Ведение медицинской документации
Бумажный вариант ведения документации
жүктеу/скачать 141 Kb.
|
| Бумажный вариант ведения документации
1. Амбулаторная карта. 2. Талон на прием к врачу. 3. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов и обращений. Этот вариант ведения документации существовал в течение столетий, на богатейшем практическом опыте отработаны нормы, стандарты и объем вносимой информации, существует громадное количество приказов, постановлений и распоряжений, регламентирующих ее оформление. Главное достоинство ведения документации на бумаге - эта система уже существует и функционирует. Недостатками ее являются: 1. Медленное введение информации. 2. Многократное введение одной и той же информации (ФИО и т. п.). 3. Дублирование информации (амбулаторная карта, журнал диспансеризации и т. п.). 4. Ручное копирование информации (выписки, дубликаты анализов и т. п.). 5. Прогрессивное увеличение объемов и разнообразия вариантов ведения документации с появлением новых приказов и распоряжений. 6. Наличие большого количества не имеющей практического значения информации, которая маскирует, "разжижает" и затрудняет поиск информации, действительно важной для работы с пациентом. Виды документации, которые должен вести врач на амбулаторно-поликлиническом андрологическом приеме во многом зависят от объема требований, предъявляемых администрацией лечебного учреждения и проверяющими организациями. 1. Амбулаторная карта - это основной медицинский документ, содержащий информацию по состоянию здоровья пациента. Амбулаторная карта является собственностью пациента и может храниться в медицинском учреждении только с его разрешения. При ведении андрологического приема врач принимает на себя обязательство неразглашения интимной информации доверенной ему пациентом. В этом случае записи в амбулаторной карте могут быть использованы только для работы с пациентом-"хозяином" этой информации. Андрологическая, а тем более сексологическая информация является интимной. Врач имеет право передавать эту информацию постороннему лицу только в двух случаях: по просьбе самого пациента и по письменному требованию органов правопорядка (запрос прокурора и т. п.). Информация, заносимая в карту, должна быть легкодоступна для прочтения другим лечащим врачом (разборчивый почерк, отсутствие ненужной информации, стандартная аббревиатура). Подчеркнутая, выделенная цветом информация заострит внимание читающего на ключевых моментах записей. Использование стандартной аббревиатуры концентрирует информацию, облегчает ее введение и прочтение. Как правило, при прочтении амбулаторной карты в первую очередь обращается внимание на диагнозы, назначенное лечение и результаты обследования. Анамнез и осмотр в большинстве случаев читаются только проверяющими. 2. Талон на прием к врачу- является формой отчета о количестве принятых пациентов (статистическая форма № 39). Талоны на прием суммируются и анализируются в статистической службе медицинского учреждения. 3. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов и обращений - является формой учета заболеваемости (общей и первичной). На основании статистических талонов производится анализ общей и первичной заболеваемости населения по Международной классификации болезней в статистической службе медицинского учреждения (статистическая форма № 12). Кроме этого статистический талон может содержать информацию о диспансерном наблюдении за пациентом. Все остальные виды документации не являются обязательными и заводятся только в случае необходимости регистрировать дополнительную информацию (журнал физиотерапевтических процедур, журнал отчетов, журнал медико-гигиенического обучения больных и т. п.). жүктеу/скачать 141 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|