызданады. в) омыртқа-аймақтық (паравертебральная) жансыздандыру тәсілі. Жүргізу әдісі. Бұл өткізгіштік жансыздандырудың түрінде омыртқа аралық тесіктерден шыққан жүйке талшықтары жансыздандырылады. Тоқ ішекте жасалатын операция кезінде омыртқа-аймақтық жансыздандыру бел аймағында жасалады. Науқас денесін алға қарай еңкейтіп отырады. 1-нші бел омыртқа деңгейінде ортаңғы сызықтан 3 см аралықта 10 см-лі инені көлдеңінен өсіндіге тірелгенше ортаңғы (сагитальная) бағытта еңгізеді. Жергілікті кедергіні инемен сезгеннен кейін инені артқа тартады да, иненің ұшымен көлденең өсіндіні сезу үшін соның үстімен жүргізеді және де осы инені ортаңғы жазыққа қарай ішке 200 бұрышта бұрады. Көлденең өсіндіден 0,5% новокаин ертіндісін еңгізеді. Осы әдіспен жансыздандыруды басқа аймақтарда да жүргізеді. г) Тамырішілік аймақты (регионарная) жансыздандыру тәсілі. Жасалу әдісі. Сезімсіздендіргіш дәріні таңғыш астындағы тамырға еңгізуден және қалыптасқан жергілікті әсеріне негізделген. Науқас шалқасынан жатып аяғын көтеріп қояды да операция жасалатын жердің жоғарғы шетінде таңғыш салады. 2-ші таңғышты төменгі шетке салады. Венаға ине салады, қысым арқылы жансыздандырылатын аймаққа байланысты 0,25-0,5% новокаин ертіндісін 45-120 мл-ге дейін еңгізеді. д) Сүйекішілік жансыздандыру тәсілі; Жансыздандырудың бұл түрі ортопедиялық аурулар кезінде, аяқ-қол сырқатында, әртүрлі жарақаттық жағдайларда қолданылады. Сезімсіздендіргіш дәрі аяқ-қолдың кемікті затына еңгізіледі, ол салынған таңғыштан төмен болады да, көбінесе таңғышқа дейінгі венозды тамырлар тармақтары арқылы таралады. Жасалу әдісі. Қан айналымын жақсарту үшін аяқты жоғары көтеріп қояды да таңғышты операция жасалатын жерден жоғары орналастырады. Сүйек төмпешігіне инені еңгізу үшін бірінші - теріні, тері асты май қабатын, сүйек қабығын 0,25% новокаин ертіндісімен жансыздандырады. Осыдан кейін сүйектің кемікті затына тазартқыш сымы (мандрен) бар қысқа Бир инесін айналдыра еңгізеді. Тазартқыш сымды алғаннан кейін 0,25% новокаин ертіндісін еңгізеді. Балтырды жансыздандыру үшін сан жіліктің төменгі, үштен бір бөлігіне таңғыш салынады да тобыққа 100 мл 0,5% новокаин ертіндісін еңгізеді. Сан жіліктің операциясы кезінде таңғышты оның жоғарғы үштен бір бөлігіне орналастырады да 120-150 мл 0,25% новокаин ертіндісін еңгізеді. Жалпы үлкен адамдарға 250 мл новокаин еңгізуге болады. Асқынулар таңғышты тез арада шешу салдарынан қалыптасады: бозару, суық тер, жүрек жеткіліксіздігі, ентігу, т.б. түрлерінде білінеді. Асқынуды ескерту үшін 2 мл кофеин ертіндісін еңгізгеннен кейін таңғышты шешеді. Кері көрсеткіштері: тромбофлебит, аяқ-қол ісінулері, аллергия. Жұлын-ми және перидуральды жансыздандыру. Жұлын-ми жансыздандыру тәсілі өткізгіштік сезімсіздендірудің бір түрі болып табылады. Бұл әдіс ми-жұлын сұйығына толған (субарохноидальное) кеңістікке – жұлын-ми өзегіне ине салу әдісімен сезімсіздендіргіш дәріні еңгізу арқылы іске асады. Осы кезде жансыздандырғыш зат қатты мишық қабығы жойылған жұлын түйіндерімен өте таза байланысады да өткізгіштік, қозғалтқыштық сезімдердің (импульс) өтуін тежейді, содан кейін жылулық, кейінірек түйсік (тактикальная), жанасу сезімі тежеледі. Жағымды жағы: осы жансыздандырудан ауыру сезімнің уақытша жоғалуы, бұлшық еттердің жасанды семуі қалыптасады. Жағымсыз жағы: АҚ төмендеуі, тыныс алуға қатысатын бұлшық еттердің жартылай салдануы. Жалпы дайындау кезінде ауруға тазарту клизмасын жасау керек. Жұлын өзегін тесу алдында 30 мин. бұрын тері астына 2 мл 20% кофеинді, 1 мл 5% эфедрин ертінділерін жіберіп дайындық (премедикация) жасайды. Жансыздандырғыш ертіндіні жұлын өзегін тесу арқылы еңгізеді. Орындалуы: науқасты операциялық столға көлденең, хирургке арқасымен қаратып отырғызады яғни орындыққа тірелгенде бүгілген аяқтың тізесі көтеріліп тұру керек. Осы кезде омыртқа жотасы жақсы иіледі. Инемен тесетін (пункция) орынды IV бел омыртқаның ұшты өсіндісі арқылы анықтайды. Ол айдаршааралық (гребешковая линия) сызықтың бойында жамбас қалқаншаларының артқы жоғарғы ұштарын қосатын сызықпен түйіскен жерде орналасқан болады. Жұлын өзегін тесуді Л3 және Л4 немесе Л2 және Л3 бел омыртқа аралықтарында жасайды. Тері және тері асты майын жіңішке ине арқылы 0,25% новокаин ертіндісімен жансыздандырады. Тесу аймағын жансыздандырғаннан кейін ұшты өсінділер (остистые отростки) аралығынан тесетін инені ішкі сымымен (мандрен) орта сызық бойымен еңгізеді. Омыртқаның байламдар жүйесінен ине өткеннен кейін, тығыз тіндердің қарсылығы білінеді де қатты милық қабықтың сыртқы қабаты тесілгеннен кейін басылады. Қарсылық сезімі басылғаннан кейін ішкі сымды (мандрен) алады да инені 2-3 мм алдыға қозғалатады, сөйтіп қатты милық қыбықтың ішкі арнасынан мөлдір жұлындық сұйық ағады. Инені 2 мл 5% эфидрин ертіндісі бар шприцпен қосады. Шприцке 8 мл жұлындық сұйықты алғаннан кейін оны эфедринмен араластырады да баяулатып жұлын-ми өзегіне қайтадан еңгізеді. Эфедрин ертіндісін еңгізгеннен 5 мин. кейін 1% - 1-1,5 мл совкаин ертіндісі бар екінші шприцпен араластырады немесе 5% новокаин ертіндісін 1,5-2 мл дейін қолданады. Дәріні еңгізгеннен кейін науқасты тез арарда операциялық столға жатқызады да, қанайналысы бұзылмау үшін бас жағын тегістік деңгейінен 150-қа төмен түсіреді. Жансыздандырудың ұзақтығы 4 сағат. Жұлын-ми жансыздандыру тәсілін мынандай операцияларда орынды қолданады: аяқ-қолға; асқазанға; ішекке; өт жолдарына; бауыр мен ұлтабарға; гинекологиялық, акушеркалық, урологиялық; жалпы жансыздандыруға кері көрсеткіштер болғанда; тыныс алу жолдарымен жансыздандыруды жасауға жағдай болмаған кезде; Кері көрсеткіштері: бел аймағында қабыну үрдісі; сколиоз, кифоз; туберкулезды спондилит; жарақаттық шок, қансыраудан кейінгі талу; жүрек қызметінің жетімсіздігі; гипотония мен гипертонияның ауыр түрлері; жүйке жүйесінің жоғары деңгейде қозуы; жас балаларда, т.