Головная боль
жүктеу/скачать 220,08 Kb. Pdf көрінісі
|
| 39 ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 4, 2017 © Коллектив авторов, 2017 Головная боль — это одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью [1]. Многие из па- циентов с головной болью обращаются к оториноларин- гологу сами или направляются врачами общей практики, неврологами и другими специалистами. Синусит, как из- вестно, может быть одной из частых причин головной боли, однако дифференциальная диагностика этого сим- птома при синусите порой представляет собой непростую задачу. Необходимо в первую очередь исключать мигрень и другие первичные виды головной боли. Диагностика за- трудняется, во-первых, из-за высокой распространенно- сти заболеваний носа и околоносовых пазух, а также вы- сокой вероятности одновременного наличия у пациента с патологией околоносовых пазух головной боли, не свя- занной с синуситом; во-вторых, из-за сочетания различ- ных причин головной боли с вегетативными симптомами, такими как заложенность носа и ринорея. В 1948 г. H. Wolf [2] провел серию экспериментов, в которых напрямую стимулировал различные участки сли- зистой оболочки (СО) полости носа и околоносовых па- зух. В процессе работы он обнаружил, что область соустий околоносовых пазух более чувствительна, чем СО пазух, а носовые раковины более чувствительны, чем СО перего- родки носа. Зарегистрированные H. Wolf области отра- женной болевой чувствительности часто фигурировали в научных работах на протяжении десятилетий, хотя неко- 1 e-mail: krukovai1@mail.ru https://doi.org/10.17116/otorino201782439-43 Дифференциальная диагностика головной боли при патологии полости носа и околоносовых пазух Засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. А.И. КРЮКОВ 1, 2 *, д.м.н. Г.Ю. ЦАРАПКИН 1 , к.м.н. А.С. ТОВМАСЯН 1 , н.с. С.Г. АРЗАМАЗОВ 1 , н.с. З.О. ЗАОЕВА 1 , клин. орд. А.Е. КИШИНЕВСКИЙ 1 1 ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» (дир. — засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. А.И. Крюков) Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152; 2 кафедра оториноларингологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997 Головная боль нередко является основной жалобой у пациентов на приеме у врачаоториноларинголога. Она беспокоит 24% пациентов с хроническим синуситом. Причина головной боли может быть связана как с патологией носа и около носовых пазух, так и с первичными нарушениями нервной системы. В статье уточнены особенности риногенной и не риногенной головной боли. Показано, что пациент с головной болью в обязательном порядке должен пройти не только отоларингологическое обследование, включающее эндоскопию полости носа, рентгенологические методы и в некоторых случаях специальные пробы, но и получить консультацию невролога. Даже в случае установления риногенного характе ра головной боли хирургическое лечение хронического синусита не всегда приводит к исчезновению или уменьшению головной боли, поэтому перед операцией особое внимание нужно уделять соотношению пользы и риска для пациента. Одной из возможных причин головной боли считается наличие контактных точек слизистой оболочки полости носа, однако данная концепция нуждается в подтверждении в крупных сравнительных клинических исследованиях. Ключевые слова: риногенная головная боль, синусит, лицевая боль. Differential diagnostics of headache associated with pathological changes in the nasal cavity and paranasal sinuses A.I. KRYUKOV 1, 2 , G.YU. TSARAPKIN 1 , A.S. TOVMASYAN 1 , S.G. ARZAMAZOV 1 , Z.O. ZAOEVA 1 , A.E. KISHINEVSKII 1 1 L.I. Sverzhevskiy Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology, Moscow Health Department, Moscow, Russia, 117152; 2 Department of Otorhinolaryngology, Therapeutic Faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia, 117997 Headache is not infrequently one of the major complaints in the patients visiting the otorhinolaryngologist’s office. It was esti mated to occur in 24% of the patients presenting with chronic sinusitis. The cause of headache may be pathological processes either in the nasal cavity or in the paranasal sinuses as well as a primary disorder in the nervous system. The present article is concerned with the peculiar features of rhinogenic headache and that of a different etiology. It was shown that the patients suffering from headache are in need not only of the obligatory otorhinolaryngological examination including endoscopy of the nasal cavity, Xray study and, sometimes, specialized tests but also of neurological counseling. However, the surgical treatment does not always results in the elimination or relief of the rhinogenic headache. Hence, the importance of the evaluation of the risks and benefits of such treatment for an individual patient. The formation of the contact points in the nasal mucosa is con sidered to be one of the possible causes of rhinogenic headache. However, this opinion needs to be confirmed by the results of largescale comparative clinical studies. Keywords: rhinogenic headache, sinusitis, facial pain. 40 ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 4, 2017 торые современные исследования ставят под сомнение точность полученных данных. Например, M. Abu-Bakra и N. Jones [3] провели исследование, в котором доброволь- цам надавливали на различные точки внутри носа или на- носили на них субстанцию Р, но ни у одного из 10 участ- ников не возникло отраженной боли на лице или других частях головы. Прямое отношение к возникновению риногенной го- ловной боли имеет мигрень. Одним из звеньев в патогене- зе мигрени является сенситизация периферических ней- ронов тройничного нерва, что приводит к центральной сенситизации на уровне каудальной части (pars caudalis) ядра спинномозгового пути тройничного нерва и вызыва- ет болевые ощущения в зонах иннервации первой (глаз- ной) или второй (верхнечелюстной) ветвей тройничного нерва. Эта ранняя фаза у большинства пациентов сопро- вождается кожной аллодинией, т.е. болью в ответ на ми- нимальные тактильные стимулы, которые обычно ее не вызывают. Например, болевые ощущения в результате раздражения СО полости носа может вызывать вдыхание холодного воздуха [4]. Понимание клинической картины зачастую усложняется тем, что приступ мигрени может сопровождаться вторичными назальными симптомами, которые, вероятно, вызываются стимуляцией парасимпа- тической нервной системы через верхнее слюноотдели- тельное ядро лицевого нерва [5]. Активация парасимпати- ческой системы вызывает застой крови и отечность СО полости носа. При этом образуются области контакта по- верхности СО носа в узких зонах (контактные точки), что у некоторых пациентов может вызывать болевые ощуще- ния. Поэтому ряд авторов предлагают проводить хирурги- ческую коррекцию областей с контактными точками даже у пациентов с мигренозным характером боли [6]. У пациентов с хроническим синуситом головная боль встречается в 9 раз чаще, чем у других людей [7]. В ходе ретроспективного анализа D. Lal и соавт. [8] проанализи- ровали данные 211 пациентов, поступивших на обследо- вание к оториноларингологу по поводу боли, давления или чувства распирания в проекции околоносовых пазух. Из них у 29% больных патология со стороны полости носа и ОНП не диагностировалась. У 71% пациентов были об- наружены различные заболевания носа и околоносовых пазух, у 49% от общего числа пациентов диагностировали первичную головную боль, а у 7% — одонтогенные забо- левания. В другом исследовании было показано, что со- путствующий хронический синусит ухудшает течение ми- грени, которая становится более рефрактерной к лечению [9]. Таким образом, у одного пациента может наблюдаться наличие как мигрени, так и синусита, которые способны вступать в сложные патогенетические взаимоотношения. Головная боль или ощущение давления в области проекции ОНП являются одним из основных симптомов острого и хронического синусита. По нашим данным, больные с полипозно-кистозным синуситом в 24% случа- ев жаловались на головную боль той или иной локализа- ции. Развитие головной боли при синусите связывают с раздражением нервных окончаний в СО пазух воспали- тельными агентами и продуктами жизнедеятельности бактерий, давлением скопившегося в пазухах экссудата при блокировке соустий, а также избыточным пульсовым растяжением артерий [10]. Характер головной боли чаще тупой, тянущий или распирающий, реже «дергающий»; интенсивность боли может варьировать. Для постановки диагноза синусита боль должна сочетаться и с другими из- вестными симптомами: затруднением носового дыхания, выделениями из носа, изменениями на рентгенограмме или компьютерной томограмме околоносовых пазух (КТ ОНП). Современные диагностические критерии для определения различных типов головной боли основыва- ются на классификации Международного общества го- ловной боли (International Headache Society), последняя редакция которой издана в 2013 г. Она включает в себя категории головной боли, развивающейся вторично по отношению к острому или хроническому синуситу. От- дельно рассматривается головная боль, которая может быть вызвана наличием контактных точек на СО полости носа, перегородке носа или носовых раковинах. Локализация головной боли при синусите отличается разнообразием. Сторона болевых ощущений может не со- ответствовать стороне поражения. Головная боль в лоб- ной области может быть связана с поражением лобных или решетчатых пазух. Болевые ощущения из гайморовой пазухи могут проецироваться на область верхней челюсти, иррадиировать в зубы верхней челюсти, десны и височ- ную область (рис. 1). Воспаление решетчатых пазух чаще становится при- чиной боли в области медиального угла глаза, но она мо- жет распространяться и в теменную или височную об- ласть, а также в верхнюю шейную область (рис. 2). Сфеноидит обычно провоцирует болевые ощущения в ретроорбитальной области, но также пациенты могут жаловаться на боль в теменной и затылочной областях, зу- бах и даже в области плеча (рис. 3) [11]. Диагностику осложняет тот факт, что изолированное поражение одной пазухи встречается крайне редко. Залог правильной постановки диагноза у пациентов, обратив- шихся с головной болью, состоит в последовательном все- стороннем обследовании пациента, которое включает в себя тщательный сбор анамнеза, оценку ЛОР-статуса с проведением эндоскопии полости носа, компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух и обязательный осмотр неврологом. Особое внимание требуется уделить Рис. 1. Топография головной боли при верхнечелюстном сину сите, фронтите. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 41 ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 4, 2017 истории заболевания, а именно уточнить время появле- ния боли, провоцирующие факторы, продолжительность и характер приступов, а также наличие или отсутствие связи между болью и другими симптомами синусита — за- ложенностью носа, усилением выделений из носа и т.д. Эндоскопическое исследование помогает не только уточ- нить активность патологического процесса при его нали- чии, но и отыскать так называемые контактные точки СО — места, где отделы СО полости носа соприкасаются, что, по мнению некоторых авторов, может вызывать головную боль. Таким образом, синусогенная головная боль должна сопровождаться наличием других клинических, эндоско- пических и радиологических признаков заболевания, а ее усиление и ослабление по времени должно соотноситься с клиническим течением основного заболевания. Неоднозначной причиной риногенной головной боли остаются участки контакта СО полости носа. Такие контактные точки можно часто обнаружить на КТ- снимках околоносовых пазух, однако корреляция их на- личия с головной или лицевой болью очень слабая. Так, при анализе 973 компьютерных томограмм установлена распространенность контактных точек у 4% пациентов как с головной болью, так и без нее. Более того, у пациен- тов с жалобами на одностороннюю головную боль в 50% случаев обнаруживали контактные точки на противопо- ложной стороне [12]. Другие исследования продемон- стрировали большую распространенность контактных точек (у 55% пациентов), что, возможно, связано с раз- личным толкованием термина. Однако и в этих исследо- ваниях четкой взаимосвязи между наличием контактных точек и головной болью не было [13]. Увеличенная пнев- матизация средних носовых раковин (conchabullosa) также была предложена рядом авторов в качестве одной из воз- можных причин риногенной головной боли. Для под- тверждения влияния контактных точек на головную боль у конкретного пациента большинство исследователей проводят так называемую лидокаиновую пробу — во вре- мя головной боли лидокаин с деконгестантом аппликаци- онно наносят на слизистую оболочку в области контакта. Проба считается положительной, если происходит осла- бление головной боли [14]. Согласно данным литературы, множество пациентов, обращающихся к оториноларингологу с так называемой «риногенной» болью, на самом деле страдают той или иной формой мигрени [15]. Таким образом, мигрень яв- ляется одним из вероятных диагнозов у пациента с жало- бами на головную боль, у которого эндоскопических и рентгенологических признаков синусита при обследова- нии не обнаруживается (см. таблицу). Помимо мигрени, нередко встречаются другие первичные виды головной боли: абузусная головная боль, невралгия тройничного нерва, а также тригеминальные автономные головные боли (кластерная головная боль и пароксизмальная геми- крания), гемикрания континуа (персистирующая строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при прие- ме индометацина) и головная боль напряжения. Среди Рис. 2. Варианты иррадиации боли при этмоидите. Рис. 3. Варианты иррадиации боли при сфеноидите. Дифференциальная диагностика мигрени, головной боли напряжения и головной боли при хроническом синусите Признаки головной боли Головная боль при синусите Мигрень Головная боль напряжения Интенсивность Низкая/умеренная Умеренная/высокая Низкая/умеренная Характер Давление/распирание Пульсация Опоясывающая/сдавление Причина Изменение атмосферного дав- ления (полеты), наклоны голо- вы Физические нагрузки, мен- струация, некоторые продук- ты питания Стресс, тревога, заболевания шейно- го отдела позвоночника, патология височно-нижнечелюстного сустава Ассоциированные симпто- мы Заложенность и выделения из носа, гипосмия Тошнота и/или рвота, фоно/ фотофобия, «аура» Мышечная боль в шее, спине Эндоскопическая картина Признаки синусита Норма Допустимы явления вазомо- торного ринита Норма 42 ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 4, 2017 других причин головной боли врачу-оториноларингологу чаще других приходится исключать дисфункцию височ- но-нижнечелюстного сустава [16]. Головная боль напряжения (см. таблицу) встречается у 3% населения и вызывается сочетанной мышечной, нервной и сосудистой дисфункцией. Она носит опоясы- вающий характер и описывается пациентами как «тяну- щая» или «сжимающая»; локализуется в лобной, височ- ной, затылочной областях. Боль такого типа обычно уси- ливается к концу рабочего дня. Кластерную головную боль в 21—23% случаев невер- но диагностируют как боль, связанную с синуситом. При этом для каждого десятого пациента этот неверный диа- гноз служит поводом для проведения хирургического ле- чения носа или околоносовых пазух [16]. Это интенсив- ная приступообразная боль в определенной зоне длитель- ностью около 45 мин. Часто боль локализуется в периор- битальной области и сопровождается вегетативными сим- птомами, в том числе заложенностью носа. Абузусная головная боль вызывается неконтролируе- мым продолжительным приемом анальгезирующих пре- паратов. Она возникает в момент прекращения действия препарата и может продолжаться в течение всего дня. Важно не только убедить пациента в необходимости от- каза от ежедневного приема анальгетиков, но и найти причину, которая исходно побудила его к употреблению этого класса препаратов. Лечение По данным N. Clifton и N. Jones [17], около 29% лю- дей с хроническим синуситом предъявляют жалобы на ли- цевую боль и у 60% из них удается добиться улучшения консервативным лечением. Консервативное лечение, как правило, включает в себя топические кортикостероиды, солевые растворы, антибактериальную терапию и др. Эф- фективность функциональной эндоскопической хирур- гии (FESS) в устранении лицевой боли как симптома хро- нического синусита подтверждается далеко не всеми ис- следователями. В работе Z. Soler и соавт. [18] 29% пациен- тов с хроническим синуситом, которым проводили FESS, считали головную боль своей основной жалобой; но в по- слеоперационном периоде статистически достоверного уменьшения выраженности головной боли у этих пациен- тов получено не было. По данным метаанализа результа- тов хирургического лечения хронического синусита мето- дами FESS, в послеоперационном периоде происходит улучшение по всем симптомам заболевания, однако в меньшей степени наблюдается уменьшение головной боли [19]. С другой стороны, имеются сообщения о том, что хирургическое лечение патологии носа может быть эффективно у пациентов с первичной головной болью. Так, Z. Yazici и соавт. [20] обследовали 99 пациентов с пер- вичной головной болью, у 70 из которых был установлен диагноз мигрени. 73% пациентов имели те или иные от- клонения при исследовании полости носа, включая ис- кривление перегородки носа, гипертрофию носовых ра- ковин и conchabullosa. Тем пациентам с головной болью, которые не отвечали на консервативное лечение, была произведена хирургическая коррекция внутриносовых структур при наличии отклонений (38%), в результате чего головная боль существенно уменьшилась. Впрочем, данный результат может в какой-то степени объясняться эффектом плацебо. По данным D. Lal и соавт. [8], около 20% пациентов с головной болью и риногенной патологи- ей для успешного лечения головной боли помимо отола- рингологического лечения нуждаются в назначении до- полнительной терапии неврологом. Необычную работу провел S. Kunachak [21] в 2002 г.: в исследовании приняли участие 55 пациентов с головной болью, причиной кото- рой авторы считали контакт слизистой оболочки на уров- не средней носовой раковины. Всем пациентам амбула- торно производили латерализацию средних носовых ра- ковин с хорошим положительным результатом в течение всего периода наблюдения (6—84 мес), хотя 7 (13%) паци- ентам потребовалось проведение повторной операции. Положительный эффект от хирургической коррекции контактных точек был отмечен и в других работах, однако во всех этих исследованиях отсутствовала рандомизация, «ослепление» участников, скрининг пациентов на пред- мет наличия мигрени и не совпадали критерии включе- ния, т.е. методологический уровень был низким [22]. На современном этапе становится очевидным, что для уточ- нения вопросов эффективности, обоснованности приме- нения подобных операций и показаний к таким вмеша- тельствам требуется проведение крупных рандомизиро- ванных контролируемых исследований. Заключение Суммируя вышеизложенное, можно прийти к заклю- чению, что пациент, который поступает к оториноларин- гологу с жалобами на головную боль, нуждается в тща- тельном сборе анамнеза и обследовании. С учетом высо- кой распространенности головной боли в популяции, ди- агностика и лечение таких пациентов должны проводить- ся в тесном сотрудничестве с квалифицированным невро- логом, особенно при хроническом характере головной боли. Рентгенологические изменения околоносовых па- зух и внутриносовых структур (признаки синусита и на- личие контактных точек СО) при отсутствии клинической симптоматики еще не доказывают риногенного проис- хождения головной боли. Предпочтение на начальных этапах лечения всегда должно отдаваться консерватив- ным методам. Хирургические вмешательства рассматри- ваются как крайняя мера, их эффективность в лечении болевого синдрома во многих случаях ограничена. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES 1. Friedman BW, Serrano D, Reed M, Diamond M, Lipton RB. Use of the Emergency Department for Severe Headache. A population- based study. Headache. 2009;49(1):21-30. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2008.01282.x 2. Wolf HG. The nasal, paranasal, and aural structures as sources of headacheand other pain. In: Headache and other head pain. New York: Oxford UniversityPress; 1948. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 43 ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 4, 2017 3. Abu-Bakra M, Jones N. Does stimulation of nasal mucosa cause referred pain to the face? Clinical Otolaryngology and Allied Sciences . 2001;26(5):430-432. https://doi.org/10.1046/j.1365-2273.2001.00498.x 4. Cady R, Schreiber C. Sinus headache: a clinical conundrum. Oto- laryngologic Clinics of North America . 2004;37(2):267-288. https://doi.org/10.1016/s0030-6665(03)00181-6 5. Schreiber C, Hutchinson S, Webster C, Ames M, Richardson M, Powers C. Prevalence of Migraine in Patients With a History of Self-reported or Physician-Diagnosed «Sinus» Headache. Archives of Internal Medicine . 2004;164(16):1769-1772. https://doi.org/10.1001/archinte.164.16.1769 6. Behin F, Lipton R, Bigal M. Migraine and intranasal contact point headache: Is there any connection? Current Pain and Headache Reports . 2006;10(4):312-315. https://doi.org/10.1007/s11916-006-0038-7 7. Aaseth K, Grande R, Kvaerner K, Lundqvist C, Russell M. Chronic rhinosinusitis gives a ninefold increased risk of chronic headache. The Akershus study of chronic headache. Cephalalgia. 2009. https://doi.org/10.1111/j.1468-2982.2009.01877.x 8. Lal D, Rounds A, Dodick DW. Comprehensive management of patients presenting to the otolaryngologist for sinus pressure, pain, or headache. Laryngoscope. 2015;125(2):303-310. https://doi.org/10.1002/lary.24926 9. Cady R, Schreiber C. Sinus problems as a cause of headache refractoriness and migraine chronifcation. Current Pain and Headache Reports . 2009;13(4):319-325. https://doi.org/10.1007/s11916-009-0051-8 10. Стагниева И.В., Бойко Н.В. головная и лицевая боль при ри- носинусите. Медицинский вестник Юга России. 2014;(3):55- 59. [Stagnieva IV, Boyko NV. Headache and facial pain in rhino- sinusitis. Meditsinskii vestnik Yuga Rossii. 2014;(3):55-59. (In Russ.)]. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2014-3-55-59 11. Tarabichi M. Characteristics of sinus-related pain. Otolaryngolo- gy — Head and Neck Surgery . 2000;122(6):842-847. https://doi.org/10.1016/s0194-5998(00)70011-8 12. Abu-Bakra M, Jones N. Prevalence of nasal mucosal contact points in patients with facial pain compared with patients without facial pain. The Journal of Laryngology & Otology. 2001;115(08). https://doi.org/10.1258/0022215011908685 13. Bieger-Farhan AK, Nichani J, Willat DJ. Nasal septal contact points: associated symptoms and sinus CT scan scoring. Clin Oto- laryngol Allied Sci. 2004;29:165-168. 14. Harrison L, Jones N. Intranasal contact points as a cause of facial pain or headache: a systematic review. Clinical Otolaryngology. 2013;38(1):8-22. https://doi.org/10.1111/coa.12081 15. Foroughipour M, Sharifan S, Shoeibi A, Ebdali Barabad N, Bakhshaee M. Causes of headache in patients with a primary diagnosis of sinus headache. European Archives of Oto-Rhino- Laryngology . 2011;268(11):1593-1596. https://doi.org/10.1007/s00405-011-1643-6 16. Patel Z, Setzen M, Poetker D, DelGaudio J. Evaluation and Management of «Sinus Headache» in the Otolaryngology Practice. Otolaryngologic Clinics of North America. 2014;47(2):269- 287. https://doi.org/10.1016/j.otc.2013.10.008 17. Clifton N, Jones N. Prevalence of facial pain in 108 consecutive patients with paranasal mucopurulent discharge at endoscopy. The Journal of Laryngology & Otology . 2006;121(04). https://doi.org/10.1017/s0022215106002647 18. Soler Z, Mace J, Smith T. Symptom-based presentation of chronic rhinosinusitis and symptom-specifc outcomes after endoscopic sinus surgery. American Journal of Rhinology. 2008;22(3):297-301. https://doi.org/10.2500/ajr.2008.22.3172 19. Chester A, Antisdel J, Sindwani R. Symptom-specifc outcomes of endoscopic sinus surgery: A systematic review. Otolaryngology- Head and Neck Surgery . 2009;140(5):633-639. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2008.12.048 20. Yazici Z, Cabalar M, Sayin İ, Kayhan F, Gurer E, Yayla V. Rhinologic Evaluation in Patients With Primary Headache. Journal of Craniofacial Surgery . 2010;21(6):1688-1691. https://doi.org/10.1097/scs.0b013e3181f3c666 21. Kunachak S. Middle Turbinate Lateralization: A Simple Treatment for Rhinologic Headache. The Laryngoscope. 2002;112(5):870-872. https://doi.org/10.1097/00005537-200205000-00017 22. Mehle M. What Do We Know About Rhinogenic Headache? Oto- laryngologic Clinics of North America . 2014;47(2):255-268. https://doi.org/10.1016/j.otc.2013.10.006 жүктеу/скачать 220,08 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|