99
Повышение температуры при механической желтухе появляется, как
правило, уже после появления желтушного окрашивания кожи в
результате
развития холангита. При паренхиматозной повышение температуры
предшествует желтухе и исчезает с появлением ее.
Обтурационная
желтуха
часто
сопровождается
повышенной
кровоточивостью (кровоподтеки, кровоточивость десен), при паренхиматозной
– повышенная кровоточивость наблюдается очень редко, только при затяжных
формах, а при гемолитической - вообще не встречается.
При полной обтурации холедоха – нарастающая желтуха сопровождается
обесцвеченным калом (стеркобилин отрицателен), темной мочой цвета
крепкого чая, пива. Так же меняется характер кала и мочи при
паренхиматозных желтухах. При гемолитической желтухе цвет кала и мочи
остаются нормальными.
При биохимических исследованиях крови:
билирубинемия - с преобладанием связанного билирубина как при
механической, так и при паренхиматозной; при гемолитической преобладание
свободного билирубина.
щелочная фосфатаза резко повышена при механической желтухе,
особенно опухолевого генеза.
АСАТ, АЛАТ резко повышены при паренхиматозной желтухе. При
механической – активность может повышаться при длительных сроках
желтухи, при гемолитической – активность не меняется.
Функциональные пробы печени - первое время после обтурации
нормальные, нарушаются поздно; при паренхиматозной- страдают рано (при
острых- тимоловая, при хронических - сулемовая).
При ФГДС - в случае обтурации холедоха не наблюдается выделения
желчи из фатерова соска. При механической и гемолитической желтухах желчь
поступает в кишку без задержки.
После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных
применяют инструментальные
методы обследования, которые позволяют
окончательно верифицировать механический характер желтухи, установить, на
каком уровне внепеченочных желчевыводящих путей находится и что служит
препятствием для оттока желчи, полным или частичным является блок.
Наибольшее распространение получили следующие
методы диагностики:
УЗИ
ЭРПХГ
100
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Чреспузырная фистулография (при холецистостомии)
КТ
МР холангио-панкреатография
Лапароскопия
ФГДС
Главнейшим признаком механической желтухи на
УЗИ считаются
расширенные внутрипечёночные и внепеченочных желчных протоков. Так же
можно выявить конкременты в просвете внепеченочных желчевыводящих
путей, объемные образования в
воротах печени и головке поджелудочной
железы. Ультразвук позволяет выявить не только саму билиарную
гипертензию, но и степень её выраженности, уровень локализации блока. Так,
высокий билиарный блок сопровождается расширением протоков, нормальной
величиной пузыря или его уменьшением. Наличие в печёночных воротах
объёмного образования возможно, но не обязательно. Низкий билиарный блок
обнаруживается при расширении внепечёночных протоков и увеличение
размеров пузыря.
Но не всегда с ее помощью удается получить полную информацию о
характере патологии желчных путей, достаточную для решения вопроса о
методе декомпрессии протоков.
Наиболее точный способ определения причин механической желтухи –
прямое контрастирование желчных путей.
Методом выбора служит ЭРПХГ.
Этот метод позволяет визуально оценить состояние желудка, ДПК, большого
дуоденального сосочка и констатировать факт поступления желчи в
просвет
кишки.
ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография.
Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого дуоденального
сосочка с
последующим введением во внепеченочные желчные протоки
рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете общего желчного протока
определяются как дефекты наполнения различного диаметра. Это обследование
позволяет установить причину внепеченочного холестаза, локализацию
окклюзии общего желчного протока, а при наличии стриктуры дистального
отдела холедоха – ее протяженность.
Как только при ЭРПХГ выявлен холедохолитиаз, исследование перестает
быть диагностическим и становится лечебным за счет выполнения
эндоскопической папилосфинктеротомии, литотрипсии и литоэкстракции.
101
Камни диаметром менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48
часов. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение
механической литотрипсии, что в ряде случаев позволяет избежать длительной
и травматичной операции на желчных протоках.
При неэффективности ретроградного контрастирования желчных
протоков используют
чрескожно чреспеченочную холангиографию. Под УЗ-
контролем пунктируют, а затем дренируют правый или левый печеночный
проток, желчный пузырь. Через имеющийся дренаж (фистулу) вводят
контрастное вещество и выполняют рентгеноскопию, рентгенографию. Таким
образом удается законтрастировать внутри- и внепеченочные желчные протоки
и провести диагностику механической желтухи: определить наличие билиарной
гипертензии, уровень локализации билиарного блока, его харектер и степень
выраженности.
Высокую разрешающую
способность имеет КТ, которая позволяет не
только выявить расширение протоков и причину их обструкции, но и позволяет
выполнить прицельную биопсию и декомпрессивное вмешательство.
В последние годы широкое распространение приобрела
магнитно-
Достарыңызбен бөлісу: