Вестник хирургии казахстана

жүктеу/скачать 11,89 Mb.

Pdf көрінісі

бет	12/14
Дата	12.03.2017
өлшемі	11,89 Mb.
	#9106

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Литература

References

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1•2016

55

ДИНАМИКА ПОЧЕЧНЫХ МАРКЕРОВ У

ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО

ПРОФИЛЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

III. ХИРУРГИЯ

Аннотация

В статье представлена динамика почечных маркеров у кардиохирургических пациентов, которым выполнена

операция в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой (или кровяной) кардиоплегии и гипо-

термии. С целью сравнительной оценки все 32 пациента были распределены на 2 группы. Первую группу состави-

ли 19 (59,4%) пациентов с продолжительностью ИК до 150 мин, а вторую – 13 (40,6%) пациентов с продолжитель-

ностью ИК более 150 мин. Результатами сравнительного исследования установлены динамические изменения

u-NGAL, сывороточного креатинина и сывороточной мочевины в течение 2-х часов после операции у пациентов

обеих групп. Оказалось, что у кардиохирургических пациентов, которым произведено оперативное вмешатель-

ство с продолжительностью ИК более 150 мин показатели u-NGAL, определенные сразу после операции и через 2

часа после неё, сравнительно выше, чем таковые у пациентов с продолжительностью ИК менее 150 мин.

Ключевые слова

почечные маркеры, проспектив-

ное исследование,гипотермия

Сагатов И.Е.

1,2

, Абдилова Г.Б.

2

, Бердимуратова Ж.С.

2

Казахский медицинский университет непрерывного образования,

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан

Саѓатов І.Е.

1,2

, Абдилова Г.Б.

2

, Бердимуратова Ж.С.

2

?аза? медициналы? ‰здіксіз білім беру университеті,

А.Н. Сызганов атындаѓы ¦лтты? ѓылыми хирургия орталыѓы, Алматы, ?аза?стан

Sagatov I.Ye.

1,2

, Abdilova G.B.

2

, Berdimuratova Zh.S.

2

Kazakh Medical University of Continuous Education,

National Scientific Surgery Center named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan.

Ањдатпа

Б±л ма?алада жасанды ?анайналым, суы? фармациялы? (немесе ?анды?) кардиоплегия жєне гипотермия

жаѓдайында жасалѓан отадан кейінгі ж‰рек а?аулары бар нау?астардыњ зєр шыѓару маркерлерініњ динамикасы

к?рсетілген. Салыстыру ма?сатымен барлы? 32 нау?ас 2 топ?а б?лінді. Бірінші топты жасанды ?анайналым уа?ыты

150 мин дейін болѓан 19 (59,4%) нау?ас ?±раса, екінші топты жасанды ?анайналым уа?ыты 150 мин арты? болѓан 13

(40,6%) нау?ас ?±рады. Салыстырмалы зерттеу нєтижесінде u-NGAL-њ отадан кейін 2 саѓат ішіндегі динамикалы?

?згерістері к?рсетілді. Жасанды ?анайналым уа?ыты 150 мин арты? болѓан нау?астардыњ ота біте салысымен

жєне отадан кейін 2 саѓаттан кейінгі u-NGAL к?рсеткіштері жасанды ?анайналым уа?ыты 150 мин дейін болѓан

нау?астармен салыстырѓанда жоѓары болып шы?ты.

Abstract

The article shows the dynamics of kidney markers in patients who underwent surgery with cardiopulmonary bypass,

pharmacy-cold (or blood) cardioplegia and hypothermia. For the purpose of comparative evaluation of all 32 patients

were divided into 2 groups. Тhe first group is 19 (59,4%) patients with a duration of cardiopulmonary bypass to 150

min, and the second – 13 (40,6%) patients with a duration of more than 150 min cardiopulmonary bypass. The results

of a comparative study of the dynamic changes set u-NGAL for 2 hours after surgery in both groups. It turned out that

patients undergoing cardiac surgery, which made surgery a lasting cardiopulmonary bypass more than 150 min perfor-

mance u-NGAL, some immediately after the operation and 2 hours after the operation, is relatively higher than those in

patients with a duration of less than 150 min cardiopulmonary bypass.

