Глава Анализ литературных источников
жүктеу/скачать 0,68 Mb.
|
Курсовая работа на тему Сестринский процесс при туберкулезе легких
Глава 1. Анализ литературных источников 1.1. Характеристика заболевания Туберкулез легких (от латинского tuberculum – бугорок) – широко распространенное инфекционное заболевание, которое вызывается различными видами микобактерий, в частности палочкой Коха. Поражает обычно легкие, реже затрагивает другие системы и органы, передается воздушно-капельным путем в процессе разговора, чиханий и кашле больного. Наиболее чаще всего, после инфицирования микобактериями, заболевание протекает в скрытой, бессимптомной форме, но примерно 1 из 5 случаев имеет активную форму.3 [1] этиология туберкулеза легких Возбудитель туберкулеза легких – микобактерии туберкулеза (МБТ). Различают несколько типов микобактерий туберкулеза: - мышиный; - птичий; - бычий; - холоднокровных животных; - человечий.4 [4] Патогенны для человека – бычий и человечий типы. Источником туберкулезной инфекции является человек, который выделяет МБТ, или же животное, которое болеет туберкулезом (мелкий и крупный рогатый скот, реже домашние животные – собаки и кошки, дикие животные). Пути передачи инфекции: - алиментарный (через посуду и продукты больного человека, а также через молочные продукты от больной коровы); - аэрогенный (пылевой и воздушно-капельный пути); - миндалины; - носоглотка; - слизистая оболочка бронхов. Реже повреждается: - плацента; - кожа; - глаза.5 [3] В процессе формирования заболевания туберкулезом легких МБТ располагается в оптимальных условиях для их жизнедеятельности, активно размножаются вегетативным путем, а это приводит к быстрому накоплению популяции. В процессе лечения больных противотуберкулезными препаратами МБТ теряют свою способность к вегетативному размножению, а также они превращаются в разнообразные измененные формы. При данном неактивном своем состоянии они длительное время остаются в организме, активизируясь при преждевременном прекращении лечения больного человека. В неактивном состоянии в течение многих месяцев МБТ сохраняются в окружающей среде (на белье и посуде больного человека, в помещения, пыли), проявляют сильную устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям, а активизируются при попадании в организм животного или человека.6 [7] Клиническая картина туберкулеза легких Длительное время туберкулез легких может протекать бессимптомно или же симптомами могут выступать неспецифические проявления интоксикации, а именно: бледность мало симптомно и может обнаруживаться случайно во время проведения флюорографии или же на рентгеновском снимке грудной клетки, наличие слабости. При постановке туберкулиновых проб можно обнаружить формирование специфической иммунологической гиперреактивности и факт обсеменения организма туберкулезными микобактериями.7 [6] В тех случаях, когда туберкулез легких проявляется клинически, самыми первыми симптомами являются: - апатия; - вялость; - повышенная утомляемость; - похудение; - субфебрильная температура (около 37 °C, редко выше 38°); - потливость, которая беспокоит по ночам.8 [4] Очень часто определяется ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов или генерализованная лимфаденопатия. Иногда при этом можно выявить специфическое поражение лимфатических узлов - «холодное» воспаление. У больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией в крови при лабораторном исследовании зачастую обнаруживается анемия, умеренная лейкопения. Некоторые специалисты считают. Что лейкопения и анемия при туберкулезной инфекции – последствия воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Другая точка зрения говорит об обратном: туберкулёзная микобактерия «нападает» в основном на ослабленных лиц - не обязательно, которые страдают клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но имеющие слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающие клинически выраженной лейкопенией или анемией, но имеющие эти параметры около нижней границы нормы. В данной трактовке лейкопения или анемия – это не прямое следствие туберкулезной инфекции, а предшествовавший до болезни фактор и предусловие для ее возникновения.9 [6] Дальше по мере развития самого заболевания присоединяются явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулезе легких это: - отхождение мокроты; - кашель; - насморк; - хрипы в легких; - боли в грудной клетке; - затруднение дыхания; - кровохарканье. Как правило, но далеко не всегда, легкие поражаются в первую очередь, а другие органы поражаются вторичным путем гематогенного обсеменения.10 [5] Методы диагностики при туберкулезе легких На сегодняшний день основной профилактикой туберкулеза является вакцина БЦЖ. В соответствии с «Национальным календарем профилактических прививок» данную прививку делают в роддоме в первые 3-7 дней жизни ребенка при отсутствии противопоказаний. Ревакцинацию проводят в 7 и 14 лет при отсутствии противопоказаний и отрицательной реакции Манту.11 [11] На сегодняшний день самая простая проверка на туберкулез – это реакция Манту. После пробы Манту через 72 часа можно определить, есть ли в организме туберкулезная инфекция. Данный метод, однако, обладает очень низкой точностью. Также эталоном не может быть и исследование мазков под микроскопом: очень легко перепутать микобактерию туберкулеза с другими видами бактерий и поставить неверный диагноз.12 [9] Диагностировать туберкулез легких часто помогает посев мокроты, однако не всегда «вырастают» бактерии туберкулеза, поэтому также имеется риск ложно отрицательного анализа. Зачастую для определения туберкулеза легких применяют осмотр больного и рентген легких. В специализированных клиниках можно сделать определение титра антител к туберкулезу. Данный метод помогает выявить наличие иммунитета к туберкулезу и выяснить, была ли эффективна проведенная вакцинация. Достоверность исследования составляет 75%. На сегодняшний день самый современный метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР). Это ДНК-диагностика. Для данного анализа берется мокрота больного. Уже через 3 дня можно узнать результат исследования. Достоверность данного метода составляет 95-100%.13 [11] Осложнения Осложнения могут развиться при любой форме первичного туберкулеза, а также и при малой форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Следует отметить, что осложненное течение встречается не только при фазе инфильтрации, но и при фазе кальцинации. Осложнения: - ателектаз; - туберкулез бронхов; - плеврит; - бронхолегочные поражения (сегментарные, долевые процессы); - туберкулезный менингит; - лимфогенная, гематогенная, бронхогенная диссеминации; - казеозная пневмония; - первичная каверна; - хронически текущий первичный туберкулез. 1.2. Лечебная деятельность Невозможно самостоятельно лечить туберкулез легких – у палочки Коха при неконтролируемом приеме лекарств развивается устойчивость к лекарственным препаратам и в результате чего становится сложнее вылечить данное заболевание. Лечение обычного туберкулеза длится не больше 6 месяцев, но может затянуться и до 2-х лет. Терапия для угнетения инфекции должна проводиться систематично, без пауз, тогда туберкулез легких не сможет прогрессировать. Когда выявлен туберкулез, больного отправляют в стационар, где он находится около 2-х месяцев – за этот период прекращается активное выделение бактерий туберкулеза. Когда больной перестает представлять собой угрозу для здоровья окружающих, то лечение уже проводится амбулаторно. По определенной схеме проводится лечение обычного туберкулеза. В данную схему входят такие лекарственные препараты, как: - рифампицин; - изониазид; - стрептомицин; - пиразинамид; - этамбутол.14 [11] Индивидуально врач подбирает комбинацию препаратов, которую должен будет принимать больной на протяжении 2-3 месяцев, проходит процесс лечения в стационаре. Если по прошествии данного времени лечение не принесло нужного эффекта или же эффект очень слабый, что обуславливается устойчивостью инфекции к тому или иному виду препарата, то в химиотерапию вносят соответствующие корректировки (изменения). В данном случае заменяется один или несколько препаратов, или же меняют способ их введения (ингаляционно, внутривенно). Если же наблюдается положительный эффект после приема препаратов на протяжении 2-3 месяцев, то в течение последующих 4-х месяцев назначают только рифампицин или изониазид. Больной, по окончанию курса лечения сдает снова анализы. Если в анализах снова будет выявлена палочка Коха, то это