Выполнилa: Гaйсинa Э. И
жүктеу/скачать 34,28 Kb.
|
Сестринское обследование пациентов при заболеваниях органов дыхания и кровообращения
|
Кaрaгaндинский облaстной высший сестринский колледж РЕФЕРAТ Темa: Сестринское обследование пациентов при заболеваниях органов дыхания и кровообращения. Выполнилa: Гaйсинa Э.И Группa:1/4 ПБ Принялa: Aкбиевa Б.Р. Г.Кaрaгaндa 2022-2023 учебный год Сестринское обследование пациентов при заболеваниях органов дыхания 1. Субъективное обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания: жалобы (одышка, кашель, кровохарканье, мокрота, боль в грудной клетке). Субъективное обследование. 1) жалобы. Кашель – сложный рефлекторный акт, защитная реакция при попадании в гортань, трахею и бронхи мокроты, инородных тел, крови. Возникает при раздражении рефлексогенных зон в верхних дыхательных путях, крупных и средних бронхах, плевре. Сухой/непродуктивный кашель бывает при ларингитах (гортань), трахеите, в начале бронхита, пневмонии, на ранних стадиях рака легкого, при плеврите. Влажный/продуктивный кашель – фарингите, бронхите, пневмонии, абсцессе легкого, раке легкого. Мокрота – патологический секрет дыхательных путей. серозная (жидкая, прозрачная; при застое в малом круге кровообращения), слизистая (вязкая, прозрачная, бесцветная/беловатая; при остром бронхите, пневмонии), слизисто-гнойная (вязкая, серо-желтая; при хроническом бронхите, пневмонии), гнойная (вязкая, желто-зеленая, есть немного слизи; при абсцессе, бронхоэктатической болезни), геморрагическая (при крупозной пневмонии, «ржавая» мокрота; при туберкулезе, при абсцессе, при раке в виде «малинового желе»). Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания с ощущением нехватки воздуха. инспираторная (затруднение вдоха; при препятствии в верхних дыхательных путях, снижении способности легких к расширению из-за гидроторакса, пневмоторакса, пневмонии, отека легкого, выраженного кифосколиоза), экспираторная (затруднение выдоха; при сужении мелких бронхов (бронхиальная астма), снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких), смешанная (затруднен вдох и выдох; при уменьшении дыхательной поверхности легких→пневмония, рак, отек легких, туберкулез, гидро- и пневмоторакс). Удушье – выраженная одышка, приводящая к асфиксии. В зависимости от причины может быть инспираторным, экспираторным, смешанным. Боль в грудной клетке возникает при поражении плевры, плеврите, пневмонии, раке легкого. Такая боль усиливается при кашле, глубоком вдохе, при наклоне тела в здоровую сторону. Для уменьшения боли пациенты лежат на больном боку. Так же боль в грудной клетке может возникать при переломе ребер, межреберной невралгии, миозитах. Выделяется алая пенистая кровь, кровотечение усиливается при кашле, бывает при туберкулезе, раке легкого, абсцессе, бронхоэктатической болезни. Жалобы, связанные с интоксикацией: тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры, бессонница, потеря/снижение аппетита. 2) анамнез болезни 3) анамнез жизни, обратить внимание на наличие профессиональных вредностей, курение, условия жизни 2. Объективное обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания: осмотр грудной клетки (оценка формы), тип дыхания, значение пальпации, перкуссии, аускультации. Объективное обследование: 1) осмотр. Положение в постели: вынужденное положение пациент занимает при приступе бронхиальной астмы (сидя, с упором на руку), при одышке (приподнята верхняя половина туловища – ортопноэ), при плеврите (лежа на больном боку). Осмотр рук: пальцы в виде барабанных палочек, ногти – «часовые стрелки» при бронхоэктатической болезни. Осмотр грудной клетки: - патологическая форма грудной клетки: килевидная/куриная грудь, воронкообразная/грудь сапожника грудь. - бочкообразная/эмфизематозная грудная клетка – расширенная грудная клетка с горизонтально расположенными ребрами, бывает при бронхиальной астме, эмфиземе легких. Искривление позвоночника, может быть сколиоз (искривление в бок), кифоз (искривление назад), лордоз (искривление вперед). Односторонняя деформация грудной клетки, может быть увеличение одной половины грудной клетки (пневмо-/гидротораксе) и уменьшение половины грудной клетки (из-за удаления части легкого). Участие обеих половин в акте дыхания, может быть отставание половины грудной клетки при пневмонии, абсцессе легкого, плеврите. Определение типа дыхания. Может быть грудной тип, брюшной и смешанный (в пожилом возрасте). Подсчет частоты дыхания. Может быть брадипноэ и тахипноэ. Определение ритма дыхания. В норме дыхание ритмичное, при патологии возникает периодическое дыхание. Дыхание Чейн-Стокса: Дыхание Биота: Дыхание Куссмауля: редкое глубокое дыхание. 2) пальпация Выявление болезненности при пальпации ребер. Болезненность будет при переломе ребер, при плеврите – нет. Голосовое дрожание. Приложить ладони к телу пациента и попросить произнести «тридцать три». Эластичность грудной клетки. Сдавить грудную клетку с боков, спереди, сзади. Аккуратно у стариков (у них остеопороз)! 3) перкуссия Ясный легочный звук: выслушивается над легкими в норме. Тимпанический звук – над вскрывшимся абсцессом легкого и при крупозной пневмонии (в начале и в конце болезни). Коробочный звук – при эмфиземе легких, при приступе бронхиальной астмы. Притупленный звук – при пневмонии, раке легкого, ателектазе. Тупой звук – при гидро- и пневмотораксе, экссудативном плеврите (заполнение воспалительной жидкостью плевральной полости). 4) аускультация Виды дыхания: · везикулярное дыхание (звук «ф» на вдохе и в начале выдоха, в норме над легкими) · ослабленное везикулярное дыхание (в норме при хорошем развитии мышц и п/к жировое клетчатки; при патологии – в начале пневмонии, эмфиземе) · усиленное везикулярное дыхание (звук «ф» на вдохе и всем выдохе), в норме при слабом развитии мышц и п/к жировой клетчатки, у детей до 3ех лет – «пуэрильное» дыхание; при патологии – при бронхите «жесткое» дыхание · бронхиальное дыхание (звук «х» на вдохе и выдохе), в норме – над гортанью и трахеей (ларинго-трахеальное); при патологии – при крупозной пневмонии, абсцессе легкого · амфорическое дыхание, в норме не бывает; при патологии – над большим вскрывшимся абсцессом Побочные дыхательные шумы: · влажные хрипы выслушиваются при скоплении в бронхах жидкой мокроты, бывают мелкопузырчатые, средне и крупнопузырчатые влажные хрипы (зависит от калибра бронхов) · сухие хрипы бывают при вязкой мокроте и при бронхоспазме, могут быть свистящие (в мелких бронхах), жужжащие (в крупных бронхах) · шум трения плевры бывают при сухом плеврите · крепитация (звук разлипающихся альвеол) при крупозной пневмонии 3. Дополнительные методы обследования: лабораторные (анализ крови, мокроты,), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, функциональные). В общем анализе крови характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ, при этом выраженность изменений зависит от тяжести заболевания. Лейкоцитоз может быть также следствием приема преднизолона. Исследование газового состава артериальной крови на поздних стадиях заболевания обнаруживает гипоксемию с гипокапнией, которая сменяется гиперкапнией. 2 При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). При первичном обследовании и при неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Инструментальные исследования · Пикфлуметрия (измерение ПСВ) - наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию. Пикфлуометр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой. · Исследование ФВД: важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции в2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Рекомендована также оценка гиперреактивности бронхов - провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина (при нетяжелом течении заболевания). Стандарт изменения бронхиальной реактивности - доза и концентрация провоцирующего агента, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%. На основании изменения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют ступени бронхиальной астмы. · Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легких, иногда - быстро исчезающие инфильтраты. . При появлении плевритической боли у больного с приступом бронхиальной астмы необходимо проведение рентгенографии для исключения спонтанного пневмоторакса и пневмомедиасинума, особенно при ворзникновении подкожной эмфиземы При сочетании приступов удушья с повышенной те6мпературой тела проводят рентгенологическое исследование для исключения пневмонии. . При наличии синуситов целесообразно рентгенологическое исследование носовых пазух для обнаружения полипов . · Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов . При первичном обследовании целесообразна оценка клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже . Необходимость лечебной бронхоскопии и лечебного бронхиального лаважа при этом заболевании оценивается неоднозначно . · ЭКГ информативна при тяжелом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса . Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период . Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина . Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное влияние на сердце . Обследование должно включать • Оценку основных показателей состояния организма • Пальпацию пульса и аускультацию • Оценку состояния вен • Обследование грудной клетки и пальпацию • Перкуссию, пальпацию и аускультацию сердца • Исследование лёгких, включая перкуссию, пальпацию и аускультацию • Оценку органов брюшной полости и конечностей Аускультация сердца обсуждается в отдельном разделе. Несмотря на возрастающую популярность методов визуализации сердца, аускультация у постели больного по-прежнему информативна, так как она всегда доступна и может проводится повторно без каких-либо дополнительных затрат. Обследование также включает сбор других данных о пациенте. К показателям жизнедеятельности относятся: • Артериальное давление • Частота и ритм сердечных сокращений • Частота дыхания Дополнительные данные, часто полученные на ряду с показателями жизненно важных функций, включают вес пациента и сатурацию кислорода в периферической крови (SpO2). Артериальное давление (АД) измеряется на обеих руках и, для исключения врожденных пороков сердца и заболеваний периферических сосудов, на обеих ногах. Резиновая пневматическая камера манжетки соответствующего размера охватывает 80% окружности конечности, и ширина составляет 40% от окружности. I тон, который появляется при снижении ртутного указателя, соответствует систолическому артериальному давлению, а полное исчезновение тонов – диастолическому артериальному давлению (5 фаза тонов Короткова). Различия в уровне артериального давления между руками допустимы в пределах 15 мм рт. , если оно больше, то это свидетельствует о сосудистой патологии (например, диссекции грудной части аорты) или заболеваниях периферических сосудов. Уровень давления на ногах обычно на 20 мм рт. превышает уровень давления на руках. Чтобы получить точное измерение артериального давления, пациент должен • Сидеть на стуле (не на кушетке для осмотра больного) в течении > 5 минут, ноги на полу, спина с опорой • Поддерживать руку на уровне сердца, чтобы при этом одежда не покрывала область наложения манжеты. • Воздерживаться от физических упражнений, употребления кофеина и курения в течение не менее 30 минут до проведения измерения. Частота и ритмичность сердечных сокращений оцениваются при пальпации пульса на сонной или лучевой артериях или при аускультации сердца при подозрении на аритмию – некоторые сердечные сокращения при аритмии слышны при аускультации, но не приводят к возникновению пальпируемой пульсовой волны. Изменения частоты дыхания могут быть признаком декомпенсации сердечной функции или первичного заболевания легких. Частота дыхания увеличивается при сердечной недостаточности или беспокойстве и уменьшается или приобретает интермиттирующий характер у умирающего больного. Поверхностное, быстрое дыхание может возникать при поражении плевры. Температура может повышаться при ревматической лихорадке или инфекционном поражении сердца (например, эндокардите). После инфаркта миокарда часто наблюдается субфебрильная температура тела. При лихорадке, сохраняющейся на протяжении более 72 часов целесообразен поиск других причин. Вес измеряют с помощью напольных весов при каждом посещении клиники пациентом, в идеале, на нем должно быть одно и то же количество одежды каждый раз. У пациентов с сердечной недостаточностью увеличение веса может указывать на гиперволемию, в