Т‰йін с?здер

б‰йрек маркерлері,

проспективті зерттеулер,

гипотермия

Keywords

renal markers, prospective study,

hypothermia

УДК: 616.12-089:[616.61-

008.64+616.633]

ABOUT THE AUTHORS

Sagatov Ye. Inkar – Assistant

Professor of CardioVascular and

Endovascular Department of

KazMUCE, Chief Researcher of NSSC

named after A.N. Syzganov, MD.

ОБ АВТОРАХ

Сагатов Инкар Ергалиевич –

доцент кафедры сердечно-

сосудистой и эндоваскулярной

хирургии КазМУНО, главный

научный сотрудник ННЦХ

им. А.Н. Сызганова, доктор

медицинских наук.

АВТОРЛАР ТУРАЛЫ

Саѓатов Іњкєр Ерѓали±лы-

?азМ‡ББУ ж‰рек-?антамырлар

жєне эндоваскулярлы хирургия

кафедрасыныњ доценті, А.Н.

Сызѓанов атындаѓы ¦лтты? ѓылыми

хирургия Орталыѓыныњ аѓа ѓылыми

?ызметкері

Отадан кейінгі алѓаш?ы кезењдегі кардиохирургиялы? нау?астардыњ зєр

шыѓару маркерлерініњ динамикасы: проспективті зерттеу

Kidney marker’s dynamic in patients of cardiac surgical profile in early

postoperative period: prospective study

ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1•2016

56

Введение

Острое повреждение почек (ОПП) является

распространенным осложнением после опе-

рации на сердце. Многочисленными исследо-

ваниями было показано, что Urine Neutrophil

gelatinase-associated lipocalin (u-NGAL) позволя-

ет прогнозировать развитие ОПП в более раннем

послеоперационном периоде, чем показатели

сывороточного креатинина [1-6,9]. Однако, к

сожалению, u-NGAL пока не имеет широкого

применения в клинической практике кардиохи-

рургического стационара.

Цель исследования – изучить динамику

u-NGAL в сравнении с сывороточным креатини-

ном и сывороточной мочевиной у кардиохирур-

гических пациентов в раннем послеоперацион-

ном периоде, которым выполнена операция в

условиях искусственного кровообращения, фар-

макохолодовой и/или кровяной кардиоплегии и

гипотермии.

Дизайн исследования

В исследование было включено 32 пациента,

находившихся на стационарном лечении в отде-

лении кардиохирургии Национального научного

центра хирургии им. А.Н. Сызганова с апреля по

октябрь 2015 года. Все пациенты перенесли опе-

ративное вмешательство по поводу хронической

ревматической болезни сердца (ХРБС), ослож-

нившейся изолированными и/или комбиниро-

ванными приобретенными клапанными порока-

ми, а также ишемической болезни сердца (ИБС),

врожденных пороков сердца (ВПС), вторичного

инфекционного эндокардита и аневризмы вос-

ДИНАМИКА ПОЧЕЧНЫХ МАРКЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ходящей части аорты. В одном случае имело

место сочетание ИБС с недостаточностью ми-

трального клапана, потребовавшее коронарное

шунтирование с протезированием скомпроме-

тированного клапана, в другом – сочетание ИБС

с миксомой левого предсердия. В последнем

случае выполнена операция аорто-коронарного

шунтирования с удалением доброкачественной

опухоли из полости левого предсердия.

С целью сравнительной оценки все пациен-

ты были разделены на 2 группы. Первую группу

составили 19 (59,4%) пациентов с продолжи-

тельностью искусственного кровообращения

(ИК), не превышавшего 150 мин, и вторую –

13 (40,6%) пациентов с продолжительностью

ИК более 150 мин. У 19 (59,4%) пациентов во

время проведения ИК использовалась фарма-

кохолодовая кардиоплегия с использованием

раствора «Кустодиол», у 12 (37,5%) пациентов

- кровяная кардиоплегия, и только у 1 (3,1%)

пациента сначала операции использовалась

кровяная кардиоплегия, затем в силу её недо-

статочной эффективности была дополнительно

проведена кардиоплегия с использованием

раствора «Кустодиол». Характеристика пациен-

тов представлена в таблице 1.

Материалом для анализа послужила моча в

количестве 1,0 мл, взятая у пациента сразу по-

сле операции и через 2 часа после её окончания

в ОРИТА, при этом использовался иммунохими-

ческий модульный анализатор Architect i 1000 sr

(Abbot Laboratories, США). Нормативными пре-

делами u-NGAL считались 0,7-9,6 нг/мл.

Таблица 1.

Характеристика пациен-

тов обеих групп

Первая группа

(ИК<150 мин)

Вторая группа

(ИК>150 мин)

Р

Всего пациентов

19 (59,4%)

13 (40,6%)

Мужчины

13 7 -

Женщины

6 6

Средний возраст, лет

50,2

±20,9

49,5

±17,2

0,768

ИБС

ИБС+миксома левого предсердия

ИБС+ХРБС

ХРБС

ВПС

Вторичный инфекционный эндокардит

Аневризма восходящей части Ао

-

-

EuroSCORE-II (n=25)

4,2

±1,4

5,6

±1,2

0,144

Aristotle Basic Complexity Score (n=7)

6,1

±3,1

7,0

±1,4

0,257

Кровяная кардиоплегия

Фармакохолодовая (кустодиол) кардиоплегия

10

-

Кровяная кардиоплегия + фармакохолодовая

(кустодиол) кардиоплегия

-

-

Среднее время ИК, мин

109,5

±29,7

186,4

±37,2

0,000

Среднее время пережатия Ао, мин

74,9

±25,5

131,9

±37,1

0,000

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1•2016

57

ДИНАМИКА ПОЧЕЧНЫХ МАРКЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для стратификации операционного риска ис-

пользовали такие шкалы, как EuroSCORE-II для

пациентов с приобретенными пороками клапа-

нов сердца и ИБС, и Aristotlе Basic Complexity

score (ABC score) – для пациентов с ВПС (табл.

1). По данным ABC score операционный риск у

пациентов с продолжительностью ИК менее 150

мин был недостоверно ниже в сравнении с по-

казателями у пациентов с продолжительностью

ИК более 150 мин (р=0,257). Аналогичная ситуа-

ция была обнаружена и по данным EuroSCORE-II

(р=0,144).

Обработка данных, в том числе статистиче-

ская, осуществлялась при помощи прикладных

программ для Windows (Exсel, Access), а также

Statistica 5,5. Средние величины представлены

со стандартным отклонением (М±m). Различия

между средними величинами считались досто-

верными при значениях p<0,05.

Результаты исследования

Результатами исследования установлено, что

средние показатели u-NGAL сразу после опера-

тивного вмешательства у пациентов первой груп-

пы составили 475,2

±914,0 (0,0-3568,0) нг/мл, а у

пациентов второй группы – 1106,9

±1588,3 (10,3-

5520,0) нг/мл (рис. 1).

Средние показатели u-NGAL через 2 часа

после оперативного вмешательства у пациен-

тов первой группы составили 317,5

±579,2 (0,0-

1645,0) нг/мл, а у пациентов второй группы

– 541,6

±717,7 (9,5-2434,0) нг/мл (рис. 1). Полу-

ченные данные свидетельствуют о том, что после

операции на сердце с использованием ИК про-

исходило незамедлительное и значительное по-

вышение u-NGAL в обеих группах. При этом у па-

циентов второй группы имел место сравнительно

высокий подъем u-NGAL как сразу после опера-

ции, так и через 2 часа после её завершения.

Прослеживая динамику согласно диаграмме

можно увидеть, что показатели сывороточного

креатинина и сывороточной мочевины сразу по-

сле операции и через 2 часа после неё у паци-

ентов с продолжительностью ИК менее 150 мин

практически не менялись, оставаясь в пределах

нормы (рис. 2, рис. 3). А у пациентов второй

группы, у которых ИК продолжалось более 150

мин, показатели сывороточного креатинина и

сывороточной мочевины после 2-х часов наблю-

дения имели небольшую тенденцию к росту, но

при этом, тем не менее, оставаясь в пределах

нормативных показателей (рис.2, рис. 3).

Обсуждение

Данные литературы последних лет свиде-

тельствуют об обоснованной необходимости

использования более чувствительных почечных

биомаркеров в кардиохирургической практике

как u-NGAL [1-6,9,10]. Более того, однократное

измерение NGAL в моче помогает отличать ОПП

от нормального функционирования почек, пре-

ренальной азотемии, хронических ренальных

заболеваний, а также позволяет прогнозировать

неблагоприятный исход, в том числе при опера-

циях с применением ИК.

Varela CF и соавт. (2015) провели проспек-

тивное исследование 66 пациентов и пришли к

выводу, что фракционная экскреция мочевины

является эффективным биомаркером ранней

детекции ОПП после операции на сердце и срав-

нима с u-NGAL [9]. Напротив, Garcia-Alvarez M и

соавт. (2015) сделали заключение, что u-NGAL

имеет несколько ограниченную возможность в

Рис. 1.

Динамика u-NGAL в

течении 2-х часов после

операции у пациентов

обеих групп

Рис. 2.

Динамика сывороточного

креатинина в течении 2-х

часов после операции у

пациентов обеих групп

Рис. 3.

Динамика сывороточной

мочевины в течении 2-х

часов после операции у

пациентов обеих групп

ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1•2016

58

выявлении ОПП в кардиохирургии, что напрямую

связано с использованием или неиспользовани-

ем ИК и её продолжительностью в случае при-

менения [10].

Тем не менее, в большинстве своем мы соли-

дарны с результатами многочисленных исследо-

ваний относительно измерения u-NGAL и оценки

его эффективности у пациентов кардиохирургиче-

ского профиля, которые интенсивно начали про-

водиться с наступлением этого столетия. Однако,

число наблюдений в 32 пациента, к сожалению,

пока не позволяет нам провести исследование в

более логически завершенном виде и которое бы

удостоверило диагностическую ценность u-NGAL

как раннего биомаркера в детекции ОПП у кар-

диохирургических пациентов. Согласно нашим

данным, мы позволяем себе говорить о динамике

u-NGAL в сравнении с креатинином и мочевиной,

что, безусловно, в совокупности с данными дру-

гих авторов в косвенной форме свидетельствует о

правильно выбранном нами направлении научных

и клинических изысканий.

Выводы

Таким образом, в наших наблюдениях у паци-

ентов, которым была выполнена хирургическая

операция на сердца в условиях ИК независимо

от её продолжительности, показатели сыворо-

точного креатинина и сывороточной мочевины в

течении 2-х часов после операции оставались в

пределах нормы.

У пациентов, которым произведено опера-

тивное вмешательство с продолжительностью

ИК более 150 мин показатели u-NGAL, опреде-

ленные сразу после операции и через 2 часа

после её окончания, сравнительно выше, чем

таковые у пациентов с продолжительностью ИК

менее 150 мин.

За 2-хчасовой период динамика u-NGAL ме-

нялась таким образом, что у пациентов с про-

должительностью ИК более 150 мин в первые

минуты после операции показатели u-NGAL

имели значительный рост, затем - резкое их

снижение (более чем в 2 раза) через 2 часа по-

сле операции.

1. Сагатов И.Е. Динамика u-NGAL у кардиохирургиче-

ских пациентов после операции с использованием

искусственного кровообращения. Cardiovascular

system (Спец. выпуск), IV Национальный Конгресс

кардиохирургов и I Симпозиум сосудистых хирур-

гов Казахстана, мат-ы, Тараз – 2015 - С.150.

2. Сагатов И.Е. Двухчасовая динамика u-NGAL у кар-

диохирургических пациентов. VIII Всероссийский

форум «Вопросы неотложной кардиологии 2015»,

мат-ы - Москва – 2015 – С.10.

