Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок

Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся)
________________________________________________________________________________
ИИН,
Телефон, домашний адрес, кем работает
(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;
4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;
5) о последствиях отказа от профилактических прививок.
На все возникающие вопросы получил (а) ответы: __________________________________ (да/нет)
Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.____________________________________________________________________________
(наименование препарата)
Причины отказа: ______________________________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии)
_____________________________________________________________________________________
(медицинского работника)
Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________

Приложение 2 к Санитарным правилам "Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению"

Вопросник для медицинских работников по опросу прививаемого лица или его родителей, или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном гражданским законодательством Республики Казахстан перед проведением профилактической прививки

Категории	Вопросы	Да / нет
Обязательные вопросы	Общее состояние прививающегося лица (ребенка)? Наличие острого заболевания?
	Наличие аллергии на какие-либо лекарства, продукты питания или вакцины?
	Были ли серьезные реакции на введение какой-либо вакцины в прошлом?
	Наблюдались ли судороги или патологии головного мозга и нервной системы?
	Наличие астмы, заболеваний легких, сердца, почек, метаболических заболеваний (диабет)?
Дополнительные для живых вакцин	Наличие онкологического заболевания?
	Наличие ВИЧ/СПИД, каких-либо других проблем со стороны иммунной системы?
	Лечение в последние 3 месяца кортизоном, преднизолоном и другими стероидами, противоопухолевыми препаратами, прохождение лучевой терапии?