Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Түйінді сөздер
- Keywords
- Ключевые слова
- Материал и методы лечения.
Результаты лечения и обсуждение. Из 35 оперированных больных ухудшение после операции наблюдали в одном случае, при оперативном вмешательстве задним
доступом. Без
изменений – 6 больных, оперированных задним и задне-боковым доступами. У 28 больных имела место положительная динамика. Как показал анализ результатов лечения, на выбор доступа влияют следующие факторы: локализация грыжи по уровню позвоночника и поперечнику, длительность заболевания от момента травмы,
выраженность неврологической симптоматики и навыки владения хирургом тем или иным доступом. К настоящему времени в мировой литературе описано в общей
сложности немногим более 550
случаев верифицированных на операции грыж грудных
межпозвонковых дисков (1,2). Из всех грыж межпозвонковых дисков менее 1¿ приходится на грудной уровень (3). Причины редкости в повседневной практике дискогенного грудного синдрома неясны. Определенную роль играет меньшая подвижность грудных сегментов, а также
особенности строения грудных дисков – меньший размер ядра, относительно небольшая толщина дисков. Известное объяснение кроется и в том, что физиологический кифоз грудного отдела обуславливает здесь концентрацию максимальной механической нагрузки на передние, а не на задние отделы дисков. У большинства больных (70¿) этиологическим фактором возникновения грыжи является травма.
Впервые Key в 1838 году сообщил о повреждении спинного мозга при разрыве диска (3). Затем описание грыжи грудного диска было сделано в 1911 году Midlton, наблюдавшим на аутопсии посттравматическое выпадение диска TH11-12 (4). В 30-х года единичные случаи выпадений грудных дисков, леченных хирургическим путем, были описаны в работах отдельных авторов. Однако лишь с 50-х годов двадцатого века начинается систематическое изучение и освещение дискогенных поражений спинного мозга на грудном уровне (5). В отечественной литературе сообщений о методах хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков нет. Считаем, что проводить декомпрессивную ламинэктомию с интрадуральным или экстрадуральным удалением диска крайне опасно. Связано это с большой уязвимостью грудного отдела спинного мозга для манипуляций (узость позвоночного канала, бедность кровоснабжения, частые пенетрации грыжей твердой мозговой оболочки и пр.). Для того чтобы из заднего доступа удалить грыжу, необходимо сместить спинной мозг в сторону, при этом пересекаются зубовидные связки и один-два корешка спинномозговых нерва. Дислокация сдавленного спереди спинного мозга приводит к дополнительной его травматизации, а условия для удаления грыжи оставляют желать лучшего. Применение трансторакального доступа для удаления грудных грыж целесообразно на уровнях с ТН6 до ТН12. При трансторакальной декомпрессии возможно полноценное удаление не только грыжи, но и краевых костных разрастаний. При этом сохраняются задние костно- связочные структуры позвоночного канала. Заключение. Для
удаления грыжи
грудного межпозвонкового диска необходимо использовать либо трансторакальный доступ (при грыжах уровня ТН6-ТН12), либо боковой экстраплевральный доступ (при грыжах уровня ТН1-ТН6). Использование ламинэктомии недопустимо.
339 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Levi N, Gjerris F, Dons K. Thoracic disc herniation. Unilateral transpedicular approach in 35 consecutive patients // J Neurosurg Sci. – Italy: 1999. - №43(1). – Р. 37-45. 2
518. 3
Malawski S. Thoracic intervertebral disk herniation // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. – Poland: 1999. - №64(2). - Р. 147-157. 4
Adams RF, Anslow P. The natural history of transdural herniation of the spinal cord: case report // Neuroradiology. – Berlin: 2001. - №43(5). - Р. 383-387. 5
№84. - Suppl 2. – Р. 499-504.
В.В. КРЮЧКОВ, Е.М. РАХАДИЛОВ, В.С. КАРАВАЕВ, А.Б. ДЖАНКАБАЕВ, М.Э. ЕМ Жедел Шугыл Комек корсету Ауруханасы Алматы ДЖБИ-ның нейрохирургия кафедрасы КЕУДЕ ДИСКОГЕНДІ МИЕЛОПАТИЯСЫНЫҢ БЕЛГІЛЕРІН АНЫҚТАУ ЖӘНЕ ЖЕДЕЛ ЕМДЕУ
табылады. Емдеу әдістері мен материал: он жылдың ішінде кеуденің омыртқа аралық дискісінің жарығы бар 35 науқасқа операция жасадық. Невралогиялық симптоматика: 35 науқаста ауырғаны байқалды (100¿), қозғалу мен сезімдалдықтың бүзылуы - 35 науқаста (100¿), тек қозғалудың бүзылуы - 25 науқаста (60¿), жамбас мүшелерінің қызметінің бүзылуы - 26 науқаста (64¿) байқалды. Омыртқа өзегіндегі затты амнипакпен (ультравистпен) контр-астылау немесе КТ (МРТ) тексерудің деректерінің маңызы зор. Науқастарға мынадай әдістермен операциялар жасалды: 5 науқасқа артқы (ламинэктомиядан) жолмен операция жасадцы; 12 науқасқа өкпеқаптан тысқары бүйір жолымен операция жасалды; 18 науқасқа алдыңғы (трансторакальды) жолмен операция жасалды. Нәтижелері: 35 операция жасалған науқастардың ішінде артқы жолдан операция жасағаннан кейін жағдайының нашарлауы бір жағдайда ғана байқалған. Артқы жөне артқы-бүйір жолдарынан операция жасалған 6 науқаста өзгеріс болмады. 28 науқаста жағымды динамика байқадцы. Қорытынды: кеуденің омыртқа аралық дискісінің жарығын алып тастау үшін не трансторакальды жол (ТН6-ТН12 деңгейіндегі жарық болса), не өкпеқаптан тысқары бүйір жолды (ТН1-ТН6 деңгейіндегі жарық болса) пайдалану қажет. Ламинэктомияны пайдаланута жол берілмейді.
Material and methods of treatment: for 10 years 35 patients with hernias of thoracal intervertebral disks were operated. Neurologic symptomatology: the pain took place at 35 patients (100 %); impelent and sensitive infringements - at 35 patients (100 %); only impellent infringements - at 25 patients (60 %); infringement of pelvic organs function - at 26 patients (64 %). Crucial importance for niveau diagnosis had contrast study of vertebral canal contents with umnipaque (ultrawhist) or data of computer tomography (CT) (МРТ) examination. Patients were operated with the following methods: 5 patients were operated from posteroir approach (laminectomy); 12 patients were operated by lateral extrapleural approach; 18 patients operated by anteroir (transthoracic) approach. Results: from 35 operated patients deterioration after operation observed in one case, at an operative measure by posteroir approach (laminectomy). Without changes - 6 patients, operated by lateral extrapleural approach. At 28 patients positive dynamics took place. Conclusion: for excision а hernia of the thoracal intervertebral disk it is necessary to utilize or transthoracic approach (at hernias of а level ТН6-ТН12), or side extrapleural approach (at hernias of а level TH 1 -ТН6). Usage of а laminectomy is inadmissible. Keywords: intervertebral disk hernia, transthoracic approach, extrapleural approach.
340
В.В. КРЮЧКОВ, Е.М. РАХАДИЛОВ, В.С. КАРАВАЕВ, А.Б. ДЖАНКАБАЕВ, М.Э. ЕМ Больница скорой неотложной помощи г.Алматы Кафедра нейрохирургии КазМУНО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА Целью настоящего исследования является анализ методов диагностики и хирургического лечения эхинококкоза позвоночного канала. Материал и методы лечения: в течение пяти лет (1999-2014 гг.) на лечении находилось 29 больных с эхинококкозом позвоночного канала, что составило 0,8% от общего количества больных эхинококкозом. В подавляющем большинстве случаев распознать заболевание удается при развитии признаков сдавления спинного мозга, которые зависят от длительности процесса, уровня поражения, объема и количества паразитарных кист. При исследовании крови больных на активность эхинококковых антител (РПГА), уровень титров составил 1:200. Всем больным произведено хирургическое вмешательство, которое состояло в ламинэктомии, опорожнении кисты, удалении хитиновой оболочки с обработкой полости 2,5% раствором йода (экспозиция 5 минут) с последующей нейтрализацией йода раствором тиосульфата натрия. Заключение. Для диагностики эхинококкоза позвоночного канала необходимо применение компьютерной томографии или МРТ. С целью уточнения диагноза в сомнительных случаях необходима постановка РПГА - при эхинококкозе в крови определяются титры эхинококковых антител. Единственно эффективным методом лечения является раннее хирургическое вмешательство. Ключевые слова: эхинококкоз, позвоночник, ЦНС. Эхинококкоз человека является тяжелым паразитарным заболеванием, широко
распространенным во
многих регионах Республики Казахстан. Среди редких форм эхинококковой болезни
наиболее тяжелым
является поражение эхинококковой кистой
нервно-сосудистых структур позвоночного канала (спинного мозга, его сосудов и корешков). Причинами развития эхинококкоза позвоночного канала могут быть как гематогенная инвазия, так и прорастание кист
из соседних образований через
межпозвонковые отверстия. По данным исследователей, занимающихся проблемой эхинококкоза, локализация паразита в позвоночном канале встречается у 0,4 - 1% больных (1,2,3). Анализ литературы показывает, что в основном данные наблюдения сообщаются как случаи из практики и основываются на немногочисленном количестве больных (от 1 до 3 случаев у каждого автора) (4). Целью настоящего исследования является анализ методов диагностики и хирургического лечения эхинококкоза позвоночного канала.
В течение пятнадцати лет (1999-2014 гг.) на лечении находилось 29 больных с эхинококкозом позвоночного канала, что составило 0,8¿ от общего количества больных эхинококкозом. У 26 больных эхинококковые кисты располагались экстрадурально, у троих больных – субдурально. Локализация по длиннику позвоночника: шейно-грудной уровень (С7-ТН3) - 1 больной; грудной отдел (ТН10-11) - 6 больной; поясничный отдел (L2-L5) - 10 больных; крестцовый отдел (S1-S2) - 2 больных. Мужчин – 22, семь женщин. Возраст от 15 до 56 лет.
Б Рисунок 1 - Эхинококковые кисты поясничного отдела позвоночного канала (больной А.,36 лет)
Развитие заболевания протекало медленно. Длительное время эти больные лечились по месту жительства у терапевтов и невропатологов по поводу остеохондроза и лишь отсутствие эффекта от лечения побудило их обратиться к нейрохирургам. Один больной поступил на оперативное лечение
повторно с множественным эхинококкозом позвоночного канала, причиной которого явилось обсеменение после первой операции, произведенной в другой клинике. Главные начальные проявления – ортопедические нарушения со стороны позвоночника в виде локального болевого синдрома, ограничения движений и деформацией позвоночного столба (кифоз, кифосколиоз). Начальные проявления и значительная часть развития заболевания сопро- вождались признаками со стороны спинного мозга (миелопатией) и радикулярным синдромом. У всех больных к
341 моменту поступления имелись грубые неврологические нарушения в виде пареза нижних конечностей и нарушения тазовых функций. Эхинококковые кисты поясничного отдела позвоночного канала с распространением в паравертебральные ткани у больной Х., 45 лет
У 3х больных обзорная рентгенография позвоночника патологии не выявила. У двоих констатировано расширение межпозвоновых отверстий с одной стороны, у одного больного отмечено расширение позвоночного канала. У всех больных использована компьютерная томография (КТ) и МРТ позвоночника, рентгенография легких и ультразвуковое исследование брюшной
полости. Применение последних двух методов диагностики было направлено на исключение поражения эхинококковыми кистами легких и печени. При этом, у 1 больного обнаружен эхинококкоз правого легкого. При УЗИ брюшной полости эхинококковых кист в печени ни у одного больного обнаружено не было. При КТ позвоночного канала эхинококковые кисты определялись в виде округлых образований повышенной интенсивности с выраженной капсулой, сдавливающие спинной мозг. При эхинококкозе органов брюшной полости с диагностической целью активно применяются серологические методы
исследования, позволяющие своевременно выявить не только наличие эхинококкоза, но и его осложнения. В связи с отсутствием сообщений о применении серологических реакций для диагностики эхинококкоза позвоночного канала, нами была предпринята попытка исследовать кровь больных
эхинококкозом позвоночника с целью
определения активности эхинококковых антител (РПГА). Постановка реакции проводилась с использованием антигенного эритроцитарного диагностикума. При этом в крови были обнаружены титры эхинококковых антител. Уровень титров составил 1:200. Всем больным произведено хирургическое вмешательство, которое состояло в ламинэктомии, опорожнении кисты, удалении хитиновой оболочки с обработкой полости 2,5¿ раствором йода (экспозиция 5 минут) с последующей нейтрализацией йода раствором тиосульфата натрия. Данная методика обработки использована в связи с невозможностью применения в позвоночном канале таких общепринятых методов, как
обработка формалином или горячим
фурациллином. Несмотря на это, у четверых больных имел место рецидив. Двое больных оперированы трижды. Обсуждение. Диагностика эхинококкоза позвоночника довольно сложна. В подавляющем большинстве случаев распознать заболевание удается при развитии признаков сдавления спинного мозга, которые зависят от длительности процесса, уровня поражения, объема и количества паразитарных кист. В тоже время, характерные симптомы заболевания (появление корешковых болей, нарушения движения и чувствительности) наблюдаются также и при других патологиях спинного мозга. Так, у десяти больных первичный диагноз предполагал наличие опухоли
позвоночного канала, а диагноз был установлен только во время оперативного вмешательства. Существующие на сегодняшний момент методы диагностики эхинококкоза позвоночника ограничиваются в основном, миелографическими исследованиями и проведением компьютерной томографии. Обнаруженные в полости позвоночного канала образования приходится дифференцировать с туберкулезом позвоночника и опухолью спинного мозга, что в большинстве случаев приводит к диагностической ошибке.
342
Рисунок 3 - Вскрытие оболочки эхинококковой кисты и эвакуация содержимого (интраоперационное фото)
Большую помощь в процессе предоперационной диагностики эхинококкоза позвоночника могли бы
оказать серологические методы исследования, основанные на иммунологическом ответе организма на внедрение паразита. Среди многочисленных применяемых в настоящее время реакций наиболее чувствительной является реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), которая отличается простотой в постановке и низким
процентом ложноположительных результатов. Данная реакция нашла широкое применение в диагностике эхинококкоза органов брюшной
полости. В тоже время данный
метод подтверждения диагноза заслуживает внимания в диагностике эхинококкоза позвоночного канала. Заключение. Эхинококкоз спинного мозга является редкой и тяжелой формой паразитарного поражения ЦНС. Для диагностики этой патологии необходимо применение компьютерной томографии, позволяющая обнаружить наличие образований в позвоночном канале. С целью уточнения диагноза в сомнительных случаях необходима постановка РПГА. При эхинококкозе спинного мозга в крови определяются титры эхинококковых антител. Единственно эффективным методом лечения
является раннее
хирургическое вмешательство.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Ордабеков С.О., Монтаев А.А. Эхинококкоз позвоночника с компрессией спинного мозга// Хирургия Казахстана. - 1997. - № 1-2. –С. 65-68.
2
Атаханов Р.А., Пайзахметов А.Х. Эхинококкоз позвоночника // «Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека». - 1998. - №2. - С 142-144. 3
Turgnt M. Hydatid disease of the spine: a survey from Turkey// Infection. - 1997. - №25. - P.221-226. 4
Palmer S.R., Biffin A.H., Craig P.S., Walters T.M. Control of hydatid disease in Wales // DMJ. - 1996. - V.312. - P. 674-675.
В.В. КРЮЧКОВ, Е.М. РАХАДИЛОВ, В.С. КАРАВАЕВ, А.Б. ДЖАНКАБАЕВ, М.Э. ЕМ Жедел Шугыл Комек корсету Ауруханасы Алматы ДЖБИ-ның нейрохирургия кафедрасы ОМЫРТҚА ОЗЕГІНІҢ (КАНАЛЫНЫҢ) ЭХИНОКОККОЗЫН ХИРУРГИЯЛЫҚ ЕМДЕУ
Түйін: Бүл зерттеудің мақсаты омыртқа өзегінің эхинококкозын диагностикалау әдісін түжырымдау және хирургиялық емдеу болып табылады. Зерттеу әдісі және материал: 15 жыл ішінде (1999 - 2014 ж.ж.) жалпы эхинокок-козбен науқастанғандардың ішінен, омыртқа өзегінің эхинококкозы бар 29 науқас емделеді. Көп жағдайда процестің үзақтығына байланысты, зақымдалу деңгейіне, паразитарлық жылауықтың көлемі мен санына байланысты, жүлынның басылған немесе жаншылған белгілері болғанда ауруды анықтау мүмкін болады. Науқастардың қанын эхтнококктың антиденелерінің белсенділігіне тексергенде, титр деңгейі 1:200 қүрады. Барлық науқастарга ламинэктомиядан түратын жылауықты тазалап, хитиндік қабатын алып тастап, қуысты 2,5¿ йод ерітіндісімен залалсыздандыратын, кейіннен йодты натрий тиосульфатымен бейтараптайтын хирургиялық ем жүргізіледі. Қорытынды: омыртқа өзегінің эхинококкозын диагностикалау үшін компьютерлік томография немесе МРТ қолданылады. Күмәнді жағдайда диагнозды нақтылау үшін РПГА жасалады - эхинококкоз болған жагдайда қанда эхинококк антиденелерінің титрі артады. Бірден-бір тиімді ем ертерек хирургиялық емдеу.
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|