ЭКГ прилагается.
Дайте письменный ответ на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Нужно ли проводить дополнительные исследования (если нужно, то какие)? Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований?
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб больной позволяет выделить три ведущих синдрома - сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца и острое нарушение кровообращения в нижней конечности. Предположение о кардиальном характере одьпнки связано с наличием других жалоб, говорящих о заболевании сердца (нарушения ритма, кардиалгии), нетипичным для бронхолегочных заболеваний характером кашля, который можно расценить как застойный.
В анамнезе заболевания обращают на себя внимание тяжелая ангина, а также порядок возникновения симптомов - в первую очередь одышка и позднее - приступы неритмичного сердцебиения, купирующиеся новокаинамидом (речь идет, скорее всего, о мерцании или трепетании предсердий). Причиной появления одышки и мерцательной аритмии в молодом возрасте могут быть заболевания, протекающие с перегрузкой и дилатацией левого предсердия, следствием чего становится легочная гипертензия. К таким заболеваниям относятся прежде всего митральные пороки сердца (митральный стеноз), некоторые врожденные пороки сердца, а также дилатационная кардиомиопатия (в том числе как исход миокардита). Однако наличие в анамнезе тяжелой ангины наряду с отсутствием непосредственной связи одышки с ОРВИ делает наиболее вероятным диагноз ревматического порока сердца, хотя эпизоды, которые можно расценить как первичный ревмокардит, ревматический полиартрит, хорею (ревматическая лихорадка могла протекать латентно), в анамнезе отсутствуют. Предположение о пороке сердца подтверждается тем, что после возникновения одышки и мерцательной аритмии больной была предложена операция.
Наконец, при непосредственном обследовании пациентки на 2-м этапе диагностического поиска выявлены прямые признаки митрального стеноза (усиление первого тона, диастолический шум на верхушке), который носит почти исключительно ревматический характер. Прямые признаки аортального порока сердца не выявлены. Застойные хрипы (наряду с умеренной дилатацией сердца влево, акцентом второго тона над легочной артерией) подтверждают наличие нарушения кровообращения по малому кругу (отсутствуют отеки, гепатомегалия, признаки выпота в плевральных полостях, в сердечной сорочке, асцит). Подтверждено предположение о наличии мерцательной аритмии и развитии ишемии нижней конечности.
На 3-м этапе диагностического поиска необходимо провести общий анализ крови в сочетании с определением уровня фибриногена, СРВ, электрофорезом белков (выявление острофазовых показателей), определение антистрептококковьгх антител (признаки активности ревматического процесса), общий анализ мочи. На ЭКГ: фибрилляция предсердий ЧСС -76 в минуту, признаки гипертрофии правого желудочка (высокий R-зубец в правых грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо), «корытообразная». Депрессия сегмента ST и негативные I в отведениях П, Ш, a VF, V3-V6, вероятно, обусловленны приемом дигоксина. Следует провести, ЭхоКГ (выявить прямые и косвенные признаки митрального стеноза, исключить признаки перикардита), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (оценить «разброс» ЧСС, периоды выраженной тахисистолии, паузы, наличие сопутствующей желудочковой экстрасистолии), рентгенографию органов грудной клетки (оценить размеры сердца, признаки застоя в легких, исключить гидроторакс), а также УЗДГ сосудов нижних конечностей (для подтверждения диагноза тромбоэмболии) и чреспищеводную эхокардиографию (для выявления первичного тромба в ушке левого предсердия). Показаны также осмотр оториноларингологом для оценки состояния миндалин (с посевом с их поверхности), определение уровня I'll' и УЗИ щитовидной железы (для исключения тиреотоксикоза и оценки состояния щитовидной железы перед возможным назначением кордарона).
В первую очередь принять все возможные меры для купирования очередного пароксизма мерцательной аритмии в пределах двух суток, не ограничиваясь введением новокаинамида (внутривенное введение кордарона, нибентана, электрическая кардиоверсия), поскольку у больной сохраняются неплохие шансы на удержание синусового ритма (отсутствует выраженная дилатация левого предсердия, не назначалось большинство эффективных при мерцательной аритмии антиаритмиков, включая кордарон). В случае сохранения мерцательной аритмии или ее рецидивов следовало начать терапию непрямыми антикоагулянтами для профилактики тромбообразова-ния в предсердии. В качестве меры первичной профилактики, которая позволила бы оттянуть момент установления постоянной формы мерцательной аритмии, снизить риск тромбообразования, должно рассматриваться своевременное оперативное вмешательство (которое и было предложено) с ушиванием ушка левого предсердия и, возможно, проведением процедуры типа «лабиринт».
На данном этапе необходимо в первую очередь провести лечение развившегося осложнения - при отсутствии показаний к экстренной тромбэмболэктомии (определяются совместно с хирургом с учетом данных УЗДГ) назначить гепарин п/к с последующим переводом на прием непрямых антикоагулянтов (под контролем ПИ и MHO), в/в вливания препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (трентал, реополиглюкин, актовегин). Клинически имеются показания к оперативному лечению порока (комиссуротомия или протезирования клапана), которые необходимо подтвердить данными ЭхоКГ. В качестве предоперационной подготовки следует назначить урежающую ритм терапию (дигоксин, р-адреноблокаторы, предпочтительно метапролол), препараты для лечения сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, верошпирон, петлевые диуретики).
№ 2 Пациент М., 53 года, предъявляет жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках или без четкой связи с нагрузками, иррадиирующие в левую руку, длящиеся от нескольких до 20-25 минут, постепенно купирующиеся в покое, на головокружения, эпизоды потери сознания после приема двух таблеток нитроглицерина под язык, одышку при подъеме по лестнице на два этажа, перебои в работе сердца, эпизоды повышения температуры тела до 37,2-37,3°С. В анамнезе - тонзиллэктомия в 17 лет, после сильного переохлаждения -предположение врачей о развитии миокардита. Длительное время физические нагрузки переносил хорошо. В течение последних трех лет беспокоят приступы загрудинных болей, преимущественно при нагрузках, частота и интенсивность которых постепенно нарастают. Для купирования приступов принимал нитраты, с хорошим эффектом, однако в течение последнего полугода несколько раз отмечал эпизоды кратковременной потери сознания сразу после приема нитроглицерина, в связи с чем от дальнейшего использования нитратов отказался. Регулярно принимал тромбо-АСС, эпизодически (при возникновении перебоев в работе сердца) - анаприлин. Два года назад отмечался длительный (около месяца) период субфебрилитета, к врачу не обращался. В течение последних месяцев отметил нарастание одышки, которая ранее возникала лишь при значительных нагрузках. Амбулаторно было рекомендовано проведение коронароангиографии. В клинику госпитализирован для обследования.
При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормо-стеническая. Отеков нет. ЧД - 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипов нет.
