Написание истории болезни/фрагмента истории болезни

Мужчина 39 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на одышку,
сердцебиение, кашель. Небольшую одышку и периодические сердцебиения отмечает в
течение 5 лет. Около недели назад заболел ангиной с появлением высокой температуры,
кашля. В ночь перед обращением к врачу не мог спать из-за выраженной одышки,
усиливающейся в горизонтальном положении. В подростковом возрасте были частые ангины,
на фоне которых беспокоили боли в крупных суставах. Наблюдался у невропатолога по 
поводу хореи. 
Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД - 28 в минуту, отёки нижних конечностей, 
приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов в 
минуту. ЧСС по данным аускультации - 110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 
мм.рт.ст., температура тела - 37,4°С. Печень увеличена, слегка болезненна при пальпации.
При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лёгких 
мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца – аритмия с отсутствием периодов 
правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным 
компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в точке 
Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический
шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.Общий анализ 
крови: СОЭ - 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм
3
. Биохимическое исследование крови: С – 
реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200). 
Вопросы: 
1. Ваш предположительный диагноз. 
2. Критерии основного диагноза. 
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 
5. Лечебная тактика, выбор препаратов 

жүктеу/скачать 1,23 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: