Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

когда опухоль уже пальпируется. Чаще наблюдается эндогаст-
ральный рост, но опухоли могут расти и экзогастрально, и эндо-
экзогастрально, располагаясь на большой кривизне. 
При рентгенологическом исследовании по большой кривизне 
определяется дефект наполнения больших размеров с четкими 
ровными, а иногда неровными контурами. Саркома может распо­
лагаться в верхнем отделе желудка по малой кривизне, расти 
эндоэкзогастрально, иметь бугристые очертания. Для злокачест­
венных неэпителиальных опухолей характерны глубокие изъязв­
ления. 
Наши наблюдения показывают, что при наличии четких и 
ровных контуров рентгенологическая картина сарком неотличима 
от таковой при доброкачественных неэпителиальных опухолях. 
В подобной ситуации истинный характер процесса может быть 
определен только при фиброгастроскопии или во время операции, 
что согласуется с данными литературы [Ковалевский Е. О. и др., 
1976; Phillips J. el al., 1970]. E. Ф. Фирсов и соавт. (1971) для 
дифференциальной диагностики рекомендуют применять парие-
тографию. J. Kaudo и соавт. (1973) с этой же целью используют 
абдоминальную ангиографию. 
РАК ЖЕЛУДКА 
Рак желудка широко распространен в странах Ближнего Восто­
ка, Западной и Южной Африки, Японии, других районах Азии и 
Южной Америке, в то время как в странах Европы и США от­
мечается значительное снижение заболеваемости этим видом рака 
[Miller А., 1982]. 
По данным II. П. Напалкова и соавт. (1982), рак желудка 
сохраняет первое место в структуре онкологической заболеваемо­
сти населения СССР, хотя его удельный вес среди других злока­
чественных опухолей снизился с 1970 по 1980 г. с 23,9 до 18%. 
Сохраняется более высокий уровень заболеваемости раком желуд­
ка городского населения, однако отмечается тенденция к сниже­
нию показателей. За последние 10 лет отмечено существенное 
снижение заболеваемости раком желудка во всех возрастно-поло-
вых группах. Высокие показатели заболеваемости раком желудка 
по-прежнему сохраняются в РСФСР, БССР, Эстонской, Литов­
ской ССР, минимальные — в Узбекской, Грузинской, Таджикской 
республиках. Смертность от рака на протяжении 20 лет снижа­
ется. Рак желудка остается основной причиной смерти населения 
от злокачественных опухолей, однако его доля уменьшилась с 
32% в 1970 г. до 23,8% в 1980 г. 
«Воспроизведению рака желудка у различных животных по­
священа большая литература. До настоящего времени остается 
неизвестным, что является главным и непосредственным факто­
ром, трансформирующим эпителиальную здоровую клетку в ра­
ковую, — вирус, химический канцероген или радиоактивные фак-
228 

торы. Чрезвычайно важно, что развитие экспериментального рака 
желудка происходит на фоне гастрита или полипоза. Патогенез 
рака желудка, т. е. механизм превращения обычных клеточных 
элементов слизистой оболочки желудка в опухолевые, также не 
вполне ясен. В основном рак не возникает внезапно на здоровой, 
неизмененной почве; злокачественному росту предшествует ряд 
изменений, которые в большей или меньшей степени могут быть 
названы предраковыми. К предраковым заболеваниям желудка 
издавна причисляют хронический гастрит, полипоз, язву желуд­
ка, а также перпициозную анемию, которая обычно сопровожда­
ется хроническим атрофическим гастритом. К предраковым со­
стояниям относят также атрофический гастрит, развивающийся в 
остающейся части желудка после его резекции» Шетерсон Б. Е. 
и др., 1979]. 
Рак желудка может развиваться в любом отделе, но наиболее 
часто встречается в его дистальной трети. При изучении
 1067
ре­
зецированных по поводу рака желудков В. В. Серов (1970) уста­
новил, что опухоль располагалась в пилорическом отделе в 37,8%, 
по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки — 
в 36,1%, в кардиальной части — в 9%, на большой кривизне — 
в 2.9%, в области дна желудка — в 0,2% случаев, тотальное по­
ражение отмечено в 11,8%, а мультицентрический рост — в 2,2% 
случаев. В. П. Нефедов (1977) на основании изучения 500 слу­
чаев рака желудка выявил следующую локализацию рака: пило-
роантральный отдел — 45,6% случаев, малая кривизна—14%, 
кардиальный отдел — 18,6%, тело желудка, включая дно, боль­
шую кривизну, переднюю и заднюю стенки—
 17,4%
и тотальное 
поражение — 4,4%. 
В нашей стране широкое распространение получила класси­
фикация рака желудка, разработанная С. А. Холдиным (1952). 
A. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообраз­
ные, грибовидные и канустообразные; 2) чашеподобные, или блюдцеобраз-
ные; 3) плоские бляшкообразные с поверхностным изъязвлением или без 
него. 
Б. Инфильтративио растущие формы рака (эндофитные)
:
1) язвенно-
инфильтративные; 2) диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоидного 
характера. 
B. Переходные формы (смешанные, неясные). 
В. В. Серов (1970) выделяет следующие формы рака. 
I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: 1) бляш-
ковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенный, поверхпостный); 
2) полипозный, или грибовидный, рак (в том числе развившийся из поли­
пов); 3) изъязвленный рак (злокачественные язвы): а) первично-язвенная 
форма рака; б) блюдцеобразный, или чашеподобный, рак (рак-язва); в) рак 
из хронической язвы (язва-рак). 
II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом: 
1) инфильтративпо-язвенный рак; 2) диффузный рак: а) с ограниченным 
поражением: б) с тотальным поражением желудка. 
III. Раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста — переход­
ные формы. 
229 

Классификация рака желудка, разработанная во ВОНЦ АМН 
СССР [Блохин Н. II., Петерсон Б. Е., 1979], предусматривает сле­
дующие формы рака. 
1. Отграничение растущие (экзофитные) — «выбухающий» рак. 
2. Инфильтративно растущие (эндофитные) — плоский рак. 
3. Изъязвленные — «изъязвленный» рак. 
По данным Б. Е. Петерсона и соавт. (1979), отграниченно 
растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка 
в виде отграниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка 
вокруг опухоли сохраняет складчатое строение. К этому типу 
рака желудка относят бляшковидный и полипозный, или грибо­
видный. Плоский рак характеризуется диффузным утолщением и 
уплотнением стенки. Границы опухоли часто трудно различимы. 
Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утра­
чивают свой обычный вид. Изъязвленный рак представляется в 
виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли различ­
ной величины. Края опухоли могут иметь различную консистен­
цию, но иногда очень плотные. Слизистая оболочка желудка 
вблизи опухоли атрофирована, складки сглажены. Б. К. Поддуб-
ный и соавт. (1979) выделяют экзофитный, эндофитный и сме­
шанный рак желудка. 
А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) различают пять анато­
мических форм рака желудка, три из которых соответствуют ос­
новным типам ранней карциномы (полиповидная, плоская и яз­
венная) и являются стадией ее дальнейшего развития, а две дру­
гие (блюдцеобразная и диффузная) встречаются только в 
распространенной фазе, формируясь на основе язвенной и плос­
кой опухолей. 
Полиповидный рак развивается на основе полипа или хрони­
ческого гастрита, а все остальные формы — в зоне хронической 
язвы желудка (или послеязвенного рубца), при этом образуются 
опухоли язвенного, плоского, блюдцеобразного или диффузного 
типа. Полиповидный рак отличается от прочих форм гистоло­
гическим строением, слабовыраженной инвазивностью и метас­
татической активностью, он чаще наблюдается у лиц старше 
60 лет. 
Плоская п язвенная формы рака не различаются между со­
бой по всем анализируемым признакам, кроме локализации опу­
холи в желудке. Они чаще встречаются у мужчин до 60 лет. 
Блюдцеобразная и диффузная формы рака резко отличаются друг 
от друга по гистологическому строению, а от остальных форм — 
агрессивностью. Все раки желудка по гистогенезу представляют 
собой разновидности аденокарцином из цилиндрических или ку­
бических клеток с различной степенью дифференцировки. 
Местное распространение раковой опухоли происходит по ти­
пу инфильтрации, преимущественно в подслизистом слое. В связи 
с этим макроскопическая и микроскопическая границы опухоли 
почти никогда не совпадают. Прп экзофитной опухоли раковые 
230 

плетки определяются на расстоянии 2—3 см от макроскопически 
определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешан­
н о й — на расстоянии 5—7 см и более, преимущественно в прокси­
мальном направлении. 
В настоящее время известно, что рак желудка переходит на 
двенадцатиперстную кишку наиболее часто по типу ракового лим­
фангита, реже — по типу продолжающегося роста или «пылевых» 
метастазов в стенке кишки [Кульчинский П. Е., 1952; Zinnin-
ger M., Collins W., 1949]. Рак желудка распространяется на 
пищевод прямым путем, при этом он может быть поражен на 
протяжении 2—7 см от краев первичной опухоли [Масюко-
ва Е. М., 1948; Петровский Б. В., 1950, и др.]. 
Метастазы при раке желудка встречаются часто. На вскрытии 
только у 15% больных, умерших от рака желудка, не обнаружи­
ваются регионарные или отдаленные метастазы. Данные, полу­
ченные во время операции, свидетельствуют о том, что у 45—55% 
больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метаста­
зы в регионарных лимфатических узлах (Петерсон Б. Е. и соавт.). 
По данным D. Papchristou и соавт. (1981), в I I I стадии рака же­
лудка процесс обычно широко распространен. Метастазирование 
при раке желудка происходит главным образом по лимфатиче­
ской системе, но оно может происходить и гематогенным путем. 
Может отмечаться также распространение метастазов путем им­
плантации. 
Согласно классификации рака желудка, утвержденной Министерством 
здравоохранения СССР (1956), в клиническом течении рака желудка выде­
ляют четыре стадии: I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, 
локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желуд­
ка, регионарных метастазов нет; II стадия — опухоль, врастающая в мышеч­
ные слои желудка, но не проросшая в серозный покров и не спаянная с 
соседними органами, желудок сохраняет подвижность, в ближайших регио-
нарных зонах одиночные подвижные метастазы; III стадия—опухоль значи­
тельных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся с 
соседпими органами, врастающая в них, и резко ограничивающая подвиж­
ность желудка, такая же опухоль или меньших размеров с множественны­
ми регионарными метастазами; IV стадия — опухоль любых размеров и лю­
бого характера при наличии отдаленных метастазов. 
Международная классификация рака желудка (Париж, 1965 г.) преду­
сматривает деление желудка на три анатомических отдела: 1) проксималь­
ный (верхняя часть); 2) тело желудка (средняя часть); 3) антральный (ди-
стальная треть). Опухоль следует относить к отделу, в котором располагает­
ся большая ее часть. Классификация не предусматривает выделение стадий, 
основным ее принципом остается определение степени распространения опу­
холевого процесса с обозначением по системе TNM (классификация Между­
народного противоракового союза). 
Т — первичная опухоль. 
Т1 — опухоль — независимо от ее размера захватывает одну слизистую 
оболочку или вместо с подслизистым слоем. 
Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного 
анатомического отдела. 
ТЗ — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не 
более одного анатомического отдела. 
Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или рас­
пространяется на соседние органы. 
231 

N — регионарные лимфатические узлы. Подразумеваются все лимфати­
ческие узлы, расположенные под диафрагмой. Символ проставляют 
только после гистологического исследования удаленного препарата: 
Nx — метастазов нет. 
Nxa — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы. 
Nxb — более обширное поражение лимфатических узлов, которые, одна­
ко, могут быть удалены. 
Nxc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и под­
вздошных артерий, которые невозможно оперативно удалить. 
М — отдаленные метастазы. 
МО — нет отдаленных метастазов. 
Ml — есть отдаленные метастазы. 
Р — гистологические критерии. 
Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при ис­
следовании удаленного препарата: 
Р1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку. 
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий 
в мышечный. 
РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но 
не прорастающий серозный покров. 
Р4 — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы 
органа. 
Рак желудка в течение длительного времени ничем не прояв­
ляется. Продолжительность этого периода различна, и определить 
ее невозможно даже приблизительно [Русанов А. А., 1979]. 
По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1981), в подав­
ляющем большинстве случаев заболевание развивается медленно 
и скрыто. По данным Б. Е. Петерсона и соавт., приблизительно 
у
1
/
3
больных отмечается короткий «желудочный» анамнез забо­
левания (3—4 мес), у остальных он более длительный. Особенно 
большое значение имеет изменение характера привычного для 
больного симптомокомплекса: изменение болевых ощущений, уко­
рочение светлых промежутков, появление новых симптомов 
и т. п. По мнению авторов, пристального внимания заслуживают 
ранние маловыраженные проявления синдрома малых признаков, 
так как в ранней стадии заболевания только у половины больных 
преобладают желудочные симптомы. Первые проявления рака 
желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов: ло­
кализации, характера роста, морфологического строения опухоли, 
распространения ее на соседние органы и ткани и др. Оценивая 
анамнез, предшествовавший установлению характера заболевания, 
Л. М. Портной и соавт. (1975) отмечают, что наиболее короткий 
анамнез был у больных молодого возраста — в среднем 4—8 мес. 
В возрастной группе старше 60 лет отмечен наиболее длительный 
анамнез — 3 года и более. 
Основы рентгенодиагностики выраженных форм рака желудка 
были заложены еще И. Г. Шлифером (1935), Ю. Н. Соколовым 
и А. И. Рудерманом (1947), В. А. Фанарджяном (1961). В. А. Фа-
нарджян к общей рентгенологической симптоматике рака желудка 
относит: изменение рельефа слизистой оболочки, дефект наполне­
ния, карциноматозную нишу, изменение формы, перистальтики и 
моторной функции желудка. Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968) 
232 

дали обстоятельное описание патологического рельефа при раз­
личных формах рака желудка на основании патологоанатомиче-
ской характеристики различных раковых поражений по Холдину, 
дополненной Ю. Н. Соколовым. П. В. Власов (1974) считает, что 
к общей рентгенологической семиотике следует относить призна­
ки, характеризующие исследуемый орган в целом (его положение, 
форму, объем, контуры, рельеф внутренней поверхности, секре­
цию, эластичность стенок, моторно-эвакуаторную деятельность). 
К частной рентгенологической семиотике, по мнению автора, сле­
дует относить признаки, характеризующие сам очаг поражения 
(его форму, размеры, положение и др.). Сущность симптомов, 
составляющих общую и частную семиотику отдельных форм и 
локализаций рака желудка, подробно описана Ю. Н. Соколовым 
(1981). 
К общим симптомам рака желудка относят атипичный рельеф 
слизистой оболочки в области расположения опухоли, дефект на­
полнения (краевой, центральный), аперистальтическую зону, де­
формацию желудка, разгибание угла малой кривизны, подрытость 
контура («ступенька Гаудека») и др. Практический опыт пока­
зывает, что во всех случаях при подозрении на рак, особенно с 
учетом особой актуальности ранней диагностики, первоочередной 
задачей в процессе рентгенологического исследования желудка 
является исключение или подтверждение наличия атипичного 
рельефа слизистой оболочки. Для этого мы по мере необходимо­
сти используем рентгенотелевизионное просвечивание и видеомаг­
нитную запись, серийные снимки и методику пневморельефа, 
двойное контрастирование при высоком тонусе желудка, верти­
кальное и горизонтальное положение, оптимальные проекции. При 
этом одновременно определяют эластичность стенок или выявля­
ют ригидность. В результате складывается первоначальное пред­
ставление о размерах и форме желудка или возникает подозрение 
на уменьшение или увеличение размеров, деформацию органа. 
Окончательное суждение формируется по мере дальнейшего за­
полнения желудка бариевой взвесью. При полутугом и тугом за­
полнении выявляется краевой, реже — центральный дефект на­
полнения, соответствующий атипичному рельефу внутренней по­
верхности желудка в этом отделе. 
Несмотря на то что контуры дефекта наполнения при раке 
могут быть ровными и бугристыми, четкими и нечеткими, степень 
компрессии, как известно, при этом имеет немаловажное зна­
чение. Между тем характер контуров нередко с большей достовер­
ностью удается определить в условиях пневморельефа или двой­
ного контрастирования. При этом выявляется плавный за счет 
спазма или подрытый контур в области макроскопической грани­
цы опухоли и неизмененной стенки желудка. В большинстве слу­
чаев этого симптома подрытости контуров бывает достаточно для 
установления злокачественной природы выявленных изменений. 
Ригидность и укорочение малой кривизны желудка, выражен­
ные в различной степени индивидуально у каждого больного, яв-
233 

ляются частыми симптомами рака. Оценку состояния малой кри­
визны проводят на всех этапах рентгенологического исследования. 
Удлинение малой кривизны в момент натуживания живота боль­
ным при исследовании в вертикальном положении в косой и бо­
ковой проекциях и укорочение ее в горизонтальном положении 
на спине обычно свидетельствуют о сохраненной эластичности ее 
стенок и отсутствии инфильтрации. Инфильтрация малой кривиз­
ны приводит к разгибанию ее угла, что всегда следует оценивать 
с учетом конституции. У лиц пикнической конституции угол ма­
лой кривизны обычно не выражен и в норме. Другие деформа­
ции — в виде «песочных» часов, улиткообразный желудок — встре­
чаются значительно реже. Окончательно судить о наличии и ха­
рактере деформации желудка, уменьшении или увеличении его 
размеров, существовании аперистальтической зоны можно при ту­
гом заполнении желудка. 
Частная рентгенологическая семиотика выраженных раковых 
поражений желудка формируется на основе патоморфологических 
особенностей раковых опухолей и их локализаций. 
Даже неполный обзор имеющихся классификаций свидетельст­
вует о том, что неотъемлемой составной частью их являются две 
формы рака: экзофитный и эндофитный. Мы попытаемся сумми­
ровать практический опыт и имеющиеся в литературе сведения о 
рентгенологической семиотике морфологических форм на основе 
наиболее распространенной классификации, разработанной 
А. С. Холдиным. 
О т г р а н и ч е н н о р а с т у щ и е ф о р м ы р а к а ( э к з о ф и т -
н ы е ) наиболее часто проявляются симптомом краевого, реже — 
центрального дефекта наполнения с менее или более выраженны­
ми бугристыми контурами, последний четко отграничен от неиз­
мененной слизистой оболочки, подходящие к нему складки сли­
зистой оболочки обрываются у основания опухоли. Дефект напол­
нения обычно глубоко вдается в просвет желудка. Чем более 
бугриста поверхность опухоли, тем более выражен атипичный 
рельеф слизистой оболочки. Узлы опухоли отождествляют с де­
фектами внутренней поверхности, между которыми задерживает­
ся бариевая взвесь в виде помарок различной формы и величины 
(рис. 98). Последние не всегда легко отличить от небольших ис­
тинных изъязвлений экзофитного рака, которые могут возникать 
на одном из этапов его роста. Описанная картина дефекта соот­
ветствует одной из разновидностей отграниченно растущего (эк­
зофитного) рака — капустообразной. 
Грибовидная и полипообразная разновидности рака не могут 
быть рентгенологически дифференцированы. При полипообразном 
раке опухоль может иметь узкую ножку или широкое основание, 
при грибовидном раке она также имеет ножку. Однако почти 
всегда и в том, и в другом случае ножка перекрывается массой 
опухоли и при рентгенологическом исследовании не видна. Сле­
довательно, для грибовидной и полиповидной разновидностей ра­
ка характерен центральный или краевой дефект наполнения чаще 
234 

Рис. 98. Обзорная рентгенограмма желудка. Центральный дефект наполне­
ния с ровными контурами и депо бариевой взвеси. У проксимального полю­
са поверхность опухоли бугристая. 
округлой формы, нередко с ровными и четкими контурами, с бес­
структурной поверхностью, который нельзя отличить от доброка­
чественного полипа. Складки слизистой оболочки обрываются у 
края дефекта наполнения. По мере роста опухоль при грибовид­
ном или полипообразном раке также может изъязвляться. 
Чашеподобный, или блюдцеобразный, рак в ранних стадиях 
развития имеет характерные рентгенологические симптомы, ко­
торые выделяют его среди других разновидностей рака. Опухоле­
вый вал обусловливает наличие краевого либо центрального де­
фекта наполнения овальной или округлой формы с ровными и 
четкими контурами. Пока вал сохранен, выявляется четкая гра­
ница между основанием опухоли и неизмененной слизистой обо­
лочкой. Особенностью чашеподобного рака является ранний рас­
пад, наступающий в центре опухоли, вытянутый по ее длиннику 
и определяющий депо бариевой взвеси с неровными очертаниями, 
остальная часть вала бесструктурна. При больших размерах эк-
зофитной опухоли просвет желудка может быть веретенообразно 
расширен (рис. 99). 
По мере роста экзофитной опухоли и присоединения инфиль-
тративного роста стирается разница между ее отдельными разно­
видностями. При небольших отграничение растущих опухолях 
перистальтика может быть сохранена, по мере распространения 
процесса и перехода его в стадию развитого рака легко выявля­
ется аперистальтическая зона. 
235 

Рис. 99. Обзорная 
рентгенограмма же­
лудка. В теле желуд­
ка по большой кри­
визне определяется 
краевой дефект на­
полнения с ровными 
контурами и депо ба­
риевой взвеси в цен­
тре — чашеподобная 
карцинома. 
При развитии экзофитного рака в вертикально расположенной 
части желудка (проксимальный отдел и тело) он проявляется 
дополнительной тенью с бугристыми или ровными очертаниями 
соответственно разновидностям, при этом часто наблюдается симп­
том обтекания. 
И н ф и л ь т р а т и в н о р а с т у щ и й ( э н д о ф и т н ы й ) р а к 
в связи с особенностями роста по протяженности стенки желудка 
нередко впервые распознают в развитой стадии. По гистологиче­
скому строению это чаще скирр, однако не всегда, поэтому отож­
дествление этих понятий неоправданно. Особое значение в диа­
гностике диффузно-инфильтративного рака приобретает изучение 
рельефа слизистой оболочки. Прежде всего следует помнить о 
возможности инфильтративного рака на определенном этапе раз­
вития расти в подслизистом слое [Шехтер И. А., 1951]. В этих 
случаях складки слизистой оболочки могут казаться неизменен­
ными и единственным признаком инфильтрации является отсут­
ствие их изменчивости. В других случаях определяются участки 
внутренней поверхности желудка, лишенные складчатости. У боль­
шинства же больных инфильтративным раком изучение слизистой 
236 

Рис. 100. Обзорная рентгенограмма желудка. Циркулярная инфильтрация 
верхнего отдела, тела и части антрального отдела с относительно ровнытми 
контурами. В верхнем отделе и верхней трети тела складки отсутствуют, 
на остальном протяжении ригидны. Малая кривизна укорочена, угол раз­
вернут. 
оболочки невозможно из-за значительно утолщенных ригидных 
стенок желудка (рис. 100). 
В связи с этим особое значение приобретает изучение конту­
ров и деформации желудка. Наиболее частыми деформациями яв­
ляются циркулярное сужение выходного отдела желудка, укоро­
чение малой кривизны и разогнутость ее угла. В более поздних 
стадиях происходит уменьшение размеров желудка, которое рент­
генологически проявляется симптомами микрогастрии и обнаже­
ния двенадцатиперстной кишки. Контуры желудка при эндофит-
ном раке, как правило, ровные и четкие. Аперистальтическая 
зона при этой форме рака обычно достаточно четко выражена, 
что имеет важное значение в определении макроскопической гра­
ницы инфильтрации, а нередко и в дифференциальной диагно­
стике с другими заболеваниями. 
Следует отметить, что именно при эндофитном раке отмечает­
ся большое количество ошибок, как при рентгенологическом, так 
и при эндоскопическом исследовании. Это находит свое подтверж­
дение и в работах других авторов [Василенко В. X. и др., 1977; 
Соколов Ю. Н., 1981; Портной Л. М., 1983; Negrin F. et al., 1973; 
Shirakabe H., 1980]. Между тем именно при инфильтративном 
раке желудка прогноз наименее благоприятный и в большой сте-
237 

пени зависит от ранней диагностики [Серов В. В., 1970; Соко­
лов Л. К., 1975; Петерсон Б. Е., 1980; Asaki S. et al., 1979, 
и др.]. 
Не вдаваясь в подробности спора, является ли язвенно-ин-
фильтративный рак отдельной формой или изъязвление наступает 
вторично в процессе развития диффузного рака, или это насту­
пившее озлокачествление хронической язвы желудка, следует от­
метить, что инфильтративное поражение желудка с изъязвлением 
встречается не так уж редко. Следовательно, знание особенностей 
рентгенологической семиотики этой формы рака необходимо, по­
скольку актуальной проблемой является диагностика малого рака. 
Рак верхнего (проксимального) отдела желудка 
Существует ряд серьезных предпосылок для объединения рака 
собственно кардиальной части желудка, свода и субкардиального 
отдела в единую группу — рак верхнего отдела желудка [Соко­
лов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961; Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 
1961]. В настоящее время в диагностике рака этой локализации 
с успехом применяют частную рентгенологическую семиотику ра­
ка верхнего отдела желудка. Для диагностики предполагаемого 
рака кардии, субкардии и свода в связи с особенностями топо­
графического расположения верхнего отдела желудка используют 
специальные (дополнительные) методики и приемы, способные 
улучшить рентгенодиагностику рака. Остается лишь добавить, что 
объединение раковых опухолей названных локализаций в одну 
группу имеет и клинические основания. Известно, что для этих 
опухолей как раз свойствен особенно длинный «немой» период 
течения и довольно позднее развертывание выраженного клини­
ческого синдрома. Как правило, все они развиваются достаточно 
медленно, сохраняя по преимуществу экзофитный тип роста [Бе-
резов Ю. Е., 1960]. 
Б. Е. Петерсон (1972) к раку проксимального отдела желудка 
относит три типа опухолей, имеющих разное отношение к пище­
воду, но в конечном итоге рано или поздно поражающих его: рак 
кардии, субкардии и дна желудка. Практическую необходимость 
использования этого термина подчеркивает К. М. Лисицын 
и соавт. (1978). Авторы пишут: «К сожалению, в медицинской 
литературе еще бытует название «кардиальный рак» вместо кар­
циномы проксимального или верхнего отдела. Это анатомически 
не обосновано и тактически не оправдано. Трудно себе предста­
вить, может быть, за исключением самых начальных форм экзо-
фитного рака, что даже во время операции можно точно локали­
зовать опухоль в кардии, так как рак в этой области чаще всего 
бывает в далеко зашедшей стадии... 93% больных поступили на 
лечение с III—IV стадией, что подтверждается данными Б. Е. Пе-
терсона и др.». Согласно Международной классификации, приня­
той по решению ВОЗ, в желудке также различают верхнюю часть 
(входной проксимальный отдел). 
238 

Статистические данные о частоте рака верхнего отдела желуд­
ка разноречивы, что связано с употреблением различной терми­
нологии и, по мнению Ю. Е. Березова (1960), повышенным инте­
ресом, который определенные лечебные учреждения проявляют к 
изучению опухолей той или иной локализации. 
Так или иначе удельный вес рака верхнего отдела желудка 
в части случаев с переходом на пищевод среди раковых пораже­
ний относительно велик, и поиски более эффективных методов 
его диагностики не потеряли актуальности (см. таблицу). 
Основываясь на собственном опыте (Соколов Ю. Н., Антоно­
вич В. Б., 1961), мы склонны считать, что в подавляющем боль­
шинстве случаев рак верхнего отдела желудка, очевидно, вначале 
локализуется не в кардиальной части, а в субкардиальном отделе, 
точнее на задней стенке последнего. Вероятно, только по прошест­
вии длительного срока опухоль, распространяясь преимуществен­
но вверх и достигая большого размера, доходит до уровня кар-
диального отверстия и в конечном счете прорастает кардию. Толь­
ко этим можно объяснить тот факт, что возникновение клиниче­
ского симптома дисфагии обычно приходится уже на тот период, 
когда рентгенолог и хирург обнаруживают распространенные опу­
холи, занимающие обширные участки верхнего отдела желудка. 
Это мы считаем одной из основных клинических (биологических) 
характеристик рака верхнего отдела. Наши предположения нашли 
подтверждение в исследованиях М. П. Бененсона (1965), в на­
блюдениях которого опухоль наиболее часто (65%) располага­
лась на заднемедиальной стенке. Аналогичные данные приводит 
и Б. Е. Петерсон. 
Хорошо известно, что рак верхнего отдела растет в течение 
нескольких лет; нам приходилось наблюдать больных через 3— 
4 года с момента появления первых жалоб. По образному выра­
жению Anderson и Kelly, рак кардии — «молчаливый» рак 
[Б. Е. Петерсон, 1972]. В наблюдениях Ю. Е. Березова у 68% 
больных длительность заболевания до установления диагноза ко­
лебалась от 1 до 4 мес, по данным Б. Е. Петерсона, при раке 
239 

кардии более половины больных поступили в первые 4 мес забо­
левания, а при раке субкардиального отдела в эти сроки госпита­
лизировано 44% больных. 
Описывая клиническую симптоматику рака верхнего отдела, 
прежде всего следует подчеркнуть, что дисфагия у этих больных 
должна быть отнесена к поздним клиническим проявлениям. Неко­
торые авторы допускают возможность развития ранней дисфагии 
за счет присоединившегося спазма пищевода. У части больных 
наблюдаются тошнота и рвота, отрыжка, потеря массы тела и 
несильные боли в подложечной области. Несмотря на большие 
размеры опухоли, клиническая картина почти у половины боль­
ных бывает выражена настолько незначительно, что лишь затяж­
ной характер симптомов вынуждает прибегнуть к врачебной по­
мощи. Каждый из «малых» признаков [Савицкий А. И., 1952]: 
немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, 
утомляемость, ухудшение аппетита, желудочный дискомфорт, бес­
причинное похудание, депрессия и т. п. — бывает выражен нерез­
ко и довольно долго не привлекает особого внимания больных. 
Характерно, что боли также возникают не у всех больных, при­
чем интенсивность их колеблется в широких пределах — от едва 
заметных ощущений тяжести и давления в подложечной области, 
что нередко связывают со стенокардией, до выраженных болей. 
Бессимптомное течение встречается редко. Б. Е. Петерсон счи­
тает, что правильнее выделять не ранние симптомы заболевания, 
а первые и поздние. Весьма характерен в этом отношении такой 
факт, что иногда больные поступают в клинику без каких бы то 
ни было подозрений на рак желудка с диагнозом острого живота, 
острого аппендицита, обострения хронического гастрита. Рак верх­
него отдела желудка обычно диагностируют у этих больных в 
клинике только при рентгенологическом исследовании, причем 
большинство больных оказываются неоперабельными. 
Рак верхнего отдела примерно в 3 раза чаще развивается у 
мужчин, чем у женщин, наибольшее количество случаев заболе­
вания приходится на 6-е десятилетие жизни. 
Основы рентгенодиагностики рака верхнего отдела (в 40— 
50-е годы — «кардиального» рака) были заложены С. Л. Копель-
маном и И. Л. Тагором (1938); В. Н. Штерном (1941); Ю. Н. Со­
коловым и А. И. Рудерманом (1947), W. Stewart и Н. Illik (1934) 
и др. 
В 60—70-е годы внимание исследователей было обращено на 
изучение семиотики рака этой локализации, в уточненной диагно­
стике которого использовали искусственный пневмоперитонеум, 
двойное контрастирование и их сочетания [Гусман С. М., 1951; 
Бондарь Н. Н., 1952; Масюкова Е. М., 1957; Буланов Л. П., 1958; 
Тагер И. Л., 1959; Соколов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961; Фир-
сов Е. Ф. и др., 1962; Линденбратен Л. Д., 1963; Антонович В. Б., 
1964-1968; Амброзайтис К. И., 1965; Бененсон М. П., 1965; Ка­
ган Е. М. и др., 1969; Скотников В. И., 1969; Розенштраух Л. С. 
и др., 1974; Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981, и др.]. 
240 

Характерными рентгенологическими симптомами рака верх­
него отдела желудка являются дополнительная тень на фоне же­
лудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания и обма­
зывания, увеличение расстояния между левым контуром позво­
ночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой 
взвеси в нижнем отделе пищевода, подрытость контуров. Пере­
численные, а также другие, реже встречающиеся симптомы — 
утолщение свода, уменьшение газового пузыря, симптом «дель­
ты», «шприца», клапанного вздутия желудочного пузыря и др., 
составляют частную рентгенологическую семиотику рака верхнего 
отдела желудка. Выраженность симптомов в первую очередь за­
висит от анатомической формы опухоли и стадии ее роста, от про­
тяженности и локализации процесса и др. Все симптомы приобре­
тают решающее диагностическое значение в тех случаях, если 
они постоянны, повторяются и не изменяются в процессе исследо­
вания. В каждом конкретном случае могут наблюдаться различ­
ные их сочетания. 
В диагностике рака данной локализации мы придаем особое 
значение наличию дополнительной тени на фоне желудочного пу­
зыря, которая чаще всего располагается в его верхнемедиальном 
отделе. Известно, что подобная тень чаще бывает признаком рака 
верхнего отдела желудка, реже — других заболеваний этого ор­
гана, а также внежелудочных образований. Однако ее обнаруже­
ние без уточнения характера и локализации еще не может сви­
детельствовать ни в пользу, ни против рака. При тугом заполне­
нии бариевой взвесью обычно нет никаких оснований заподозрить 
рак. 
К. И. Амброзайтис и соавт. рекомендуют применять при ис­
следовании горизонтальное положение на спине и положение 
Тренделенбурга для изучения перистальтики этого отдела после 
введения морфина и прозерина, считая, что при этом можно вы­
явить инфильтрацию стенки желудка в той фазе, когда с помощью 
других методов нельзя получить необходимую информацию. Рак 
свода желудка, по данным автора, встретился в 0,6% случаев, 
большинство (62,4%) составляли эзофагокардиальные опухоли. 
При обследовании больных в горизонтальном положении и в 
положении Тренделенбурга на спине с поворотом в косые и бо­
ковые положения дефект наполнения выявляется в основном при 
кардиоэзофагеальном раке, причем он бывает меньшего размера 
и не соответствует истинной величине опухоли. Таким образом, 
наши наблюдения подтверждают данные литературы о малой при­
годности указанных положений для выявления рака этой локали­
зации. 
Лишь исследование в левой боковой проекции позволяет по­
лучить полное представление об истинной локализации опухоли, 
ее морфологии и приблизительных размерах (рис. 101). Следует, 
однако, отметить, что для изучения верхнего отдела мы не каждо­
му больному вводим дополнительно газ в желудок. Высокая раз­
решающая способность рентгенотелевизионных экранов, на что 
241 

Рис. 101. Увеличепиые кинокадры верхнего отдела желудка в прямой (а) 
и боковой (б) проекциях. Бариевая взвесь обтекает бугристую опухоль, в 
боковой проекции — симптом подрытости контуров. 

мы неоднократно указывали, и просвечивание в условиях элек­
тронного увеличения изображения дают возможность изучать 
верхний отдел в оптимальной боковой проекции на фоне тени 
печени с имеющимся в желудке количеством газа или поступаю­
щим при проглатывании бариевой взвеси. В тех же случаях, когда 
естественно поступающего в желудок газа недостаточно, целесо­
образно дозированно вводить газ через зонд, доводя его дисталь-
ный конец до нижнего отдела пищевода. 
Возвращаясь к симптому дополнительной тени, необходимо 
отметить, что при обследовании больного в прямой проекции тень 
опухоли наиболее часто проекционно совпадает с областью кардии 
и так же часто не является таковой. Приведенные на рис. 102 
и 103 рентгенограммы, подтверждают это. При исследовании в 
прямой проекции в обоих случаях определялась тень опухоли, 
соответствующая области кардии, однако дисфагия у больных от­
сутствовала. Исследование же в боковой проекции позволило 
установить, что у одной больной опухоль располагалась на зад­
ней стенке субкардиального отдела, а у другого больного — на пе­
редней стенке и никакого отношения к кардиальному отделу 
не имела, что полностью согласовалось с отсутствием дисфагии. 
При плоских раковых опухолях верхнего отдела, едва возвы­
шающихся над неизмененной слизистой оболочкой, симптом до­
полнительной тени может четко не выявляться. В этих случаях 
первостепенное значение приобретают другие симптомы, в част­
ности симптом обтекания. При раках верхнего отдела желудка 
немаловажное значение в уточненной диагностике опухолей име­
ет изучение состояния нижнего отдела пищевода, трудно бывает 
дифференцировать присоединившийся спазм от инфильтрации 
стенок пищевода и т. д. 
Опыт [Петровский Б. В. и др., 1961; Антонович В. В., 1965— 
1968; Рабкин И. X. и др., 1969; Janker R. et al., 1964; Seaman W. 
et al., 1963, н др.] показывает, что раку эзофагокардиального от­
дела часто сопутствует спазм, значительно усложняющий диагно­
стику; при этом отсутствует характерный для раковой инфиль­
трации симптом подрытости контуров. В некоторых случаях спазм 
пищевода проявляется как самостоятельное заболевание. В подоб­
ной ситуации необходимо целенаправленное изучение состояния 
пищевода. У больных, у которых рак верхнего отдела желудка 
переходит на пищевод, почти всегда удается выявить чередова­
ние симптома подрытости с плавным контуром пищевода за счет 
присоединяющегося спазма. Характерно, что эти изменения кон­
туров могут повторяться неоднократно в процессе исследования 
у одного больного, причем неодновременно на правой и левой 
или передней и задней стенках пищевода. 
Не меньшее значение для определения инфильтрации стенки 
пищевода имеет ее ригидность, которая у некоторых больных об­
наруживается на протяжений 1,5—2 см и является единствен­
ным признаком рака, позволяющим правильно оценить обнару­
женные изменения. W. Seaman и соавт. (1963) особое значение 
243 

Рис. 102. Обзорная рент­
генограмма желудка в 
левой боковой проекции. 
Опухоль располагает­
ся в субкардиальном от­
деле. 
Рис. 103. Обзорная рент­
генограмма желудка в 
левой боковой проекции. 
Опухоль определяется 
на передней стенке. 

в диагностике рака придают асимметричному уплощению конту­
ра дистального отрезка пищевода. R. Janker и соавт. (1964) в ка­
честве теста в трудных случаях дифференциальной диагностики 
ахалазии кардии и рака используют функциональные изменения 
всего пищевода, особенно его дистального отдела. По их мнению, 
ненарушенная функция эзофагокардиального перехода свидетель­
ствует в пользу рака и против ахалазии. При прорастании же 
раковой опухолью нервного сплетения или нервного ствола на­
рушается функция эзофагокардиального механизма и симптом те­
ряет самостоятельное значение. 
Сужение абдоминального отдела пищевода при раке верхнего 
отдела обычно принято расценивать как инфильтрацию его сте­
нок. Между тем, как показывают наши наблюдения, в отношении 
части случаев ото мнение ошибочно. У ряда больных при рент­
генологическом исследовании пищевода был диагностирован эзо-
фагокардиальный рак, при более [детальном же исследовании бы­
ло установлено, что сужение абдоминального отдела пищевода 
явилось фазой сокращения пищеводно-желудочного перехода, 
стенки пищевода были эластичны, рельеф слизистой оболочки 
не изменен, в нижнем отделе пищевода формировалась функцио­
нальная ампула. 
В выявлении и уточнении описанных выше изменений основ­
ное значение имеют рентгенотелевизионное просвечивание и ви­
деомагнитная запись для документации и в случае необходимости 
повторного анализа рентгенологической картины изменений, вы­
явленных при просвечивании. 
В диагностике рака верхнего отдела, как и рака других лока­
лизаций, важное значение имеют определение перехода опухоли 
на смежные органы и выявление увеличенных лимфатических 
узлов. Эти задачи в большинстве случаев успешно решают с по­
мощью париетографии. 
В условиях париетографии со значительно большей точностью 
выявляются бугристая поверхность экзофитной опухоли, ее кон­
туры, преимущественно внутри- или внежелудочный рост и про­
растание опухоли в соседние органы. 
Прорастание опухоли в диафрагму проявляется неравномер­
ным скоплением газа между куполом диафрагмы и сводом же­
лудка, однако этот симптом имеет значение только в том случае, 
если он постоянный. В некоторых случаях в начале исследования 
подобная картина может наблюдаться и при отсутствии связи 
между этими органами, и тогда неравномерное скопление газа 
под куполом диафрагмы легко корригируется соответствующими 
наклонами туловища и поворотами в горизонтальном положении 
больного. Если через 5—10 мин после использования указанных 
приемов перемещения газа не происходит, то можно предполагать 
прорастание опухоли желудка в диафрагму или наличие внутри-
брюшных сращений. При отсутствии прорастания опухоли верх­
него отдела в левую долю печени на париетограммах отмечается 
полоска газа между наружным контуром этой доли и внутренней 
245 

стенкой желудка. Для определения прорастания опухоли в селе­
зенку мы пользовались симптомом Менеджини—Мархи (увеличе­
ние размеров селезенки и смещение ее к срединной линии), а так­
же уточняли положение этого органа при исследовании в левом 
боковом положении; если селезенка располагалась параллельно 
задней стенке желудка, то обращали внимание на наличие непре­
рывной полосы газа между ними. 
Основным симптомом плоскоинфильтрирующих раков желудка 
при париетографии является утолщение его стенки, достигающее, 
как правило, 2—3 см и больше, при этом контуры пораженной 
стенки выглддят неровными и нечеткими. Как показали клини-
ко-анатомические и анатомо-рентгенологические сопоставления, 
метод париетографии позволяет в большинстве случаев с доста­
точной точностью установить протяженность раковой инфильтра­
ции не только при вовлечении в процесс одного отдела, но и в 
тех случаях, когда на основании результатов париетографии под­
тверждались или, наоборот, отвергали поражение и другого отде­
ла желудка. 
При наличии изъязвления на париетограммах на поверхности 
опухоли определяется участок просветления, который соответст­
вует кратеру, заполненному воздухом. При введении газа в же­
лудок также можно судить об эластичности его стенок, а при вве­
дении газа в брюшную полость — одновременно осмотреть поверх­
ность печени и селезенки. Этот метод не позволяет выявить пря­
мые достоверные признаки прорастания опухоли в поджелудоч­
ную железу и забрюшинное пространство, а также метастазы. 
В последние годы париетографию применяют редко, что свя­
зано с широким внедрением в практику лапароскопии. По дан­
ным Б. Е. Петерсона, лапароскопия при раке верхнего отдела по­
казана во всех случаях, когда имеются сомнения в отношении 
операбельности, при больших опухолях. Ее используют также для 
выявления диссеминаггаи по брюшине и метастазов в органах 
брюшной полости, у лиц моложе 40 лет в связи с часто встреча­
ющимся бурным течением рака и т. д. В настоящее время для 
уточнения степени распространенности рака и наличия метаста­
зов все более широко применяют ультразвуковую диагностику и 
компьютерную томографию [Hsu-Chong Ven et al., 1981, и др.]. 
Рак верхнего отдела желудка нередко сочетается с грыжей 
пищеводного отверстия, при этом большое практическое значе­
ние имеет правильный методический подход, он помогает уточ­
нить диагноз и предотвратить ошибочное заключение о прораста­
нии рака желудка в грудной отдел пищевода, в то время как на 
самом деле пищевод в патологический процесс не вовлечен. Эта 
ошибка обусловливает неверные суждения в вопросе об опера-
бельности больного, объеме и типе предполагаемого оперативного 
вмешательства. 
Нередко значительные трудности возникают при дифферен­
циальной диагностике доброкачественных опухолей. Необходимо 
помнить о пролапсах и инвагинациях в области пищеводно-же-
246 

Рис. 104. Париетограмма 
желудка. Селезенка с рас­
щепленным
НИЖНИМ ПОЛЮ­
СОМ имитирует картину 
опухоли свода желудка. 
дудочного перехода, а 
также редких заболева­
ниях пищевода (акти-
номикоз, сифилис, ту­
беркулез), при которых 
может наблюдаться по­
хожая рентгенологиче­
ская картина. 
Нередко при необыч­
ном проецировании па 
рентгеновский экран 
нормальных анатоми­
ческих образований воз­
никает необходимость в 
проведении дифферен­
циальной диагностики 
изменений в верхнем 
отделе желудка. Так, 
может имитировать пе­
региб задней стенки желудка рак верхнего отдела. В подобной 
ситуации рентгенолог в первую очередь должен предпринять на­
стойчивую попытку развернуть перегиб известными приемами. 
Если этого недостаточно, то целесообразно провести дополнитель­
ное раздувание желудка. При этом дополнительная тень, обуслов­
ленная перегибом, значительно уменьшается в размерах, контур 
ее становится прямолинейным. Решающее значение имеет иссле­
дование в левой боковой проекции. Однако следует иметь в виду, 
что нередко перегиб сопутствует раку, при этом можно легко оп­
ределить перегиб и не обнаружить рак. Перегиб задней стенки 
желудка может создать ложное представление об истинной лока­
лизации опухоли, так как из-за проекционных искажений опу­
холь как бы приближается в рентгеновском отображении к карди-
альной части желудка. 
Рак верхнего отдела приходится отличать от дополнительной 
тени, образующейся вследствие давления па стенку желудка со­
седних органов, в первую очередь увеличенной левой доли печени, 
хвоста поджелудочной железы, сальника, аномалийной селезенки, 
опухолей и опухолевидных образований диафрагмы, рубцовых и 
воспалительных инфильтратов брюшной полости, лимфатических 
узлов, провисания купола диафрагмы и др. (рис. 104). Методи­
чески правильно проведенное исследование обычно позволяет пре­
одолеть эти трудности. 
247 

Рак антрального отдела и привратника 
Пилороантральный рак, как указывалось выше, составляет почти 
половину, а по данным некоторых авторов, более половины всех 
раковых поражений желудка. Первичный рак привратника встре­
чается значительно реже, тем не менее целесообразность рассмот­
рения их в одной группе обусловлена общностью клинических 
проявлений. У многих больных конечным итогом развития рако­
вых опухолей пилороантральной зоны и привратника является 
нарушение эвакуации из желудка вследствие развития стеноза, 
который и вызывает соответствующую клиническую картину. 
Вначале нарушение эквакуации может быть внезапным и прехо­
дящим. После обильной еды или приема острой пищи появляются 
боли в эпигастральной области и рвота. В одних случаях боли 
могут длиться несколько дней или недель и после симптоматиче­
ского лечения и соблюдения диеты проходят, в других — все симп­
томы медленно нарастают. Появляются чувство тяжести в эпи­
гастральной области, «пустая» отрыжка, отрыжка тухлыми яйца­
ми, изжога. По мере прогрессирования стеноза рвота отмечается 
ежедневно. В противоположность стенозу может развиться недо­
статочность привратника, обусловленная раковой инфильтрацией. 
При этом больные жалуются на постоянное чувство голода и по­
терю массы тела. Нередко больные впервые обращаются к врачу 
при наличии отчетливо пальпируемой опухоли. 
Рентгенологическая картина рака выходного отдела желудка 
зависит от макроскопической формы и стадии развития опухоли. 
При экзофитной форме рака в зависимости от ее расположения 
по отношению к стенкам определяется краевой или центральный 
дефект наполнения, нередко с депо бариевой взвеси, соответст­
вующий изъязвлению опухоли. 
При инфильтративной форме рака чаще определяется цирку­
лярный дефект наполнения различной степени выраженности с 
инфильтрацией малой кривизны нижней трети тела желудка и 
разогнутостью ее угла. В более поздние стадии рака развиваются 
деформации желудка. В ряде случаев инфильтрация распростра­
няется на привратник, вызывая его стенозирование или реже 
зияние. При этой форме рака нередким симптомом также являет­
ся вторичное или первичное изъязвление опухоли. 
П е р в и ч н ы й р а к п р и в р а т н и к а — сравнительно редкая 
форма рака желудка. Особенности рентгенологической картины и 
методики рентгенологического исследования рака этой локализа­
ции описаны Ю. Н. Соколовым и А. И. Рудерманом (1947), 
И. Л. Тагером (1959), Ю. Н. Соколовым (1981). Одним из глав­
нейших рентгенологических признаков является симптом кажу­
щегося удлинения пилорического канала (рис. 105). Описаны 
также симметричные краевые дефекты по контурам препилори-
ческой части желудка и по обе стороны удлиненного пилориче­
ского канала, а также симптом нависания основания луковицы 
над пилорическим каналом, сопровождающийся неровностью кон-
245 

Рис. 105. Прицельная 
рентгенограмма при­
вратника и луковицы 
двенадцатиперстной 
кишки. Кажущееся уд­
линение привратнико-
вого канала при раке. 
туров основания луковицы. Обрыв перистальтических волн вблизи 
устья пилорического канала также свидетельствует о стенозиру-
ющем раке привратника. 
Рак большой кривизны желудка 
Рак большой кривизны — редкое заболевание, частота которого 
составляет от 1 до 3% Колдин А. С, 1952; Серов В. В., 1970, 
и др.]. В. И. Нефедов (1977), Б. Е. Петерсон и соавт. (1979), 
В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1981) и др. не выделяют его 
как самостоятельную форму. В то же время Л. М. Портной и 
соавт. (1972), П. А. Осадчий (1975) и др. указывают на более 
высокую частоту рака этой локализации (7,3—8,9%). На боль­
шой кривизне в основном встречаются изъязвленные опухоли. 
Клиническая картина неспецифична, в начальных стадиях 
развития у некоторых больных возможно бессимптомное течение. 
У больных, у которых отмечаются клинические проявления, поч­
ти постоянным симптомом являются ноющие боли, несвязанные 
с приемом пищи и продолжающиеся в течение большей части су­
ток. Другие расстройства, в том числе и потеря массы тела, на­
блюдается не у всех больных да и в более поздние стадии разви­
тия рака. 
В рентгенологической картине рака большой кривизны на пер­
вый план выступает депо бариевой взвеси, нередко больших раз­
меров, с неровными контурами, окруженное чаще асимметрично 
расположенным опухолевым валом. При расположении опухоли 
по большой кривизне легко выявляется аперистальтическая зона. 
При расположении опухоли на одной из стенок аперистальтиче­
ская зона может перекрываться перестальтирующей противопо-
249 

ложной стенкой желудка. Дифференциальная диагностика должна 
основываться на результатах комплексного (рентгенологическое, 
эндоскопическое с биопсией, гистологическое) исследования. 
Малый
 рак
(рак I стадии) 
Прошло 50 лет с появления первых сообщений о прижизненной 
диагностике ранних форм рака желудка [Konjetzny G., 1937: 
Guttmann R., 1937], но до сих пор нет единой терминологии для 
обозначения этих форм и единого определения понятия «ранний 
рак». 
Небольшие по протяженности и глубине раковые опухоли в 
литературе обозначают терминами «ранний», «начальный», «ма­
лый рак». Наиболее распространен термин «ранний рак желуд­
ка». 
Под ранним (начальным) раком желудка многие авторы [Пет­
ровский Б. В., Булавинцева В. П., 1958; Соколов Ю. Н., 1959; 
Скобунова А. Н., 1961; Власов П. В., 1965; Малиновский Н. П. 
и др.. 1980; Черноусов А. Ф. и др., 1983; Konjetzny G., 1937; 
Guttmann R., 1937; Massa J., 1961; Murakami Т., 1979, и др.] 
понимают рак, развивающийся только в слизистой оболочке и 
не выходящий за ее пределы, без метастазов в регионарных лим­
фатических узлах. По мнению Б. Е. Петерсона и соавт. (1981), 
Н. Egeti и соавт. (1982) и др., ранний рак диагностирует пато­
логоанатом, не обнаруживший метастазы при первичной опухоли, 
не выходящей за пределы исходного анатомического элемента 
органа (слизистой оболочки для эпителиальных органов). К этой 
группе преинвазивных раков относят также начальный рак (ма-
лигнизация) в полипе и в хронической язве желудка [Н. Н. Ма­
линовский П. Н. и др., А. А. Клименков и др.]. По мнению 
Т. Nagayo и Comagoe Т. (1961), Oota К. (1964), наиболее частым 
источником возникновения рака являются поверхностные язвы и 
эрозии. 
В то же время В. И. Рятсеп (1972) и В. Morson (1972) счи­
тают вероятным, что только часть случаев опухолей при раке 
желудка исходит из доброкачественных опухолей и хронической 
язвы. В большинстве случаев рак желудка развивается в резуль­
тате непосредственных изменений слизистой ободочки, минуя эта­
пы аденоматоза и хронической язвы. Эта преинвазивная стадия 
рака длится 4—6 лет (R. Guttmann), по данным Б. Е. Петерсона 
(1974), период развития рака (доклиническая стадия) может 
охватывать 20—25 лет жизни больного. 
Понятие «ранний рак желудка» было расширено, особенно 
после опубликования в 1962 г. классификации начального рака 
Японским обществом эндоскопистов. В настоящее время под ран­
ним раком понимают отграниченные изменения слизистой обо­
лочки и подслизистого слоя стенки желудка при отсутствии ре­
гионарных метастазов [Серов С. Ф., Смирнов Н. М., 1974; Васи­
ленко В. X. и др., 1977; Хонелидзе Г. Б. и др., 1978; Grund-
250 

maim E., 1975; Sakila T. et al., 1977; Kobori 0. et al., 1979; 
Gentsch H. et al., 1981, и др.]. А. А. Клименков и соавт. (1980) 
эту форму рака называют «поверхностный рак желудка». По мне­
нию авторов, этот термин следует распространить и на опухоли 
протяженностью более 3 см, локализующиеся в слизистой обо­
лочке. Н. Shirakabe и соавт. (1969), Sh. Ashizawa и соавт. (1971), 
О. Kobori и соавт. (1979) и др. к раннему раку относят опухоли 
слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также малигнизиро-
ванные язвы и полипы. 
Приведенные данные свидетельствуют о том, что до операции 
точную глубину инвазии в стенку желудка определить невозмож­
но, в связи с чем диагностика раннего рака основывается главным 
образом на величине патологических очагов, которыми и может 
проявляться ранний рак. Это привело к появлению в литературе 
термина малый рак. В. И. Чиссов и соавт. (1980) критерием 
малого рака считают опухоль величиной не более 1 см, одновре­
менно признавая условность этого понятия, так как при указан­
ной величине опухоли может наблюдаться разная глубина инва­
зии в стенку желудка. Этим термином пользуются Ю. Н. Соколов 
и Н. А. Усова (1976), принимая за критерий патологические из­
менения стенки желудка, не превышающие 2—3 см в диаметре. 
S. Oschiba и соавт. (1970), Т. Oohara и соавт. (1982) указывают 
на возможность диагностики (рентгенологическое и эндоскопиче­
ское исследование) ранних форм рака желудка в тех случаях, 
когда опухоль не прорастает подслизистый слой и в диаметре 
не превышает 5 мм. В то же время наблюдаются случаи раннего 
рака, когда поражается только слизистая оболочка и диаметр па­
тологического очага не превышает 10 см [Василенко В. X. и др., 
1977]. 
Различают три формы (фазы) раннего рака: рак in situ; по­
верхностный рак (раковые клетки находятся в пределах слизис­
той оболочки) и инвазивный рак, ограниченный подслизистым 
слоем [Аруин Л. И. и др., 1974]. Ю. Е. Березов (1976) считает 
рак in situ разновидностью поверхностного рака, С. Ф. Серов 
и соавт. (1977), G. Konjetzny (1940), Е. Grundmann (1975) 
и др. — предраком. По мнению Murakami (1959) и др., рак in situ 
представляет собой «высокую атипию эпителия доброкачествен­
ного характера». По данным В. И. Рятсепа (1972), рак in situ 
может существовать в слизистой оболочке желудка в виде само­
стоятельных очагов, на краю язвы и в полипах. В то же время это 
изменение сопутствует начальным и выраженным формам рака 
желудка, располагаясь вне очага заболевания. С клинической точ­
ки зрения, изменения в гастробиопсийных препаратах по типу 
рак in situ, по мнению автора, следует расценивать как началь­
ную форму рака. 
В. И. Чиссов и соавт. в цепи патологических изменений при 
развитии рака желудка различают предрак, рак in situ и собст­
венно ннвазивный рак (микрокарцинома размером до 0,3 см). 
Эти патологические процессы, по мнению авторов, могут разви-
251 

ваться, по-видимому, как на неизмененной слизистой оболочке, 
так и при некоторых видах гастрита, на краях хронических язв, 
полипах, при которых наблюдаются явления очаговой пролифе­
рации эпителия атипического характера или дисплазии, т. е. при 
предраке в узком морфологическом смысле этого слова. В связи 
с этим все гастриты, полипы, хронические язвы авторы относят к 
фоновым заболеваниям. В наблюдениях авторов диспластический 
процесс при гастритах выявлен в 28,7% случаев, при полипах — 
в 37% и на краях хронических язв — в 40% случаев. Подобные 
данные о малигнизации приводят также Н. Н. Александров 
и соавг. (1977), Т. А. Пантющенко и соавт. (1980), F. Potet 
(1977) и др. В то же время G. Miller (1974) полностью исклю­
чает развитие рака из язвы и считает изъязвленные раки первич­
но-язвенными. Разноречивы также мнения о малигнизации по­
липов. Показатели частоты малигнизации колеблются от 1% [Ро-
let F., 1977] до 54,1% при множественных полипах [Луки­
ных П. К., 1977]. 
Хроническому гастриту как предраку в литературе придают 
важное значение. Считают, что именно гастрит, сопровождаю­
щийся атрофией и перестройкой эпителия желудка по кишечно­
му типу, является благоприятной почвой для развития рака [Рят-
сеп В. И., 1972; Пантющенко Т. А. и др., Paulino F. et al., 1979]. 
По мнению Д. И. Головина (1975), перестройка эпителия по ки­
шечному типу сопутствует раку. 
По мнению В. П. Петрова (1980), не следует применять тер­
мин «начальный рак», поскольку неизвестно, когда начался этот 
процесс. Такой же точки зрения придерживается Л. В. Полуэк-
тов (1980), считая, что «ранний рак» является эндоскопическим 
понятием, так как хорошо известно, что у стариков и пожилых 
людей рак может длительно существовать, медленно расти и 
не давать метастазов. 
В связи с этим в резолюции II Всероссийского съезда онколо­
гов (1980) рекомендуется не употреблять термины «начальный», 
«ранний», «поверхностный», «малый» рак и т. д., а пользоваться 
существующей классификацией рака желудка по системе стадий­
ности. 
Как указывалось выше, раковые разрастания, поражающие 
слизистую оболочку и подслизистый слой без вовлечения в про­
цесс мышечного слоя и серозной оболочки желудка, по классифи­
кации рака, рекомендуемой ВОЗ, соответствуют I стадии про­
цесса. 
Диагностика рака I стадии усложняется в связи с отсутстви­
ем специфической клинической картины. Многие авторы указы­
вают на то, что клинические проявления полностью отсутствуют 
[Харченко В. П. и др., 1980, и др.] и опухоль обнаруживают при 
профилактических осмотрах. Более многочисленна группа боль­
ных с неспецифическими жалобами, по поводу которых они, од­
нако, обращаются к врачу. У этих больных наблюдаются умерен­
ные боли в подложечной области, тошнота, отрыжка, потеря ап-
252 

петита. По мнению П. В. Власова (1971), в начальных стадиях 
рак часто напоминает язвенную болезнь. 
Осуществить дифференциальную диагностику доброкачествен­
ных и злокачественных изъязвлений по клиническим данным 
практически невозможно. Положительная динамика изъязвления 
в процессе терапевтического лечения не имеет значения [Его­
ров Ю. В., 1977; Малиновский Н. Н. и др., 1980; Виннер М. Г. 
и др., 1982; Paulino F. и др., 1977], так как известны случаи 
уменьшения в размерах и полного заживления злокачественных 
изъязвлений — предполагаемый Т. Sakita и соавт. (1977) так на­
зываемый жизненный цикл злокачественной язвы. По мнению ав­
торов, заболевание начинается как изъязвление в зоне опухоли 
или как озлокачествление язвы. В дальнейшем наступает зажив­
ление язвы вследствие разрастания немалигнизированной ткани 
из ее краев. Затем происходит злокачественная инвазия образо­
вавшегося рубца и повторное его изъязвление. Такой жизненный 
цикл злокачественной язвы может повторяться неоднократно. 
В связи с изложенным в диагностике I стадии рака особое 
значение имеет активная диспансеризация лиц группы повышен­
ного риска [Малиновский Н. Н. и др., 1977 — 1983; Климен-
ков А. А. и др., 1980; Денисов Л. Е. и др., 1982; Черноусов А. Ф. 
и др., 1983; Grundmann E., Vomagata S. et al., 1975; Sutnick A. 
et al., 1976; Montesi A. et al., 1982, и др.]. 
Д и а г н о с т и к а I с т а д и и р а к а ж е л у д к а в настоящее 
время рассматривается как комплексная рентгеноэндоскопическая 
проблема: проводят рентгенологическое и эндоскопическое иссле­
дование, с обязательным получением материала из нескольких 
мест с помощью биопсии и последующим цитологическим и гисто­
логическим исследованием. Лиц, входящих в группу повышенного 
риска, необходимо обследовать ежегодно с использованием рент­
генологического метода и гастроскопически (Резолюция II Все­
российского съезда онкологов, 1980). По данным В. П. Харченко 
(1980, 1982), при применении комплексного обследования пра­
вильный диагноз удалось установить у 90% больных. Еще более 
убедительные данные приводят А. А. Клименков и соавт.: пра­
вильный диагноз малого рака при рентгенологическом исследова­
нии был поставлен у 82% больных, у 14%—выявленные рент­
генологические изменения были расценены как проявления доб­
рокачественного процесса и только у 4% больных изменений 
не выявлено. По результатам фиброгастроскопии с гастробиоп-
сией и цитологическим исследованием правильный диагноз уда­
лось установить у 91 % больных, а при комплексном обследова­
н и и — у 100%. 
Как известно, в Японии с 1960 г. проводится ежегодное мас­
совое обследование населения старше 40 лет с помощью крупно­
кадровой флюорографии желудка под телевизионным контролем. 
При выявлении изменений или подозрении на наличие изменений 
пациентов направляют на эндоскопическое и клиническое обсле­
дование [Vomagata S. et al., 1975]. Еще большее значение рент-
253 

генологическому исследованию в диагностике I стадии рака же­
лудка придают японские авторы в последние годы. Н. Mastrue 
(1976) сообщает о выявлении раннего рака желудка в 90% слу­
чаев при рентгенологическом исследовании без гастрофиброско-
пии. Ы. Ichikawa (1978) в обзорной работе о массовом скрининге 
рака желудка в Японии отмечает ведущую роль в выявлении 
раннего рака рентгенофлюорографии и обычного рентгенологиче­
ского исследования желудка. 
Первый положительный опыт рентгенофлюорографии под ви­
зуальным контролем в нашей стране представлен Л. М. Портным 
и соавт. (1983). 
Р. А. Мельников и соавт. (1979) у 104 из 105 больных ран­
ним раком на основании результатов рентгенологического иссле­
дования установили точный диагноз либо высказали подозрение 
на малигнизацию полипа или язвы; при фиброгастроскопии пра­
вильный диагноз нередко с гистологической верификацией был 
установлен у всех 105 больных. 
По мнению большинства исследователей [Соколов Ю. Н., 1959; 
Меликова М. К)., 1969; Власов П. В., 1971, 1974; Портной Л. М., 
1979; Вкннер М. Г. и др., 1982; Konjetzny G., 1937; Gutmann R., 
1937; Comfort M. et al., 1954; Massa J., 1961 и др.] и нашим 
данным, наиболее частой патоморфологической формой рака I ста­
дии является эрозивно-язвенный рак. По данным Л. К. Соколова 
(1970). он встречается в 34,1% случаев. Однако следует иметь 
в виду, что, кроме эрозивно-язвенной формы, или деструктивной 
формы, согласно группировке, предложенной J. Bucher (1941), 
существует и псевдодеструктивная, выделенная автором, при ко­
торой имеется неправильное плоское углубление в слизистой обо­
лочке, очень напоминающее истинное изъязвление. Встречаются 
также конструктивные формы в виде гребневидных, бородавчатых 
и полипоподобных разрастаний на поверхности слизистой оболоч­
ки. G. Konjetzny (1940) и др. называли эти изменения пролифе-
ративно-гиперпластическими формами. Позднее С. А. Холдин 
(1952), В. В. Серов (1970) и др. к этой группе относили и бляш-
ковидный рак. А. Н. Скобунова (1961) описала внутрислизистые 
начальные раковые очаги. 
В 1962 г. Японская ассоциация гастроэнтерологов-эндоскопи­
стов разработала макроскопическую классификацию раннего ра­
ка желудка, в которой понятие начального рака было расширено 
за счет инвазии раковых клеток в подслшзистый слой. В класси­
фикации предусмотрено три основных типа раннего рака желуд­
ка: возвышенный, поверхностный и углубленный, а также их 
разновидности [Tasaka S., 1962; Kuru M., 1967, и др.]. Л. К. Со­
колов и Н. П. Вощанова (1973) выделяют четыре макроскопиче­
ские формы раннего рака: полипозный, бляшковидный, поверх­
ностный, изъязвленный, П. В. Власов (1974) — т р и разновидности 
начального рака: эрозивно-язвенвую, полиповидную и плоскоин-
фильтрующую. 
Макроскопически эрозивно-язвенный рак представляет собой 
254 

дефект слизистой оболочки чаще 1—1,5 см в диаметре, глубина 
изъязвления в ранней стадии небольшая, дно плоское, неровное, 
часто выражена конвергенция складок к одному из краев изъ­
язвления. По данным М. Ю. Меликовой (1969), при первично-
язвенной форме рака изъязвление настолько преобладает над эле­
ментами опухоли, что язва становится первым макроморфологи-
ческим субстратом рака. 
Полиповидный рак в ранней стадии часто напоминает добро­
качественный полип. Лишь в некоторых случаях имеются неров­
ные контуры, изъязвления на поверхности или западения в цент­
ре. Размер полиповидной опухоли может колебаться от 1 до 3 см. 
Эта форма раннего рака на материале Л. К. Соколова наблюда­
лась в 25% случаев. 
Пролиферативно-гиперпласгическпе формы раннего (малого) 
рака макроскопически представляют собой изменения слизистой 
оболочки на ограниченном участке в виде грядкообразных, греб­
невидных, бородавчатых и других разрастаний, едва возвышаю­
щихся над неизмененной слизистой оболочкой, обрыва, наруше­
ния хода одной — двух складок. Как указывалось выше, многие 
авторы относят к этой группе и бляшковидный рак без изъязвле­
ния и с изъязвлением, который по внешнему виду напоминает 
бляшку или плоский полип. Ряд авторов обращают внимание на 
то, что в некоторых случаях эти изменения трудно только но 
макроскопическому виду отличить от очаговой гиперплазии сли­
зистой оболочки. 
Особенности методики рентгенологического исследования и 
рентгенологическая семиотика малого рака описаны многими ав­
торами [Соколов Ю. Н., 1959, 1981; Соколов Ю. Н.. Власов П. В., 
1908; Власов П. В., 1971, 1974; Шехтер И. А. и др., 1975; Порт­
ной Л. М. и др., 1976, 1978, 1981; Соколов Ю. Н., Усова Н. А., 
1976; Massa J., 1961; Gutmann R., 1967; Schirakabe H., 1966, 
1972; Slender II. et al., 1977, и др.]. 
Как указывают большинство авторов, наиболее изучена рент­
генологическая семиотика эрозивно-язвенной формы малого рака 
желудка. Наш опыт подтверждает данные литературы о наибо­
лее частой локализации этой формы рака вдоль малой кривизны 
антрального отдела и области угла желудка. 
Обязательным рентгенологическим симптомом э р о з и в н о -
я з в е н н о й ф о р м ы рака является депо бариевой взвеси на 
рельефе слизистой оболочки, окруженное валом больших или 
меньших размеров. По образному выражению Ю. Н. Соколова, 
«контрастное пятнышко на рельефе слизистой, имеющее форму 
тонкого, иногда выпрямленного, иногда слегка изогнутого штри­
ха, своим длинником располагающегося вдоль малой кривизны 
и нередко совпадающего с его контуром; светлый ореол вокруг 
штриха, в иных случаях напоминающий небольшой дефект на 
рельефе и представляющий собой отражение валика, окружающе­
го эрозию или плоское изъязвление». 
При оценке этих изменений необходимо иметь в виду, что 
255 

истинные размеры ракового поражения на макропрепарате неред­
ко бывают меньше определяемых рентгенологически, в связи с 
тем что при этом суммируется тень самой опухоли и реактивных 
изменений в подслизистом слое. Последние по своему распростра­
нению нередко оказываются больше самой опухоли. Развитие ре­
активных изменений Н. Н. Александров и соавт. (1978) связы­
вают с проницаемостью раковой язвы для инфекции и токсиче­
ских продуктов, в результате чего развиваются воспалительные 
изменения в подслизистом слое с последующим развитием скле­
роза; кроме того, в формировании рентгенологической картины 
малого рака большую роль играют функциональные факторы, 
в частности спазм собственно мышечной оболочки на участке 
поражения. Как указывалось выше, раковая эрозия и язва под 
влиянием консервативного лечения могут уменьшаться в размерах 
и полностью исчезать за счет разрастания немалигнизированной 
ткани из их краев. В дальнейшем наступает злокачественная ин­
вазия образовавшегося рубца и повторное его изъязвление. Подоб­
ная рентгенологическая картина контрастного пятна бариевой 
взвеси на рельефе может наблюдаться и при псевдодеструктивной 
форме малого рака за счет западения центра опухоли. Часто ра­
ковая язва ничем не отличается от доброкачественной. Нередки­
ми признаками малого рака являются конвергенция складок в 
области изъязвления и асимметрично расположенный инфильтра-
тивный вал. Выявление последнего в ряде случаев возможно толь­
ко при многопроекционном исследовании. Иногда даже при очень 
маленьких раковых изъязвлениях может наблюдаться сужение 
препилорического отдела желудка за счет присоединившегося 
спазма (рис. 106), проходящая через суженный участок пери­
стальтическая волна в этих случаях не исключает рак. В то же 
время при расположении раковой язвы на малой кривизне может 
определяться ригидность стенки желудка на небольшом протяже­
нии и такая же небольшая аперистальтическая зона — «дощечка 
на волне» (R. Gutmann). 
Рентгенологическая семиотика полиповидного рака в ранней 
стадии часто такая же, как при доброкачественных полипах: де­
фект наполнения или дополнительная тень на фоне пневморелье-
фа с ровными и четкими контурами, складки слизистой оболочки 
в окружности не изменены, обычно они огибают образование. 
В некоторых случаях дефект наполнения или дополнительная 
тень имеют неровные, мелкобугристые контуры, образование 
располагается на широком основании, не смещается (рис. 107). 
Иногда на его поверхности определяется небольшое депо ба­
риевой взвеси — изъязвление, либо только западение центра опу­
холи. 
При проведении дифференциальной диагностики полипоподоб-
ного рака и полипа Г. К. Бутвин и ооавт. (1981), Н. Slender 
и соавт. и др. в комплекс рентгенологического исследования вклю­
чают фармакологические препараты холияолитического или хо-
линомиметического ряда (атропин, метацин, аэрон и др.). При 
256 

Рис. 106. Обзорная рентгенограмма желудка в левой лопаточной проекции 
в горизонтальном положении обследуемого. Стойкое сужение препилориче-
ского отдела с волнистыми очертаниями. Рельеф слизистой оболочки не 
дифференцируется (гистологическое исследование — эрозивный рак I ста­
дии). 
Рис. 107. Обзорная рентгенограмма желудка. В антральном отделе дополни­
тельная тень опухоли на широком основании с волнистыми очертаниями — 
полиповидный рак I стадии. 
257 

Рис. 108. Обзорная рентгенограмма желудка, выполненная в горизонталь-
пом положении обследуемого па спине. В области угла желудка по малой 
кривизне участок слизистой оболочки с разрушенными складками и ли­
нейными депо бариевой взвеси. 
этом форма и размеры доброкачественного полипа изменяются, 
отчетливо видны огибающие его складки. При полиповидном раке 
рентгенологическая картина остается стабильной, иногда выявля­
ется обрыв складок у краев опухоли. 
Плоскоинфилътрирующий рак в ранней стадии проявляется 
изменением рельефа слизистой оболочки на небольшом участке: 
одна — две складки слизистой могут быть утолщены, промежутки 
между ними расширены, складки могут быть сглажены или на­
блюдается их обрыв. На участке измененного рельефа нередко 
определяется маленькое депо бариевой взвеси, расположенное 
центрально или ближе к одному из краев этого участка (рис. 108). 
В части случаев выявляется ригидность малой кривины в этой 
области и аперистальтическая зона по малой кривизне, иногда 
она перекрывается противоположной перистальтирующей стенкой. 
По единодушному мнению большинства авторов, самой труд­
ной для диагностики формой раннего рака является бляшковид-
ный рак, особенно без изъязвления. Его можно выявить только 
при тщательном изучении рельефа слизистой оболочки в виде 
небольшого дефекта рельефа слизистой оболочки с ровными и 
четкими контурами, располагающегося чаще в антральном отделе 
желудка. Проще определить бляшковидный рак с изъязвлением. 
258 

При этом небольшая плоская бляшка обусловливает картину крае­
вого или центрального дефекта с относительно ровными и четки­
ми контурами, в центре которого имеется депо бариевой взвеси 
округлой или неправильной формы. По мнению Ю. Н. Соколова, 
именно трудность выявления дефекта при бляшковидном раке и 
является поводом, чтобы заподозрить его существование. Рентге­
нологические симптомы малигнизированных хронических язв и 
полипов аналогичны таковым при раннем раке. 
За последнее десятилетие значительно возросла роль рентге­
нологического исследования в выявлении изменений, которыми 
может проявляться малый рак (рак I стадии). Однако из-за час­
той неспецифичности рентгенологических и эндоскопических симп­
томов при раках I стадии, доброкачественных полипах и язвах, 
а также перестройки слизистой оболочки при некоторых формах 
гастритов окончательный диагноз можно установить только при 
использовании комплексного исследования (рентгенологическое, 
эндоскопическое с обязательным взятием биопсии из нескольких 
мест с последующим цитологическим и гистологическим исследо­
ванием). 

Г л а в а V I I 
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО 
ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ 
Методики контрастного исследования тонкой кишки можно раз­
делить на четыре группы. К первой группе относится классиче­
ская методика исследования тонкой кишки после приема барие­
вой взвеси per os, которую с незначительными модификациями, 
касающимися главным образом количества принимаемой контраст­
ной массы и интервалов между наблюдениями, применяли многие 
авторы [Штерн Б. М., 1939; Шехтер И. А., 1945; Пулатов Д. С, 
1955; Каган Е. М., 1957; Тарнопольская П. Д., 1962; Фанар-
джян В. А., 1964; Morse R. et al., 1927; Kuhlmann H., 1936; 
Marshak R., 1961; Marshak R. et al., 1976, и др.]. Несмотря на 
физиологичность методики (бариевая взвесь повторяет путь пи­
щи) и возможность одновременно провести исследование пищево­
да, желудка и двенадцатиперстной кишки, она, как известно, 
имеет и недостатки, следует отметить значительную длительность 
исследования и большую лучевую нагрузку на больного и врача. 
Ко второй группе относятся методики, базирующиеся на прин­
ципе искусственного ускорения прохождения контрастной массы 
по тонкой кишке, в основе которых лежит использование физи­
ческих и фармакологических факторов, дробный прием контраст­
ного вещества [Усеров К. С, 1966; Черномордикова М. Ф., 1968; 
Pansdorf Н, 1937; Prevot R., 1940; Weintraub S., Williams R., 
1949; Svoboda M, 1964; Bruk D. et al., 1969; border S„ 1983, 
и др.]. По данным Л. С. Розенштрауха и соавт. (1968), фракци­
онная методика, разработанная R. Prevot и близкая к ней мето­
дика, предложенная Н. Pansdorf позволили значительно умень­
шить наложение многочисленных петель тонкой кишки и тем са­
мым улучшить видимость, однако ускорения прохождения 
бариевой взвеси по тонкой кишке добиться не удалось. Наоборот, 
методика, созданная S. Weintraub и R. Williams, при использова­
нии которой больной после рентгенологического исследования вы­
пивает стакан ледяной воды, позволила значительно ускорить 
продвижение бариевой взвеси по тонкой кишке, однако наложе­
ние петель при этом не устраняется. Л. С. Розенштраух (1964) 
предложил при исследовании тонкой кишки сочетать преимуще­
ства фракционной методики и методики охлаждения, назвав по­
следнюю фракционным исследованием тонкой кишки охлажден­
ным барием. В последующем во избежание возникновения дефор­
мации рельефа слизистой оболочки, образования сегментации и 
флоккуляции было предложено [Розенштраух Л. С. и др., 1968] 
заменить по примеру R. Golden (1945) воду физиологическим 
260 

раствором хлорида натрия. При подозрении на нарушение функ­
ции тонкой кишки авторы применяют неохлажденную бариевую 
взвесь. 
Недостатком указанных выше методик является невозможность 
одновременно проводить исследование желудка из-за фракцион­
ного приема контрастной взвеси, а также изучать нарушения 
двигательной функции топкой кишки. По мнению А. Г. Саакяна 
(19в8), недостатком рентгенологического метода исследования яв­
ляется то обстоятельство, что бариевая взвесь не подвергается в 
кишечнике химическому воздействию и не всасывается, оказывая, 
по-видимому, раздражающее действие и усиливая моторную дея­
тельность кишечника, в результате можно получить лишь кос­
венное представление о моторике прохождения пищевых масс. 
По данным Б. М. Штерна, бариевая взвесь оказывает на тонкую 
кишку только механическое влияние, в то время как при пище­
вых нагрузках проявляется биологический эффект. 
Третья группа методик включает различные способы контрас­
тирования тонкой кишки через зонды разной конструкции, неред­
ко в сочетании с искусственной гипотонией кишки [Линденбра-
тек Л. Д., Цукерштейн О. Е., 1953; Петров В. П., 1957; Ивано­
ва Е. М., 1963; Кувцевич Д. Е., 1960; Линевский Ю. В.. Павло­
ва И. С, 1965; 1970; Schatzki R., 1943; Miller R., Selink J., 1979; 
Nolan D., 1981, и др.]. К. Fruber и A. Fuchs (1981) для более 
равномерного заполнения просвета кишки применяют роликовый 
насос. D. Sanders (1976) через зонд вслед за бариевой взвесью 
вводит 600 мл холодной воды, G. Anter и J. Lissner после барие­
вой взвеси вводят водную суспензию 0,5% метилцеллюлозы. 
О. David (1912), W. Bautz и G. Schindler (1983), Е. Salomonowitz 
и соавт. (1983) с помощью зонда проводят двойное контрастиро­
вание тонкой кишки. Все указанные методики позволяют быстро, 
под контролем экрана заполнить тонкую кишку и выявить неболь­
шие морфологические изменения. Однако при этом, как справед­
ливо указывают С. И. Каменева (1969), Е. Н. Альтшулер (1971) 
и др., нарушается моторная функция кишечника, а техническое 
выполнение процедуры достаточно сложно. 
К четвертой группе относится исследование тонкой кишки с 
бариевой взвесью и пищевым завтраком, основанное на существо­
вании гастроилеального рефлекса [Porges П., 1928]. Сущность 
рефлекса заключается в опорожнении подвздошной кишки при 
раздражении слизистой оболочки желудка во время принятия 
пищи. На этом рефлексе Н. Porges обосновал свою «нагрузочную 
пробу», которую применяют для выявления ускорения прохож­
дения пищи по тонкой кишке при энтеритах. Рефлекторную связь 
илеоцекального клапана с привратником изучали также физиоло­
ги [Быков К. М., Давыдов Г. М., 1935; Богач П. Г., 1956]. Инте­
ресные данные в связи с этим приведены S. Zollner (1937): в тех 
случаях, когда завтрак давали непосредственно после бариевой 
взвеси, никаких изменений в пассаже контрастной взвеси не на­
блюдали; если же завтрак давали через некоторое время после 
261 

приема бариевой взвеси, отмечалось ускорение пассажа и кон­
трастное вещество большими порциями быстро выталкивалось в 
слепую кишку. 
Weber Н. (1939) предлагал после почти полного освобожде­
ния желудка от бариевой взвеси давать исследуемому завтрак 
«по его выбору». Б. М. Штерн, проводя исследование тонкой 
кишки у здоровых людей, вначале давал пищевой завтрак, а че­
рез 45 мин — бариевую взвесь. Больные энтероколитом принима­
ли завтрак спустя 2
1
/
2
ч после приема бариевой взвеси, если она к 
этому времени не поступала в слепую кишку. Ю. Н. Соколов 
изучал возникновение гастроилеального рефлекса у больных с 
разными заболеваниями после приема жидкой и плотной, смешан­
ной и углеводной пищи, при этом пищевой завтрак больные полу­
чали после заполнения бариевой взвесью верхних петель тощей 
кишки. Принцип пищевого завтрака использовала также 
Е. Н. Альтшулер (1971). Рентгенологическое исследование тон­
кой кишки заключалось в изучении последовательного прохожде­
ния контрастной взвеси через 15 м и н — 1 — 2—3 ч до момента 
заполнения слепой кишки. Если к этому времени контрастная 
взвесь еще не поступает в слепую кишку, то больной получает 
обычный пищевой завтрак. Пищевой завтрак при исследовании 
тонкой кишки использовали и другие авторы [Мироненко П. И., 
1973; Jaumes F., 1967]. 
Эта методика физиологична и в то же время позволяет зна­
чительно уменьшить время исследования. При этом можно изу­
чать не только гастроилеальный рефлекс, но и илеоцекальный 
отдел кишечника. Изучение этого отдела можно провести и с по­
мощью ретроградного контрастирования в условиях гипотонии 
[Cheriqie Е., 1949], двойного контрастирования [Рыбакова Н. П., 
1962], а также при эндоскопической ретроградной идеографии 
[Higer H., Eichmann R., 1983]. 
Для изучения двенадцатиперстной кишки, кроме стандартного 
исследования, в 60-е годы широко использовали дуоденографию 
с зондом в условиях искусственной гипотонии [Варновицкий Г. П., 
Виноградов В. В., 1958; Рыбакова Н. П., Сальман М. М., 1960; 
Рейнберг С. А., Немеш В. В., 1964; Шехтер И. А. и др., 1961; 
Рабухина П. А., 1971; Liotta D., 1953—1960; Macarini N., Oliva L., 
1957, и др.]. В последующие два десятилетия признание получила 
беззондовая гипотония. 
В связи с созданием усилителя рентгеновского изображения 
и возможностью использовать с диагностической целью рентгено-
телевидение, рентгенокинематографию, видеомагнитную запись, 
программированную серийную крупнокадровую флюорографию 
появились новые возможности в изучении двигательной функции 
тонкой кишки. Рентгенокинематографию для изучения моторики 
тонкой кишки при энтероколитах и дискинезиях применяли 
С. И. Каменева (1971), Ф. И. Комаров и соавт. (1975), D. Deller 
и A. Wangel (1965), П. Lenz (1967), а также в эксперименталь­
ных исследованиях—Н. Lenz и соавт. (1971), A. Dux и соавт. 
262 

(1974) и др. Данная методика позволяет проследить динамику 
изменений слизистой оболочки и стенки кишки в процессе ее 
моторной деятельности и выявить моменты, которые при обыч­
ном исследовании не всегда можно зафиксировать. В частности, 
стойкое сужение отдельного участка кишки может быть кратко­
временно расправлено с помощью медикаментозного воздействия 
(Л. Dux и соавт.). Можно провести также анализ ритмических 
и эвакуаторных сокращений кишечника (Н. Lenz и соавт.). 
Несмотря на большую разрешающую способность рентгеноки-
нематографии в изучении быстротекущих процессов, методика 
трудоемкая, дорогостоящая и связана с повышением лучевой на­
грузки. В связи с этим в настоящее время на смену рентгеноки-
нематографии пришли программированная серийная крупнокадро­
вая флюорография и видеомагпитиая запись, однако последние 
не нашли еще широкого распространения при изучении заболева­
ний тонкой кишки. В последние годы появляются отдельные ра­
боты [Gelfand D., Oil D., 1981, и др.], в которых указывается па 
возможность выявления ворсинок в тонкой кишке с помощью 
системы с повышенной разрешающей способностью, хотя клини­
ческая эффективность выявления ворсинок еще неясна. 
При необходимости провести исследование двенадцатиперст­
ной кишки, кроме обычного рентгенологического исследования, 
мы используем беззондовую гипотонию с аэроном. Исследование 
тощей и подвздошной кишки осуществляем во всех случаях с 
пищевым завтраком, последнее проводим натощак без предвари­
тельной подготовки кишечника. После тщательного изучения пи­
щевода, желудка, двенадцатиперстной и начальной петли тощей 
кишки с бариевой взвесью в условиях рентгенотелевидеиия, часто 
с использованием видеомагнитной записи и электронного увели­
чения изображения больной принимает пищевой завтрак, обяза­
тельно содержащий белки и жиры. Исследование продолжают че­
рез 15 и 30 мин. При нормальном гастроилеальном рефлексе к 
30-й минуте тонкая кишка обычно заполняется на всем протяже­
нии и бариевая взвесь поступает в слепую кишку. При этом изу­
чают рельеф слизистой оболочки, просвет, контуры, тонус и мото­
рику тонкой кишки. В процессе просвечивания параллельно ве­
дется видеомагнитная запись. Для изучения деталей рельефа при 
исследовании обязательно производят еще одну — две рентгено­
граммы. Таким образом, применение пищевого завтрака дает 
возможность в физиологических условиях исследовать тонкую 
кишку в короткий срок, в результате чего, кроме экономии вре­
мени, отмечается снижение лучевой нагрузки на больного и врача 
во много раз. 

Г л а в а V I I I 
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ 
Тонкая кишка — наиболее важный отдел пищеварительного трак­
та, где происходят основные процессы пищеварения и всасыва­
ния. Она является жизненно необходимым органом, выключение 
функции которого при развитии патологического процесса или 
вследствие резекции неминуемо приводит к смертельному исходу. 
Тонкая кишка — самый длинный отрезок пищеварительного трак­
та, длина его у взрослого достигает 5—6 м, однако в рентгеноло­
гическом отображении тонкая кишка за счет тонического сокра­
щения выглядит короче и обычно не превышает 4 м [Розенштра-
ух Л. С, 1983J. Необходимо учитывать также индивидуальные 
колебания длины, которые могут варьировать от 4 до 9 м [Бело­
усов А. С, 1969.1. Топкая кишка продолжается от отверстия при­
вратника до илеоцекального отверстия и ограничена сфинктером 
привратника и илеоцекальным клапаном. Кишка делится на три 
части: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. 
Двенадцатиперстная кишка. У человека длина и ширина две­
надцатиперстной кишки — эластичного, подвижного органа — за­
висят от тонуса и в рентгенологическом отображении колеблются 
соответственно в пределах от 9 до 30 и от 1,5 до 4 см. Форма 
кишки также различна, зависит от эмбрионального развития, воз­
раста, степени упитанности и т. д. и представлена серией вариан­
тов в виде С-, U-, V-обраэного изгиба, окаймляющего головку 
поджелудочной железы справа и снизу и открытого сверху и 
слева. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре час­
ти: верхнюю, располоял*енную на уровне I поясничного позвонка 
и состоящую из ампулы (луковицы) и послеампулярной верхней 
горизонтальной части; нисходящую, отделенную от верхней верх­
ним изгибом; нижнюю горизонтальную часть, отделенную от нис­
ходящей нижним изгибом, и восходящую, заканчивающуюся в 
месте соединения с тощей кишкой плавным двенадцатиперстното-
щим изгибом, уровень которого в вертикальном положении соот­
ветствует нижней части тела II или верхней части тела III пояс­
ничного позвонка. При рентгенологическом исследовании выра­
женность названных частей неодинакова. Особенно хорошо 
выражены самый длинный — нисходящий отдел, длина которого 
относится к длине восходящего отдела, как
2
/з к
1
/з [Витеб­
ский Я. Д., 1980], и луковица. 
Луковица рентгенологически представляет собой расширение, 
основанием обращенное к желудку, форма которого приближается 
к треугольной. Переходы между основанием луковицы и боковы-
264 

ми стенками закруглены и получили название латерального и 
медиального карманов соответственно локализации их со стороны 
большой и малой крвизны желудка. Суженная часть луковицы 
обращена в сторону остальных отделов кишки и называется вер­
шиной. Положение луковицы зависит прежде всего от конститу­
ции обследуемого. Продольная ось луковицы обычно направлена 
слева направо, снизу вверх и спереди назад. Учитывать отклоне­
ние ее кзади от фронтальной плоскости у гиперстеника особенно 
важно, так как оно может обусловить проекционное искажение 
(укорочение) формы луковицы и совмещение ее тени с препило-
рической частью желудка в прямой проекции. Двенадцатиперст­
ная кишка, за исключением верхней внутрибрюшинной части, 
расположена забрюшшшо, на уровне I—IV поясничных позвон­
ков и граничит с рядом смежных органов, при перемене положе­
ния тела человека из горизонтального в вертикальное она может 
смещаться на 3—4 см книзу и на 1,5—2 см вправо (вместе с го­
ловкой поджелудочной железы). 
При рентгенологическом исследовании спереди и сверху от 
верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки опреде­
ляется желчный пузырь, при увеличении которого может возни­
кать вдавление на ее верхнеправой стенке. В середине нисходя­
щей части кишки на заднемедиальной стенке часто определяется 
ампуловидное расширение — печеночно-поджелудочная ампула. 
В ней открываются общий желчный и панкреатический протоки, 
образуя на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперст­
ной кишки, выше него может располагаться малый сосочек, на ко­
тором открывается добавочный проток поджелудочной железы, 
однако эти образования при обычном исследовании кишки не вид­
ны. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки пе­
ресекается корнем брыжейки тонкой кишки, который нередко ото­
бражается рентгенологически в виде полосы просветления, ждущей 
поперек кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из 
серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, 
отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой. 
При рентгенологическом исследовании из-за свойственного нор­
мальной двенадцатиперстной кишке постоянного высокого тонуса 
мышечных волокон строго правильный рисунок поперечных кер-
кринговых складок слизистой оболочки не наблюдается и выявля­
ется лишь в состоянии гипотонии. Рисунок слизистой оболочки 
двенадцатиперстной кишки зависит от ряда физиологических фак­
торов как секреторных, так и двигательных, поскольку складки 
Керкринга не являются постоянными анатомическими образова­
ниями. Рельеф слизистой оболочки кишки в каждый момент пред­
ставляет собой фазу пластического движения слизистой и зависит 
от причин, уже подробно рассмотренных при описании рентгено-
анатомии рельефа слизистой оболочки желудка. Подобно желу­
дочным полям в желудке, образующим тонкий рельеф, кишечные 
ворсинки косвенно влияют на формирование рентгенологической 
картины рельефа слизистой оболочки, однако в норме самостоя-
265 

Рис. 109. Сфинктеры двенадцатиперстной 
кишки (схема) [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 
1966]. Объяснение в тексте. 
тельного отображения ворсинки не по­
лучают. Таким образом, рисунок сли­
зистой оболочки двенадцатиперстной 
кишки при рентгенологическом иссле­
довании непостоянен даже в процессе 
одного исследования и может быть оха­
рактеризован как мелкоточечный, пе­
ристый, поперечно-извилистый, а в области сдавления кор­
нем брыжейки тонкой кишки или в момент перистальтических 
сокращений появляются продольные складки. Слизь, вырабаты­
ваемая дуоденальными (бруннеровыми) железами, в норме обус­
ловливает нечеткость рисунка складок слизистой оболочки в рент­
генологическом отображении, особенно при прохождении по киш­
ке первой порции контрастной массы. Рентгенологическая картина 
контуров двенадцатиперстной кишки зависит от сформированных 
складок слизистой оболочки. В луковице, где их нет или они 
продольные, контуры ровные; в остальных отделах кишки попе­
речные складки образуют по контуру зубчатость за счет затека­
ния контрастной массы в межскладочные промежутки. 
Моторная функция двенадцатиперстной кишки осуществляет­
ся с помощью ритмических сокращений луковицы, маятникооб-
разных и перистальтических движений, спастических сокращений 
сфинктерных зон и общего тонуса кишки. При нормальном тону­
се бариевая взвесь, проходя по кишке в виде отдельных порций, 
поступающих из желудка, оставляет на поверхности слизистой 
оболочки лишь равномерный след в виде описанного выше рисун­
ка складок без каких-либо скоплений контрастного вещества, при 
этом ширина просвета кишки равна 1—2 см. В двенадцатиперст­
ной кишке описаны три функциональных сфинктера, на уровне 
которых выявляются зоны повышенного внутридуоденального дав­
ления (рис. 109). Это бульбодуоденальный сфинктер (А), кото­
рый отграничивает луковицу от остальной части кишки, медио-
дуоденальный (Капанджи, Б ) , расположенный в средней трети 
нисходящей части и сфинктер Оксыера (В), находящийся в ниж­
ней горизонтальной части [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966]. 
Подобно сфинктерной зоне ведет себя и двенадцатиперстнотощий 
изгиб [Выржиковская М. Ф., 1963]. Рентгенологически сфинктер-
ные зоны выявляются в виде периодических сужений просвета 
кишки. 
Функция проведения контрастного вещества по кишке начи­
нается с ритмических сокращений луковицы. Бариевая взвесь в 
ней задерживается на 15—20 с, а затем в результате сокращения 
луковицы поступает в петлю, преодолевая бульбодуоденальный 
сфинктер. В отделах кишки дистальнее луковицы рентгенологи-
266 

Рис. 110. Рентгенограмма 
тонкой кишки, контрасти-
роваиной бариевой взвесью. 
чески наблюдаются два 
вида движений: маят-
никообразные (сегмен­
тирующие), отмечаю­
щиеся чаще в нисходя­
щей части, и перисталь­
тические (пропульсив-
ные). Маятникообраз-
ные движения представ­
ляют собой ритмические 
колебания вперед и на­
зад части контрастного 
вещества на ограничен­
ном участке кишки, пе­
ристальтические— пере­
мещают порцию барие­
вой взвеси по всей киш­
ке, в среднем за 10—15 с 
[Шехтер И. А., Рабу-
хина Н. А., 1963; Рабу-
хина Н. А., 1971], иногда с отдельными непродолжительны­
ми остановками. Многие исследователи придерживаются мнения, 
согласно которому основную роль в функции опорожнения желуд­
ка играет моторика двенадцатиперстной кишки. Н. Johnson (1961) 
показал, что во время расслабления луковицы давление в ней ни­
же, чем в желудке, а в момент ее сокращения — намного превы­
шает желудочное. Ритмические сокращения и расслабления луко­
вицы и градиент давления между желудком, луковицей и нисхо­
дящей частью кишки исследователи считают основным регулято­
ром эвакуации желудочного содержимого. Большое значение при 
этом имеет деятельность ефинктерных зон. 
Тощая и подвздошная кишки. Начало тощей кишки соответ­
ствует двенадцатиперстнотощему изгибу, от которого первая пет­
ля кишки направляется влево. Между тощей и подвздошной киш­
кой не существует определенной анатомической границы. Счита­
ют, что верхние
2
/
5
общей длины кишки составляют тощую, 
а нижние
3
/
5
— подвздошную кишку. Корень единой брыжейки 
тощей и подвздошной кишки идет от левой стороны II пояснич­
ного позвонка вниз и вправо до правого крестцово-подвздошного 
сочленения. Петли тощей и подвздошной кишки легко перемеща­
ются относительно друг друга, но все же имеются общие законо­
мерности их расположения (рис. 110). Петли тощей кишки лежат 
в среднелевом отделе брюшной полости, верхние из них нередко 
расположены горизонтально. Подвздошная кишка занимает ниж-
267 

неправые отделы брюшной полости. Ее начальные петли вместе 
с дистальными петлями тощей кишки иногда имеют более или 
менее правильное вертикальное направление [Фанарджяи В. А., 
1977]. Нижняя часть подвздошной кишки часто располагается в 
малом тазу в виде конгломерата петель, откуда конечная петля 
поднимается кверху и, поворачивая вправо, впадает под углом в 
медиальную или заднемедиальную стенку толстой кишки на 5 — 
8 см выше нижнего полюса слепой кишки. 
Рентгенологически длина кишки значительно уменьшается, 
а ширина просвета колеблется в пределах от 1,5 до 3 см за счет 
ее постоянного тонического сокращения, причем шире всего киш­
ка в начальной части, а затем постепенно суживается в диеталь-
ном направлении. Петли тонкой кишки, контрастированные ба­
риевой взвесью, располагаются в разных плоскостях, проекцион-
но наслаиваются друг на друга и в процессе исследования могут 
менять свое положение. К этому следует добавить, что контраст­
ная взвесь, поступающая в тощую кишку из двенадцатиперстной, 
также находится в непрерывном, в основном поступательном, дви­
жении, распределяясь тонким слоем по поверхности слизистой 
оболочки. 
Стенка кишки имеет строение, сходное со строением других 
участков кишечного тракта. Основой рисунка рельефа слизистой 
оболочки в топкой кишке являются круговые складки Керкринга. 
Они наиболее часто располагаются в начале тощей кишки, но по­
степенно количество и высота их уменьшаются по направлению 
к подвздошной кишке, и в конечной петле складки менее высо­
кие и редко расположены. Помимо складок Керкринга, достигаю­
щих высоты 6 мм, под влиянием сокращений мышц слизистой 
оболочки образуются поперечные, продольные и косые складки, 
которые по величине значительно меньше. Слизистая оболочка 
постоянно изменяет рисунок рельефа, приспосабливаясь к потреб­
ностям пищеварения. При рентгенологическом исследовании чаще 
всего наблюдается рельеф слизистой оболочки в виде сетевидной 
крапчатости, перистых или поперечных складок, хорошо видимый 
в тощей кишке, по которой бариевая взвесь продвигается сравни­
тельно быстро. В отличие от тощей в подвздошной кишке наблю­
дается длительное тугое заполнение кишечных петель, поэтому 
для рентгенологической оценки в них рельефа слизистой оболоч­
ки используют ретроградное введение контрастного вещества, че­
рез илеоцекальный клапан. 
Сложные процессы перемешивания и дальнейшего продвиже­
ния кишечного содержимого обеспечиваются двигательной функ­
цией тонкой кишки. Рентгенологически на фоне постоянного то­
нического сокращения мышечных волокон в стенке кишки раз­
личают два основных типа ее движений — маятникообразные и 
перистальтические. Маятникообразные движения проявляются в 
виде ритмических сегментаций небольших отрезков кишки. На ко­
ротком участке кишка то укорачивается, то удлиняется, при этом 
контрастная масса перемещается вперед и назад. Сегментации 
268 

участков кишки повторяются с большой скоростью, 20—30 раз в 
минуту. Наблюдается также другой вид маятникообразных дви­
жении с образованием более крупных сегментов — так называе­
мые накатывающие движения [Фанарджян В. А., 1977]. Пери­
стальтические сокращения осуществляются по закону Стардинга. 
При сокращении круговых мышечных волокон суживается про­
свет кишки на ограниченном участке, одновременно расслабляет­
ся нижележащий участок, куда перемещается содержимое из зо­
ны сужения. Далее наступает сокращение прежде расслабленного 
участка, одновременно расширяется нижележащий отрезок кишки 
и происходит дальнейшее продвижение содержимого (контраст­
ной массы при рентгенологическом исследовании) вперед. Процесс 
чередования сокращений и расслаблений участков кишки в дие­
та льном направлении однотипно повторяется, обеспечивая тем са­
мым активное порционное перемещение содержимого кишки в на­
правлении толстой кишки. 
Первые петли тощей кишки обычно заполняются контрастной 
массой равномерно. Однако дальнейшее продвижение бариевой 
взвеси часто происходит неравномерно, с отдельными остановка­
ми или внезапным быстрым заполнением двух — трех кишечных 
петель [Коваль Г. Ю., 1975]. Через 1 — l
1
/
2
ч бариевая взвесь 
поступает в подвздошную кишку. Движения подвздошной кишки 
гораздо более медленные, и контрастная масса в них задержива­
ется дольше. Через 3—4 ч бариевая взвесь начинает поступать 
отдельными порциями через илеоцекальный клапан в толстую 
кишку. Функция открытия илеоцекалыюго отверстия тесно свя­
зана с деятельностью сфинктерных зон желудочно-кишечного 
тракта, в частности привратника. Открытие последнего и поступ­
ление пищи из желудка в тонкую кишку рефлекторно ведет к 
поступлению содержимого из подвздошной кишки в толстую (гаст-
роилеальный рефлекс). Полное освобождение тонкой кишки от 
бариевой взвеси наступает через 7—9 ч. Сроки контрастирования 
тонкой кишки и илеоцекальной зоны в значительной мере зави­
сят от суточного ритма деятельности человеческого организма: 
днем они уменьшаются, а ночью во время сна увеличиваются. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: