болған жазатайым оқиға куәгерлерін және соған қатысы бар адамдарға сұрау салудың ХАТТАМАСЫ Тегі __________ Аты ____________ Әкесінің аты ______________
Туған жылы _______________ Білімі _________________________
Лауазымы _______________Еңбек стажы _____________________
(осы кәсібі бойынша)
Үйінің мекен-жайы________________________________________
Сұрақ: ___________________________________________________
Жауап:___________________________________________________
Сұрау 200 __ жылғы "___"________ жүргізілді
(Меминспектор немесе
ұйым мөрінің орны)
Комиссия мүшелерінің немесе
сұрау салу жүргізген адамның
(дардың) Т.А.Ә., қолы
1.___________________________
2.___________________________
3.__________________________
152
Қосымша И Қызметкерлердің еңбек қызметімен байланысты жазатайым оқиғаларын және денсаулығының өзге де зақымдалуын тіркеу ЖУРНАЛЫ №
р/р
Ж/О
болған
күні
Зардап
шегуші
-нің
Т.А.Ә.
Еңбек
өтілі Кәсібі
лауазымы
Ж/О
орны Ж/О мән-
жайлары мен
себептерінің
қысқаша
сипаттамасы
Ж/О
салдары
Қабылдан-
ған шаралар
Жасалған
күні және
Н-1 нөмірі
Ескерту
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
153
Қосымша К Бекiтемiн
Жұмыс берушi _________________
(қолы, Т.А Ә.)
20___ ж. "___"________________
Мөр орны