3. Krawczeski CD, Woo JG, Wang Y, Bennett MR, Ma

Q, Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated li-

pocalin concentrations predict development of acute

kidney injury in neonates and children after cardio-

pulmonary bypass. J Pediatr 158: 1009–1015, 2011.

4. Parikh CR., Devarajan P., Zappitelli M., Sint K.,

Thiessen-Philbrook H., Li S., Kim RW., Koyner JL.,

Coca SG., Edelstein CL., Shlipak MG., Garg AX.,

Krawczeski CD. Postoperative Biomarkers Predict

Acute Kidney Injury and Poor Outcomes after Pedi-

atric Cardiac Surgery. J Am Soc Nephrol. 2011 Sep;

22(9): 1737–1747.

5. Park M, Coca SG, Nigwekar SU, Garg AX, Garwood

S, Parikh CR.: Prevention and treatment of acute kid-

ney injury in patients undergoing cardiac surgery: A

1. Sagatov IE Dynamic u-NGAL in cardiac surgery pa-

tients after surgery using cardiopulmonary bypass.

Cardiovascular system ( Special Issue ), IV National

Congress of cardiac surgeons 1 Symposium of Vas-

cular Surgery Kazakhstan, mat- s, Taraz 2015 - p.150.

2. Sagatov IE The two-hour dynamic u-NGAL in cardiac

Литература

References

ДИНАМИКА ПОЧЕЧНЫХ МАРКЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

systematic review. Am J Nephrol 31: 408–418, 2010.

6. Sagatov IYe. Modeling of the operational risk in pa-

tients with congenital heart diseases. Abstracts XXV

Nordic-Baltic Congress of Cardiology, Tallin, Estonia.

- Cardiology 2015;131(suppl 1):29-30.

7. Sagatov IYe, Abdilova GB, Berdimuratova ZhS. Dy-

namic of u-NGAL in cardiac surgical patients in the

early postoperative period. Bulletin of Surgery in Ka-

zakhstan – 2015- №3 – С.55-58.

8. Sagatov IYе, Demeuov TN. Modeling of the opera-

tional risk in patients of cardiosurgical profile. 22nd

Annual Meeting of the ASCVTS, Abstractbook – Is-

tanbul, Turkey – 2014 – P.789.

9. Varela CF, Greloni G, Schreck C, Bratti G, Medina

A, Marenchino R, Pizarro R, Belziti C, Rosa-Diez G.

Assessment of fractional excretion of urea for early

diagnosis of cardiac surgery associated acute kidney

injury. Ren Fail. 2015 Nov;37(10):327-331.

10. Garcia-Alvarez M, Glassford NJ, Betbese AJ, Or-

doсez J, Baсos V, Argilaga M, Martнnez A, Suzuki

S, Schneider AG, Eastwood GM, Victoria Moral M,

Bellomo R. Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated

Lipocalin as Predictor of Short- or Long-Term Out-

comes in Cardiac Surgery Patients. J Cardiothorac

Vasc Anesth. 2015 Dec;29(6):1480-1488.

surgical patients . VIII All-Russian Forum “ questions

Emergency Cardiology 2015 “ , Moscow- materials-

2015- p.10 .

3. Krawczeski CD, Woo JG, Wang Y, Bennett MR, MaQ,

Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associatedlipo-

calin concentrations predict development of acute

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1•2016

59

ДИНАМИКА ПОЧЕЧНЫХ МАРКЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

kidney injury in neonates and children after cardio-

pulmonary bypass. J Pediatr 158: 1009–1015, 2011.

4. Parikh CR., Devarajan P., Zappitelli M., Sint K., Thies-

sen-Philbrook H., Li S., Kim RW., Koyner JL., Coca

SG., Edelstein CL., Shlipak MG., Garg AX., Krawc-

zeski CD. Postoperative Biomarkers Predict Acute

Kidney Injury and Poor Outcomes after Pediatric Car-

diac Surgery. J Am Soc Nephrol. 2011 Sep; 22(9):

1737–1747.