Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. Учеб пособие для студ высш учеб заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2003. 384 с
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
osnovy-neyropsihologii
Глава V РЕЧЬ К ИСТОРИИ ВОПРОСА Если факты, относящиеся к вопросу о мозговой организации памяти, стали накапливаться лишь в последние 15—20 лет, то проблема мозговой организации речевых процессов опирается на опыт более чем столетней давности. Первый серьезный шаг в этом направлении был сделан в 1861 г., когда П.Брока сформулировал положение о том, что моторная речь локализуется в задних отделах третьей лобной извилины левого полушария. Вслед за ним в 1873 г. Вернике связал заднюю треть верхней височной извилины левого полушария с функцией сенсорной речи. Эти открытия повлекли за собой значительное число попыток дальнейшего изучения того, какие зоны коры принимают участие в организации речи и какие формы нарушения речевой деятельности возникают при разных по локализации поражениях мозга. Несмотря на интенсивность исследований в этой области, о которой можно судить хотя бы по тому, что уже к 1914 г. Монаков насчитывал 1500 публикаций по вопросам афазии, описание реальных мозговых механизмов речевой деятельности наталкивалось на существенные препятствия. Едва ли не основным из них было то, что исследователи не располагали еще ни достаточно полными морфофизиологическими данными, ни достаточно зрелыми психологическими концепциями речи и пытались освещать свои клинические находки с позиций еще очень несовершенных психологических теорий, господствовавших в то время. На самых первых этапах построения теории мозговой организации речи и речевых расстройств клинические факты описывались в терминах модного во второй половине XIX века ассоциационизма. Эта система психологических представлений заставляла искать специальный мозговой субстрат для сенсорной речи, моторной речи и их различных связей. В это время возникли хорошо известные наивные схемы (типа схемы Лихтгейма), согласно которым речевые процессы локализованы в системе связей, идущих от «сенсорного центра речи» к «центру понятий», а от него к «моторному центру речи», вследствие чего нарушения речи могут 294 иметь характер подкорковой сенсорной афазии, кортикально-сенсорной афазии, амнестической афазии, подкорковой моторной афазии, корковой моторной афазии, проводниковой афазии и транскортикальной моторной или сенсорной афазии. Такие попытки прямого сопоставления гипотетических ассоциационистских схем построения речи со столь же гипотетическими анатомическими схемами были хороши только на бумаге. Они не совпадали с реальными клиническими картинами речевых расстройств, ложно ориентировали поиски мозговых основ речи и ни в какой степени не направляли описание патологии речевой деятельности на анализ физиологических механизмов речевых нарушений. В результате уже к началу XX века классические ассоциационистские схемы мозговой организации речи и речевых нарушений оказались в состоянии острого кризиса, вызвавшего к жизни иные теории, исходившие из совершенно новых, но, к сожалению, не более удачливых представлений. Разочаровавшиеся в классическом ассоциационистском подходе исследователи-клиницисты обратились за помощью к ставшей к тому времени модной ярко-идеалистической психологической концепции, получившей название ноэтической, требовавшей рассмотрения речи как проявлений духовной деятельности — «абстрактной, или категориальной» функции, (Кассирер), «отвлеченного духовного акта» (Кюльпе). Полагалось, что эти процессы, сохраняя свой «духовный» характер, не имеют непосредственного отношения к той или иной части мозга и, скорее, воплощаются в работе мозга как целого, чем формируются его отдельными аппаратами. Неврологи, пытавшиеся подойти к патологии речи с этими концепциями, видели в афазии только нарушение «интеллектуальных схем» (Ван-Верком, 1925) или «абстрактных установок» (К. Г. Кольдштейн, 1925, 1948) и, прекратив всякие попытки локализовать эти нарушения в определенных зонах мозга, ограничились весьма условным соотнесением этих нарушений со всем мозгом в целом, в лучшем случае ставя нарушение этих высших, духовных форм речевой деятельности в соотношение с массой поврежденного мозгового вещества. Эти теории, отдававшие дань идеалистической философии XIX века, не получили широкого отклика в клинической практике и скоро были заменены другими, где формы речевых расстройств, возникающих при локальных поражениях мозга, соотносились уже не с психологическими, а с лингвистическими данными. 295 Едва ли не самым ярким проявлением этого направления была попытка крупнейшего английского невролога Хэда (1926) построить учение об афазии с позиций лингвистического анализа тех нарушений речи, которые возникают при очаговых поражениях мозга. Так возникло учение о «номинативной», «синтаксической и «семантической» формах афазии, которые с некоторым приближением соотносились с поражением определенных зон мозговой коры. Заслугой этой теории было то, что Хэд впервые обратил внимание на необходимость лингвистического анализа тех речевых структур, которые распадаются при очаговых поражениях мозговой коры. Однако его ошибка заключалась в прямолинейном соотнесении лингвистических структур с определенными участками мозга, что фактически повторяло потерпевшие крах еще за поколение до Хэда попытки соотнесения упрощенных психологических схем с узкоограниченными мозговыми зонами. В результате Хэд, несмотря на огромный авторитет и блестящие клинические описания случаев, немного дал для теории афазий и практически не оказал сколько-нибудь значительного влияния на учение о формах и механизмах нарушения речевых процессов при локальных поражениях мозга. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ РЕЧЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Итак, прямое сопоставление упрощенных психологических схем и сложных лингвистических образований с теми или иными участками мозговой коры не оправдало себя ни теоретически, ни практически. Выход из наметившегося тупика был связан с получением достаточно четких представлений о психологическом строении речевых процессов и их отдельных звеньев, с одной стороны, и нахождением физиологических условий, необходимых для нормальной организации сложных речевых структур, — с другой. Остановимся на каждом из этих условий подробнее, затем перейдем к вопросу о мозговой организации речевой деятельности. Современная психология рассматривает речь как средство общения, т.е. как сложную и специфически организованную форму сознательной деятельности, в которой участвует субъект, формулирующий речевое высказывание, с одной стороны, и субъект, воспринимающий его, — с другой. С одной стороны, это экспрессивная речь, начинающаяся с мотива высказывания, общей мысли, которая кодируется затем с помощью внутренней речи в речевые схемы, трансформирующиеся в развернутую речь на основе «порождающей», или «генеративной», грамматики. 296 С другой стороны, это импрессивная речь, проделывающая обратный путь, — от восприятия потока чужой речи и декодирования ее через анализ, выделение существенных элементов и сокращение воспринимаемого речевого высказывания до некоторой речевой схемы, трансформируемой далее посредством внутренней речи в высказывание, общую мысль, со скрытым в нем подтекстом. Этот сложный путь кончается декодированием мотива, стоящего за высказыванием. Очевидно, что такая речевая деятельность (как экспрессивная, так и импрессивная) представляет собой сложнейшее психологическое образование. Характеристика речевой деятельности как специальной формы общения указывает лишь на одну сторону этого процесса. Помимо этого речь является орудием мышления и, наконец, средством регуляции (организации) собственных психических процессов человека. Посредством слова и предложения (синтагмы, сочетания слов) в речи осуществляется анализ и обобщение поступающей информации, с одной стороны, и формулируются суждения и выводы — с другой. Поэтому речь, являясь средством общения, становится одновременно и механизмом интеллектуальной деятельности, позволяющим выполнять операции отвлечения и обобщения и создающим основу категориального мышления. Мы уже дали общую характеристику речевой деятельности и ее основных функций. Однако речь человека характеризуется исполнительной, или операционной, стороной; внимательный анализ ее звеньев имеет для наших целей столь же большое значение, как и анализ структуры речевой деятельности в целом. Первое из звеньев операционной, или исполнительной, организации речи связано с обеспечением ее физической, или звуковой, стороны: звуковой анализ речи, превращающий непрерывный поток звуков в дискретные единицы — фонемы на основе выделения признаков, играющих решающую роль в различении смысла слов и неодинаковых в различных языках. Ранее мы уже останавливались на психологической характеристике фонем и не будем возвращаться к ней снова. Следующим звеном исполнительной стороны речевого процесса является лексико-семантическая организация речевого акта, состоящая в овладении лексико-морфоло-гическим кодом языка, который обеспечивает превращение образов или понятий в их словесные обозначения. Иными словами, это звено неразрывно связано с такими функциями слова, как корневое обозначение (или предметная отнесенность) и обобщение, т.е. с включением обозначаемого представления в некоторую систему связей по морфологическим или семантическим признакам. Слово является основной единицей исполнительной (оперативной) стороны речевого процесса. Следующим звеном его организации является предложение, или высказывание, которое может иметь большую или меньшую сложность и которое может превращаться в развернутую, связную (повествовательную) речь. 297 Высказывание предполагает не столько процесс категориального обобщения, стоящего уже за отдельным словом, сколько процесс перехода от мысли к речи, т. е. кодирование исходного замысла в развернутую систему предложений на основе объективных синтаксических кодов языка и, в частности, посредством внутренней речи, имеющей свернутое, предикативное строение и представляющей собой необходимое звено всякого развернутого высказывания (Л.С.Выготский, 1934, 1956). Сводный анализ речевого процесса, обобщающий большое число психологических и психолингвистических исследований, дан нами в другом месте (см. А.Р.Лурия «Лекции по общей психологии», 1966 — 1970; «Основные проблемы нейролингвистики»), и мы не будем здесь останавливаться на нем подробно. Однако приведенная выше краткая характеристика речевой деятельности и выделение основных звеньев, входящих в ее состав, необходимы в контексте этой книги. Дело в том, что при различных по локализации мозговых поражениях сложная структура речевой деятельности может ломаться в различных звеньях и приводить к различным речевым дефектам. Только тщательное сопоставление разных форм речевых нарушений с последующим установлением локализации патологического очага может обеспечить трудный, но единственно надежный путь для решения вопроса о мозговой организации речевой деятельности. Сводное изложение тех данных, которыми мы располагаем для решения этой сложной проблемы, будет приведено далее. Детальный анализ этого материала можно найти в следующих работах (А.Р.Лурия, 1947, 1948, 1963, 1966, 1970). ИМПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ Анализ мозговой организации речи мы начнем с наиболее элементарных механизмов импрессивной речи. Как известно, первым условием декодирования воспринимаемой речи является четкое выделение из речевого потока фонем. Выше говорилось, что решающую роль в этом процессе играют вторичные отделы височной (слуховой) коры левого полушария. Обладая мощной системой связей с постцентральными (кинестетическими) и нижними отделами премоторной коры (рис. 64), задне-верхние отделы левой височной области осуществляют высокоспециализированный слуховой анализ. Поражение этих зон делает выделение фонем недоступным и, нарушая «квалифицированный» речевой слух, приводит к возникновению уже известной нам картины височной, или акустико-гностической, афазии. 298 Нарушение фонематического слуха, являющееся непосредственным результатом поражения верхневисочных отделов левого полушария (или зоны Вернике), является типичным случаем устранения одного из существенных оперативных компонентов импрессивной речи; оно оставляет сохранным намерение больного разобраться в смысле воспринимаемых слов, не разрушает активных попыток декодировать слышимую речь, но делает эти попытки безуспешными вследствие нарушения основного условия выполнения этой задачи. Оставляя принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного сохранными (что видно из полной доступности для него письменного счета, наглядной конструктивной деятельности и т.д.), оно делает невозможными те формы мышления, которые требуют речевой формулировки и сохранения промежуточных речевых операций. Понимание общего смысла обращенной к больному речи с опорой на догадки по контексту, интонацию слышимой речи может оставаться здесь относительно сохранным, в то время как понимание точного и конкретного значения слов оказывается почти недоступным. Ранее уже говорилось о вторичных (системных) следствиях такого нарушения, и мы не будем останавливаться на них особо. Нарушение фонематического слуха является, однако, лишь одной и наиболее элементарной формой нарушения исходного звена декодирования речевого процесса. Второй формой является своеобразное расстройство понимания слов, которое может быть уподоблено «ассоциативной душевной слепоте» Лиссауэра и заключается в том, что фонематический состав слова остается сохранным, но узнавание его смысла грубо нарушается. Природа этого отчуждения смысла слов и лежащие в ее основе физиологические механизмы остаются неизвестными. Пока есть основание думать, что решающее значение здесь играет нарушение взаимодействия слухоречевого и зрительного анализаторов, в результате которого звуковое слово перестает вызывать соответствующий образ. Мы не имеем достаточно надежных доказательств этого предположения и высказываем его лишь как гипотезу. Следующим этапом импрессивной речи является понимание значения целой фразы или целого связного речевого высказывания. Мозговая организация этого процесса, по-видимому, является гораздо более сложной, чем мозговая организация непосредственного декодирования значения слова. Первым из условий, необходимых для декодирования развернутого речевого высказывания, является удержание в речевой памяти всех его элементов. Если этого не происходит, понимание длинного предложения или развернутого речевого высказывания, требующее сопоставления входящих в него элементов, делается недоступным, так как больной, удерживая начало высказывания, в силу повышенной тормозимости элементов забывает его конец и 299 оказывается не в состоянии понять значение всего развернутого предложения, хотя понимание отдельных слов остается сохранным. К такому результату приводят поражения средних отделов левой височной области или глубоко расположенные поражения левой височной доли у правши, ведущие к дисфункции височной коры и вызывающие явления акустико-мнестической афазии. Вторым условием понимания развернутой речи является симультанный синтез ее элементов: способность не только удержать в памяти все элементы развернутой речевой структуры, но временно «обозреть» ее, уложить в одновременно воспринимаемую смысловую схему. Это условие не обязательно для понимания многих форм простой повествовательной речи, которые Сведели-ус (1897) называл «коммуникацией событий» и которые не включают в свой состав сложных форм грамматических соподчинений. Наоборот, «симультанное обозрение» и составление симультанных смысловых схем совершенно необходимы для понимания речевых конструкций, которые тот же Сведелиус называл «коммуникациями отношений» и которые включают в свой состав сложные логико-грамматические отношения, выражаемые с помощью предлогов, падежных окончаний и порядка слов. Мы видели уже, что в соответствующих процессах декодирования интимное участие принимают теменно-затылочные, височ-но-теменно-затылочные отделы левого полушария у правшей; поражение этих отделов ведет к распаду симультанных пространственных схем, а на символическом (речевом) уровне вызывает такие явления, как распад понимания определенных логико-грамматических отношений (семантическую афазию) и грубые нарушения тех форм конструктивной деятельности и счетных операций, выполнение которых базируется на симультанных (квазипространственных) синтезах. В интересующем нас контексте следует отметить, что изучение нарушений понимания речи, возникающих при поражениях темен-но-затылочных отделов левого полушария, открывает перспективный путь для различения двух видов языковых конструкций, одни из которых не требуют для своего понимания симультанных синтезов (к ним, как мы видели, относятся простые виды «коммуникации событий»), в то время как понимание других невозможно в отсутствие симультанных (квазипространственных) схем. Третьим условием понимания развернутой речи и декодирования ее смысла является активный анализ наиболее существенных элементов ее содержания. Такой анализ почти не нужен для декодирования простых фраз и наиболее элементарных форм повествовательной речи. Однако он совершенно необходим для расшифровки сложно построенной фразы и тем более для понимания общего смысла и особенно подтекста сложного развернутого высказывания. 300 Достаточно вспомнить, насколько сложны поисковые движения глаз (многократные возвращения к пройденным сегментам текста) человека, читающего трудный текст, пытающегося выделить его существенные стороны и понять общий смысл, чтобы оценить важность активной деятельности для декодирования сложной информации. Мы уже знаем, что обеспечение активной поисковой деятельности, требующей сохранения точного намерения, сформированной программы действий и контроля над их протеканием, осуществляется при ближайшем участии лобных долей мозга. Вот почему при поражении лобных долей мозга способность к направленной, программированной, избирательной деятельности исчезает, и организованное, активное поведение заменяется либо импульсивными фрагментарными реакциями, либо инертными стереотипами, понимание сложных речевых структур существенно нарушается. Итак, лобные доли мозга совершенно необходимы для декодирования сложных и требующих активной работы высказываний; поражение лобных долей мозга, не затрагивая способности понимания слов и простых предложений, делает малодоступным понимание сложных форм развернутой речи и тем более подтекста сложных высказываний. Планомерное декодирование сложных речевых конструкций заменяется у больных с выраженным лобным синдромом либо серией догадок, не вытекающих из анализа текста, либо инертными смысловыми стереотипами. Мы не будем останавливаться на этих явлениях подробно, потому что нам еще предстоит специально говорить о них при рассмотрении мозговой организации сложных форм интеллектуальной деятельности. ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ Мы уже говорили о том, что экспрессивная речь заключается в кодировании мысли в развернутое высказывание и включает в свой состав ряд исполнительных звеньев. Выяснение мозговой организации экспрессивной речи мы начнем с рассмотрения ее наиболее элементарных форм и соответствующих мозговых механизмов. Наиболее элементарным видом экспрессивной речи является простейшая повторная речь. Простое повторение звука, слога или слова требует, естественно, четкого слухового восприятия — это первое условие сохранной повторной речи. В акте повторения речевых элементов участвуют системы височной (слуховой) коры. Поэтому поражения вторичных отделов слуховой коры левого полушария, приводящие к распаду фонематического слуха, неизбежно сопровождаются дефектами повторения (замена близких фонем, неправильное воспроизведение их), о которых мы уже говорили. 301 Вторым условием сохранной повторной речи является наличие достаточно четкой системы артикуляций, что обеспечивается, как уже было сказано в главе IV, нижними отделами постцентральной (кинестетической) коры левого полушария. Мы уже знаем, что поражение этих отделов мозга приводит к распаду артикулем, замене близких (оппозиционных) артикул ем и появлению литеральных парафазии. В случаях более массивных поражений нижних отделов постцентральной области левого полушария эти дефекты выражены резче и приводят к развернутой афферентной моторной афазии, в основе которой лежит распад артикулем. Различение этой формы афазии и эфферентной моторной афазии, или афазии Брока (А.Р.Лурия, 1947, 1970), является одним из важных фактов современного этапа развития науки о речевых расстройствах. Третьим условием сохранной повторной речи является возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое. В обеспечении нужной для этого пластичности двигательных процессов существенную роль играют аппараты премоторнои коры левого полушария, в частности ее нижних отделов. Поражения этих отделов мозга приводят к возникновению патологической инертности в речедвигательной сфере и появлению тех речедвигательных персевераций, которые составляют патофизиологическую основу эфферентной моторной афазии, или афазии Брока. Нам осталось упомянуть последнее условие, на которое указывал еще К.Гольдштейн (1948). Повторение любой звуковой структуры (и прежде всего бессмысленных слогов или слогосочетаний) неизбежно входит в конфликт с воспроизведением фонетически близких, но осмысленных, хорошо упроченных слов. Для правильного выполнения этой задачи необходима известная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Мы уже знаем, что такое программирование избирательного действия и торможение побочных связей обеспечивается при ближайшем участии лобных долей мозга, и поэтому понятно, что поражение этих отделов мозга приводит к тому, что нужная программа легко нарушается и повторение заданной (особенно бессмысленной или сложной) речевой структуры заменяется повторением какого-либо близкого, хорошо упроченного в прежнем опыте, слова (или фразы). Достаточно предложить такому больному повторить неправильную по смыслу или структуре фразу, чтобы он тотчас же воспроизвел ее в более привычном для него правильном виде. 302 Мы видим, таким образом, насколько сложный комплекс условий включает в свой состав такой, казалось бы, простой акт, как повторение, и на какую сложную систему зон мозговой коры он опирается. Значительно более сложным является следующий вид экспрессивной речи — называние предмета нужным словом. В этом случае звуковой образец нужного слова отсутствует и субъект сам должен исходя из зрительною образа воспринимаемого (или представляемого) предмета кодировать этот образ в соответствующее слово звуковой речи. Осуществление этой задачи связано с целым рядом новых условий, а следовательно, и с участием целого ряда новых мозговых зон. Первым условием адекватного называния предмета или его изображения является достаточно отчетливое зрительное восприятие его. Стоит зрительному восприятию потерять четкость (как это бывает в случаях нарушения зрительных синтезов, или оптической агнозии), или приобрести несколько ослабленные формы (выражающиеся в трудности узнавания стилизованных рисунков или выделения «зашумленных» изображений), или стоит произойти ослаблению зрительных представлений, чтобы называние предмета, лишенное наглядной оптической основы, стало затрудненным. Это явление приобрело в классической неврологии название оптической афазии и возникает, как правило, при поражении височно-затылочных отделов левого полушария (у правшей). Оно может составлять патофизиологическую основу некоторых форм амнестической афазии, возникающей при поражении теменно-затылочных отделов мозга, — специальный анализ, проведенный Л. С. Цветковой (1970), убедительно показал, что источником нарушения номинативной функции речи может быть нарушение наглядной зрительной основы предметных представлений. Вторым, важным и очевидным, условием нормального называния предмета является сохранность акустической структуры слова, что, как нам уже известно, является функцией слухоречевых систем левой височной области. Поражение этих отделов мозга, приводящее к нарушению четкой фонематической организации речевых структур, вызывает такие же затруднения называния, какие мы только что описывали при рассмотрении трудностей повторения. Признаком данной природы нарушения называния является обилие литеральных парафазий при попытке назвать показанный предмет, а также тот факт, что подсказка начальных звуков (или слогов) искомого слова в этих случаях не оказывает помощи больному, так как корень дефекта лежит в размытости акустического состава слов. Третье, гораздо более сложное, условие правильного называния предмета состоит в нахождении нужного обозначения и торможении всех побочных альтернатив. 303 Мы уже видели, что называние предмета вплетено в целую сеть или матрицу возможных связей, куда входят и словесные обозначения различных качеств предмета, и всплывающие обозначения, относящиеся к близким семантическим категориям, и обозначения, близкие по своей звуковой или морфологической структуре. Торможение всех этих побочных альтернатив и выделение нужного, доминирующего значения легко осуществляются нормально работающей корой и резко затрудняются при патологических (фазовых) состояниях третичных (теменно-затылочных) отделов коры левого полушария, когда нарушается закон силы и возникает уравнительная фаза, способствующая всплыванию побочных связей. Возможно, именно такие патофизиологические механизмы пораженных третичных зон левого полушария лежат в основе явления, которое называется в клинике амнестической афазией и сопровождается обилием бесконтрольно возникающих вербальных парафазий (замена нужного слова близкими по значению или по структуре словами). Отличительным признаком этого вида нарушений экспрессивной речи является тот факт, что подсказка первого звука искомого слова помогает больному и сразу приводит к нахождению нужного слова. Этим подлинная амнестическая афазия отличается от акустико-мнестической афазии, в основе которой лежит размытость звуковой структуры слова. Нам осталось упомянуть последнее, четвертое условие, необходимое для нормального называния предмета. Им является уже знакомая нам подвижность нервных процессов. Именно она необходима для того, чтобы раз найденное название не «застревало», не становилось инертным стереотипом, и чтобы субъект, который только что назвал один предмет, мог с достаточной легкостью переключиться на другое название. Это условие не соблюдается как при поражениях нижних отделав премоторной области левого полушария (зона Брока), так и при поражениях левой лобно-височной области коры, в случае которых к уже известным нам явлениям патологической инертности следов присоединяются явления височного отчуждения смысла слов, когда нарушаются критическое отношение к возникающей патологической инертности и коррекция допускаемых ошибок. В этих случаях больной, правильно назвав картинку «Яблоко», называет следующую картинку «Две вишни» как «Два яблока», а назвав пару картинок «Карандаш» и «Ключ», может вторую пару картинок, изображающих чашку и окно, назвать «Чашка» и «Ключ» или «Карандаш» и «Карандаш» и т.д. Мы видим, таким образом, что и вторая, казалось бы, также относительно простая форма экспрессивной речи — называние предмета — имеет сложную структуру, выполнение ее обеспечивается совместной работой целого комплекса зон коры левого полушария. 304 До сих пор мы были заняты анализом психологической структуры относительно простых, исполнительных (операционных) форм экспрессивной речи. Теперь нам нужно перейти к проблеме мозговой организации экспрессивной речевой деятельности в целом. Мы не будем больше останавливаться на затруднениях развернутой экспрессивной речи, которые связаны с трудностями произнесения или нахождения отдельных слов, и обратимся непосредственно к первичным расстройствам спонтанной развернутой речевой деятельности. Как уже было сказано выше, развернутая экспрессивная речь или высказывание начинается с намерения или мысли, которые должны в дальнейшем перекодироваться в словесную форму и найти свое воплощение в речевом высказывании. В V главе было сказано, что оба эти процесса требуют участия лобных долей мозга, которые являются аппаратом возникновения сложных мотивов, с одной стороны, и создания активного намерения или формулировки замысла — с другой. Если мотив высказывания отсутствует, а активного возникновения замысла не происходит, спонтанная активная речь, совершенно естественно, не может возникнуть, даже если повторная речь и называние предметов остаются сохранными. Именно такая ситуация характерна для больных с выраженным лобным синдромом, у которых вместе с общей аспонтанностью и адинамией отчетливо выступает речевая аспонтанностъ, проявляющаяся как в отсутствии самостоятельно возникающих высказываний, так и в том, что их диалогическая речь ограничивается лишь пассивными и односложными (иногда эхолалическими) ответами на поставленные вопросы, причем если вопросы, допускающие простой эхолалический ответ («Вы пили чай?» — «Чай? Пил чай!»), воспринимаются легко, то вопросы, требующие введения в ответ новых связей («Где вы были сегодня?»), вызывают заметные затруднения. Речевая аспонтанность, возникающая обычно при массивных поражениях лобных долей мозга (вовлекающих оба полушария), еще не может расцениваться как афазическое расстройство. Она является скорее частной формой общей аспонтанности больного. Зато следующая форма речевых нарушений, которую мы обозначаем термином динамическая афазия и к описанию которой мы переходим, занимает отчетливое и своеобразное место среди афазических расстройств (А.Р.Лурия, 1947, 1948, 1962, 1963, 1964, 1965, 1966, 1969, 1970; А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1968). 305 Переход от общего замысла к развернутому высказыванию требует перекодирования мысли в речь; существенную роль в этом играет внутренняя речь, имеющая предикативную структуру (Л.С.Выготский, 1934, 1956) и обеспечивающая формирование того, что в порождающей грамматике называют линейной схемой фразы. Переход от замысла к развернутому высказыванию легко осуществляется нормальным субъектом; он остается потенциально сохранным и у больных с локальными поражениями левой височной или левой теменно-височно-затылочной области. В этих случаях больной, у которого выпадают нужные слова, сохраняет общую интонационно-мелодическую структуру фразы, иногда заполняемую им совершенно неадекватными словами. Однако у больных с поражением нижних заднелобных отделов левого полушария возникновение «линейной схемы фразы» оказывается существенно (иногда и полностью) нарушенным. Эти больные, как правило, не испытывают затруднений ни в повторении слов, ни в назывании предметов. Они могут повторять относительно простые фразы. Однако задание выразить мысль или сформулировать хотя бы элементарное словесное высказывание оказывается для них совершенно недоступным. Больные пытаются найти слова: «Ну вот... это... ну как же?!..», но в конце концов оказываются совершенно не в состоянии сформулировать простое предложение. Опыт показывает, что этот дефект не связан ни с отсутствием мысли, ни с недостатком слов. Больные этой группы легко называют отдельные предметы, но неизменно испытывают затруднения даже в тех случаях, когда им предлагается составить развернутое высказывание по простой сюжетной картине. Предположение, что причиной такой неспособности к развернутому высказыванию является нарушение линейной схемы фразы, связанное с дефектом предикативной функции речи, подтверждается простым опытом. Если мы предложим больному, который не может сформулировать простую фразу «Я хочу гулять», три пустые карточки, соответствующие трем элементам этой фразы, и предложим ему заполнить их, последовательно указывая на каждую из этих карточек, то мы увидим, что больной, только что бывший не в состоянии сформулировать высказывание, легко делает это; если в последующем опыте мы уберем эту материализованную линейную схему фразы, вновь появятся затруднения. Интересен факт, наблюдавшийся Л. С. Цветковой: если при непосредственных попытках сформулировать высказывание электромиографическая регистрация губ и языка не выявляла никаких специальных импульсов, то при предложении упомянутой опорной схемы фразы регистрировались отчетливые электромиографические импульсы губ, языка и гортани (рис. 104). Рис. 104. Электромиограмма речевого аппарата у больного с динамической афазией: жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|