ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
Несмотря на то что пептическая язва пищевода описана более
ста лет назад [Quincke П., 1879], до настоящего времени нет еди
ного мнения о ее частоте и причинах развития. Г. М. Сагателян
54
(1966), Е. М. Каган (1968), В. X. Василенко (1971), Л. Г. Ха
ритонов (1981) и др. отводят важную роль в развитии язвы пи-
щевода желудочно-пищеводному рефлюксу, объясняя этим их
преимущественную локализацию в области пищеводно-желудоч-
ного перехода и часто наблюдающееся сочетание с грыжами пи
щеводного отверстия, недостаточностью кардии, укороченным
приобретенным и врожденным пищеводом. Это подтверждают так
же результаты эндоскопических исследований. По данным
Ю. В. Васильева и И. А. Смотровой (1971), у 21 из 29 больных
с язвой пищевода определялся желудочно-пищеводный рефлюкс.
Н. Butt и P. Vinson (1936) рассматривали пептические язвы пи
щевода как одну из разновидностей длительно существующего
эзофагита. С. Couinaud (1951) объединяет рефлюкс и пептиче-
скую язву в одно понятие — «пептическая болезнь пищевода».
Широкое распространение получила точка зрения, согласно
которой важную роль в развитии язвы пищевода играет гетеро-
топическая слизистая оболочка желудка [Allison P., 1948; Bar
rett N., 1950; Brombart M., 1956; Wright J., 1965, и др.]. Описан
ное N. Barrett сочетание пищевода с очагами цилиндрического
эпителия, покрывающими слизистую оболочку его дистального
отдела, пептической язвой, со стриктурой пищевода и с грыжей
пищеводного отверстия в дальнейшем вошло в литературу как
синдром Баретта. М. Som и В. Wolf (1956) указывают, что ге-
теротопия может появиться с увеличением возраста, при возник
новении грыжи. Однако давно известно, что островки гетеротопи-
ческой слизистой оболочки желудка нередко встречаются и у здо
ровых людей.
Наибольшее распространение, особенно в настоящее время,
получила точка зрения, согласно которой пептическая язва пище
вода является одним из симптомов язвенной болезни с локализа
цией в пищеводе. В подтверждение этого положения приводят
данные о сочетании язвы пищевода и язвы желудка или двенад
цатиперстной кишки, а также об общности их этиологии и пато
генеза [Бургрмгн А. В., 1935; Серебрякова А. Г., 1953; Хелим-
ский А. М., 1961; Каган Е. М., 1968; Василенко В. X. и др.,
1971; Palmer Е., 1952; Fogel J., 1962, и др.]. По сводным данным,
такое сочетание наблюдается у 25—50% больных с язвенной бо
лезнью.
Язвы пищевода могут возникать у больных с инфекционными
заболеваниями, опухолями мозга и другими заболеваниями цент
ральной нервной системы, после кортикостеропдной терапии, трав
мы пищевода инородным телом и др. В связи с этим целесообраз
но различать язвенную болезнь с относительно редкой локализа
цией язвы в пищеводе и симптоматические язвы, сопутствующие
другим заболеваниям.
Язвы пищевода макроскопически чаще одиночные, округлой,
реже продолговатой формы. Форма язвы может быть неправиль
ной, диаметр ее от 0,3 до 1,3 см, иногда больше. Края язвы ча
ще плотные, незначительно выступают в просвет пищевода. Сли-
55
зистая оболочка вокруг язвы отечна, большей частью гипереми-
рована и в ряде случаев кровоточит при активных манипуляциях
дистальным концом эзофагофиброскопа [Васильев Ю. В., Смотро-
ва И. А., 1971].
Постоянным симптомом язвы являются боли за грудиной и в
эпигастральной области, усиливающиеся во время еды и особен-
но в горизонтальном положении, иррадиирующие в спину и меж
лопаточную область. Нередко боли напоминают таковые при сте
нокардии.
Часто отмечается дисфагия, которая может быть обусловлена
отеком, спазмом и развивающейся стриктурой, которые, по дан
ным Ю. В. Васильева и И. А. Смотровой, возникают лишь при
глубоких язвах.
Частыми симптомами язвы являются изжога, желудочно-пи-
щеводный рефлюкс, рвота. Заболевание может осложняться кро
вотечением, . прободением, малигнизацией. Ю. Е. Березов и
Ю. В. Варшавский (1974) различают престепотическую и стено-
тическую стадии заболевания.
Основным рентгенологическим симптомом язвы является пи
ша на контуре или рельефе в виде остаточного пятна бариевой
взвеси, без этого симптома нельзя установить диагноз. Нишу в
виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе необходимо
всегда дифференцировать от задержки бариевой взвеси между
отечными складками слизистой оболочки. Повторяемость симпто
ма в процессе исследования служит доказательством существова
ния язвьг. Могут выявляться «целующиеся» язвы. Часто опреде
ляется дефект наполнения вокруг язвы — вал, окружающий ее,
анатомическим субстратом которого чаще являются отек н спазм.
Контуры ниши и вала обычно ровные и четкие, при рубцующих
ся язвах контуры могут быть неровными. Конвергенция складок
к нише непостоянна, к тому же она не является дифференциаль
но-диагностическим симптомом; мы, например, наблюдали ее в
пачальных стадиях рака пищевода. Большее значение в этом пла
не имеет сохранность складок слизистой оболочки вблизи язвы,
что характерно для доброкачественного процесса.
Почти в каждом случае язве сопутствует спазм противополож
ной стенки или дистального отдела пищевода, на месте которого
при длительно не заживающих язвах может развиться рубцовая
стриктура. Выше язвы может определяться более или менее вы
раженное супрастенотическое расширение просвета пищевода.
Нередким симптомом является эзофагит, проявляющийся на
личием слизи, утолщенными, расширенными, извитыми складка
ми слизистой оболочки, небольшим расширением просвета пище
вода. При развитии стриктуры пищевода выявляется циркулярное
сужение просвета небольшой протяженностью с ровными и чет
кими или неровными (за счет развития соединительной ткани)
контурами. С. Н. Ахмедова (1977) различает короткие (до 2 см)
и длинные (2—6 см) стриктуры.
Трудности дифференциальной диагностики язвы и стриктуры
заключаются главным образом в том, чтобы отличить их от ма-
50
лого (начального) инфильтративного рака. Сохраненный рельеф
слизистой оболочки в окружности язвы, изменчивость рентгеноло
гической картины в процессе исследования помогают в диагно
стике. Однако в период развития рубцовой стриктуры только эзо-
фагофиброскопия, а нередко и последующее динамическое эзофа-
гофиброскопическое наблюдение с повторными прицельными
биопсиями (10. А. Васильев, И. А. Смотрова) позволяют устано
вить окончательный диагноз.
Е. М. Каган (1968) указывает на необходимость в некоторых
случаях проводить дифференциальную диагностику язвы и трак-
ционно-иульсионного дивертикула. При язве, кроме ниши, отме
чается широкий вход в язву, тогда как шейка дивертикула узкая.
Большое значение имеет клиника: при язве она выраженная, ди
вертикулы же протекают бессимптомно.
Язвы в пищеводе могут развиваться при таких заболеваниях,
как туберкулез, сифилис, монилиаз, актиномикоз. В этих случаях
диагноз устанавливают на основании клинической картины выяв
ления поражений других органов, результатов эзофагофиброско-
пии, прицельной биопсии и гистологического исследования.
Достарыңызбен бөлісу: |