Эффективность и переносимость парентерального применения железа у гемодиализных пациентов, сравнение препаратов
жүктеу/скачать 418,5 Kb.
|
| Введение
Анемия - распространенная проблема гемодиализных пациентов. Лечение анемии уменьшает сердечно-сосудистую недостаточность (особенно при левожелудочковой гипертрофии), улучшает самочувствие и качество жизни пациентов.1 Несмотря на повсеместное применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (EPO), железодефицитная анемия остается проблемой.2 Valderrabano с соавт. продемонстрировали необходимость применения препаратов железа у 65% пациентов, получающих терапию EPO, в нашей практике мы обнаружили, что эта цифра может достигать 90%.4,5 Поддержание оптимальной концентрации как циркулирующего, так и запасов железа, необходимо для оптимизации уровня гемоглобина, снижения дозы EPO и гемотрансфузий, что обеспечивает наиболее экономичную терапию.4 Сравнительные исследования пероральных и парентеральных путей введения препаратов железа показали, что парентеральное введение предпочтительнее у гемодиализных пациентов. Известно, что современные режимы введения железа у диализных пациентов приводят к снижению необходимой дозы EPO на 75%.4,5 На сегодняшний день доступны несколько препаратов железа для парентерального применения. Наиболее широко распространенными по всему миру являются декстран железа и сахарат железа. Декстран железа является коллоидным раствором оксигидроксида железа в полимеризованном декстране. Существует некоторая путаница в описании свойств препаратов декстрана железа, относящихся к высокомолекулярным по сравнению с низкомолекулярными препаратами. DexFerrum, производимый компанией Вифор и представляемый в США American Regent Laboratories (но отсутствующий в Великобритании), имеет более высокую молекулярную массу по сравнению с низкомолекулярным Космофером, представленным в Великобритании и США под названием INFeD. Путаница в публикациях о двух формах декстрана железа выглядит противоречиво. Термины «высокомолекулярный» и «низкомолекулярный» являются весьма относительными и обусловлены применяемым хроматографическим методом, для которого определяющим является калибровка аппарата. При применении международного стандарта декстрана (полимер сахарозы) для калибровки молекулярная масса высокомолекулярного декстрана железа (к примеру DexFerrum) превышает 400000 Дальтон, по сравнению с которым Космофер/INFeD с массой лишь в 150000 Дальтон представляется низкомолекулярным. На сегодняшний день хорошо известно клиническое различие между низкомолекулярным и высокомолекулярным декстранами железа. Предшествующие сообщения о частых побочных реакциях, включая и потенциально опасные для жизни, были связаны с высокомолекулярным декстраном железа. Их частота оценивалась около 9,7%.8 Fletes с соавт.9 сообщали о 8,1 кратном увеличении побочных реакций при применении DexFerrum по сравнению с INFeD. McCarthy, сравнивая INFeD с высокомолекулярным декстраном железа, выявил трехкратное увеличение риска побочных реакций при применении высокомолекулярного декстрана.10 Об увеличение числа побочных реакций при применении высокомолекулярного по сравнению с низкомолекулярным декстраном железа сообщал Mamula с соавт.11, при применении DexFerrum по сравнению с INFeD возрастало число жизненно угрожающих побочных реакций.12 Chertow с соавт. проанализировав базу данных побочных реакций FDA после применения 21 миллиона доз препаратов железа в США с 1998 по 2000 годы, снова обнаружили существенное повышение частоты реакций у пациентов получивших высокомолекулярный декстран железа по сравнению с получившими низкомолекулярный декстран железа. Это сопровождалось и значительно более высокой частотой жизненноугрожающих побочных реакций, включающих анафилактоидые реакции, остановку сердечной деятельности, дыхательную недостаточность и смерть.13 Сахарат железа (Венофер) является водорастворимым сахаратом гидроксида железа. Он так же имеет молекулярный вес около 150 000 дальтон (при измерении описанным ранее способом). Применяется преимущественно в Европе. Ожидаемое количество побочных реакций может достигать 36%, однако тяжелые реакции отмечаются существенно реже.14 Анафилактоидные реакции редки. Macdougall с соавт.15 сообщили о реакциях гиперчуствительности, приведших к смерти, в 2,6 случаев на миллион доз. В Великобритании зарегистрированы две смерти пациентов, получавших сахарат железа. База данных «желтых карточек» Великобритании сообщает о двух смертях, связанных с сахаратом железа с 1996 года.16 Невозможно провести подобный анализ для низкомолекулярного декстрана железа, т.к. сообщения, собранные в одном отчете, касаются всех типов декстрана железа (как высокомолекулярного, так и низкомолекулярного). С 1963 общее количество умерших составило 14, за это время было представлено 5 различных препаратов железа, из которых низкомолекулярным является только Космофер, доступный в Великобритании с 2001.16 Данная путаница связана с тем, что все типы декстрана железа имеют сходные побочные реакции и контролирующий орган (Medicines Control Agency) объединяет все сообщения в одну категорию, не делая различий между высокомолекулярными и низкомолекулярными декстранами железа. Не зарегистрировано ни одной смерти, связанной с применением низкомолекулярного декстрана железа в Великобритании (частная информация от производителя и дистрибьюторов Великобритании). Продолжатся обсуждения безопасности и переносимости декстрана железа и сахарата железа. Мы предлагаем данное пилотное исследование эффективности и переносимости двух препаратов, допускающих возможные жизнеугрожающие побочные реакции. Методы Проведены два исследования в одном нефрологическом отделении. Одобрения этического комитета не потребовалось, так как первая часть исследования была ретроспективной. Проспективная часть возникла как результат экспериментального изменения схемы терапии железом. Вначале осуществлено ретроспективное изучение применения в одном центре низкомолекулярного декстрана железа (Космофер) и сахарата железа (Венофер) с анализом всех отмеченных побочных реакций. Всего проанализированы 144 пациента (85 получали гемодиализ, 28 - перитонеальный диализ, 3 после трансплантации и 28 додиализных пациентов) получали космофер (всего 2294 дозы) и 110 пациентов (88 - гемодиализ, 22 - перитонеальный диализ) получали венофер (2111 доз). Второй частью стало проспективное перекрестное пилотное исследование стабильных гемодиализных пациентов. В исследование включены пациенты от 18 до 90 лет. Критериями исключения являлись факты предшествующих достоверных реакций на любую форму парентеральных препаратов железа, сопутствующих инфекционных заболеваний и перегрузки железом. В исследование вошли 39 стабильных пациентов (этиология заболевания почек приведена в таблице 1), находящихся на гемодиализе (28 мужчин и 11 женщин), средний возраст 60,5±2,6 лет (от 25 до 78 лет), которые получали каждые 2 недели внутривенно 100мг Венофера, затем переводились на инфузии каждые 2 недели 100мг Космофера на период 6 месяцев. Были выбраны наиболее нуждающиеся в терапии препаратами железа пациенты из диализной популяции. Из исследования были исключены пациенты с интоксикацией алюминием, либо достоверным гиперпаратироизмом (более 4х кратное превышение нормы). Пациенты затем вновь были переведены на предыдущую дозу Венофера на следующие 6 месяцев. Препараты железа вводились на последнем часу диализа в порт венозной ловушки гемодиализного контура. Побочные эффекты тщательно выявлялись и отмечались так же, как и концентрации гемоглобина, сывороточного ферритина и дозы EPO. Клинические симптомы побочных реакций отмечались медицинскими сестрами, у всех пациентов регулярно измерялся пульс и артериальное давление. Также пациенты самостоятельно предъявляли любые симптомы во время терапии и по завершению сеансов. Пациентам задавались специальные вопросы о любых изменениях в самочувствии, либо о любых новых симптомах, даже не относящихся к проводимой терапии. В конце инфузий медицинскими сестрами проводился повторный осмотр пациентов. Пациентам предлагалось сообщать обо всех симптомах за 24 часовой период после инфузий. жүктеу/скачать 418,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|