Ситуационная задача 1

Задача №48 
Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. 
Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, оно постепенно 
медленно увеличивается. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в минуту. Тоны 
сердца чистые. В левой доле щитовидной железы пальпируется овальной формы, 
плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 4х5 см, 
безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены.
Предварительный диагноз? Обосновать диагноз. Какие диагностические и лечебные 
мероприятия необходимо провести? 
Отв: 1) Узловой эутиреоидный зоб IIIст (подтвердить диагноз цитологическим 
исследованием биоптата ТАБ). 
2) Операция – гемитиреойдэктомия в субфасциальном варианте. 
 
Задача №49 
У молодой женщины, кормящей матери, на 3-и сутки после родов появились распирающие 
боли в правой молочной железе, поднялась до 38,8 температура тела. При осмотре отмечено, 
что вся молочная железа плотная на ощупь, резко болезненная, плотная на ощупь. Лейкоциты 
крови 8000.

Предварительный диагноз? Обосновать диагноз. Какие диагностические и лечебные 
мероприятия необходимо провести? 
Отв: 
: 
Острый лактационный мастит.
ОАК, ОАМ, биохимия, Диагностическая пункция. Схема консервативной терапии негнойных форм 
острого лактационного мастита: 
• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч; 
• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 
раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы; 
• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с 
добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы; • 
внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах; • 
десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в 
сутки); • витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В); • полуспиртовые компрессы на 
молочную железу 1 раз в сутки; • при положительной динамике заболевания через сутки после начала 
консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия; • не следует применять местно холод и 
согревающие мазевые компрессы. 
Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим 
обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и 
распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При 
субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный 

параареолярный разрез длиной 3–4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1–2 мм. При локализации 
гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней 
переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном 
квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по 
наружному краю основания молочной железы. При тотальном или ретромаммарном мастите разрез 
выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы. 
После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует 
быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является 
капиллярное кровотечение из здоровых тканей. Полость промывают растворами антисептиков и 
вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных 
полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и 
предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в 
послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости. Положение трубок по 
отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в 
молочной железе. 
Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор 
хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10–15 капель в 1 мин в микроирригатор 
через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 
2–2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при 
купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и 
некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в 
нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2–3 дня вводят 
резиновые полоски. Швы снимают на 8–9-е сутки. 

Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение 
антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов. При тяжелом течении заболевания назначают 
иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических 
нарушений, дезинтоксикационную терапию. 
Одна из важных задач послеоперационного периода – своевременное купирование лактостаза. 
Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага 
выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины 
сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более 
редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в 
молочной железе. 

жүктеу/скачать 14,51 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: