Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

1969, и др.] одной из частых причин развития недостаточности 
кардии считают оперативные вмешательства, предпринимаемые с 
целью лечения язвенной болезни, кардиоспазма и ахалазии кар­
дии, рака желудка и др. Второй частой причиной недостаточно­
сти пищеводно-желудочного перехода являются грыжи пищевод­
ного отверстия [Каган Е. М., 1951; Василенко В. X., Вайн-
штейн Г. И., 1902; Каншин Н. Н., 1963; Тагер И. Л., Липко А. А., 
1905; Рабкин И. X. и др., 1969; Уткин В. В., Амбалов Г. А., 1978, 
и др.]. 
В последние годы особое внимание уделяется вопросу о частом 
сочетании недостаточности физиологической кардии и язвенной 
болезни [Уткин В. В., Апинис Б. К., 1976; Василенко В. X., 
Гребепев А. Л., 1978; Панцырев Ю. М. и др., 1978; Черноусов А . Ф . 
и др.. 1980; Вахидов В. В. и др., 1983; Антонович В. В., 1984; 
Casten D., 1967, и др.]. 
Клинически недостаточность кардии часто проявляется реф-
люкс-эзофагитом, который по данным Л. И. Геллера и В. Ф. Пет­
ренко (1978), встречается у
3
/
4
—
9
/
10
всех больных с язвенной бо­
лезнью в стадии обострения. Это подтверждают и наши данные; 
целенаправленное рентгенологическое исследование показало, что 
рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, грыжи пищеводного отверстия обна­
руживают у 80% больных с язвенной болезнью. Увеличение час­
тоты этих страданий при локализации язв в антральном отделе 
желудка и двенадцатиперстной кишке подчеркивают все авторы. 
Ю. М. Панцырев и соавт. (1978, 1980), И. В. Бобкова (1979) 
считают, что частота недостаточности кардии увеличивается при 
стенозах привратника и пенетрации язв. При этом наблюдаются 
дополнительные факторы, усугубляющие недостаточность карди-
ального сфинктера: нарушается правильное соотношение анато­
мических структур в области пищеводно-желудочного перехода, 
обеспечивающих замыкание кардии; повышается внутрижелудоч-
ное давление, что облегчает возникновение желудочно-пищеводно-
го рефлюкса. 
При гиперацидности желудочного сока возрастает вероятность 
развития эзофагита [Каншин Н. П., Черноусов А. Ф., 1968; Cas­
ten D., и др.], хотя прямой зависимости между тяжестью реф-
люкс-эзофагита и уровнем кислотности желудочного сока не на­
блюдается [Squier В. et al., 1968, и др.]. С. Zaino и Т. Beneventa-
по (1977) обращают внимание на то, что с возрастом кислотность 
желудочного сока снижается и, таким образом, гиперацидность 
как фактор воздействия на слизистую оболочку встречается реже. 
Тем не менее у пожилых людей рефлюкс-эзофагит встречается 
часто. В развитии эзофагита, не только желудочное содержимое 
играет роль, но и, как известно, содержимое двенадцатиперстной 
кишки. Кроме кислоты, эзофагит могут вызвать желчные соли, 
пепсин. По данным Б. Е. Петерсона (1972), Е. М. Масюковой 
и соавт. (1975), R. Nissen (1960) и др., рефлюкс-эзофагит может 
развиться после гастрэктомии вследствие регургитации в пищевод 
щелочного содержимого тонкой кишки. 
50 

Результаты проведенных нами рентгенологических исследова­
нии органов пищеварительного тракта у больных с язвенной бо­
лезнью и хроническим энтероколитом, а также специального изу­
чения функции пищеводно-желудочпого перехода в порме и при 
некоторых заболеваниях показали, что рефлюкс, рефлюкс-эзофа-
гит и грыжи пищеводного отверстия часто сочетаются с дуодено-
гастральным рефлюксом. Более того, почти у всех больных с 
дуоденогастральным рефлюксом при фиброгастроскопии с биоп­
сией и последующим гистологическим исследованием был выяв­
лен гастрит. Таким образом, существует определенная взаимо­
связь между рефлюкс-гастритом и недостаточностью функции 
кардии. Недостаточность кардии может также возникать при хо­
лецистите, асците, больших опухолях и кистах брюшной полости 
и др. 
Бессимптомное течение недостаточности кардии наблюдается 
редко. Как правило, она проявляется более или менее выражен­
ной клинической картиной. В некоторых случаях симптомы за­
болевания непостоянны. Наиболее частой жалобой являются боли 
в эпигастральной области, за грудиной, в области мечевидного 
отростка, усиливающиеся в ночное время, в горизонтальном по­
ложении, во время глотка, особенно при приеме острой и горячей 
пищи, при наклоне туловища. 
Почти постоянным симптомом является рефлюкс, выражен­
ность которого может быть различной от небольшой отрыжки до 
срыгиваний, особенно после приема пищи и в ночное время. 
Очень частыми симптомами являются изжога и отрыжка возду­
хом. У некоторых больных отмечается периодическая легкая дис-
фагия. В выраженных случаях могут наблюдаться кровотечения 
н анемия. 
Многие авторы указывают, что определить недостаточность 
кардии при рентгенологическом исследовании трудно и не всегда 
удается. Предложено много методических приемов, которые ис­
пользуют для выявления рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного 
отверстия. Большую часть этих приемов применяют с целью по­
высить давление в брюшной полости или в желудке. Многочис­
ленность и разнообразность приемов, как правило отмечают 
И. X. Рабкин и соавт. (1969), свидетельствуют о том, что ни один 
из них не является универсальным. Основными недостатками поч­
ти каждого из предложенных приемов, по мнению авторов, явля­
ются сложность и трудоемкость, большая продолжительность ис­
следования, проведенного в положениях, при которых увеличи­
вается облучение больного и врача. 
Следует отметить, что определенный практический опыт и ис­
пользование рентгенотелевидения позволяют в условиях, наиболее 
приближенных к физиологическим, выявлять рефлюкс, рефлюкс-
эзофагит, пролапсы в области пищеводно-желудочного перехода, 
Дуоденогастральный рефлюкс. Как мы уже указывали, для дости­
жения этих целей целесообразно проводить исследования в гори­
зонтальном положении на животе с небольшим поворотом на пра-
51 

вый бок и использовать обычную жидкую бариевую взвесь. Все 
эти изменения даже в ранних стадиях развития отчетливо видны 
на телевизионном экране в условиях просвечивания, а для их до­
кументации следует использовать видеозапись. А. А. Макаров 
(1973) показал, что в этом положении можно выявлять неболь­
шие грыжи пищеводного отверстия. 
Однако возможности рентгенологического исследования, как и 
любого другого, имеет пределы. Так, не всегда можно провести 
четкую грань между рефлюксом и начальной стадией рефлюкс-
эзофагита, при наличии изъязвления определить малигнизацию 
и др. Справедливо замечает Ю. М. Панцырев и соавт. (1978, 
1980), что объективная оценка степени выраженности недостаточ­
ности кардии должна основываться на результатах рентгенологи­
ческого, эндоскопического и иономанометрического исследований. 
Однако при наличии особых показаний, когда при рентгенологи­
ческом исследовании получены отрицательные данные или их 
недостаточно для постановки диагноза, очевидно, следует приме­
нить эзофагофиброскопию и эзофагоманометрию. 
В практической диагностике выделяют следующие клиниче­
ские формы желудочно-пищеводного рефлюкса: латентную (бес­
симптомную), диспептическую (протекающую с основными симп­
томами эзофагита — изжогой, болями, срыгиванием, отрыжкой 
и т. д.), альгическую (болевую), кардиальгическую (симулирую­
щую развитие стенокардии) и атипическую [Василенко В. X. 
и др., 1966]. В. М. Араблинский (1965), И. X. Рабкин и соавт. 
(1969) выделяют три степени рефлюкс-эзофагита: I — легкая, 
II —средняя, III — тяжелая. Ю. М. Панцырев и соавт. (1980) 
также различают рефлюкс легкой, средней и тяжелой степени. 
В зависимости от тяжести клинического течения и характера 
морфологических изменений в стенке пищевода выделяют ката­
ральный, эрозивный и язвенно-стенозирующий рефлюкс-эзофагит 
[Уткин В. В., Амбалов Г. А., 1978]. 
На основании данных клинико-анатомических сопоставлений 
различают две основные формы пептического эзофагита: ограни­
ченную, развивающуюся преимущественно при аксиальных гры­
жах пищеводного отверстия и у больных после операций на же­
лудке, и распространенную, выявленную у больных с язвенной 
болезнью и др. 
Заподозрить изменения в области пищеводно-желудочного пе­
рехода можно уже при проведении рентгенологического исследо­
вания в вертикальном положении больного при прохождении пер­
вого глотка жидкой бариевой взвеси. В этом случае обычно вы­
являют такие косвенные симптомы, как расширение пищеводно-
желудочного перехода или его отсутствие в проекции пищеводного 
отверстия диафрагмы. В просвете пищевода в зависимости от 
степени выраженности пептического эзофагита имеется большее 
или меньшее количество слизи. Выявляют также желудочно-пи-
щеводный рефлюкс и нередко грыжи пищеводного отверстия. На 
отдельных участках отмечается повышенная раздражимость сли-
52 

Рис. 20. Прицельные рентгенограммы пищевода и верхнего отдела желудка. 
Фиксированная аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия, 
укороченный пищевод, выраженная картина язвенного эзофагита. 
зистой оболочки (симптом гипермотильности). Уже в ранних ста­
диях определяются изменения слизистой оболочки, складки ста­
новятся широкими (вследствие отека и инфильтрации), теряют 
свою эластичность, мало или совсем не изменяются в процессе 
исследования (рис. 20). При наличии большого количества слизи 
и выраженном отеке складки плохо или совсем не видны. Эти из­
менения выражены главным образом в нижнем отделе пищевода. 
На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки при средней 
и тяжелой степени течения процесса появляются эрозии и более 
глубокие изъязвления. За счет выраженного отека и перестроен­
ных складок появляется неровность контуров пищевода, которая 
в дальнейшем может быть обусловлена Рубцовыми изменениями. 
Просвет пищевода чаще умеренно расширен, в других случаях он 
может быть сужен вследствие отека и спазма. Сравнительно рано 
развиваются расстройства перистальтики; она ослабевает, появ­
ляются сегментарные сокращения. 
В некоторых случаях при длительно текущем и нелеченом 
рефлюкс-эзофагите развиваются рубцовые изменения, приводящие 
к пептической стриктуре. И. X. Рабкин и соавт. (1969) различа­
ют «короткую» стриктуру протяженностью 1—2 см, которая раз­
вивается в результате рубцевания эрозий и язв в терминальном от­
деле пищевода, и длинную протяженностью 4—6 см, являющуюся 
53 

Рис. 21. Прицельные рентгенограммы нижнего отдела пищевода и желудка 
в прямой (а) и левой лопаточной (б) проекциях. Фиксированная грыжа пи­
щеводного отверстия, укороченный пищевод, рубцовое сужение пищеводно-
желудочного перехода. 
следствием обширных некротических язвенных изменений пище­
вода. 
При стенозирующем эзофагите пищевод суживается, его дис-
тальный отдел укорачивается, вследствие чего проксимальные 
участки желудка еще более втягиваются в грудную полость. Воз­
никает картина вторичного рубцового укорочения пищевода, ко­
торое трудно, а в некоторых случаях и невозможно отличить от 
врожденного короткого пищевода (рис. 21). 
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злока­
чественных стенозов трудна. Имеют значение клиника, длитель­
ность течения, наличие заболеваний, которые часто сопровожда­
ются желудочно-пищеводиым рефлюксом. Однако нередко окон­
чательный диагноз устанавливают на основании результатов эзо-
фагофиброскопии, биопсии и гистологического исследования. По 
мнению А. Л. Гребенева и Н. А. Рабухиной (1966), в комплекс 
обследования больного со стенозом пищевода неясной природы, 
помимо указанных методов, необходимо включать также исследо­
вание внутрипищеводного давления и пищеводной моторики. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: