Ветряная оспа (Varicella)

Этиология. Возбудитель ветряной оспы – вирус Varicella-Zoster — относится к семейству Herpesviridae, подсемейству α-вирусов 3-го типа, содержит ДНК. Размеры вириона достигают 150 – 200 нм в диаметре.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой и опоясывающим герпесом. Больной заразен с последних 2 дней инкубационного периода до 5 сут с момента появления последней везикулы.

Пути передачи: воздушно-капельный; редко – контактно-бытовой, вертикальный. Возбудитель потоком воздуха может переноситься на большие расстояния (в соседние комнаты, с одного этажа здания на другой).

Клиническая картина. Типичные формы ветряной оспы.

Инкубационный период продолжается от 11 до 21 сут (чаще 14 – 17 сут). Продромальный период продолжается от нескольких часов до 1 – 2 сут (чаще отсутствует). Характеризуется слабо выраженным синдромом интоксикации, субфебрильной температурой тела, редко – синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью (rash), которая обычно предшествует высыпанию типичных пузырьков.

Период высыпания продолжается 2 – 5 сут. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5 – 38,5 °С, умеренно выраженных проявлений интоксикации (головная боль, раздражительность), а также развития характерной пятнисто-везикулезной сыпи (см. цв. вклейку, рис. 9) на коже слизистых оболочках. Первые пузырьки, как правило, появляются на туловище, волосистой части головы, лице. В отличие от натуральной оспы, лицо поражается меньше и позже туловища и конечностей, сыпь на ладонях и подошвах встречается редко, в основном при тяжелых формах. Динамика развития элементов сыпи (пятно – папула – везикула – корочка) происходит быстро: пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, везикула – в корочку за 1 – 2 сут. Ветряночные элементы (диаметр 0,2 – 0,5 см) имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии; стенка везикул напряжена, содержимое прозрачное. В отличие от натуральной оспы пузырьки однокамерные и спадаются при проколе. Со 2-го дня периода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать. В последующие дни образуются геморрагические корочки, которые постепенно (в течение 4 – 7 сут) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в некоторых случаях – единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»). У больных ветряной оспой высыпания появляются в течение 2 – 5 сут, что и обусловливает ложный полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития – от пятна до корочки). В последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков. Везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже – гортани и половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3 – 5-й день высыпаний.

Характерен параллелизм между синдромами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выражены головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита.

Период обратного развития продолжается в течение 1 – 2 нед. после появления последних элементов сыпи.

Атипичные формы . Рудиментарная форма характеризуется появлением розеолезных высыпаний. Температура тела не повышается, синдром интоксикации отсутствует.

Пустулезная форма развивается у больных ветряной оспой при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры. При этом отмечаются повторное повышение температуры тела, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пузырьков. После исчезновения высыпаний остаются рубчики.

Буллезная форма. У больных на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри.

Геморрагическая форма наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или цитостатическую терапию. У больных на 2 – 3-й день периода высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Общее состояние тяжелое (выражен нейротоксикоз). Прогноз часто неблагоприятный.

Гангренозная форма характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции и образованием впоследствии участков некрозов, покрытых кровянистыми корочками. После отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются. Гангренозные формы возникают у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной микробной флоры. Состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза. Течение заболевания длительное, нередко принимает септический характер.

Генерализованная (висцеральная) форма встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны. Заболевание характеризуется нейротоксикозом и везикулезными высыпаниями на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, вилочковой железе, селезенке, головном мозге. Генерализованная форма протекает крайне тяжело, часто заканчивается летальным исходом. У умерших больных при морфологическом исследовании обнаруживаются мелкие очаги некроза во внутренних органах.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ветряной оспы.

Легкая форма – температура тела повышается до 37,5 – 38,5 °С в течение 2 – 3 сут, симптомы интоксикации отсутствуют или выражены незначительно.

Высыпания необильные, продолжаются 2 – 3 дня, исчезают бесследно.

Среднетяжелая форма – температура тела повышается до 38,6 – 39,5 °С в течение 3 – 5 сут, симптомы интоксикации выражены умеренно. Высыпания обильные, в том числе и а слизистых оболочках, продолжаются 5 – 7 сут, после их исчезновения может оставаться кратковременная пигментация.

Тяжелая форма – температура тела выше 39,6 °С в течение 7 – 10 сут, возможно развитие судорожного синдрома и менингоэнцефалических реакций. Высыпания обильные, крупные, «застывшие» в одной стадии развития, отмечаются как на коже (в том числе на ладонях и подошвах), так и на слизистых оболочках (в том числе верхних дыхательных путей и мочеполового тракта). Длительность высыпаний – 7 – 8 дней, после исчезновения сыпи, наряду с пигментацией, могут оставаться поверхностные рубчики.

Осложнения. Специфические: острые стенозирующие ларинготрахеиты и ларинготрахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, миокардиты, синдром Рея. Неспецифические осложнения: абсцессы, флегмоны, лимфадениты, отиты, пневмония, сепсис.

Врожденная ветряная оспа. При инфицировании в первые 4 мес. беременности может происходить трансплацентарная передача вируса ветряной оспы плоду. Заражение женщины существенно не влияет на вынашивание беременности, однако у новорожденного может наблюдаться «синдром ветряной оспы» – внутриутробная дистрофия, гипопластические конечности, слепота, отставание в психомоторном развитии. При заболевании беременной за 5 – 6 дней до родов первые клинические признаки ветряной оспы у ребенка появляются сразу после рождения. Течение болезни, как правило, благоприятное, что обусловлено трансплацентарной передачей плоду специфических антител. При заболевании беременной непосредственно перед родами у новорожденного отсутствуют специфические антитела; ветряная оспа клинически проявляется на 5 – 10-е сутки жизни, протекает тяжело, с поражением внутренних органов (легкие, сердце, почки, кишечник). Болезнь нередко заканчивается летально.

Особенности ветряной оспы у детей раннего возраста. Дети первых шести месяцев жизни ветряной оспой болеют крайне редко, что обусловлено наличием врожденного иммунитета. Однако у 5 – 16 % беременных антитела к вирусу ветряной оспы отсутствуют. У новорожденных, особенно недоношенных, ветряная оспа протекает крайне тяжело. Характерен продромальный период: при нормальной или субфебрильной температуре тела отмечаются вялость, беспокойство, снижение аппетита, иногда рвота и учащение стула. Сыпь появляется на 2 – 5-е сутки, обильная, полиморфная, с характерным последовательным развитием элементов. У больных на высоте высыпаний температура тела может быть фебрильной, выражена интоксикация, возможны судороги, потеря сознания. У новорожденных нередко диагностируются геморрагические, гангренозные и висцеральные формы болезни. В ряде случаев при введении в инкубационном периоде иммуноглобулина (плазмы, крови) ветряная оспа может протекать в легкой и даже рудиментарной форме. У детей раннего возраста часто развиваются неспецифические и специфические осложнения, ветряная оспа нередко протекает как смешанная инфекция (в сочетании с ОРВИ, стрептококковой и стафилококковой инфекциями). Летальность достигает 20 – 27 %.

Лечение больных, как правило, проводят в домашних условиях. Госпитализации в мельцеровские боксы подлежат дети с тяжелыми, осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.

Режим постельный на острый период.

Диета должна соответствовать возрасту, содержать достаточное количество витаминов и минералов.

Большое внимание следует уделять уходу за больным ребенком: строго следить за чистотой постельного и нательного белья, одежды, рук, игрушек. Везикулы на коже следует смазывать 1 %-ном спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 2 – 5 % раствором калия перманганата; высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей. Рекомендуется полоскание полости рта после еды.

Этиотропная терапия проводится преимущественно при тяжелых формах, при легких и среднетяжелых – по показаниям. Применяют ацикловир, валацикловир, специфический варицелло-зостерный иммуноглобулин, анаферон детский, а также препараты интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон). При развитии гнойных осложнений назначают антибиотики.

Симптоматическая терапия включает использование жаропонижающих средств (нурофен для детей, парацетамол).

В качестве общеукрепляющих средств назначают поливитамины, витаминно-минеральные комплексы.

Диспансерное наблюдение проводят за детьми, перенесшими осложненные формы ветряной оспы (энцефалит и др.).

Профилактика. Больного изолируют в домашних условиях (или в мельцеровском боксе) до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9-го по 21-й день с момента контакта с больным. За контактными устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек.

Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки.

С целью активной специфической профилактики используют живую аттенуированную варицелло-зостерную вакцину Варилрикс. Пассивная специфическая профилактика (введение специфического варицелло-зостерного иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).