Клиническая дерматология и венерология 2, 2016
жүктеу/скачать 240,64 Kb. Pdf көрінісі
|
| Ключевые слова: акне, изотретиноин, схема терапии.
Using Algorithm of Descending Doses of Retinoids in Treatment of Acne Resistant to Standard Therapies L.R. SAKANIYA, K.T. PLTEVA, I.M. KORSUNSKAYA Center for Theoretical Problems of Physical and Chemical Pharmacology of the Russian Academy of Sciences, 119991, Moscow, Russia The paper provides the review and our own observations on the use of different doses of isotretinoin in treatment of severe and torpid forms of acne. We emphasized the special role of information awareness of patients and doctors, who work in the allied health specialties, about retinoids to provide an adequate approach to therapy. Various algorithms of isotretinoin administration were discussed and recommendations of Russian and international experts are provided. Our own results show that long-term administration of isotretinoin is possible with stepwise dose reduction regimen, which prevents from negative effects of the therapy and increased duration of remission. Keywords: acne, isotretinoin, therapeutic regimen. Необходимо также отметить и не всегда адекват- ное отношение пациентов к лечению, назначенно- му врачом, что выражается в боязни системной те- рапии после прочтения отзывов в средствах массо- вой информации. Так, один наш пациент с тяжелой формой акне отказался от приема изотретиноина, поскольку его жена необоснованно опасалась риска для ребенка при будущей беременности, обосновывая это тем, что в аннотации к препарату был указан возможный тератогенный эффект. По совету гинеколога они ре- шили не проводить лечение мужа. Этот пример го- ворит о низкой информированности некоторых смежных специалистов о системных ретиноидах. Тяжелые формы акне, а также склонность забо- левания к рецидивирующему течению, как правило, обусловлены генетически. В этой связи традицион- ная терапия антибиотиками, топическими сред- ствами, а также различные косметические воздей- ствия не позволяют добиться стойкого терапевтиче- ского результата. Нередко применение топических средств (местно действующие ретиноиды и анти- 70 КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2016 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ биотики, азелаиновая кислота, комбинированные препараты) оказывается весьма эффективным не- посредственно в процессе лечения больных. Однако частые рецидивы заболевания на фоне стандартной терапии не только способствуют формированию пост акне, но и оказывают неблагоприятное психо- логическое воздействие на пациентов подростково- го возраста, приводят к формированию дисморфо- фобии, депрессии, а в ряде случаев — суицидальным мыслям. Системные ретиноиды являются эффективны- ми терапевтическими средствами при тяжелых фор- мах акне, при неэффективности антибактериальных препаратов, при формировании гипертрофических и келоидных рубцов [2—5]. Доказано, что многообразные биологические эффекты ретиноидов являются результатом их силь- ного влияния на транскрипцию ДНК. Молекула изотретиноина является пролекарством, клиниче- ская эффективность которого объясняется его вну- триклеточной изомеризацией в две основные моле- кулы — транс-ретиноевую кислоту и 9-цис- ретиноевую кислоту, которые затем окисляются до самого активного метаболита 4-оксо-13-цис- ретиноевой кислоты и самого стабильного 4-окси- 9-цис-ретиноевой кислоты [6]. Выраженный себо- статический эффект (снижение секреции кожного сала и уменьшение размера сальных желез в 10 раз за 12 нед терапии) является результатом воздействия 4-оксо-9-цис-ретиноевой кислоты на рецепторы α-RXR себоцитов и влияет на процессы дифферен- цировки и кератинизации корнеоцитов протока сально-волосяного фолликула, что сопровождается уменьшением размера и количества комедонов [6— 8]. Подавляя продукцию провоспалительных цито- кинов и лейкотриена В4, препарат также оказывает выраженное влияние на воспалительные элементы при акне. С начала 1990-х годов прошлого века дерматоло- ги во всем мире стали активно использовать изотре- тиноин при умеренно выраженных и даже легких формах акне; акне, резистентных к стандартным ме- тодам лечения, а также при наличии у пациента склонности к образованию рубцов, что является косвенным подтверждением того, что зачастую польза, получаемая от применения препарата, зна- чительно выше возможного риска побочных эффек- тов [9, 10]. Руководствуясь мнениями ряда дерматологов [12, 13], мы считаем, что применение системного изотретиноина в режиме стандартных доз показано при следующий состояниях: а) тяжелое узловато-кистозное акне; б) улучшение состояния менее чем на 50% после 6 мес стандартной терапии антибиотиками и наруж- ными средствами; в) акне с осложнениями в форме рубцов; г) акне с сопутствующими психологическими расстройствами; е) рецидивирующее акне. При этом оптимальной является суточная доза 0,5—0,75 мг/кг, обеспечивающая более быстрый те- рапевтический эффект при минимальном побочном действии [11, 12, 14]. Длительность лечения стан- дартными дозами изотретиноина устанавливают индивидуально, но, как правило, она составляет 5—8 мес при условии достижения суммарной курсо- вой дозы [11]. По мнению ряда зарубежных и российских дер- матологов [15, 16], для минимизации проявлений ретиноидного дерматита оптимальна ступенчатая методика повышения изначально минимальной до- зы (0,2—0,3 мг/кг) до предполагаемых значений. Корректировать дозу рекомендуют через 3—5 нед после начала терапии в зависимости от эффекта и переносимости препарата. Спустя несколько меся- цев при условии достижения стойкого положитель- ного терапевтического эффекта суточная доза мо- жет быть адаптирована до поддерживающей (0,1— 0,3 мг/кг). Некоторые дерматологи в России [15] использу- ют другие схемы лечения, начиная терапию со стан- дартных доз изотретиноина (0,35—0,8 мг/кг в сутки) на протяжении 1—2 мес, после чего, при достиже- нии положительной динамики в клинической кар- тине заболевания, суточную дозу постепенно сни- жают до 0,2—0,4 мг/кг в сутки, при этом общая дли- тельность курса терапии составляет 8—11 мес. Мнения специалистов о допустимых сроках ле- чения и необходимости пролонгации терапии рас- ходятся. Ряд авторов [17] считают, что максималь- ный период приема системного изотретиноина не должен превышать 8 мес, другие назначают его на срок 1—3 года при условии отсутствия значитель- ных отклонений в соматическом и психологическом состоянии здоровья пациентов. При более длитель- ном лечении (1—3 года) 720 больных и последую- щем наблюдении от 2—12 лет было показано, что изотретиноин является безопасным препаратом, который не дает каких-либо серьезных побочных эффектов. Остается неоспоримым тот факт, что именно от достижения курсовой дозы зависят устойчивость результатов лечения и отсутствие рецидивов, а от- нюдь не от длительности терапии. Причем кумуля- тивная доза может быть получена либо более корот- ким курсом терапии, либо более длительным с меньшими значениями суточной дозы [12, 16, 18]. Результаты исследования, проведенного А.Л. Бакулевым и соавт. [26], показали, что различные (высокие и малые) терапевтические дозы системно- го изотретиноина были одинаково эффективны в лечении пациентов с тяжелыми формами акне. Зна- чение имела только длительность курса терапии с 71 КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2016 а а б б жүктеу/скачать 240,64 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|