б. қолданылмайды. Ертерек дамитын асқынулар: жансыздандыру кезінде немесе сәл кешірек, жансыздандырудан кейінгі уақытта қалыптасады. Ертерек дамитын асқынулар. 1. Анестезияны жүргізіп жатқан кезде: жұлын зақымдалуы мүмкін, екінші бел омыртқадан жоғары тамыраралас байламдар зақымдалуы кездеседі. Осы кезде инені қайтадан суырып алып не жоғарырақ немесе төменірек дәлдеп салу керек. Ең ауыр асқыну А.Қ. – төмендеуі симпатикалық жүйке жүйесінің тежелуінен дамитын талықсудан, тамыр қозғалысы орталығының қуаты әлсіреуге байланысты қалыптасады. А.Қ. алғашқы төмендеуінің алдын алу: бұлшық ет ішіне эфедрин ертіндісін жансыздандыру алдында 30 мин бұрын еңгізу керек. Шағындау коллапс кезінде қан құю керек, қан айналысын жақсарту үшін аяқты жоғары көтеріп бинт салады, тамыртарылтқыш заттар жібереді. 3. Тыныс алудың бұзылуы қалыптасып, тоқтауға дейін әлсіретеді. Тыныс алудың тоқтауы жұлын-мидан бөлінетін алдыңғы тыныс алу түйіндерінің шеткергі қабырғааралық талшықтарында жүйкелендірудің тежелуі кезінде байқалады. Осы кезде:1. Жасанды өкпе-ауа алмастырғыш (ЖӨАА-ИВЛ) құралын қолдану қажет. 2. Қан құю керек. Тамыртарылтқыш дәрілерді тамыр арқылы жіберген жөн. Лобелин, цититон, еуфиллин, преднизолон, т.б. қолданылады. Кешігірек дамитын асқынулар. Ең жиі кездесетіні: 1) бастың қатты ауыруы. Себебі: а) перидуральды кеңістікке жұлындық сұйықтың құйылып кетуі және жұлын сұйығының азаюынан оның қысымының төмендеуі (гипотензия); б) инемен тесу (пункция) кезіндегі жұлын-мидың жарақаттануы; в) субарахноидальды кеңістікке қан құйылғанда жансыздандыру ертінділерінің химиялық ластануы. Алдын алу – пункциядан кейін науқас 24 сағат бойы басын төмен түсіріп, төсекте жатуы керек. Емдеу-амидопирин, аналгин, кофеин, адреналин, преднизолон, тамырға - глюкоза, физиологиялық ертінді, инфузол, изогем, желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин. 2) Бұлшық еттің әлсізденуі, зәр шығару қызметінің бұзылуы, ет пен ішектің жұмыстарының бұзылуына байланысты жедел іріңді менингит,менингоэнцефалит, іріңдіктер болуы мүмкін. Жұлын-ми жансыздандыру тәсілі кезінде асқынулар көп болғандықтан қазіргі хирургиялық тәжірибеде перидуральды тәсіл жиірек қолданылады. Перидуральды жансыздандыру. Перидуральды жансыздандыру дегеніміз – жансыздандырғыш ертінді қатты милық қабаттың ішкі қабығымен омыртқа аралық тесіктердің май жүйелеріне өтеді де омыртқа қасындағы майлы тіндермен байланысады, кейінірек бұл аймақта сезімсіздену қалыптасады. Перидуральды кеңістікке өткен жансыздандырғыш ертінді жоғарыға, төменге өтіп, омыртқа аралық тесіктерден өтіп арқалық жүйкенің түйіндерін, жұлындық жүйкелерінің тармақтарын, симпатикалық шекаралық (пограничный ствол) бутаның түйіндерін жуып өтеді. Жансыздандыру операция жасалатын қажетті жерде шектелген санаулы бөліктерде болады және сезімсіздендіргіш дәрілерді жіберген соң 30-40 мин. кейін кеш басталады. Операция жасалатын ағзаның орналасқан жерін және жансызданудың бұнақталып (сегментарно) қалыптасуына байланысты пункцияның деңгейі анықталады. Мысалы, аяққа операция жасаған кезде – бұл деңгей LIII , LIV, шапаралық жарық, тік ішек – L1, L2, асқазан, өт жолдары – ТVІІ, ТVІІI. Орындалуы: Пункция кезінде ауру бүйірімен жатады немесе отырады. Арқасы бүгілген, теріні эфир немесе спиртпен өңдейді, йод ертіндісін қолдануға болмайды. Пункция жасалатын жердің терісі мен тері асты майлы тіндерін жансыздандырады. Перидуральды кеңістікке инені еңгізгенде қатты милық заттың ішкі қабығын зақымдаудың қауіптілігін ескеру керек және де барлық жансыздандырғыштардың мөлшері субдуральды кеңістікке өтпеу керек. Осы асқынулар болмау үшін инені шприцпен 0,9% натрий хлоридтің ертіндісімен өткізеді. Ине ұшты өсінділер аралық ағзалардың тығыз байламдарынан өткеннен соң физиологиялық ертінді осыған оңай өтеді де, иненің «кеңістікке түсіп» кетуі сияқты сезімді, келесі белгілерде басшылыққа ала отырып жүргізу керек: сары байламның тіндерін инемен тескен кездегі тосын қарсылығы; инеде жұлындық сұйықтың болмауы; инеге жұлын сұйығының қысымын өлшейтін құрал – манометрді қосқан кездегі теріс қысымның байқалуы. Иненің перидуральды кеңістікте болғандығын анықтап білгеннен кейін сезімсіздендіргішті жіберу керек. Бұл кезде алдымен ақырындап бақылау ретінде 3-5 мл 0,3% дикаин ертіндісін жібереді де, 5 мин. тосады. Егерде осы уақыт кезінде жансыздану белгілері болмаса, перидуральды кеңістіктегі инеден сұйықтық қайтадан ақпаса 0,3% дикаин ертіндісінің – 15 мл еңгізеді (барлығы 20 мл). Толық жансыздану мен бұлшық ет босаңсуы (миорелаксация) 30-40 минуттан кейін басталып, 4 сағ. созылады. Перидуральды жансыздандыруды қолдануға болатын көрсеткіштер: жүрек пен өкпенің созылмалы аурулары; зат алмасудың жедел бұзылуы; ас қазан толық болған жағдайда; жоғарғы тыныс алу жолдарының ақаулары; семіздік. Перидуральды жансыздандыруды қолдануға болмайтын кері көрсеткіштері: пункция жасалатын аймақтағы жергілікті қабынған өзгерістер, сепсис, ауыр шок, омыртқаның ақаулары, О.Ж.Ж. аурулары, төменгі деңгейдегі қан қысымы (гипотония), қан ұюының бұзылуы (төменгі деңгейі - гипоагуляция, жоғарғы деңгейі – гипероагуляция). Жұлындық жансыздандыру кезіндегіге қарағанда перидуральды тәсілде асқынулар – аз кездеседі. Жағымды жағы – бас ауыруының болмауы. Жоғарғы деңгейдегі перидуральды жансыздандыру кезінде қалыптасатын асқынулар: шеткергі коллапс; тыныс алудың әлсізденіп салдануы; жансыздандырудың болмауы. Егер перидуральды кеңістікте жабысқан, берішті байламдар, әртүрлі үзбелер, кедергілер болса, олар жансыздандырғыштардың араласуына кедергілік әсерін тигізеді. Алдын алу шаралары: жұлын-ми жансыздандыру тәсілі кезіндегі көрсеткіштер сияқты. Жергілікті жансыздандыруды қолдануға болатын және болмайтын көрсеткіштер. Алдымен жергілікті жансыздандыруды қолдануға болатын лайықты көрсеткіштер анықталады: әлсізденген адамдар арасында; жасы ұлғайған қарияларда; тыныс алу мен жүрек-тамыр ауруларының асқынған түрлерінде. Жергілікті жансыздандыруға лайықты жалпы көрсеткіш – ол амбулаторлық операциялар. Жансыздандыру операциядан артық қауіпсіз болуы керек. Сондықтан, хирург өзі таңдаған жергілікті жансыздандыру түрін жақсы білуі керек. Жергілікті жансыздандыруды қолдануға болмайтын кері көрсеткіштер: жергілікті жансыздандырғыштарға жоғарғы сезімталдық; жас балалар (10 жасқа дейін) арасында; жоғарғы деңгейдегі жүйкелік қозғыштықта; тосыннан қан кету кезіндегі жедел операцияларда. Жергілікті шоғырлы жансыздандыру кезіндегі асқынулар – новокаинды көп мөлшерде қолданудан қалыптасатын өзгерістер: құтыру, қалтырау, талу, тыныс алудың тоқтауы, естен айырылу, пульстің жоғалуы, жүректің тоқтауы. Асқынуларды емдеуде жүргізілетін шаралар: О2 - мен тыныс алдыру; барбитураттар қолдану; жүректік, тамыртарылтқыш дәрілер; қан алмастырғыштар; өкпеге жасанды тыныс алдыру құралы (ИВЛ); жүректі ашық немесе жабық жандандыру тәсілдері. Болатын аллергия түріндегі өзгерістер: бөртпе-секпілдер, ісіну, сезімталдылықтың артуы (анафилаксия), т.б. Емдеу кезінде қолданылатын шаралар: кортикостероидтар; антигистаминдер; О2 – мен тыныс алдыру; кеңірдек пен тамыр босаңсытқыш дәрілер. Жергілікті жансыздандыруда құралдарды қалай қолдану керектігінтүсіндіру. Жергілікті жансыздандыруда қолданылатын негізгі препараттармен таныстыру. Жергілікті жансыздандырудың негізгі техникалық әдістерімен таныстыру. Зат алмасу процесінің бұзылуынан болатын ауруларды емдеу Организмде заттардың алмасуларының бұзылуынан болатын мал ауруларын оттегімен емдеу туралы баяндамас бұрын жалпы зат алмасу процесіндегі оттегінің рөліне қысқаша тоқталып өтейік. Қалыпты жағдайда өмір сүрудің негізі – организмді қажетті мөлшерде оттегімен қамтамасыз ету. Оттегінің қатынасуымен организмде жүретін зат алмасу процесі организмге қажетті энергияның көзі болып табылады (С.Е.Северин, 1959; К.П.Иванов, 1968 және басқалар). Оттегі химиялық элементтердің арасында ең көп тараған элемент. Ол атмосферада әртүрлі қосылыстардың құрамына кіреді. Көбінесе байланысты түрде кездеседі: суда – 85,82 салмақ %; адамның денесінде – 65 % - дай; жер қыртысында – 47,2 % - ды құрайды. Атмосфералық ауада бос күйінде салмақ өлшемінде 23,15 %; ал көлемдік мөлшерде 20,93 % (1,5 х 10¹³т) болады. Организмді энергиямен қамтамасыз ететін екі жүйе белгілі – гликолиз және тотығу процесі . Гликолиз процесінде көмірсутегінің ферментті ыдырауы оттегінің қатынасынсыз жүретін реакция. Ал биологиялық тотығу – тек қана оттегінің қатынасуымен және оны үнемі, тұрақты түрде пайдаланумен іске асатын процес . Оттегі организммен пайдаланылатындықтан ондағы заттардың тотығуы үшін оның организмге үздіксіз түсіп отыруы міндетті құбылыс. Оттегінің өзі тотықтыратын субстраттан электрон қосып алып, теріс ионға айналатын қасиеті бар. Ол ион өзіне сутегін қосып алады. Бұл реакцияларда жылу энергиясы бөлініп, ол энергия организммен бірден пайдаланылады. Егерде ол энергия химиялық болса, онда ол аденозинүшфосфор қышқылындағы, креатинфосфаттағы макроэргиялық фосфорлық байланыстардағы қосылыстарда шоғырланады. Тотығу процесінде түзілетін соңғы өнім – ақырында организмнен бөлінетін көмірқышқыл газы мен су. Гликолиздің соңғы өнімі сүт қышқылы. Ол организмнен бөлінбейді, керісінше онда жинақталады. Ол тотығу жүйесінде ғана алмасу процесіне қосылып барып, көмірқышқыл газы мен су ретінде организмнен бөлінеді. Организм үшін гликолиздің маңызы – онда оттегінің жеткіліксіздігі туындаған жағдайда, аз уақытқа болса да, организмдегі энергияны белгілі бір деңгейде ұстап тұру. Ол уақыт организм өзінің компенсаторлық механизмін іске қосып, қосымша оттегінің түсуін қамтамасыз етіп, метаболиттерді тотықтырып үлгеруі үшін қажет. Сонымен, гликолиз бен тотығу – өзара тығыз байланыстағы, организмде энергияның түзілуінде басты рөль атқаратын екі процесс. Егерде заттың ыдырауының бірінші сатысы анаэробты түрде жүретін болса, онда ол заттардың ыдырауының екінші сатысы, толықтай көмірқышқыл газы мен суға айналу сатысы, тек қана оттегінің қатынасуы арқылы іске асады. Дені сау организмде дем алу, жалпы және жергілікті қан айналу процестерінің өзгерулері, зат алмасу процесінің белсенділігі орталық жүйке жүйесімен реттеле отырып, әртүрлі жағдайда организмді қажетті мөлшерде оттегімен қамтамасыз етуді және көмірқышқыл газын организмнен уақыттында шығаруды іске асырады. Олар организмнің өмірлік жағдайын қамтамасыз ете алады. Бірақта, организмде ұзақ уақыт оттегі жетіспеген жағдайда оның компенсаторлық механизмі әлсірейді, зат алмасу процесі бұзылады, организмде толық тотығып-тотықсызданып үлгермеген заттар – метаболиттер шоғырланады. Мұндай жағдайда органимздегі барлық жүйелер мен ағзалардың қызметтері бұзылады, бірінші кезекте орталық жүйке жүйесінің қызметі бұзылады (А.Ф.Панин, 1963; Н.Н.Сиротинин, 1963; Ван Лир, 1967). Организмге оттегі қажеттен тыс керек болған жағдайда компенсаторлық механизм іске қосылады. Олар: 1. Сыртқы дем алу процесінің жоғарылауы; 2.Жүрек-қан тамырлары жүйесінің қызметінің күшеюі; 3.Оксигемоглобиннің диссоциациясының артуы; 4.Тін дем алысының бедсендендірілуі. Оттегінің негізгі алмасуы жүретін жер торшалардың митохондрийлері. Атмосфералық ауадан оттегі оған жеткенше бірнеше сатылардан өтеді - өкпелер, қан, тін торшалары. Оттегінің тіндерге түсуі және тасымалдануы тек организмнің физиологиялық мүмкіншілігіне ғана байланысты емес, газдың физикалық заңдарына – кеңістікте орналасуына және сұйықтарда еруіне тікелей байланысты. Физиканың заңы бойынша әрбір газдың парциалдық қысымы сол газдың пайыздық мөлшері мен жалпы қысымға тура пропорционал екенін ескерсек, онда атмосфералық ауада қысым сынап бағынасы бойынша 760 мм болғанда, оттегінің парциалдық қысымы 0,21 х 760 = 159 мм болады. Оттегінң өкпелерге түсуі осы парциалдық қысымға тікелей байланысты. Оны жоғарыға көтерілгенде организмде болатын құбылыстармен дәлелдеуге болады. Мысалы, 5000 м биіктікке көтерілгенде жалпы қысым сынап бағынасымен 380 мм-ге төмендегенде, оттегінің парциалдық қысымы 80 мм болатын көрінеді. Осындай жағдайда, тіпті компенсаторлық механизм іске қосылса да, организмде гипоксия құбылысы дамитын көрінеді (И.Р.Петров, 1952; Н.Н.Сиротинин, 1963; Ван Лир, 1967). Дем алыс кезінде атмосфералық ауа өкпелердің альвеоллалық кеңістігіне түседі де, ондағы су буы мен көмірқышқыл газымен араласады.Дальтонның заңы бойынша тұйық кеңістіктегі газ қоспаларының құрамындағы әрбір газдың түсіретін қысымы басқа газдың қысымына байланысты болмайды, өз қысымын түсіреді. Сондықтан да жалпы қысым әрбір газдың қысымдарының қосылысына тең болады. Біз қарастырып отырған жағдайда жалпы парциалдық қысым оттегінің, азоттың, су буының және көмірқышқыл газының парциалдық қысымдарының қосындысына тең. Қалыпты жағдайда көмірқышқыл газының парциалдық қысымы сынап бағынасы бойынша 40 мм болады. Ол қысым организмдегі метаболиттік процестің деңгейі мен өкпелердің желдетілуіне тікелей байланысты болады. Су буы 6,18 % - ды құрайды да, 37ºС температурада оның парциалдық қысымы сынап бағынасы бойынша 47 мм болады. Азоттың қысымы 570 мм болса, онда оттегіне 103 мм-ге тең қысым қалады. Оттегінің дем алатын атмосфералық ауадан өкпе альвеоллаларына жету жолының бірінші сатысыда-ақ оның парциалдық қысымы едәуір төмендейді. Ал өкпелердің желдетілуі қиындай түскен жағдайда ол қысымның төмендеуі үдей түседі де қанға түсетін оттегінің мөлшері азаяды – гипоксемия. Ауру малдардың дем алысы жиілегенде өкпе альвеоллаларының желдетілуі нашарлайды. Мысалы, минуттық желдетілу көрсеткіші 6 л болғанда, минутына 10 рет дем алатын малдың өкпе альвеоллаларының желдетілуі 4,6 литрге тең болады. Ал минутына 20 рет дем алған малда ол көрсеткіш 3,2 литрге тең. Минутына 10 рет дем алғанда өкпелерге 460 мл ауа түседі (600 – 140 = 460), ал 20 рет дем алғанда ол көрсеткіш 160 мл-ге тең (300 – 140 = 160) (Е.Б.Бабский , 1966). Егерде альвеолярлық желдетілу жеткіліксіз болса, онда альвеолладағы оттегінің сіңуі арта түседі. Ондағы оттегінің парциалдық қысымы төмендейді. Ал жалпы қысым азот пен көмірқышқыл газының қысымдары арқылы реттеледі. Альвеолла ауасы мен артерия қанындағы көмірқышқыл газының парциалдық қысымының жоғарылауы орталық жүйке жүйесіндегі дем алу орталығының қызметін қуаттандырады да, ауру малдың дем алысы жиілей түседі (Л.Л.Шик, 1958; Haldane, Priestley, 1937; Ван Лир, 1967). Көптеген авторлардың пікірлері бойынша организмдегі қан айналу процесі мен газ алмасу процестерінің арасында тығыз байланыстың бар екендігі ертеден белгілі қағида. Гипоксемия кезінде организмде толық тотығып-тотықсызданып үлгермеген метабоиттер көптеп шоғырланады. Оны қалпына келтіру үшін организмге қосымша түрде оттегін жеткізу керек екендігі туындайды. Бұлшық еттер қатты жұмыс істегенде организмде шоғырланатын сүт қышқылы оттегімен дем алдырғанда тез арада қалыпты жағдайына келетіндігі тәжірибе жүзінде дәлелденген. жүктеу/скачать 3,97 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|