Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
Реанимационные мероприятия в особых условиях
жүктеу/скачать 4,58 Mb. Pdf көрінісі
|
Reanimation A5
| Реанимационные мероприятия в особых условиях
и в особых группах больных Гипоксия (дыхательная), гиповолемия, гипер-/гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипер-/гипотер- мия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, интоксикации, тромбоэмболия легочной артерии могут быть причинами экстракардиальной остановки кровообращения. Данные факторы необходимо своевременно выявлять в процессе СЛР и корригировать. Бронхиальная астма При тяжелом приступе астмы ВОК возникает на фоне выраженного бронхоспазма и бронхообструкции, ги- поксии, аритмий, повышенного ауто-ПДКВ, возможного развития напряженного пневмоторакса. Остановка кровообращения является результатом длительно существующей критической дыхательной гипоксии. Базовые реанимационные мероприятия проводятся по общим принципам. В алгоритм РРМ следует включить раннюю интубацию трахеи и ИВЛ. Перераздувание легких при брон- хиальной астме приводит к повышению сопротивления грудной клетки, что потребует более высоких энергий разряда дефибриллятора. Следует помнить о высоком риске развития пневмоторакса у данной категории больных. Периоперационный период Наиболее типичная причина ВОК во время анестезии – невозможность обеспечения проходимости ды- хательных путей . Остановка сердца, связанная с кровотечением, сопровождается самой высокой ле- тальностью при некардиохирургических операциях, до выписки из госпиталя доживают всего 10,3 % таких пациентов. В послеоперационном периоде после кардиохирургических операций наиболее частыми причинами ВОК становятся тампонада сердца, кровотечение, гиповолемия, ишемия миокарда, напряженный пневмото- ракс, перебои в работе наружного кардиостимулятора и др. Компрессии грудной клетки после стернотомии несут в себе потенциальный риск повреждения сердца, поэтому в данной ситуации следует сразу же нанести три последовательных разряда дефибриллято- ра. Неэффективность трех разрядов указывает на необходимость экстренной рестернотомии в течение 5 мин. от момента развития ВОК, вне зависимости от ее вида. В определенных ситуациях необходимо подключать аппарат искусственного кровообращения. Остановка сердца в отделении интервенционной кардиологии Остановка сердца (обычно ФЖ) может развиться во время чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST или без него, но это также может быть осложнением ангиографии. В этих специфических обстоятельствах, с немедленной реакцией на мониторируемую ФЖ, рекоменду- ется дефибриллировать без предварительных компрессий грудной клетки. Если первая дефибрилляция не удалась или ФЖ немедленно возобновилась, немедленно повторить дефибрилляцию можно до трёх раз. Если ФЖ персистирует после трёх разрядов, следует без дальнейших задержек начать СЛР 30:2 и искать причину персистирования ФЖ, продолжив коронароангиографию. 36 На ангиографическом столе, с рентгенаппаратом над пациентом, выполнение компрессий грудной клет- ки адекватной глубины и частоты почти невозможно, а спасатель подвергается риску опасного облуче- ния. В связи с этим настоятельно рекомендуется как можно скорее применить устройства для механи- ческих компрессий грудной клетки. Следует рассмотреть возможность применения экстракорпоральных методов обеспечения кровообращения. Больные с устройствами поддержки работы желудочков Диагностика ВОК у таких больных может быть затруднительной. При наличии инвазивного мониторинга давления ВОК можно считать подтверждённой, если по артери- альной линии считывается такая же кривая, как и из линии центрального венозного давления. В данной категории больных необходимо применять реанимационный алгоритм, аналогичный для боль- ных после кардиохирургических операций. При БЭА необходимо выключить кардиостимуляцию и убе- диться в отсутствии ФЖ. Беременность Одним из важнейших элементов патогенеза ВОК при беременности является аортокавальная компрессия, которая становится клинически значимой уже на 20-й нед беременности. Поэтому при проведении базовых и расширенных реанимационных мероприятий у беременной во всех случаях следует руками смещать мат- ку влево и, если возможно, наклонять тело беременной на левый бок под углом 15-30 градусов. - При сроке гестации менее 20 нед. необходимости в экстренном родоразрешении (кесаревом сечении) нет, поскольку матка в такие сроки не вызывает гемодинамически значимой аортокавальной компрессии. - При сроках 20-25 нед. экстренное родоразрешение (в течение 4-5 мин после остановки кровообраще- ния) будет иметь своей целью