значит, что туберкулез легких перешел в лекарственно-устойчивую форму. Лечение устойчивой к лекарствам формы туберкулеза затягивается на годы. К основным препаратам при данной форме добавляются и препараты второго ряда: - каприомицин; - офлоксацин; - паск; - этионамид; - циклосерин.15 [9] Препараты второго ряда дороже, чем простые обычные лекарства от туберкулеза. Данные препараты следует принимать только в комплексе. Крайне редко применяется хирургическое вмешательство дл лечения туберкулеза, так как эффективность данного метода очень низка. Раньше неотъемлемым элементом лечения туберкулеза являлось санаторно-курортное лечение. В настоящее время санаторно-курортное лечение является лишь дополнительным средством для борьбы с данной болезнью. Однако, если больной отказывается от госпитализации, когда это на самом деле необходимо, то медицинское учреждение имеет право через суд направить больного на обязательное и принудительное лечение в противотуберкулезную клинику. Такая практика используется для лечения безответственных больных, а также с целью обеспечения здоровья нации. В излечении болезни большое значение имеет правильное питание. В рацион больного должны входить: - рыбные блюда; - мясные блюда; - фрукты; - овощи.16 [11] Категорически противопоказаны: курение и алкоголь. Из-за того. Что больной очень часто теряет аппетит при туберкулезе, в пищу рекомендуется употреблять продукты, которые богаты витаминами, имеющие свойство возбуждать аппетит (рыбий жир, кефир, настой шиповника, простокваша). При туберкулезе легких без поражения желудочно-кишечного тракта назначается диета №11, а также при малокровии и общем истощении. [2] Диета №11 при туберкулезе легких характеризуется повышенным содержанием солей кальция, жиров, витаминов (особенно С), белков. Ее цель: - укрепить общее состояние организма; - повысить сопротивляемость организма к хронической инфекции. В диете №11 при туберкулезе легких рекомендуются продукты и блюда, содержащие соли кальция, животный белок, витамины; рыба, мясо, птица; сухой гематоген; колб изделия; сыр, яйца, творог; зелень и овощи; фрукты. При туберкулезе легких в диету №11 витамины вводятся в составе настоя шиповника, овощей, отвара из пшеничных отрубей. Поваренная соль - по норме. Весовой состав суточного рациона: белки - 130-160 г, жиры - 100-120 г, углеводы - 450-500 г. Калорийность - 3500 - 4000 килокалорий.17 [4] Примерное меню диеты №11. 8:00-9:00 – творог со сметаной, сливочное масло, молочная каша, ветчина, чай. 12:00-13:00 – яичница, салат, жареное мясо с картофелем, бисквит их сухого гематогена, фруктово-ягодные соки. 16:00-17:00 – борщ на мясном бульоне со сметаной, рубленая сельдь, гречневая каша, жареное мясо, фрукты, пирожное, сок. 19:99-20:00 – рисовый пудинг со сметаной, сырники, молоко, ягодное желе. 22:00 – пирожное, простокваша.18 [6] 1.3. Профилактическая деятельность Профилактические мероприятия туберкулеза имеют социальную направленность, что и заключается в проведении масштабах государства мероприятий санитарного и экономического характера. К ним относятся: - оптимизация условий труда; - предупреждение профессиональных заболеваний легких; - улучшение жилищно-бытовых условий жизни населения; - улучшение качества питания; - расширение сети санитарно-курортных и детских оздоровительных учреждений; - борьба с наркоманией, алкоголизмом, курением, токсикоманией; - развитие физической культуры и спорта; - оздоровление окружающей среды, включая борьбу с загрязнением водоемов, атмосферного воздуха, почвы, соблюдение санитарных требований промышленной гигиены, озеленение; - культивирование здорового образа жизни; - проведение санитарно-ветеринарных и социальных мероприятий в местах промышленного производства птиц и животных.19 [10] Главной целью специфической профилактики туберкулеза легких является выработка у взрослого населения до 30-летнего возраста и детей специфического коллективного и индивидуального иммунитета. Вакцинацию проводят новорожденным детям на 4-7-й день жизни. В целях профилактики туберкулеза, через несколько лет, осуществляется ревакцинация. В России она проводится клинически здоровым детям 7 лет, 12 лет, подросткам 16-17 лет, а затем через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста при наличии соответствующих показаний (отсутствие инфицированности по результатам туберкулиновой пробы или контакт с больным туберкулезом). Профилактика туберкулеза легких предполагает отбор кандидатов для ревакцинации при помощи пробы Манту. Ревакцинируют только тех лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной. Ревакцинация противопоказана: - больным всеми острыми инфекционными заболеваниями; - больным с аллергическими болезнями; - больным с кожными болезнями; - переболевшим туберкулезом в прошлом; - инфицированным туберкулезом лицам любого возраста; - больным с эпилепсией; - больным с экссудативным диатезом; - больным с ревматизмом.20 [10] Химиопрофилактика – это эффективный метод предупреждения заболевания туберкулезом у лиц с повышенным риском развития инфекции. Профилактика туберкулеза легких при помощи химиопрофилактики может быть: - первичной (у здоровых лиц, не инфицированных МБТ, но которые находились в контакте с больным туберкулезом легких); - вторичной (у людей, которые переболели в прошлом и у инфицированных МБТ). Химиопрофилактика необходима: - подросткам и детям с виражом туберкулиновой пробы; - всем здоровым лицам, которые находятся в бытовом, семейном, профессиональном контакте с бактериовыделителями; - подростка и детям, инфицированным туберкулезом; - взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, а также и при наличии гиперергических реакций; - больным сахарным диабетом, силикозом, психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманиями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ВИЧ-инфицированным, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких; - лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, которые получают стероидные гормоны по поводу другого заболевания. Перечисленным категориям лиц профилактика туберкулеза легких при помощи химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период (сентябрь-октябрь, март-апрель) или же в другое время года в зависимости от сезонного проявления инфекции, а также ее рецидивов.21 [10] Большую эффективность для профилактики туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения. Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом людей. В очагах инфекции профилактика туберкулеза включает: - проведение текущей и заключительной дезинфекции; - вакцинацию, ревакцинацию и изоляцию контактных лиц на период выработки иммунитета; - госпитализацию больных туберкулезом, в особенности явных выделителей МБТ сразу после установления-диагноза; - длительное и систематическое обследование лиц, которые находятся в контакте с больными; - химиопрофилактику в отношении контактных лиц; - улучшение жилищно-бытовых условий семьи больного; - обучение санитарно-гигиеническим навыкам больного и окружающих лиц. Наряду с профилактическими и противоэпидемическими мероприятиями в очагах по месту жительства больных, также существенное значение в борьбе с туберкулезом имеет профилактика туберкулеза в условиях производства. Согласно санитарным правилам больные туберкулезом, у которых наблюдается выделение МБТ, не допускаются к работе в ряде учреждений и на некоторых производствах. Перечень профессий, на которые распространяются запретительные меры, можно разделить на три категории: 1-ая категория - это работники детских учреждений дошкольного, школьного, а также санаторно-курортного профиля. 2-ая категория - это работники пищевой промышленности и общественного питания, которые непосредственно соприкасаются с полуфабрикатами, сырьем, готовой продукцией, а также осуществляют очистку, ремонт, дезинфекцию производственного оборудования. К данной группе также относятся работники фармацевтических заводов, аптек, которые заняты расфасовкой и изготовлением лекарственных средств, слесари-сантехники, работники водопроводных сооружений, работники предприятий, изготавливающих детские игрушки. 3-ья категория - работники сферы коммунальных услуг, в которой также необходима постоянная профилактика туберкулеза: парикмахеры, банщики, кондукторы и проводники общественного транспорта, косметологи, водители такси, лица, обеспечивающие стирку и выдачу белья в прачечных, стюардессы, работники библиотек, работники спортивных сооружений. В учреждениях и на предприятиях, где работают больные туберкулезом, не относящиеся к вышеперечисленным категориям, и имеется своя медсанчасть, также осуществляется профилактика туберкулеза: - наблюдение за состоянием здоровья пациентов; - учет больных; - обследование и учет производственных контактов; - контролируемое лечение на амбулаторном этапе; - рациональное трудоустройство.22 [10] Глава 2. Практическое исследование 2.1. Сестринский процесс при туберкулезе легких Сестринский процесс – это метод научно-обоснованных и применяемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи больным пациентам. Медицинская сестра должна знать: 1. Основные клинические проявления туберкулеза легких; - осложнения разных форм туберкулеза легких; - факторы риска развития туберкулезной инфекции; - виды профилактических мероприятий туберкулеза легких; - обязанности медицинской сестры при выполнении лечебно-диагностических мероприятий. Медицинская сестра должна уметь: - осуществлять сестринский процесс, а именно: выявлять проблемы пациента, проводить первичную оценку, планировать сестринский уход, осуществлять текущую и итоговую оценку по результатам ухода; - подготавливать пациента к лечебно-диагностическим мероприятиям, осуществлять вакцинацию БЦЖ, ревакцинацию БЦЖ, туберкулинодиагностику. - обеспечивать инфекционную безопасность персонала и пациента; - осуществлять в очагах туберкулезной инфекции комплекс противоэпидемических мероприятий; - выполнять различные сестринские манипуляции; - оказывать первую медицинскую помощь; - по назначению врача осуществлять лекарственную терапию. 2.2. Наблюдение из практики Практическая деятельность осуществлялась на базе НУЗ «Отделенческая больница» на станции Елец ОАО «РЖД» в городе Ельце Липецкой области. На сегодняшний день в данном лечебном учреждении предоставляется более 300 видов различных медицинских услуг. Для обслуживания пациентов применяется уникальное и новейшее медицинское оборудование, также широко используются современные методы и средства для лечения и диагностики. Практический случай №1. Пациентка Тюрина Лариса Викторовна, 26 лет, была госпитализирована в стационар с диагнозом - очаговый туберкулез легких. Жалобы на: снижение работоспособности, общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр на протяжении 2-3 недель, кашель с прожилками крови, наличие потливости в ночное время суток. За 1 месяц пациентка похудела на 7 кг. Курит женщина 10 лет, а также употребляет крепкие алкогольные напитки. Работает адвокатом и общается с заключенными. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура тела 37,5 градусов Цельсия, пульс 90 ударов в минуту, частота дыхания до 22 в минуту, артериальное давление 110/80 мм рт. ст. При аускультации выслушивается жесткое дыхание в обоих легких, наличие единичных сухих хрипов, в межлопаточном пространстве имеются мелко пузырчатые хрипы после покашливания. В анализе мокроты методом бактериоскопии МБТ не обнаружены. Настоящие проблемы пациента: кашель с мокротой, общая слабость, кровохарканье, снижение работоспособности, субфебрильная лихорадка, потливость. Приоритетные проблемы пациента: кровохарканье. Потенциальные проблемы пациента: риск развития кровотечения (легочного). Выявив проблемы и определив нарушенные потребности пациента, можно перейти к планированию предстоящей работы. Выполнение сестринского процесса: 1. Провести беседу с пациентом о факторах риска, длительности лечения и симптомах заболевания. 2. Обеспечить пациенту психологический, физический, речевой покой. 3. Подавать пациенту жидкость и охлажденную пищу. 4. Исключить назначение тепловых процедур. 5. Контролировать количество и характер выделяемой мокроты. 6. Обучить пациента дисциплине кашля и обеспечить карманной плевательницей. 7. По назначению врача обеспечить парентеральное введение кровоостанавливающих средств. 8. Контролировать регулярно пульс, температуру, массу тела, артериальное давление пациентки. 9. Провести беседу с пациенткой о вреде злоупотребления алкогольными напитками и курении. 10. выполнить все назначения лечащего врача. Практический случай №2. Пациент Некрасов Сергей Анатольевич, 29 лет, находится на лечении с диагнозом – фиброзно-кавернозный туберкулез легких. При кашле внезапно стала в большом количестве выделяться алая кровь с примесью пузырьков воздуха. Пациент год назад был освобожден из колонии строгого режима, за употребление наркотических средств. Оценка состояния пациента: Объективно: общее состояние тяжелое. Видимые слизистые и кожа влажные, бледные. Температура тела 37,6 градусов Цельсия. Грудная клетка вздута, при состоянии максимального вздоха. При аускультации: дыхание ослаблено, наличие влажных хрипов в нижних отделах легких. При перкуссии: наличие легочного звука с коробочным оттенком. Пульс 110 ударов в минуту, частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. У пациента отмечается легочное кровотечение. Обоснование: пациент страдает туберкулезом легких, в большом количестве во время кашля выделяется алая кровь с пузырьками воздуха, низкое артериальное давление, частый пульс слабого напряжения и наполнения. Выполнение сестринского процесса: 1. Провести с пациентом беседу о факторах риска, длительности процесса лечения, симптомах заболевания. 2. Обеспечить пациенту психологический, физический, речевой покой. 3. Подавать пациенту жидкость и охлажденную пищу. 4. Исключить назначение тепловых процедур. 5. По назначению врача обеспечить парентеральное введение кровоостанавливающих лекарственных средств. 6. Контролировать количество и характер выделяемой мокроты. 7. Обучить пациента дисциплине кашля и обеспечить карманной плевательницей. 8. Регулярно контролировать пульс, температуру тела, массу тела, артериальное давление пациента. 9. Провести беседу с пациентом о вреде злоупотребления алкоголя и курения. 10. Выполнить все назначения лечащего врача. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании поставленных задач курсовой работы, можно сделать следующие выводы: 1. Изучили этиологию и клиническую картину туберкулеза легких. 2. Изучили принципы лечения и профилактику при туберкулезе легких. 3. Изучили принципы оказания первой медицинской помощи при туберкулезе легких. 4. Проанализировали два практических случая на осуществление сестринского процесса. 5. Проанализировали результаты лечения больных в стационаре. Проанализировав два случая из практики и изучив нужную литературу можно сделать выводы: знание предрасполагающих факторов и этиологии, а также клинической картины, методов диагностики и осложнений, манипуляций и принципов лечения, все это поможет медицинской сестре осуществить все этапы сестринского процесса. Изучив всю полученную информацию, можно сделать заключение о том, что цель работы достигнута. Работа медицинской сестры во фтизиатрическом отделении состоит в борьбе за жизнь пациентов. Медицинские сестры, которые работают в данном отделении, помимо хороших деловых качеств и профессиональной подготовки, должны иметь и владеть дополнительными навыками по постановке пробы Манту, а также по использованию индивидуальных средств защиты. Также существует не малый риск заражения медицинского персонала микобактерией туберкулеза в отделении. Больные должны получать своевременный уход, квалифицированную помощь, доброжелательное отношение к себе, так как очень многие из них могут считать себя опасными для общества и окружающих людей и не идти на контакт. Медицинская сестра таким пациентам должна помогать почувствовать себя настоящей частицей общества, а не считать себя изгоями. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1 Визель А.А., Гурылева М.Э. «Туберкулез» - Москва: ГЭОТАР Медицина, 2013.-С.144. 2 Доброва Е.В., Зайцева И.А. «Домашняя медицинская энциклопедия» - М.: ООО «Артефакт-пресс», 2013.-с.111, 560. 3 Лычев В.Г., Карманов В.К. «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи» - Москва: ФОРУМ, 2014.-С.56-89. 4 Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. «Сестринское дело в терапии » - Москва: АНМИ, 2016.-С.244. 5 Митрофанова Н.А., Пылаева Ю.В. «Сестринское дело во фтизиатрии» - Москва: ГЭО - ТАР - Медиа, 2010.-С.122. 6 http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/ 7 http://simptomer.ru/bolezni/organy-dykhaniya/971-tuberkuljoz 8 http://simptomy-i-lechenie.net/tuberkulez-legkih/ 9 http://fb.ru/article/7934/tuberkulez-legkih-ego-priznaki 10 http://bezboleznej.ru/tuberkulez 11 https://no-tuberculosis.ru/tuberkulez-legkih/ жүктеу/скачать 0,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|