Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Keywords
- ПСИХИАТРИЯ И НЕВРОЛОГИЯ PSYCHIATRY AND NEUROLOGY УДК 6161.89 – 008.1:616.895.8 – 071 – 079.4
- Ключевые слова
- Классификация психозов при эпилепсии.
- Клиника шизофреноподобных психозов при эпилепсии.
- Эпилептический психоз в форме галлюциноза
- Бредовое (шизофреноподобное) расстройство
- Острый эпилептический параноид
- При галлюцинаторно-параноидном психозе
- Парафренный психоз
A.A. IDRISOV, A.D. AUESKHANOVA COMPARATIVE TOPOGRAPHIC AND ANATOMICAL FEATURES HEPATOBILIARY SYSTEM IN FETUSES AND NEWBORNS WITH A CRITICAL MASS BODY
gram and body of 25 cm long and more are investigated, at the term of pregnancy of 22-35 weeks, on early terms of gestation the liver (22-23 weeks) occupies 2/3-1/2 of the abdominal cavity volume. More often the shape of a liver is wrong, triangular. In 80% cases the liver gate is of closed type. Dependence between the mass of a liver and the size of a gallbladder isn’t established. The short gallbladder can be combined with rather big liver and vice versa, the big gallbladder can meet the small liver. Keywords: Fetuses and newborn with a critical mass of the body; the hepatobiliary system.
172
УДК 6161.89 – 008.1:616.895.8 – 071 – 079.4 М.Ш.ДЖАМАНТАЕВА¹, Н.Н. ЛОГАЧЕВА², М.В.МУХАМАДИЕВА³, Л.Е.ЛИ³, А.В. ТОКАРЕВА³ ¹-КазНМУ им С.Д.Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по психиатрии и наркологии ²-Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии ³-Казахстанско-российский медицинский университет, резиденты кафедры психиатрии, наркологии, общей и медицинской психологии, педагогики и коммуникативных навыков с курсом неврологии ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ШИЗОФРЕНОПОДОБНЫЕ ПСИХОЗЫ, СИСТЕМАТИКА, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В работе представлен аналитический обзор литературы, посвященной изучению эпилептических шизофреноподобных психозов, их систематике, феноменологии, клинике, а также дифференциально-диагностическим признакам психозов при эпилепсии. Ключевые слова: эпилептические шизофреноподобные психозы, систематика, клиника, дифференциальная диагностика.
Общая заболеваемость эпилепсией в развитых странах, по данным ВОЗ, составляет около 50 случаев на 100.000 населения (WHO, 2014). В развивающихся странах этот показатель выше - от 100 до 190/100000. (не учитываются фебрильные судороги и единичные припадки). Социальные последствия и высокая степень инвалидизации эпилепсии приводит к огромным экономическим издержкам. К примеру, в Европейском регионе ВОЗ эти издержки оцениваются в 20 млрд. евро в год. В Казахстане на конец 2013 года на диспансерном учете состояло более 25 тыс. человек, страдающих эпилепсией. Согласно эпидемиологическим исследованиям среди
наблюдаемых психиатрами больных эпилепсией психозы диагностируются более чем у 60¿ [1]. Факторами риска возникновения психозов, по мнению ряда авторов
[2,3,4,5,6,7,8], являются: 1. раннее
начало эпилептического процесса, 2. сосудистое или инфекционное поражение головного мозга, 3.наличие энцефалита в анамнезе, 4.последствия височной лобэктомии, 5.локализация эпилептического очага в височной и лобной долях, 6. фармакорезистентная эпилепсияю, 7.побочные действия некоторых противосудорожных препаратов. J. Bruens [9] отметил определенную корреляцию между развитием хронического психоза и типом эпилепсии. Для «первично генерализованной эпилепсии» типичны острые психозы
со спутанностью, а хронические психозы нехарактерны. Психозы с затяжным течением возникают у лиц, страдающих типичной височной эпилепсией или височной эпилепсией с определенными изменениями ЭЭГ в противоположном полушарии мозга («билатерально- синхронный островолновой комплекс»). Вопрос
о взаимосвязи шизофрении и эпилепсии обсуждается с конца XIX века. Е. Kraepelin
[10]подчеркивал, что оба заболевания могут возникнуть у одного пациента независимо и иметь различный морфологический субстрат. Различные авторы
обозначают эти
состояния как
«эпилептическая шизофрения», «психотическая эпилепсия», «эпилептическое шизофреническое расстройство»
[11,12]
. Встречаются случаи смешанных состояний, когда картину болезни трудно объяснить одним процессом, интимно переплетаются между собой
шизофренические и эпилептические симптомы и встает вопрос о комбинации двух процессов. В связи с этим ставится вопрос о существовании так называемой «шизоэпилепсии» [13,14]. Феноменологически хронические психозы при эпилепсии имеют сходство с шизофренией: не существует ни одного симптома или синдрома шизофрении, который не мог бы встречаться у больных эпилепсией. При эпилептических психозах, так же как при шизофрении, отмечаются продуктивные психопатологические синдромы: бредовые (паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные), галлюцинаторные, кататонические , онейроидные [15, 16, 17, 18, 19]. Для них характерны симптом открытости мыслей, слуховые галлюцинации, идеи преследования и воздействия, признаки бредового восприятия. Сходство с шизофренией при этом, как отмечено, «поразительно», и если бы не судорожные припадки, то вряд ли можно было бы говорить об эпилепсии
[16,17,18]. В.Н. Фаворина
[15]
подчеркивала, что в отдаленные периоды течения эпилепсии обнаруживается сходство ее клиники с тяжелыми конечными состояниями шизофрении, т.е. имеет место сходство не только позитивных, но и негативных расстройств ( так называемые состояния эквифинальности: к схожим результатам могут приводить различные предшествующие расстройства).
Единой классификации психозов при эпилепсии нет. Одну из первых попыток систематизации эпилептических психозов предпринял в 1838 г. E. Esquirol. Он выделил острые и хронические эпилептические психозы. Крафт-Эбинг
(1897)
выделял скоротечные (острые) приступы, затяжные или повторно рецидивирующие эквиваленты эпилепсии, а также
хронические эпилептические психозы [20]
.
не только по типу течения, но и по преобладающей симптоматике: психозы с кататонией, бредом, галлюцинозом, депрессивными и маниакальными синдромами
[21,22,23].
Б.А. Казаковцев [1]
выделил транзиторные, приступообразные и хронические формы эпилептических психозов. Транзиторные эпилептические психозы отличаются острым началом и окончанием, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, могут проявляться в виде депрессии, мании, ипохондрических состояний, состояний тревоги с идеями отношения, отравления, преследования, галлюцинаторно- бредовых состояний, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейроидом, сумеречных расстройств сознания, делирия. Приступообразные эпилептические психозы имеют более растянутое начало
и окончание, продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев и могут быть представлены как аффективными, так и аффективно- бредовыми, , бредовыми, кататоно-бредовыми и кататоническими приступами. К хроническим эпилептическим психозам отнесены аффективно-бредовые состояния с преобладанием сверхценных идей, галлюцинаторными включениями, состояния с преимущественно сутяжным бредом в сочетании с проявлениями вторичной кататонии, кататонические состояния с аффективно-бредовыми включениями. Н.Г. Незнанов, М.Я. Киссин[24] разделяют эпилептические психозы на острые и хронические шизофреноподобные. В зависимости от времени появления по отношению к припадкам выделяют интериктальные психозы. Они возникают на фоне ясного сознания, спустя длительное время после прекращения припадков. В клинической картине на первый план выступают симптомы 1-го ранга, характерные для шизофренического процесса, что вызывает
173 наибольшие диагностические проблемы. Интериктальные психозы могут принимать затяжное и даже хроническое течение. Постиктальные психозы возникают сразу после судорог, они иредставляют разнообразные по содержанию психотические состояния в виде кратковременных эпизодов расстройства сознания с ауто- и гетероагрессией . Перииктальные психозы
включают преиктальные, возникающие непосредственно перед припадком и фактически переходящие в него, и постиктальные[7,8,14,17,25]. В МКБ-10 эпилепсия представлена в разделе G («Болезни нервной системы») и F («Психические и поведенческие расстройства»). Упоминаются «шизофреноподобный психоз при эпилепсии» (F06.2) и «эпилептический психоз БДУ» (F06.8). В адаптированном варианте МКБ-10 для использования в Российской Федерации (1998) сделана попытка более развернуто представить свойственные эпилепсии психопатологические синдромы и в частности шизофреноподобные расстройства. Однако в МКБ-10 значение эпилепсии низводится до одного из многих этиологических факторов наравне с травмой головы или нейроинфекцией. В связи с этим специфика эпилептических психических расстройств не получает должного отражения, не учитываются структурно-динамические особенности психозов при эпилепсии. В мировой литературе сохраняется тенденция разрабатывать в большей мере неврологические, нежели психиатрические разделы клиники эпилепсии. Подобный подход оправдан на начальных стадиях болезни, при усложнении ее клинической картины вследствие прогредиентного течения, когда приходится анализировать не только статику многообразных психических расстройств, но и динамику, требуется иной подход. При разработке критериев клинического и социального прогноза учитываются в основном пароксизмальные состояния и так называемые широко и неясно трактуемые «изменения личности». Психопатологические расстройства при эпилепсии в большинстве случаев ограничиваются всеобъемлющим термином «шизофреноподобные», в то время как взаимосвязь продолжительности психоза с его структурой по существу остается мало исследованной. В свете современных требований необходима многоосевая классификация эпилепсии, как и при всяком хроническом заболевании, с возможностью постановки более развернутого диагноза. Это отвечало бы условиям не только многомерного диагноза, но и прогноза, и способствовала бы установлению так называемых биопсихосоциальных корреляций.
Было установлено, что в большинстве случаев развитие психоза начинается спустя несколько лет после появления первых признаков эпилептической болезни [25,15] Диапазон психических расстройств при эпилепсии, как отметил А. В. Снежневский, находится между клиническим полиморфизмом при органических психозах и круга
синдромов при шизофрении [26] . Эпилептический психоз в форме галлюциноза (по МКБ-10 рубрика — F06.02), отмечаются яркие зрительные, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени, непонятного гула, звуков, голосов, нередко осуждающего и императивного характера; реже
— обонятельные, тактильные галлюцинации. Отличительной особенностью галлюцинаций является их конкретный, однообразный характер; на фоне ясного сознания, в ряде случаев выявлялась бредовая трактовка галлюцинаций при отсутствии доминирующих бредовых расстройств. Y. Ruy и соавт.[27] подчеркивали, что характерной чертой эпилептических психозов является наличие полиморфных галлюцинаций, S. Fiseković и L. Burnazović .[28]— слуховых галлюцинаций. Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с эпилепсией (F06.12) - характерен бред при наличии ясного сознания, в единичных случаях — галлюцинации. При
отмечаются несистематизированные бредовые идеи (ревности, отношения, преследования, ущерба, ипохондрического содержания). В отличие от психозов при шизофрении бредовые идеи монотематические, обыденные, конкретные, без тенденции к систематизации. Наиболее отчетливо паранойяльный синдром формируется при наличии у больных таких специфических эпилептических изменений личности, как недоверчивость, эгоцентризм, тревожность, ипохондричность. Острый эпилептический параноид К числу преходящих психозов, протекающих с помрачением сознания, также относится острый эпилептический параноид, который диагностируется в тех случаях, когда на фоне измененного состояния сознания на первое место выступают бредовые идеи преследования, величия, ревности, отношения, воздействия. Острый параноид нередко оказывается тесно связанным с измененным восприятием окружающих лиц, когда больной принимает хорошо знакомых ему лиц за незнакомых, считает их врагами, и, защищаясь, нападает на них. В тех случаях, когда глубина расстройства сознания бывает менее выражена, больные
обнаруживают правильную ориентировку в собственной личности, иногда — в окружающей обстановке, и тогда амнезия носит частичный характер: сохраняются воспоминания о наиболее ярко окрашенных симптомах. Отсутствие психопатологических расстройств типа
галлюцинаций, более
постепенное развертывание психотического приступа, протекающего с явлениями психического автоматизма, сенестопатиями, психосенсорными расстройствами и относительно систематизированными бредовыми идеями, характерно для острого
эпилептического параноида. Острые эпилептические параноиды продолжаются в среднем от нескольких дней до 1—2 недель. При галлюцинаторно-параноидном психозе выявляются бредовые идеи преследования, воздействия, величия с параноидным восприятием и интерпретацией окружающего. В отличие от шизофренических бредовых идей
они конкретные по содержанию, наглядные, однообразные, отрывочные; с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями, иногда религиозного содержания. Психотическая симптоматика при эпилепсии характеризуется яркостью, чувственной окрашенностью.
Изучение синдрома Кандинского-Клерамбо в структуре эпилептических психозов способствовало преодолению ошибочного представления о нозоспецифичности, шизофреническом характере синдрома психического автоматизма [29]. Исследования М. Г. Гулямова [30] показали, что психопатологические феномены синдрома психического автоматизма могут наблюдаться в клинической картине самых разнообразных вариантов эпилептических психозов, протекающих как с помрачением сознания (онейроидные и особые состояния сознания), так и на фоне формально ясного сознания (дисфории, параноиды, транзиторные и затяжные галлюцинозы). Синдром психического автоматизма приобретает определенные психопатологические особенности, в зависимости от того, в рамках каких конкретных форм эпилептических психозов он возникает. При преходящих эпилептических психозах синдром Кандинского отличается фрагментарностью. При эпилептическом параноиде отмечаются явления ассоциативного автоматизма, при
галлюцинозе — ассоциативного и кинестетического автоматизма, при дисфориях с положительной эмоциональной окраской — ассоциативного автоматизма активного варианта синдрома Кандинского. Автором отмечено, что психопатологические феномены синдрома Кандинского при эпилептических психозах отличаются конкретностью, малой
продуктивностью, инертностью и персеверативностью. В содержании слуховых и
зрительных галлюцинаций нередко преобладает религиозная тематика с устрашающим содержанием и сопровождается напряженным аффектом
174
страха. Как при преходящих, так и при затяжных психозах слуховые псевдогаллюцинации отличаются однообразием. Зрительные псевдогаллюцинаторные образы
бывают окрашены в яркие цвета. При затяжных эпилептических галлюцинозах нередко наблюдаются буквенные зрительные псевдогаллюцинации. Э. Т. Григорьянц [31] описала психопатологические особенности тактильных галлюцинаций, локализующихся в полости рта и глотки при эпилептических психозах. У больных
возникают ощущения инородных тел
в ротоглоточной области, таких как волосы, нити, иголки, луковая шелуха, мухи. Переживания больных отличаются малой
продуктивностью, бедностью содержания, инертностью, персеверативностью: на всем протяжении психотического состояния больные жалуются на одни и те же инородные тела. Движения, совершаемые больными, имитирующие извлечение инородных тел из полости рта и глотки,
также отличаются крайним однообразием, стереотипностью и медлительностью. С появлением ротоглоточных галлюцинаций резко
усиливается напряженность, злобность и ярость больных. Запамятованне или сохранение в памяти ротоглоточных галлюцинаций инородного тела при эпилептических психозах зависит от характера помрачения сознания. При эпилептическом онейроиде сохраняются в памяти не только оиейрондные переживания, но и имевшие место на высоте онейроида галлюцинации инородного тела в ротоглоточной области.
Парафренный психоз подразумевает наличие псевдогаллюцинаций, симптома открытости мыслей и других явлений психического автоматизма с чувством овладения. Характерным признаком является грандиозность бредовых идей, ригидность мыслительных процессов, лабильность эмоциональных реакций, что отличает эпилептические психозы от психотических расстройств иной этиологии. В 1875 г. P. Samt, .[22] утверждал, что основным проявлением эпилептической болезни являются сочетание устрашающих переживаний с бредом величия, религиозный бред. Часто в структуру бреда включались мифологические, религиозные, мессианские мотивы, мотивирующие поведение больного. Больные считают себя святыми, периодически слышат голос бога, который возлагает на них особую миссию, следит за его движением, обсуждает его поступки. Многие исследователи выделяли при эпилептической болезни параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния с ярко-чувственным характером, фантастическими переживаниями, нередко мистического (религиозного) содержания [9,15,23,28,32-35]. Согласно данным, приводимым В.В. Калининым [36], доминирующее в психиатрии на протяжении многих лет представление о том, что эпилептические психозы отличает от психозов при шизофрении бóльший удельный вес религиозных переживаний, подверглось пересмотру. Однако этот признак сохраняет свое ориентирующее значение и может учитываться в совокупности с другими как дифференцирующий эпилептические психозы.
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|