спасение жизни матери, но не ребенка. - В более поздние сроки гестации (более 25 нед.) имеется вероятность спасти и мать, и ребенка. Интубация трахеи сопряжена с высоким риском аспирации. Дефибрилляция у беременных проводится в стандартных режимах. Кроме того, значимыми причинами ВОК у беременных и в ближайший после- родовый период являются массивное кровотечение, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, преэклампсия и эклампсия, тромбоэмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами. Больные на гемодиализе Внезапная остановка кровообращения – наиболее типичная причина смерти пациентов на гемодиализе, ей обычно предшествуют желудочковые аритмии. Смерть в результате гиперкалиемии составляет 2–5 % среди пациентов на гемодиализе. Чаще всего регистрируются ритмы, требующие дефибрилляцию. Ал- горитм СЛР не отличается от общепринятого. Большинство производителей аппаратуры для гемодиа- лиза рекомендуют отключать ее перед дефибрилляцией. Острые неврологические заболевания Данная ситуация не является распространенной. В большинстве случаев ВОК развивается при субарах- ноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, эпилептических судорогах и ишемическом инсульте. Первичный регистрируемый ритм – чаще всего не поддающийся дефибрилляции. Алгоритм проведения СЛР общепринятый. 37 Ожирение Ожирение сопряжено с повышенным риском внезапной сердечной смерти. В данной категории больных проведение эффективных компрессий грудной клетки часто затруднительно. Специальных рекоменда- ций по СЛР у больных ожирением нет. Травма Важной причиной ВОК при травме является ушиб сердца. Расширенные реанимационные мероприятия проводятся по общепринятому алгоритму и должны включать в себя коррекцию обратимых причин ВОК (гипоксия, кровопотеря, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца). Экстренная торакотомия явля- ется жизнеспасающим мероприятием при тампонаде сердца. Анафилаксия (приложение 7) Особой проблемой при анафилаксии является обеспечение проходимости дыхательных путей и искусст- венное дыхание на фоне выраженного отека верхних дыхательных путей, а также инфузионная терапия для возмещения объема сосудистого русла на фоне вазодилатации. Антигистаминные препараты, кор- тикостероиды, бронходилататоры следует использовать в постреанимационном периоде. Отравления При проведении СЛР при отравлениях следует в первую очередь помнить о безопасности спасателя, особенно если обнаружена сразу группа отравленных. При отравлениях цианидами, производными серы, коррозивными веществами и органофосфатами следует избегать проведения искусственного дыхания изо рта в рот. Важным является своевременная идентификация отравляющего вещества, что поможет в дальнейшем лечении. СЛР при отравлениях может занимать значительный период времени, особенно у молодых, что связано с длительным периодом полувыведения веществ. При тяжелых отрав- лениях возможно при СЛР использовать большие, чем рекомендованные, дозы лекарств. Модификация расширенных реанимационных мероприятий при различных видах отравлений: • опиоиды – дробное в/в или в/м введение налоксона (400 мкг в/в или 800 мкг в/м, далее титровать по эффекту до суммарной дозы 6-10 мг). Следует помнить о том, что налоксон действует 45-70 мин, а депрессия дыхания, вызванная опиоидами, продолжается в течение 4-5 ч; • трициклические антидепрессанты – гидрокарбонат натрия в/в; • местные анестетики – 20% липидные эмульсии в/в; • бета-блокаторы – глюкагон (50-150 мкг/кг в/в), высокие дозы инсулина и глюкозы, ингибиторы фос- фодиэстеразы, соли кальция, внутриаортальная баллонная контрпульсация; • блокаторы кальциевых каналов – соли кальция, глюкагон. вазопрессин, ингибиторы фосфодиэстера- зы; • дигоксин – специфические антитела к дигоксину (не зарегистрированы в РФ); • цианиды – реанимационные мероприятия будут неэффективны без применения специфических ан- тидотов (гидроксикобаламин, нитриты) из-за выраженной тканевой гипоксии; • угарный газ – гипербарическая оксигенация; • бензодиазепины, кокаин – флумазенил, реанимационные мероприятия по общим принципам. 38 Утопление • При спасении утопающего из воды всегда следует помнить о собственной безопасности, избегать погружения в воду всеми способами и выполнять извлечение из воды двумя спасателями. • Необходимо предпринять все возможные меры для стабилизации шейного отдела позвоночника, поскольку риск его повреждения при утоплении высок (дайвинг, водные лыжи, признаки травмы и алкогольного опьянения). • Главной причиной ВОК при утоплении является дыхательная гипоксия, поэтому жүктеу/скачать 4,58 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|