то время как потеря веса может указывать на сердечную кахексию (непреднамеренная потеря веса не за счёт отеков > 5% в течение последних 12 месяцев— 1). Анамнез и дополнительные данные объективного обследования (яремных вен, исследования легких и конечностей), чтобы определить, связаны ли изменения веса с изменениями объема и/или количества мышц или жира. Измеряют сатурацию кислорода в периферических артериях (SpO2). Пульсоксиметрия измеряет насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SpO2) и служит в качестве быстрой неинвазивной оценки оксигенации тканей. Пульсоксиметрия проводится с помощью датчика, прикрепленного к пальцу или мочке уха. По общему мнению, значение SpO2 ≥ 95% является нормой, тогда как значение < 95% предполагает гипоксемию. Заметным исключением из этого порогового значения являются пациенты с хронической обструктивной болезнью легких; у таких пациентов целевой уровень SpO2 составляет 88–92%. При наличии гипоксемии потенциальная этиология сердца включает: отек легких у пациентов с сердечной недостаточностью и внутрисердечными шунтами справа налево (открытое овальное окно у пациентов с легочной гипертензией, врожденные пороки сердца, включая тетраду Фалло). Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – это отношение систолического артериального давления (АД), измеренного на лодыжке, к АД, измеренному на руке. У лежачего пациента артериальное давление измеряется на обеих артериях в области голеностопного сустава: тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, и на плечевых артериях обеих рук. Индекс рассчитывается отдельно для каждой нижней конечности путем деления более высокого показателя давления на тыльной артерии стопы или на задней большеберцовой артерии на более высокий из показателей систолического давления двух плечевых артерий. В норме это отношение должно быть > 1. Можно проводить измерение артериального давления на лодыжке при помощи допплерографии, если трудно оценить пульсацию сосудов стоп пальпаторно. Низкий (≤ 0,90) лодыжечно-плечевойй индекс указывает на заболевание периферических артерий, степень тяжести которого можно оценивать как легкую (индекс 0,71–0,90), среднюю (0,41–0,70) или тяжелую (≤ 0,40). Высокий индекс (> 1,30) может указывать на ригидные сосуды нижних конечностей, причиной чего может быть их кальцификация при таких заболеваниях, как, например, диабет, почечная недостаточность в терминальной стадии и артериосклероз Менкенберга. Высокий индекс может свидетельствовать о необходимости дальнейших сосудистых исследований (измерения пальце-плечевого индекса или дуплексного сканирования артерий). Изменения при переходе в ортостаз Уровень артериального давления и частота сердечных сокращений измеряются в положении лежа, сидя и стоя с интервалом в 1 минуту между сменами положения. Разница артериального давления в ≤ 10 мм рт. и изменения сердечного ритма в ≤ 20 ударов в минуту считаются нормальными; у пожилых пациентов эта разница артериального давления варьирует сильнее в связи с уменьшением эластичности сосудов. Парадоксальный пульс Обычно во время вдоха систолическое артериальное давление может уменьшаться в пределах 10 мм рт. с компенсаторным увеличением частоты сердечных сокращений. Усиление нормального ответа с более выраженным снижением систолического артериального давления или ослаблением пульса во время вдоха считается парадоксальным пульсом. Данный симптом возникает при • тампонаде сердца (часто), • констриктивном перикардите, тяжелой астме или хронической обструктивной болезни легких (иногда) • рестриктивной кардиомиопатии, тяжелой тромбоэмболии легочной артерии и гиповолемическом шоке (редко) Артериальное давление уменьшается на вдохе в связи с тем, что отрицательное внутригрудное давление способствует увеличению венозного возврата и наполнению правого желудочка (ПЖ), что приводит к небольшому выбуханию межжелудочковой перегородки в область выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ), уменьшению сердечного выброса и, следовательно, уровня артериального давления. Данный механизм (и уменьшение систолического артериального давления) приобретает особое значение при заболеваниях, сопровождающихся увеличением отрицательного внутригрудного давления (например, бронхиальная астма) или ограничивающих наполнение ПЖ (например, тампонада сердца, кардиомиопатия) или сердечный выброс (например, тромбоэмболия легочной артерии). Для оценки парадоксального пульса необходимо накачать воздух в манжетку тонометра до значений, чуть превышающих уровень систолического артериального давления, с последующим очень медленным выпусканием воздуха (например, ≤ 2 мм рт. на одно сердечное сокращение). Уровень АД определяется по первому появлению тонов Короткова (первоначально только во время выдоха) и когда тоны Короткова слышны постоянно. Различия между уровнями АД и отражают «величину» пародаксального пульса. Периферическая пульсация Основные области для оценки периферической пульсации на ногах и руках исследуются на симметричность и объем (интенсивность). Необходимо учесть упругость артериальной стенки. Отсутствие пульсаций может свидетельствовать о поражении артерии (например, атеросклерозе) или системной эмболии. Пальпация периферических пульсаций может быть затруднена при ожирении или у больных с накаченными мыщцами. Если отмечается быстрое наполнение с последующей быстрой остановкой, то можно заподозрить заболевания, характеризующиеся быстрым обратным оттоком артериальной крови (например, артериовенозные фистулы, аортальная регургитация). При гипертиреозе и гиперметаболических состояниях пульс быстрый и полный, а при гипотиреозе – медленный и слабый. При наличии асимметрии пульса аускультация периферических артерий может оказаться полезной для выявления шума вследствие стеноза. Пульсация сонной артерии Осмотр, пальпация и аускультация сонных артерий с обеих сторон может помочь в выявлении специфических расстройств (см. таблицу Амплитуда пульсации сонных артерий и ассоциированные заболевания). Старение и атеросклеротический процесс приводят к увеличению жесткости артерий, что может препятствовать выявлению специфических изменений. У детей даже при тяжелом аортальном стенозе пульсация сонных артерий может быть нормальной. При аускультации сонных артерий можно отличить шумы, происходящие из сердца и крупных артерий от сосудистых шумов. Шумы, происходящие из сердца или крупных артерий, обычно громче в верхней части прекардиальной области и их громкость уменьшается при выслушивании по направлению к шее. Сосудистые шумы обычно выше, выслушиваются только над областью артерий и кажутся более поверхностными. Следует различать венозные и артериальные шумы. В отличие от артериального, венозный шум обычно постоянен, выслушивается лучше всего в положение пациента сидя или стоя и исчезает при компрессии внутренней яремной вены на той же стороне туловища. Периферические вены При осмотре периферических вен следует искать признаки варикозной болезни, артериовенозных мальформаций (АВМ) и шунтов, воспалительного процесса и болезненности вследствие тромбофлебита. Шунты или АВМ приводят к возникновению постоянного шума (который можно услышать при аускультации) и пальпируемого дрожания (т. во время систолы и диастолы сопротивление в венах всегда ниже по сравнению с артериями). Вены шеи Вены на шее осматриваются для оценки венозной волны, ее высоты и формы. Высота – пропорциональная артериальному давлению правых камер сердца, а форма отражает периоды сердечного цикла. Обследование яремных вен производят в положении, когда больной лежит на спине, откинувшись назад под углом 45°. В норме верхушка венозного ствола находится несколько выше ключицы (верхняя граница нормы: 4 см над яремной выемкой грудины в вертикальной плоскости). Высота столба крови в венах повышена при сердечной недостаточности, перегрузке объемом, тампонаде сердца, констриктивном перикардите, стенозе трикуспидального клапана, обструкции верхней полой вены или сниженной комплаентности правого желудочка. Если такие состояния соответствуют тяжелой степени, то высота столба крови может достигать уровня челюсти и его верхушка может определяться, только когда пациент находится в положении сидя или стоя. Высота столба крови в венах снижается при гиповолемии. Обычно высоту столба крови в венах можно быстро оценить, надавив рукой на живот (гепатоюгулярный или абдомоюгулярный рефлекс). Высота столба снижается обратно в течение нескольких секунд (максимум в течение 3 респираторных циклов или 15 секунд), несмотря на продолжающееся давление на живот (потому что комплаентный ПЖ увеличивает ударный объем в соответствии с механизмом Франка – Старлинга). Однако, высота столба венозной крови может оставаться высокой (> 3 см) во время продолжающегося давления на живот при заболеваниях, сопровождающихся расширением или плохой комплаентностью ПЖ или обструкцией наполнения ПЖ при стенозе трикуспидального клапана или опухоли правого предсердия. Обычно высота столба венозной крови немного уменьшается на вдохе, т. снижение внутригрудного давления приводит к притоку крови из периферических вен в полую вену. Увеличение высоты столба венозной крови на вдохе (симптом Куссмауля) обычно наблюдается при хроническом констриктивном перикардите, инфаркте миокарда правого желудочка и хроническом обструктивном заболеваним легких (ХОБЛ), а также может возникать при сердечной недостаточности и стенозе трикуспидального клапана. Волны венного пульса на яремных венах (см. рисунок Нормальные пульсовые волны яремных вен) обычно можно увидеть при клиническом осмотре, но лучше они видны на экране при обследовании центрального венозного давления. Волна a появляется при сокращении правого предсердия (систола) и за ней следует спад x при расслаблении предсердия. С-волна – прерывание спада Х – возникает вследствие проведения пульсации сонной артерии и выпячивания трёхстворчатого клапана в правое предсердие во время его закрытия; ее трудно различить при клиническом осмотре. Волна v ассоциирована с наполнением правого предсердия во время систолы желудочков (трикуспидальный клапан находится в закрытом состоянии). Спад y вызван быстрым наполнением правого желудочка во время систолы желудочков до сокращения предсердий. Волна a усилена при легочной гипертензии и стенозе трикуспидального клапана. Гигантские А-волны ("пушечные волны") случаются при предсердно-желудочковой диссоциации, когда предсердия сокращаются при закрытом трикуспидальном клапане. Волны a исчезают при фибрилляции предсердий и усилены при плохой комплаентности ПЖ (например, при легочной гипертензии или стенозе легочного ствола). V-волны отчетливо видны при трикуспидальной регургитации. X-спад сильно выражен при тампонаде сердца. При плохой комплаентности ПЖ спад y очень крутой в связи с тем, что увеличенный столб венозный крови устремляется в правый желудочек при открытии трикуспидального клапана и резко останавливается при соприкосновении с ригидными стенкой ПЖ (при рестриктивной миопатии) или перикардом (при констриктивном перикардите). Оценивается контур грудной клетки и видимые сердечные пульсации. Прекардиальная область пальпируется для определения пульсаций (верхушечного толчка и, следовательно, расположения сердца) и дрожания. Деформации грудной клетки могут возникать при некотором ряде заболеваний. Клиновидная или килевидная грудь (выступающая грудина, «куриная грудь»), могут быть связаны с синдромом Марфана (который может сопровождаться поражением корня аорты или митрального клапана) или синдромом Нунан (который может сопровождаться стенозом пульмонального клапана, дефектом межпредсердной перегородки или гипертрофической кардиомиопатией). Очень редко локализованный выступ в верхней части грудной клетки может быть следствием аневризмы аорты сифилитической этиологии. Воронкообразная деформация pectus excavatum (вдавление грудины) с сужением передне-заднего диаметра грудной клетки и патологически прямым грудным отделом позвоночника может быть связана с наследственными заболеваниями, которые включают врожденные пороки сердца (например, синдром Тернера, синдром Нунан), а иногда синдром Марфана. Пациент лежит под углом примерно 30 - 45 градусов. Подойдя к пациенту с правой стороны, врач планомерно пальпирует прекардиальную область. Верхушечный толчок у здоровых людей должен пальпироваться между 4-м и 5-м межреберными промежутками, медиально от среднеключичной линии, и распространяться на область менее 2–3 см в диаметре. Сердечный прекардиальной