Расследование и учет несчастных случаев на
АКТ № о несчастном случае или ином повреждении здоровья работников
жүктеу/скачать 0,73 Mb.
|
| АКТ №
о несчастном случае или ином повреждении здоровья работников, связанных с трудовой деятельностью Коды Полное наименование организации (п.1 ст.9 Закона «О труде в Республике Казахстан»): Регистрационный номер ___________________________________________ _________________________________________________________________«______» адрес организации: область, район ________________________________ город, улица, № дома ______________________________________________«______» форма собственности ___________________________________________ (государственная, частная и др.) место, где произошел несчастный случай __________________________ ________________________________________________________________ (указать цех, участок, дорогу, а также оборудование или машину) вид происшествия, приведшего к несчастному случаю _______________ __________________________________________________________________«_____» Фамилия, Имя, Отчество пострадавшего ______________________________ _________________________________________________________________ 3. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) «______» 4. Возраст (указать число полных лет) ___________________________________«______» 5. Профессия, должность ______________________________________________«______» 6. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой произошел несчастный случай (профзаболевание) ______________________________________________«_____» 7. Даты проведения инструктажа и проверки знаний: вводный ________________________________________________________ первичный (повторный) ___________________________________________ проверка знаний _________________________________________________ 8. Даты прохождения медицинских осмотров: предварительного ________________________________________________ периодического __________________________________________________ 9. Время и дата несчастного случая (профзаболевания, отравления) ______________________________________________«_____»_____»_____«_____» (время, число, месяц, год) 10. Вид происшествия _____________________________________________«____» 11. Количество полных часов от начала работы ________________________«____» 12. Обстоятельства несчастного случая (профзаболевания, отравления) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Причины: ________________________________________________________________«_____» ________________________________________________________________«_____» ( в соответствии с актом специального расследования) 14. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________ ____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) 15. Физическое состояния пострадавшего в момент несчастного случая ____________________________________________________________________________ (согласно заключению судебно-медицинской экспертизы) _______________________________________________________________________ Исход несчастного случая и диагноз _________________________________________ (выздоровел, инвалидность, умер) _______________________________________________________________________ (указать основной и окончательный диагноз) Мероприятия по устранению причин несчастного случая ____________________________________________________________________________ (указать основные 2-3 мероприятия, со сроком исполнения) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и об охране труда _________________________________________________________________________ (за каждой фамилией указать статьи, параграфы, пункты ____________________________________________________________________________ законодательных правовых актов, нарушенных ими) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________19. Степень вины работодателя _________________________________________________ Степень вины работника ____________________________________________________ Акт составлен: Главным техническим руководителем организации или специалистом службы охраны труда _______________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность) Уполномоченным лицом профсоюза, трудового коллектива или пострадавшего ____________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность) Руководителем работ _________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., руководителя подразделения) При участии: Представителя Госсанэпидслужбы ______________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность) Представителя Центра профессиональной патологии ______________________________ ____________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность) жүктеу/скачать 0,73 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|