толчок определяется в центральной части прекардиальной области с распространением на грудину и прилежащие к ней отделы передней грудной стенки и влево от грудины и может указывать на выраженную гипертрофию правого желудочка. Иногда при врожденных патологиях, приводящих к развитию тяжелой гипертрофии ПЖ, определяется сильная асимметричная пульсация предсердечной области слева от грудины. Выраженный верхушечный толчок (который можно легко отличить от сердечного толчка при гипертрофии ПЖ, носящего более диффузный характер) может указывать на наличие гипертрофии ЛЖ. Патологические локальные систолические толчки в прекардиальной области иногда могут отмечаться у пациентов с дискинетической аневризмой желудочка. Патологические диффузные систолические пульсации в прекардиальной области отмечаются у пациентов с тяжелой митральной регургитацией. Пульсации возникают в связи с расширением левого предсердия, что приводит к смещению сердца кпереди. Диффузный и смещенный в нижне-боковую область предсердный толчок выявляется при дилатации и гипертрофии ЛЖ (например, при митральной регургитации). Дрожание грудной стенки - это пальпаторно ощутимое жужжание, сопровождающее особенно громкие шумы Их местоположение указывает на причину (см. таблицу Локализация дрожания и ассоциированное заболевание). Отчетливый толчок во 2-ом межреберье слева от грудины может быть следствием усиленного закрытия пульмонального клапана при легочной гипертензии. Похожий ранний систолический толчок на верхушке сердца может отражать закрытие стенозированного митрального клапана, а открытие стенозированного клапана можно иногда почувствовать в начале диастолы. Данные симптомы обычно сочетаются с усилением I тона и щелчком открытия при митральном стенозе, определяемыми при аускультации. Лёгкие исследуют на наличие плеврального выпота и отёка лёгких, которые могут встречаться при таких заболеваниях сердца, как сердечная недостаточность. Обследование легких включает перкуссию, пальпацию и аускультацию. Перкуссия – это главный прием физикального исследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости, реже – уплотнения. Пальпация включает определение голосового дрожания (вибрация грудной клетки при разговоре). Ослабление голосового дрожания наблюдается при наличии плеврального выпота и пневмоторакса, усиление – при уплотнении легочной ткани (например, при долевой пневмонии). Аускультация легких является важной составляющей при обследовании пациентов с подозрением на заболевание сердца. Характер и громкость дыхательных шумов помогают различить сердечные и легочные заболевания. К адвентициальным шумам относится крепитация, сухие хрипы, стридор. Влажные и свистящие хрипы – патологические легочные звуки, которые могут возникать как при сердечной недостаточности, так и при заболеваниях некардиального происхождения. • Влажные хрипы – это прерывистые побочные дыхательные звуки. Мелкопузырчатые хрипы – это кратковременные высокочастотные звуки; крупнопузырчатые хрипы – это более длительные низкочастотные звуки. Хрипы обычно сравнивают со звуком шуршания целлофана; их можно смоделировать путем растирания волос двумя пальцами около уха. Чаще всего они встречаются при ателектазе и альвеолярном выпоте (например, из-за отека легких при сердечной недостаточности), а также при интерстициальных заболеваниях легких (например, при легочном фиброзе). Они свидетельствуют об открытии спавшихся дыхательных путей или альвеол. • Сухие свистящие хрипы представляют собой свистящие музыкальные хрипы, усиливающиеся на выдохе. Сухие хрипы обычно сопровождаются одышкой и могут быть выявлены при объективном обследовании, или пациенты сами жалуются на них. Свистящие хрипы возникают чаще всего при бронхиальной астме, но могут присутствовать и при заболеваниях сердца, таких как сердечная недостаточность. Область живота и конечностей осматривают на предмет наличия признаков задержки жидкости, которая возникает при сердечной недостаточности и других несердечных заболеваниях (например, почек, печени, лимфатической системы). Осмотр живота В области живота выражен жүктеу/скачать 34,28 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|