Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разде лить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра гию и альгодисменорею. Аменорея отсутствие менструаций

жүктеу/скачать 101,59 Kb. Дата 07.01.2022 өлшемі 101,59 Kb. #20318

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разде лить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра - гию и альгодисменорею. Аменорея — отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи пред ставляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза. Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обыч но этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея. Меноррагия — кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме- норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте - ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции. Метроррагия — ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстрой ствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях. Менометроррагия — кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период. Альгодисменорея — болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др. Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, «грязного» (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействи ем провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей). АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕВОЧКИ В ПРОЦЕССЕ СОЗРЕВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ В половом развитии девочки различают несколько периодов: внутриутробный, период новорожденности (первые 28 дней жизни), младенчества (до 1 года жизни), «нейтральный» (от 1 года до 8 лет), препубертатный (от 8 лет до первой менструации), пубертатный (от первой менструации до 15 лет) и юношеский период (16—18 лет). Каждый период имеет свои анатомо-физиологические особенности. Внутриутробный период. Основные звенья репродуктивной системы в эмбриональном периоде интенсивно развиваются и начинают функционировать. Гипоталамо-гипофизарная система закладывается на очень ранних этапах развития. Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса появляются у эмбриона с 8-й нед гестации. К 16-й нед внутриутробного развития эти ядра имеют топографию, характерную для взрослой женщины; появляются признаки продукции нейросекрета. Дифференцировка ядер гипоталамуса в основном заканчивается к 28 -й нед внутриутробного развития, а гипофиз выделяется как анатомическое образование к 5-й неделе. ФСГ и Л Г определяются с 9-й нед эмбриональной жизни в крови плода и амниотической жидкости в ничтожных количествах. Секреция пролактина передней доли гипофиза плода начинается позднее — с 19-й нед гестации. Секреция АКТГ отмечается почти одновременно с началом образования гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), т.е. с 8—9-й нед. Гонадотропины играют определенную роль в формировании первичных фолликулов и, возможно, в синтезе стероидов в текаклетках фолликулов. Во 11 триместре беременности уровень гонадотропинов снижается. Это обусловлено чувствительностью аденоцитов гипофиза к плацентарным эстрогенам, уровень которых в III триместре становится максимальным. Развитие женских половых желез в эмбриогенезе обусловлено набором половых хромосом, образующихся после оплодотворения яйцеклетки. Ка - риотип 46,XX определяет развитие яичников, а 46,ΧΥ — яичек. Мужские и женские гонады развиваются из целомического эпителия, мезенхимы и примордиальных терминальных клеток. Первичная половая дифференцировка, т.е. развитие гонад, начинается на 6—7-й нед гестации. Развитие почек, надпочечников и половых желез тесно взаимосвязано, они имеют общее происхождение и являются производными одной и той же области примитивной мезодермы. В области семенного тяжа у женской особи половые клетки рассеяны в строме мезенхимы, из которой дифференцируются корковая и мозговая зоны яичника. В мозговое вещество врастают сосуды. Трансформация первичной гонады в яичник происходит на 17—20-й нед гестации, когда примордиальные терминальные клетки образуют ооциты, окруженные слоем гранулезных клеток (аналог клеток Сертоли в яичке). Максимальное их количество (6,2—6,7 млн) определяется после 20-й нед эмбрионального развития, затем оно начинает снижаться и к периоду рождения составляет около 2 млн. Как мужские, так и женские наружные половые органы развиваются из общего полового возвышения с 4-й по 7-ю нед жизни эмбриона. У женщин половой бугорок преобразуется в клитор, а половые складки — в малые половые губы. Большие половые губы развиваются из половых валиков. Большие вестибулярные железы представляют собой производные мочеполового синуса. Протоки Мюллера образуют репродуктивные органы: маточные трубы, матку и верхнюю треть влага лища. Верхние 2 /3 влагалища являются производным урогенитального синуса. Этот процесс начинается с 5—6-й и заканчивается к 18-й нед. В период внутриутробной жизни происходит не только морфологическое развитие основных уровней репродуктивной системы, но и формирование ее гормональной функции. О функциональной активности репродуктивной системы плода женского пола свидетельствуют элементы механизма обратной связи, что выражается в снижении содержания ЛГ и ФСГ в крови плода в конце гестационного периода в ответ на высокий уровень плацентарных эстрогенов. Яичник способен к стероидогенезу в антенатальном периоде, но в меньшей степени, чем яичко. Гормоны яичников не оказывают решающего влияния на половую дифференцировку репродуктивной системы в период антенатального развития. Период новорожденности и младенчества. Половые органы новорожденной девочки испытывают влияние половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки действия эстрогенов наиболее выражены в течение 10—20 дней после рождения. Механизм гормональной перестройки у новорожденных может быть и иным: в конце антенатального развития высокий уровень материнских гормонов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза; после рождения, когда уровень материнских эстрогенов в организме новорожденной резко падает, происходит стимуляция ФСГ и Л Г, ведущая к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной. С гиперэстрогенией у новорожденной связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделению молозива из сосков. Как правило, к 10-му дню жизни все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается до двух—четырех, клетки становятся в основном базальными и парабазальными, секреция цервикальной слизи прекращается, молочные железы уплощаются. Вульва несколько набухшая, клитор относительно велик. Девственная плева и отверстие в ней могут быть различной формы (кольцевидной, полу лунной; одно, два или несколько отверстий). Вход во влагалище может за крывать вязкая слизь. Влагалище расположено вертикально, его слизистая оболочка состоит из трех—четырех слоев плоского эпителия, присутствуют палочки молочно-кислого брожения, реакция содержимого кислая, плоский эпителий представлен преимущественно промежуточными клетками. Уровень половых гормонов значительно снижается в первые 10 дней после рождения, в результате чего число слоев многослойного плоского эпителия влагалища уменьшается, реакция из кислой переходит в нейтральную, палочки молочно-кислого брожения исчезают. Матка новорожденной располагается в брюшной полости, над входом в малый таз. Длина матки около 3 см, масса около 4 г, отношение длины шейки и тела матки 3:1, угол между ними не выражен. В эндометрии определяются пролиферативные и даже секреторные изменения. Миометрий хорошо развит. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище. К моменту рождения маточные трубы девочки весьма длинные (в сред нем 35 мм), извитые — из-за относительно коротких широких связок, проходимы на всем протяжении. Яичники новорожденной расположены в брюшной полости. Они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму, длину 1,5—2 см, ширину 0,5 см и толщину 0,1—0,35 см. Поверхность гладкая, число примордиальных фолликулов достигает 500—700 тыс, отмечается большое число атрезирующихся фолликулов. Имеются и зрелые фолликулы, что указывает на возможность синтеза эстрогенов в период новорожденное™. Нейтральный период. Некоторые авторы рассматривают нейтральный период как период гормонального покоя, или асексуальный. В гипоталамусе в небольшом количестве образуется ГнРГ; гипофиз выделяет Л Г и ФСГ. В нейтральном периоде половых гормонов мало. Несмотря на низкую гормональную активность, в корковом слое яичников можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы. Вторичные половые признаки в этот период не выражены, оволосения в подмышечных впадинах и на лобке нет, молочные железы не развиты. Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо- физиологические особенности половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва расположены относительно глубоко, задняя спайка выражена, ладьевидная ямка, как правило, глубокая. Слизистая оболочка вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют. Девственная плева представлена в виде тонкой полулунной или коль цевидной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление и нахо дится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутствуют. Слизистая оболочка влагалища содержит 2—4 слоя плоского эпителия; в мазке определяются в основном парабазальные клетки. Содержимое вла галища чрезвычайно скудное, имеет нейтральную или слабощелочную ре акцию, обнаруживаются лейкоциты (до 10—15 в поле зрения) и смешанная флора (кокковая и палочковая). В первые 3 года жизни матка несколько уменьшается, а затем начинает медленно увеличиваться. Длина матки к концу первого года жизни составляет 2,5 см, масса — 2,3 г. К 4 годам масса матки увеличивается до 2,8 г, а к 6 годам достигает массы матки новорожденной. Изменяется и соотношение шейки и тела матки: в конце первого года жизни оно составляет 2:1, в 4 года — 1,7:1, в 8 лет — 1,4:1. К 3-4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, а задняя — к прямой кишке. Маточные трубы в «нейтральный» период изменяются незначительно, оставаясь удлиненными и извитыми. Размеры яичников до 5—6 лет также изменяются незначительно, их масса увеличивается с 0,53 до 1,01 г и к 8 годам составляет около 1,5 г. Несмотря на то, что с 6-го месяца гестации число ооцитов уменьшается, яичники увеличиваются в связи с ростом фолликулов. Их созревание беспорядочное, ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула. Происходят интенсивная атрезия фолликулов и гибель заключенных в них ооцитов. К 8 годам жизни у девочки сформированы все пять уровней репродук тивной системы; функциональная активность последней реализуется толь ко по механизму отрицательной обратной связи; выделение эстрадиола ничтожно, созревание фолликулов до антральных происходит редко; в ядрах медиобазального гипоталамуса образуются рилизинг-гормоны, но выделяются эпизодически. Препубертатный период. В гинекологии детского возраста препубертат- ный период (с 8 лет до первой менструации) начинается с развития вто ричных половых признаков, а заканчивается с наступлением первой менструации (менархе). От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1—3 года. В этот период происходят значительные изменения в половых органах в результате активации гипоталамо-гипофизарной области, яичников и надпочечников. В гипоталамусе происходит незначительное образование ГнРГ, он выделяется эпизодически, синаптические связи между нейросекреторными нейронами развиты слабо, ФСГ и ЛГ выделяются в незначительном количестве в виде отдельных ациклических выбросов. Эстрадиола очень мало, но механизм обра тной связи функционирует. Волнообразные выбросы Л Г исключительно во время сна — стимул для коры надпочечников, гиперфункция которой свойственна препубертатному периоду. Андрогены вызывают бурный рост ребенка. Под влиянием эстро генов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра в результате увеличения количества жировой ткани и ее перераспределения, начинается рост костей таза. Половое развитие девочки в этот период тесно связано с ее общим фи зическим развитием и совпадает с интенсивным ростом костей. В возрасте 11 — 12 лет девочки опережают в росте мальчиков. У девочек с хорошим физическим развитием, как правило, раньше происходит и половое созревание. В Фолликулы начинают циклически созревать, но овуляция, как правило, отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию. У 20% девочек в первые 2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы. При овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, так как прогестерон секретируется мало. Циклические менструальноподобные маточные кровотечения могут проходить без овуляции и без образования желтого тела, а также без секреторной фазы эндометрия. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела. Рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно, возможны маточные кровотечения пубертатного периода. В первые 0,5—1,5 лет после менархе менструации могут быть нерегулярными (через 1—2 мес); регулярные менструации у некоторых девушек устанавливаются лишь к 2 годам пубертатного периода. Вторичные половые признаки в пубертатном периоде достигают полного развития. Происходит быстрый рост матки, изменяется соотношение размеров ее тела и шейки (до 3:1); матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность — вперед и вниз (положение anteflexio versio). Маточные артерии становятся извитыми, улучша ется кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения. К концу пубертатного периода заканчивается формирование телосложения по женскому типу в результате расширения костей таза, развития подкожной жировой клетчатки. Изменяется тембр голоса, формируются психологические черты, свойственные женщине (застенчивость, желание нравиться, повышенный интерес к своей внешности). Юношеский период. Происходят активация и синхронизация деятельности репродуктивной системы как в центральном (гипофиз), так и в периферическом (яичники) звеньях. Заканчивается формирование функции репро дуктивной системы с переходом к овуляторным менструальным циклам. В этот период устанавливается стабильный цирхоральный (часовой) ритм секреции ГнРГ, который является отражением гонадотропной функции аденогипофиза. В ответ на ритмическое выделение ГнРГ увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза эстрадиола в яичниках. Наряду с существовавшим еще в период антенатального развития механизмом отрицательной обратной связи формируется механизм положительной обратной связи: достижение определенного уровня эстрадиола в крови становится сигналом к овуляторному выбросу ЛГ и ФСГ, восстанавливается постоянный ритм секреции гормонов. Контрольные вопросы 1. Назовите периоды полового развития у девочек. 2. В чем заключаются анатомо-физиологические особенности каждого периода? 3. Каковы анатомо-физиологические особенности периода новорожденное™? 4. Перечислите стадии развития вторичных половых признаков. 5. Укажите особенности менструального цикла в пубертатном периоде. 6. Каковы особенности гормонального статуса в юношеском периоде? Раздел 11. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ Глава 23 Репродуктивное здоровье населения России По определению ВОЗ (Каир, 1994), репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи. Право на охрану здоровья человека, в том числе репродуктивного, - неотъемлемая часть прав человека. Уровень рождаемости в России в последние десятилетия, сложившийся под влиянием последствий «демографической ямы» 1990-х годов, отражает изменения репродуктивного поведения населения, что отчасти выражается в тенденции к сокращению числа женщин и семей, желающих иметь детей. Поворотным с начала XXI в. стал 2015 г., на который пришлось максимальное количество родов (1 млн 944 тыс.). В 2018 г. количество родов снизилось на 19% (1 млн 568 тыс.). В этом же 2018 г. число браков уменьшилось на 27%, составив 893 тыс., а доля разводов с 2014 г. увеличилась с 56% до 65%. Состояние репродуктивного здоровья нации значимо определяет уровень соматического и психического здоровья населения, особенно детородного возраста. За последнее десятилетие накопленная частота заболеваемости россиян всеми болезнями имеет стойкую тенденцию к росту, составив в 2018 г. 170%. Ожирение - «цунами XXI в.» - имеют 25% россиян. Заболеваемость СД растет с каждым годом, в том числе у беременных (5%). Увеличился средний возраст беременных с 28 до 30 лет. При этом закономерно увеличивается и частота осложнений беременности, родов и послеродового периода. Прогноз на текущее столетие (экстраполяционный вариант) весьма пессимистичен: при сохранении нынешних демографических тенденций к 2100 г. население страны может уменьшиться более чем вдвое (на 56,2%), с 146 млн человек в 2000 г. до 64 млн человек в 2100 г. В основе формирования депопуля-ционной пропасти лежит как стабильно низкий уровень репродуктивного здоровья населения страны, прежде всего женщин фертильного возраста, так и отсутствие достаточного демографического резерва - детей и подростков, способных стать родителями в ближайшие десятилетия. Доля детей 0-15 лет на территории России снизилась с 24,5% в 1989 г. до 18,3% в 2017 г. За период 2002-2017 гг. численность подростков 15- 19 лет сократилась на 47,7%, количество женщин 15-49 лет - на 12,2% (в 2017 г. соответственно 6,69 млн и 35,1 млн человек). Репродуктивное здоровье женщин - предиктор здоровья нации в следующих поколениях - важнейшая медико-социальная проблема, решение которой будет зависеть от совместных усилий государственных, общественных организаций и органов здравоохранения, а также от ответственности населения за свое здоровье. Вместе с тем каждый врач акушер-гинеколог ежедневно на своем рабочем месте вносит свой скромный, но чрезвычайно значимый вклад в репродуктивное будущее своей страны. Источник KingMed.info 629 Глава 24 Предупреждение нежелательной беременности. Методы контрацепции 24.1. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Классификация • I. Комбинированные гормональные (эстроген-гестагенные) контрацептивы: ♢ КОК; ♢ комбинированный контрацептивный пластырь; ♢ комбинированное вагинальное кольцо. • II. Прогестиновые контрацептивы: ♢ прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК); ♢ прогестиновые инъекционные контрацептивы; ♢ имплантаты; ♢ ЛНГ-ВМС. 24.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы Эстрогенным компонентом КОК являются ЭЭ или синтетические аналоги эндогенного эстрадиола (17β-эстрадиол или эстрадиола валерат), гестагенным - различные синтетические прогестагены (прогестины). Клинические особенности • Высокая контрацептивная надежность. • Быстрая обратимость. • Хорошая переносимость. • Доступность и простота применения. • Отсутствие связи с половым актом. • Возможность контроля менструального цикла. Доказанные лечебные эффекты • Регуляция менструального цикла при нарушениях его продолжительности и/или АМК. • Устранение или уменьшение тяжести дисменореи. • При ПМС и предменструальном дисфорическом расстройстве. • Устранение овуляторных болей, межменструальных кровотечений, профилактика рецидивов функциональных кист яичника. • Уменьшение менструальной кровопотери. • Снижение риска обострений хронических воспалительных заболеваний органов таза. • При андрогензависимых дерматопатиях. • Предотвращение рецидивов эндометриоза и лечение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом (при применении в непрерывном режиме). Профилактические эффекты • Снижение риска развития РЭ и яичников, а также колорек-тального рака. • Снижение риска возникновения доброкачественных заболеваний молочной железы. Источник KingMed.info 630 • Снижение риска развития миомы матки. • Снижение риска железодефицитной анемии. • Снижение риска внематочной беременности. • Снижение риска пороков развития плода и осложнений беременности, ассоциированных с гипергомоцистеинемией. Классификация комбинированных оральных контрацептивов • По количеству ЭЭ: ♢ низкодозированные - ЭЭ не более 30-35 мкг/сут; ♢ микродозированные - ЭЭ 15-20 мкг/сут. • По виду эстрогенного компонента: ♢ содержащие ЭЭ; ♢ содержащие приближенный к натуральному эстрадиол. • B зависимости от схемы комбинации эстрогена и проге-стина: ♢ монофазные - с неизменной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и прогестина: - режим 21+7, где 21 - активная таблетка, 7 - таблетка без КОК; - режим 24+4, где 24 - активная таблетка, 4 - таблетка без КОК; ♢ многофазные - с вариабельным соотношением эстрогена и прогестина в активных таблетках одного цикла: - трехфазные - 3 вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестина; - четырехфазные - режим динамического дозирования диеногест + Эстрадиола валерат (Клайра♠ )] - 4 вида таблеток, из которых 2 вида (4 таблетки) содержат только эндогенный эстрадиол (3 мг и 1 мг), 2 вида содержат 2 мг эндогенного эстрадиола и 2 или 3 мг диеногеста. Механизм контрацептивного действия • Подавление овуляции. • Сгущение шеечной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов. • Изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Противозачаточный эффект обеспечивает главным образом гестагенный компонент. Эстрогенный компонент в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла - отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК. Побочные эффекты приема комбинированных оральных контрацептивов • Общие: ♢ головная боль, головокружение; ♢ повышение АД; ♢ дискомфорт в ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм); ♢ напряжение, болезненность молочных желез (мастоди-ния, масталгия); ♢ нервозность, раздражительность, депрессия; ♢ снижение полового влечения и другие расстройства сексуальной функции; Источник KingMed.info 631 ♢ прибавка массы тела. • Нарушения менструального цикла: ♢ межменструальные кровянистые выделения; ♢ аменорея во время или после приема КОК. • Если побочные эффекты сохраняются более 3-4 мес после начала приема и/или усиливаются, следует сменить или отменить контрацептивный препарат. • Осложнения приема КОК (возникают редко, обычно при наличии предрасположенности): ♢ венозная тромбоэмболическая болезнь: ТГВ и ТЭЛА; ♢ артериальный тромбоз (инфаркт миокарда, инсульт). Противопоказания к применению Aбсолютные противопоказания (категория 4) • Венозная тромбоэмболическая болезнь (ТГВ и ТЭЛА): текущее (острое) состояние или анамнестические данные. • Обширное оперативное вмешательство, связанное с длительной иммобилизацией во время (операции продолжительностью >30 мин) или после операции. Использование комбинированных гормональных контрацептивов должно быть прекращено по крайней мере за 4 нед до плановой операции, предполагающей иммобилизацию. • Установленный полиморфизм генов свертывающей системы крови (фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеинов S, C и антитромбина). • Aртериальная гипертензия с систолическим давлением 160 мм рт.ст. и более, и/или диастолическим давлением 100 мм рт.ст. и более, и/или с наличием гипертензивной ретинопатии. • Ишемическая болезнь сердца, инсульт (в том числе в анамнезе), стентирование в анамнезе, заболевания сосудов, сопровождаемые хромотой, гипертензивная ретинопатия, транзиторные ишемические атаки. • Мигрень с аурой в любом возрасте или появление мигрени без ауры на фоне КОК в возрасте старше 35 лет. • Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе). • Системная красная волчанка при наличии антифосфоли-пидных антител. • Курение более 15 сигарет в сутки в возрасте старше 35 лет. • Совокупность двух и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. • Острый вирусный гепатит или обострение хронического гепатита, сопровождаемое цитолизом (повышение уровней печеночных трансаминаз). • Декомпенсированный цирроз печени. • Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома. • Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом. • Тяжелое течение СД и/или длительность заболевания более 20 лет. Источник KingMed.info 632 • РМЖ в настоящее время, а также подозрение на него. • Лактация - первые 6 нед после родов. • Осложненная трансплантация внутренних органов. Относительные противопоказания (категория 3) • Адекватно контролируемая гипертензия с систолическим давлением менее 140 мм рт.ст. и/или диастолическим менее 90 мм рт.ст. • Артериальная гипертензия с систолическим давлением 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическим 90-99 мм рт.ст. • Подтвержденная гиперлипидемия. • Осложненные (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит) заболевания клапанного аппарата сердца. • Вторичная болезнь Рейно с волчаночным антикоагулянтом. • Мигренозная головная боль, появившаяся на фоне приема КОК, мигрень без ауры у женщин старше 35 лет, мигрень с аурой у женщин до 35 лет. • Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. • Желчнокаменная болезнь и другие заболевания желчного пузыря с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время. • Холестаз, ранее связанный с приемом КОК. • РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения. • Эпилепсия и другие состояния, требующие приема анти-конвульсантов и барбитуратов. • Прием рифампицина или рифабутина. • Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин усиленными ритонавиром ингибиторами протеаз. • Лактация от 6 нед до 6 мес после родов. • Послеродовой период без лактации до 3 нед. • Хирургическое лечение ожирения в анамнезе, сопровождаемое укорочением функциональной длины тонкого кишечника (только для КОК; для контрацептивного пластыря и вагинального кольца - категория 1). • Иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле. • Известное носительство генетической мутации, ассоциированное с риском РМЖ (например, BRCA 1/2). B ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 2-ю при индивидуальной оценке риска. • Хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) при сопутствующих факторах риска тромбозов (активное заболевание, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация, применение глюкокортикоидов, витаминоде-фицит, потеря жидкости). Восстановление фертильности После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» восстанавливается быстро. По данным рандомизированных исследований, 87-88% женщин в течение 1 года, до 92% - в Источник KingMed.info 633 течение 2 лет способны забеременеть, что соответствует популяционным показателям (EURAS, 2007). Основные принципы наблюдения женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы • Ежегодное гинекологическое обследование, включающее оценку риска заражения ИППП (сбор анамнеза и общий осмотр), и цитологический цервикальный скрининг. • Ежегодное пальпаторное обследование молочных желез и/или УЗИ молочных желез, у женщин старше 40 лет - маммография (первая маммография - в 35-36 лет). • Определение ИМТ [масса тела (кг)/рост (м2 )] при каждом посещении врача. • Измерение АД и ЧСС при каждом посещении врача. • При жалобах на нарушения менструального цикла в виде отсутствия или скудных кровотечений отмены необходимо исключить беременность и провести УЗИ органов малого таза. При наличии межменструальных кровяных выделений, которые сохраняются свыше трех циклов или появляются после длительного адекватного контроля цикла, следует исключить следующие состояния: ♢ выяснение несоблюдения схемы приема таблеток; ♢ выявление органических заболеваний матки и придатков, воспалительных заболеваний половых органов. • При беременности прием КОК прекращается; наступление беременности на фоне КОК не является поводом для ее прерывания. Правила назначения комбинированных оральных контрацептивов • Первичное назначение. ♢ В клинической практике общепринято использование обычного контрацептивного режима - начинать прием КОК с первого дня менструального цикла. Для препаратов, которые принимают в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом, допускается начало приема в течение первых 5 дней цикла. Если прием начат позже 5-го дня цикла, то на протяжении первых 7 дней приема необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые препараты, содержащиеся в блистере, рассчитанном на цикл приема, неактивные таблетки (плацебо, железо, витамины и др.) принимают без перерывов. С лечебной целью (эндометриоз или ПМС) рекомендуется непрерывное или пролонгированное (циклами 42-63-105 дней и более) применение активных таблеток. ♢ Назначение после аборта - сразу после прерывания беременности, вне зависимости от его вида (кюретаж, медикаментозный аборт). ♢ Назначение КОК после родов возможно не ранее 21-го дня в случае отсутствия лактации. В период лактации КОК при необходимости могут быть использованы не ранее 6 мес после родов (категория 2), но у кормящих женщин следует отдать предпочтение прогестиновым контрацептивам или негормональным методам. • Смена препарата. ♢ Женщина заканчивает очередной цикл приема препарата и в тот день, когда необходимо начать прием следующего блистера, принимает первую таблетку нового КОК. ♢ Переход с КОК на чисто ПОК осуществляется в первый день очередного кровотечения; переход с ПОК на КОК - в произвольно выбранный день, если ритм менструации отсутствует. Источник KingMed.info 634 ♢ Переход с инъекционного препарата на КОК осуществляют в день очередной инъекции (вместо инъекции). 24.1.2. Трансдермальные контрацептивные системы Трансдермальная контрацептивная система «Евра» представляет собой тонкий кусочек гибкого пластика. Из пластыря непрерывно высвобождаются в кровь два гормона - ЭЭ и норэлгестромин (аналог орального норгестимата). Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон: ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота. В течение одного менструального цикла используют три пластыря, каждый из которых наклеивают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. По дозам поступающих в кровь гормонов система «Евра» соответствует низкодозированным КОК. Режим приема «Евра» соответствует монофазному стандартному режиму 21+7. Возникновение рвоты или диареи при использовании «Евра» не требует дополнительных методов предохранения. Главные преимущества применения «Евра» связаны с удобством его использования. Недостатки: ♢ эффективность пластыря снижается у женщин с массой тела 90 кг и более; ♢ отсутствие анонимности контрацептивного выбора; ♢ возможность отклеивания пластыря; ♢ если отклеивание пластыря не замечено женщиной в течение 48 ч, противозачаточный эффект утрачивается; ♢ возможность местных побочных реакций. 24.1.3. Гормоносодержащее вагинальное контрацептивное кольцо «НоваРинг» «НоваРинг» - гибкое кольцо, помещаемое во влагалище. Из кольца непрерывно высвобождаются два гормона - ЭЭ и этоногестрел (аналог орального дезогестрела). Высвобождаемые гормоны всасываются через стенки влагалища и попадают в кровоток. Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Основной механизм действия идентичен механизму действия КОК и состоит в подавлении овуляции. По суточной дозе ЭЭ, циркулирующей в крови, влагалищный гормональный контрацептив эквивалентен микродозированному КОК. Преимущества: • хороший контроль цикла; • простой контроль режима приема; • отсутствие необходимости ежедневного приема таблеток или еженедельного переклеивания пластыря; Источник KingMed.info 635 • низкая частота ошибок приема обусловливает повышение контрацептивной надежности; • возможность самостоятельного использования; • в некоторых исследованиях описано улучшение качества сексуальной жизни. Недостатки: • наличие дополнительного противопоказания - нарушение анатомии влагалища (риск экспульсии контрацептива); • возможное увеличение белей, связанных с раздражением слизистой оболочки влагалища. Комбинированные гормональные контрацептивы, зарегистрированные в РФ, представлены в табл. 24.1. Таблица 24.1. Комбинированные гормональные контрацептивы (название и состав препаратов) Название препарата Состав препарата Эстроген Прогестин Низкодозированные, режим 21+7 Диане-35 35 мкг ЭЭ Ципротерон 2 мг Силест 35 мкг ЭЭ Норгестимат 0,25 мг Микрогинон 30 мкг ЭЭ ЛНГ 0,15 мг Ригевидон 30 мкг ЭЭ ЛНГ 0,15 мг Оралкон 30 мкг ЭЭ ЛНГ 0,15 мг Минизистон 30 мкг ЭЭ ЛНГ 0,125 мг Фемоден 30 мкг ЭЭ Гестоден 0,075 мг Линдинет-30 30 мкг ЭЭ Гестоден 0,075 мг Марвелон 30 мкг ЭЭ Дезогестрел 0,15 мг Регулон 30 мкг ЭЭ Дезогестрел 0,15 мг Ярина 30 мкг ЭЭ Дроспиренон 3 мг Ярина Плюс (в состав включен левомефоли-нат кальция 451 мкг) 30 мкг ЭЭ Дроспиренон 3 мг Мидиана 30 мкг ЭЭ Дроспиренон 3 мг Жанин 30 мкг ЭЭ Диеногест 2 мг Силует 30 мкг ЭЭ Диеногест 2 мг Белара 30 мкг ЭЭ Хлормадинон 2 мг МОДЭЛЛЬ ПРО 35 мкг ЭЭ Дроспиренон 3 мг МОДЭЛЛЬ ПЬЮР 35 мкг ЭЭ Ципротерон 2 мг Микродозированные, режим 21+7 Минизистон 20 фем 20 мкг ЭЭ ЛНГ 0,1 мг Мерсилон 20 мкг ЭЭ Дезогестрел 0,15 мг Новинет 20 мкг ЭЭ Дезогестрел 0,15 мг Логест 20 мкг ЭЭ Гестоден 0,075 мг Линдинет-20 20 мкг ЭЭ Гестоден 0,075 мг Трансдермальная система «Евра» (контрацептивный пластырь) 600 мг ЭЭ (эквивалентно в сутки 20 мкг) 20 мкг ЭЭ Норэлгестромин 6,0 мг (эквивалентно в сутки 0,150 мг) Вагинальное контрацептивное кольцо «НоваРинг» 2,7 мг ЭЭ (эквивалентно в сутки 15 мкг) 15 мкг ЭЭ Этоногестрел 11,7 мг (эквивалентно в сутки 0,120 мг) Микродозированные, режим 24+4 Джес 20 мкг ЭЭ Дроспиренон 3 мг Джес Плюс [в состав включен левомефоли-нат кальция 451 мкг] 20 мкг ЭЭ Дроспиренон 3 мг Димиа 20 мкг ЭЭ Дроспиренон 3 мг МОДЭЛЛЬ ТРЕНД 20 мкг ЭЭ Дроспиренон 3 мг Трехфазные оральные контрацептивы Источник KingMed.info 636 Триквилар 30 мкг ЭЭ (6 драже) 40 мкг ЭЭ (5 драже) 30 мкг ЭЭ (10 драже) ЛНГ 0,05 мг ЛНГ 0,075 мг ЛНГ 0,125 мг Три-регол 30 мкг ЭЭ (6 драже) 40 мкг ЭЭ (5 драже) 30 мкг ЭЭ(10 драже) ЛНГ 0,05 мг ЛНГ 0,075 мг ЛНГ 0,125 мг Тризистон 30 мкг ЭЭ (6 драже) 40 мкг ЭЭ (5 драже) 30 мкг ЭЭ (9 драже) ЛНГ 0,05 мг ЛНГ 0,075 мг ЛНГ 0,125 мг Тригестрел 30 мкг ЭЭ (6 драже) 40 мкг ЭЭ (5 драже) 30 мкг ЭЭ (9 драже) ЛНГ 0,05 мг ЛНГ 0,075 мг ЛНГ 0,125 мг Три-Мерси 35 мкг ЭЭ (7 драже) 40 мкг ЭЭ (7 драже) 30 мкг ЭЭ (7 драже) Дезогестрел 0,05 мг Дезогестрел 0,1 мг Дезогестрел 0,15 мг Контрацептивы, содержащие эстрадиол Зоэли 1,5 мг ЭЭ Номегэстрол 2,5 мг Клайра 3 мг эндогенного эстрадиола (2 драже) 2 мг эндогенного эстрадиола (5 драже) 2 мг эндогенного эстрадиола (17 драже) 1 мг эндогенного эстрадиола (2 драже) Диеногест 2 мг Диеногест 3 мг 24.1.4. Прогестиновые оральные контрацептивы ПОК - таблетки, содержащие малые дозы синтетического прогестагена. В упаковке содержится 28 или 35 активных таблеток, которые принимают ежедневно в одно и то же время. Про-гестиновые таблетки не содержат эстрогена, что обеспечивает возможность их применения кормящими матерями, а также женщинами, которым эстрогены противопоказаны. Кроме того, ПОК следует предлагать как метод выбора женщинам, у которых непереносимость КОК (побочные реакции) обусловлена эстрогенным компонентом. Среди ПОК дезогестрелсодержащие препараты [дезогестрел (Лактинет♠ )] обладают рядом лечебно-профилактических свойств, связанных с контролем роста эндометрия при его доброкачественных пролиферативных заболеваниях и дисме-нореей. Уникальным лечебным свойством дезогестрелсодер-жащих ПОК, отличающим их от комбинированных контрацептивов, является возможность купирования или значительного снижения частоты и интенсивности приступов менструальной мигрени. Основной механизм контрацептивного действия ПОК заключается в сгущении цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов к яйцеклетке, и изменении эндометрия. У дезогестрелсодержащих контрацептивов установлен дополнительный механизм контрацептивного действия - подавление овуляции более чем в 90% циклов. Остальные ПОК, объединенные в группу мини-пили, подавляют овуляцию не более чем в 40% циклов, что несколько снижает их противозачаточную надежность. При правильном использовании мини-пили частота наступления беременности составляет 5 на 100 женщин в течение года по сравнению с 1 при применении КОК («ошибка» метода). Восстановление фертильности после отмены метода происходит немедленно. Возможные побочные эффекты • Нарушения менструального цикла (оцениваются в 90-дневный референсный период): аменорея - отсутствие кровянистых выделений; редкие - 1-2 эпизода кровянистых выделений в 90-дневный интервал; частые - 6 и более эпизодов кровянистых выделений в 90-дневной интервал; продолжительные - более 14 дней (ВОЗ, 2006). • Тошнота, рвота. Источник KingMed.info 637 • Депрессия. • Снижение либидо. • Увеличение массы тела. • Головная боль, головокружение. • Угревая сыпь. Противопоказания к приему прогестиновых оральных контрацептивов • К абсолютным противопоказаниям (категория 4) относят только РМЖ в настоящее время. • Относительные противопоказания к приему ПОК (категория 3). ♢ Высокий риск для здоровья женщины в случае наступления нежелательной беременности. Однако это не относится к дезогестрелсодержащим препаратам, эффективность которых сопоставима с КОК. ♢ Хирургическое лечение ожирения в анамнезе, сопровождаемое укорочением функциональной длины тонкой кишки. ♢ Острый ТГВ/ТЭЛА. ♢ Ишемическая болезнь сердца, в том числе после оперативного лечения. ♢ Инсульт (в том числе в анамнезе). ♢ Системная красная волчанка при наличии антифосфоли-пидных антител. ♢ Мигрень с аурой, возникшая на фоне приема ПОК. ♢ РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения. ♢ ВИЧ-инфицированные женщины, получающие антире-тровирусную терапию усиленными ритонавиром ингибиторами протеаз. ♢ Декомпенсированный цирроз печени. ♢ Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома. ♢ Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом. ♢ Осложненная трансплантация внутренних органов. ♢ Сопутствующая терапия противосудорожными препаратами (кроме ламотриджина), рифампицином или рифа-бутином. Правила назначения • Первичное назначение. Прием таблеток следует начать в первый день менструального цикла (в первый день менструального кровотечения). Принимать следует по 1 таблетке 1 раз в день ежедневно, в порядке, указанном на упаковке. Прием каждой последующей таблетки из упаковки начинают немедленно после окончания предыдущей, без какого-либо перерыва. • ПОК могут быть назначены сразу после аборта. ПОК могут быть назначены через 3 нед после родов у некормящих женщин или у кормящих женщин через 6 нед после родов. 24.1.5. Подкожные имплантаты Имплантаты - небольшие стержни размером со спичку, высвобождающие в кровь прогестин - искусственный аналог естественного прогестерона. Введение имплантата осуществляется посредством выполнения небольшой хирургической операции, в результате которой имплантат помещают под кожу верхней трети плеча. В РФ зарегистрированы Импланон и Импланон НКСТ (рент-геноконтрастный аналог). Одностержневой контрацептивный препарат помещен в иглу стерильного одноразового аппликатора, который содержит 68 мг этоногестрела. Длительность действия - до 3 лет (не подвергается биологическому распаду, поэтому имплантат нельзя оставлять в месте введения в течение >3 лет). Преимущества: • самая высокая контрацептивная эффективность, превосходящая женскую и мужскую стерилизацию; • отсутствие необходимости ежедневного приема; • быстрое восстановление фертильности после отмены; • возможность применения у женщин различного возраста; • снижение частоты дисменореи. Недостатки: • невозможность самостоятельного использования; • отсутствие анонимности контрацептивного выбора (имплантат может быть виден - крайне редко); • на месте введения препарата могут развиться фиброз, абсцесс, образоваться шрам; • возможность местных побочных реакций. Правила назначения имплантата • Первичное назначение. Имплантат следует ввести в течение первых 5 дней, но самое позднее - в 5-й день менструального кровотечения. Перед введением имплантата следует исключить беременность. • Введение и удаление препарата (по желанию женщины в любое время или в конце 3-летнего периода применения) проводится в асептических условиях врачом, прошедшим обучение и владеющим соответствующими методиками. • После введения локализация имплантата должна быть подтверждена пальпаторно. При невозможности точно установить локализацию препарата или сомнении следует уточнить, где находится имплантат, с использованием визуализирующих методик (УЗИ, КТ, МРТ). Пока не подтверждено наличие имплантата, следует применять негормональные (барьерные) методы контрацепции. • При переходе с КОК имплантат предпочтительно ввести на следующий день после приема последней активной таблетки КОК. • После аборта или выкидыша в I триместре имплантат следует ввести немедленно или в течение 5 дней после аборта; после аборта или выкидыша во II триместре имплантат должен быть введен между 21-м и 28-м днем после аборта. • После родов при грудном вскармливании имплантат следует ввести по завершении 4 нед после родов. Женщине следует применять барьерный метод контрацепции в течение 7 дней после введения имплантата. • После родов при отсутствии грудного вскармливания имплантат следует ввести между 21-м и 28-м днем послеродового периода. Источник KingMed.info 639 • При правильном введении имплантата в рекомендуемые сроки дополнительный метод контрацепции не требуется. При отклонении от рекомендуемого периода введения имплантата всегда следует предупреждать женщину о необходимости применения барьерного метода контрацепции в течение 7 дней. Если в течение этого периода были половые контакты, необходимо исключить беременность. Возможные побочные эффекты имплантата • Головная боль, головокружение. • Акне. • Болезненность в молочных железах, боль в груди. • Нерегулярные менструации. • Увеличение или снижение массы тела. • Эмоциональная лабильность, нервозность. • Депрессия. • Галакторея. • Снижение либидо. • Тошнота, рвота. • Запоры, диарея. • АГ. • Аллергические реакции. • Образование кровоподтека, незначительное местное раздражение, боль или зуд в месте введения. Противопоказания к использованию имплантата • К абсолютным противопоказаниям (категория 4) относят только РМЖ в настоящий момент. • Относительные противопоказания (категория 3). ♢ Лактация менее 6 нед после родов. ♢ Острый ТГВ/ТЭЛА. ♢ Ишемическая болезнь сердца в настоящий момент и в анамнезе, в том числе после оперативного лечения. ♢ Инсульт (в том числе в анамнезе). ♢ Системная красная волчанка при наличии антифосфоли-пидных антител. ♢ Мигрень с аурой в любом возрасте на фоне применения имплантата. ♢ Кровотечения из половых путей неясной этиологии до выяснения причины. ♢ РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения. ♢ Декомпенсированный цирроз печени. ♢ Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома. ♢ Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом. Источник KingMed.info 640 ♢ Осложненная трансплантация внутренних органов. • Состояния, требующие особого контроля при приеме имплантата (категория 2). ♢ АГс систолическим давлением 160 мм рт.ст. и более, и/или диастолическим давлением 100 мм рт.ст. и более, и/или с наличием гипертензивной ретинопатии. ♢ АГ с систолическим давлением 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическим 90-99 мм рт.ст. ♢ Заболевания сосудов (ишемическая болезнь сердца, сопровождаемая стенокардией, болезни периферических сосудов, сопровождаемые хромотой, гипертензивная ретинопатия, транзиторные ишемические атаки). ♢ Совокупность двух и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, курения, СД, ишеми-ческой болезни сердца, заболеваний сосудов, ожирения). ♢ ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, антикоагулянтная терапия не используется. ♢ ТГВ/ТЭЛА, стабилизация на антикоагулянтной терапии не менее 3 мес. ♢ Обширное оперативное вмешательство, связанное с длительной иммобилизацией (операции продолжительностью более 30 мин). ♢ Выявленные тромбогенные мутации (фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеинов S, C и антитромбина). ♢ Подтвержденная гиперлипидемия. ♢ Вторичная болезнь Рейно с волчаночным антикоагулянтом. ♢ Системная красная волчанка без наличия антифосфоли-пидных антител, включая состояния, сопровождаемые тяжелой тромбоцитопенией и необходимостью иммуносупрессивной терапии. ♢ Мигрень без очаговой неврологической симптоматики (ауры) в любом возрасте. ♢ Мигрень с аурой в анамнезе до применения имплантата. ♢ Нерегулярные и/или обильные или продолжительные менструации. ♢ CIN и РШМ (в период ожидания терапии). ♢ Недиагностированное образование молочной железы (до установления диагноза, которое должно произойти как можно скорее). ♢ Известное носительство генетической мутации, ассоциированное с РМЖ (например, BRCA 1/2). В ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 1-ю при индивидуальной оценке риска. ♢ Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин. В ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 1-ю при индивидуальной оценке риска. ♢ СД независимо от наличия ангиопатий и длительности заболевания. ♢ Желчнокаменная болезнь и другие заболевания желчного пузыря независимо от клинических проявлений, состояние после холецистэктомии. ♢ Холестаз, ранее связанный с приемом КОК. Источник KingMed.info 641 ♢ Доброкачественные опухоли печени. ♢ Неосложненные случаи трансплантации внутренних органов. ♢ Сопутствующая терапия противосудорожными препаратами (кроме ламотриджина), рифампицином или рифа-бутином. С точки зрения решения проблемы незапланированной беременности, угрожающей жизни и здоровью женщин, имплантаты могут быть использованы у пациенток с осложненными приобретенными пороками сердца (категория 1), СД (категория 2, независимо от тяжести течения и давности заболевания), РЭ и РЯ (в ожидании начала лечения, категория 1), эпилепсией (категория 1), АГ (систолическое АД >160 мм рт.ст. или диа-столическое АД >100 мм рт.ст., категория 2), ВИЧ-инфекцией (категории 1-2, с учетом риска лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), трофобластической болезнью (категория 1), серповидноклеточной анемией (категория 1), ИППП (категория 1), системной красной волчанкой (без наличия антифосфолипидных антител, категория 2), тромбо-генными мутациями (категория 2), туберкулезом (категория 1). 24.1.6. Гормоносодержащие внутриматочные контрацептивы В настоящее время в отечественной практике широко используют ЛНГ-ВМС «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов с удобствами и длительным действием ВМК. «Мирена» состоит из белой или почти белой гормональ-ноэластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе. Вертикальный стержень ВМС является резервуаром диаметром 2,8 мм и длиной 19 мм и содержит ЛНГ. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, через которую высвобождается 20 мкг ЛНГ в сутки. Длительность использования ЛНГ-ВМС - 5 лет, хотя результаты наблюдательных исследований демонстрируют сохранение противозачаточного потенциала до 7 лет использования. Механизмы действия: сгущение слизистого отделяемого цер-викального канала, что предупреждает проникновение спермы в матку, предупреждение оплодотворения яйцеклетки вследствие угнетения подвижности сперматозоидов в матке и маточных трубах, локальное влияние на эндометрий. Восстановление фертильности после удаления ЛНГ-ВМС происходит практически сразу. В РФ для использования ЛНГ-ВМС зарегистрированы три показания: контрацепция, идиопатическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами. С учетом лечебных преимуществ метода «Мирена» является средством первого выбора у женщин, страдающих ОМК. Следует рассматривать ЛНГ-ВМС как средство первого выбора для контрацепции в перименопаузе, с учетом возможности применения ее в виде компонента МГТ. Недостатки: • невозможность самостоятельного использования; • возможность местных побочных реакций. Побочные эффекты и осложнения Редко использование «Мирены» сопровождается изменениями настроения, головной болью, масталгией, тошнотой, появлением акне, прибавкой массы тела. Источник KingMed.info 642 Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12-30% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют лечения и удаления ЛНГВМС. Тем не менее, учитывая тот факт, что функциональные кисты могут маскировать возникновение истинной опухоли яичника, при выявлении овариального образования показан динамический УЗ-контроль на протяжении 3 мес. Если за период наблюдения киста не подвергается обратному развитию и не уменьшается в размерах, следует провести обследование и оперативное лечение соответственно алгоритму ведения пациенток с подозрением на опухоль яичника. Перед хирургическим лечением ЛНГ-ВМС рекомендуется извлечь. Возможные нарушения менструального цикла: • ациклические маточные кровотечения; • олиго- и аменорея. Аменорея при использовании ЛНГ-ВМС обусловлена выраженным действием прогестина на эндометрий и не связана с подавлением фолликулогенеза. После извлечения ЛНГ-ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение 1 мес. Осложнения, связанные с внутриматочным введением Экспульсия (самопроизвольное изгнание) ВМС у 20% пациенток происходит в течение первого года контрацепции. Экс-пульсия часто протекает бессимптомно. К возможным симптомам относится дискомфорт во влагалище, боль, мажущие кровяные выделения, диспареуния, удлинение нитей ВМК, обнаружение ВМК во влагалище. Противопоказания к использованию • Абсолютные противопоказания (категория 4). ♢ Послеродовой сепсис. ♢ Период после септического аборта. ♢ Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии в настоящий момент. ♢ Злокачественная трофобластическая болезнь. ♢ РМЖ в настоящий момент. ♢ РЭ в настоящий момент. ♢ РШМ в настоящий момент. ♢ Миома матки с деформацией полости матки. ♢ Анатомические аномалии, ассоциированные с деформацией полости матки. ♢ Воспалительные заболевания органов таза в настоящий момент. ♢ Гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея в настоящее время. ♢ Установленный тазовый туберкулез. • Относительные противопоказания (категория 3). ♢ Первые 4 нед после родов. ♢ Острый ТГВ/ТЭЛА. ♢ Ишемическая болезнь сердца в настоящий момент и в анамнезе, в том числе после оперативного лечения. ♢ Инсульт (в том числе в анамнезе). Источник KingMed.info 643 ♢ Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител. ♢ Мигрень с аурой, возникшая на фоне применения ЛНГ-ВМС. ♢ Трофобластическая болезнь. ♢ РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения. ♢ РЯ в настоящее время. ♢ Очень высокий риск ИППП. ♢ Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин. ♢ СПИД. ♢ Декомпенсированный цирроз печени. ♢ Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома. ♢ Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом. ♢ Осложненная трансплантация внутренних органов. Наблюдение за пациентками B течение 1-го месяца после введения «Мирены» необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМК установлен правильно. Повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 мес в течение 1 года, в последующем - 1 раз в год. 24.1.7. Экстренная контрацепция Экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании, неудаче другого контрацептивного метода. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. Основной механизм действия заключается в нарушении условий для имплантации плодного яйца. Чем раньше женщина начинает принимать таблетки после незащищенного полового контакта, тем выше эффективность данного средства контрацепции. Не нарушают течения существующей беременности. Медьсодержащие ВМС могут быть использованы в течение 5 дней (120 ч) после незащищенного полового акта в качестве средства неотложной (экстренной) контрацепции. Однако в случае, когда можно рассчитать время овуляции, медьсодержащие ВМС могут быть при необходимости введены по истечении 5 дней после полового контакта, но не более чем через 5 дней после овуляции (до 19-го дня при 28-дневном менструальном цикле), таким образом избегая установки после возможной имплантации. Экстренная контрацепция прогестинами Для прогестагенной экстренной контрацепции используют два режима приема ЛНГ: • по 0,75 мг 2 раза с интервалом 12 ч [ЛНГ (Постинор♠ , Эскинор-Ф♠ )]. Первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч после первой; • дозу 1,5 мг ЛНГ (Эскапел♠ ) принимать однократно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта, однако допустимо использование в течение 96 ч. С целью экстренной контрацепции высокоэффективны анти-гестагены, например мифепристон в дозе 10 мг - 1 таблетка (препарат Гинепристон®). Источник KingMed.info 644 Одну таблетку Гинепристона® принимают в течение 72 ч (3 дней) после незащищенного полового акта вне зависимости от фазы менструального цикла. Препарат разрешен к применению для экстренной контрацепции у девочекподростков. Комбинированные оральные контрацептивы К методу экстренной контрацепции с помощью КОК относится метод Юзпе, который заключается в двукратном приеме таблеток, содержащих суммарно на прием 100 мкг ЭЭ и 0,5 мг ЛНГ. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч после первой . Список литературы 1. Дикке Г.Б. и др. От кюретки до таблетки. Артифициальный аборт: российские реалии // Status Praesens. 2011. Т. 1, № 4. 2. Сакевич В.И. От аборта к контрацепции // Демоскоп Weekle. 2016. № 687-688. 3. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ, 2015 г. 4. Armstrong C. ACOG Guidelines on Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives // Am. Fam. Phys. 2010. Vol. 82, N 3. P. 294-295. 5. The Birth Control Pill and Cancer.SOGC Position Statement.Accessed 09/23/2010 at http://www.sogc.org/media/guidelines-oc_e.asp. 6. www.cochrane.org. 7. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции, 2018 г. 8. Devi Akella, Soci-cultural infuences on teenage Pregnency and contemporary prevention measures, IIGI Global. A volum in the advances in Yuman Services fnd Public Heakth (AHSPH), Book series. 2019 h/ 348. 24.2. ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Внутриматочная контрацепция - один из наиболее распространенных и эффективных методов предупреждения нежелательной беременности. Эпидемиология По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК, которые по популярности уступают только гормональным пероральным контрацептивам. В России данный метод контрацепции по частоте использования занимает второе место: 10,3% женщин репродуктивного возраста используют различные виды ВМК. Классификация ВМК подразделяют на медикаментозные и немедикаментозные. • Немедикаментозные (инертные, или нейтральные) изготавливают из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В настоящее время в России не используются. • Медикаментозные содержат медь, серебро, золото, платину или прогестины. Механизм контрацептивного действия В эндометрии при использовании ВМК развивается так называемое асептическое воспаление вследствие реакции на инородное тело, характеризуемое лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматических клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки, наиболее выраженными в местах прилегания ВМК к участкам эндометрия. Кроме того, Источник KingMed.info 645 наблюдают несоответствие морфофункциональных изменений эндометрия фазе менструального цикла, что характерно для недостаточности лютеиновой фазы. ВМК, содержащие прогестины, кроме асептического воспаления, вызывают раннюю трансформацию и атрофию эндометрия, сгущают цер-викальную слизь, чем затрудняют пенетрацию сперматозоидов. До настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМК. Теории механизма действия ВМК: • теория абортивного действия; • теория асептического воспаления; • теория энзимных нарушений и подавления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки; • теория ускоренной перистальтики маточных труб и спер-матотоксического действия ионов меди. Нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМК играют роль несколько механизмов. Преимущества • Высокая эффективность. • Отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины. • Быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК. • Отсутствие связи с половым актом. • Отсутствие влияния на грудное вскармливание. • Экономическая выгода: ♢ ВМК вводят однократно на длительный срок; ♢ низкая стоимость метода. • Нет необходимости в регулярном приеме таблеток. • Отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением, что необходимо при приеме пероральных контрацептивных средств. Недостатки • Усиление менструальных выделений и болей в первые несколько месяцев при применении медьсодержащих ВМК. • Возможность спонтанной экспульсии и перфорации в момент введения. • Увеличение риска воспалительных заболеваний органов малого таза в 1-й месяц использования ВМК с последующим бесплодием. • Введение и удаление ВМК требует посещения гинеколога. Противопоказания к применению внутриматочных контрацептивов Противопоказания к применению ВМК определяются критериями приемлемости и безопасности использования. Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности Источник KingMed.info 646 пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. К категории I должны относиться лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах. К категории II - пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования. К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения. Категорию IV составляют лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование метода контрацепции. Метод внутриматочной контрацепции противопоказан женщинам: • в послеродовом периоде от 48 ч до 4 нед как кормящим, так и некормящим (категория ВОЗ 3); • с послеродовым сепсисом (категория ВОЗ 4); • с острым тромбофлебитом (категория 3 для прогестинсо-держащего ВМК и категория 2 - для медьсодержащего); • с антифосфолипидным синдромом (категория 3 для про-гестинсодержащего ВМК и категория 1 - для медьсодержащего); • с гестационной трофобластической болезнью (категория ВОЗ 3-4); • с РШМ в ожидании терапии (категория ВОЗ 4); • с РЭ в настоящий момент (категория 4); • с РЯ в настоящий момент (категория 3); • с миомой матки, деформирующей ее полость (категория 4); • с любыми врожденными и приобретенными аномалиями матки, приводящими к деформации ее полости (категория 4); • с наличием ИППП в настоящий момент (категория ВОЗ 4) или имеющим риск заражения ИППП (несколько сексуальных партнеров и/или частые ИППП в прошлом) (категория ВОЗ 3); • с кровянистыми выделениями неясной этиологии (до установления диагноза) (категория ВОЗ 4); • с установленным туберкулезом половых органов (категория ВОЗ 4); • с тяжелым декомпенсированным циррозом печени (категория 3 для прогестинсодержащего ВМК и категория 2 - для медьсодержащего); • с гепатоцеллюлярной аденомой и злокачественной гепато-мой (категория 3 для прогестинсодержащего ВМК и категория 1 - для медьсодержащего); • с ВИЧ-инфицированием, находящимся на антиретровирус-ной терапии (категория ВОЗ 2-3); • с осложненной несостоятельностью трансплантата внутренних органов (острая или хроническая), с васкулопати-ей пересаженного сердца (категория ВОЗ 3). Обследование женщин до введения внутриматочных контрацептивов Источник KingMed.info 647 Перед введением ВМК необходимо провести соответствующее медицинское обследование. Сбор анамнеза в целях исключения возможных противопоказаний к введению ВМК. Микроскопическое и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища и шейки матки. Цитологический скрининг. Обследование на ИППП (сифилис, ВИЧ, гепатиты B и С). Время и методика введения внутриматочных контрацептивов • Время введения ВМК. ♢ По данным экспертов ВОЗ, ВМК можно вводить в любой день менструального цикла. ♢ Общепринятым временем для введения ВМК считают 4-8-й день менструального цикла, когда слизистая оболочка матки менее ранима, а канал шейки матки приоткрыт, что облегчает введение ВМК. Менструация является надежным признаком отсутствия беременности. Кровянистые выделения, возникающие сразу после процедуры, не вызывают дискомфорта у пациентки, так как менструация еще продолжается. ♢ ВМК может быть введен сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности при отсутствии признаков воспаления или кровотечения. Если в указанные сроки это не осуществлено, введение ВМК рекомендуют отложить до наступления очередной менструации. ♢ Возможно одновременное прерывание нежелательной беременности и введение ВМК в полость матки. Допускается введение ВМК в послеродовом периоде (в течение 48 ч после родов), однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМК не введен, процедуру следует провести через 4-6 нед после родов. • Этапы введения ВМК. ♢ Влагалищное исследование и зондирование полости матки. ♢ ВМК в асептических условиях с помощью проводника вводят в полость матки, оставляя контрольные нити во влагалище, которые помогают контролировать положение ВМК в полости матки и своевременно диагностировать его экспульсию. Как правило, введение ВМК не вызывает болевых ощущений, нет необходимости в обезболивании. Женщины хорошо переносят процедуру. Наблюдение за пациентками, использующими внутриматочные контрацептивы • В течение первой недели после введения ВМК не рекомендуют половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку. • Первый контрольный осмотр врач проводит через 7-10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМК установлен правильно. • В целях уточнения расположения ВМК в полости матки может быть проведено УЗИ. Экстренная контрацепция с помощью медьсодержащих внутриматочных контрацептивов Эффективность данного метода - одна беременность на 5000 случаев использования. Режим использования. ВМК вводят в матку в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Противопоказания Источник KingMed.info 648 Пациентки с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь ИППП, который возникает при наличии большого количества половых партнеров, случайных половых связей и изнасилования. Возможные побочные реакции и осложнения при использовании внутриматочных контрацептивов Осложнения, связанные с введением ВМК, чаще наблюдают у пациенток с нарушением менструального цикла в анамнезе, хроническими ВЗОМТ в стадии ремиссии и при недоучете противопоказаний к введению ВМК. Осложнения внутриматочной контрацепции принято делить на три группы: • осложнения, возникающие в момент введения ВМК; • в процессе контрацепции; • после извлечения ВМК. Наиболее частыми из них являются болевой синдром, экс-пульсия ВМК, ВЗОМТ и кровотечения. • Осложнения, возникающие в момент введения ВМК. ♢ Разрыв шейки матки. ♢ Маточное кровотечение: - перфорация матки; - вазовагусный рефлекс (коллапс). • Осложнения, возникающие в процессе контрацепции. ♢ Болевой синдром и экспульсия ВМК. Незначительные боли в нижних отделах живота могут появляться сразу после введения ВМК, но они прекращаются через несколько часов или после лечения. Боли в межменструальном периоде и во время менструации наблюдают в 9,6-11% случаев. Экспульсию ВМК и болевой синдром чаще наблюдают у молодых нерожавших женщин, что обусловлено повышенной сократительной активностью матки. С возрастом, увеличением количества родов и абортов их частота снижается. Экспульсия чаще происходит в течение первых дней или 1-3 мес после введения ВМК. В дифференциальной диагностике причин болевого синдрома основную роль отводят УЗИ и гистероскопии, позволяющим точно определить положение ВМК в полости матки или за ее пределами. ♢ ВЗОМТ. На фоне медьсодержащих ВМК ВЗОМТ (возникают в 3,8-14,3% случаев) могут проявляться в виде эндо- и экзоцервицитов, эндометритов, пельвиоперито-нита или тазового абсцесса. Чаще всего воспалительный процесс связан с обострением ранее имевшегося хронического заболевания половых органов. Вопрос об удалении спирали и проведении антибактериальной терапии решают индивидуально для каждой женщины. ♢ Менометроррагии. После введения ВМК в первые 5-10 дней у женщин, как правило, появляются незначительные или умеренные кровянистые или серозные выделения, не требующие специального лечения. Возможно появление межменструальных кровянистых выделений (в 1,5-24% случаев), которые чаще возникают у женщин с нарушением менструального цикла, а также при наличии искусственных абортов в анамнезе. Вопрос о назначении терапии решают индивидуально. Если обильное кровотечение во время менструации сопровождается болью и не прекращается на фоне медикаментозной терапии, ВМК следует удалить. ♢ Наступление беременности. Несмотря на то что ВМК признаны высокоэффективными, в 0,5-2% случаев может наступить беременность. Источник KingMed.info 649 Приблизительно в 1/3 случаев наступление беременности связывают с полной или частичной экспульсией ВМК. • Осложнения, возникающие после извлечения ВМК. ♢ Хронические эндометриты и сальпингоофориты. ♢ Бесплодие. ♢ Внематочная беременность. Показания к удалению внутриматочных контрацептивов • Желание женщины. • Истечение срока использования. • Менопауза (год спустя после последней менструации). • Медицинские показания: ♢ беременность; ♢ боли; ♢ кровотечение, угрожающее жизни женщины; ♢ ВЗОМТ, острые или обострение хронических; ♢ рак тела или шейки матки; ♢ перфорация матки или частичная экспульсия ВМК. Методика извлечения внутриматочных контрацептивов • ВМК рекомендуют извлекать во время менструации с соблюдением всех правил асептики и антисептики. • Перед удалением предварительно проводят влагалищное исследование. • Шейку матки обнажают в зеркалах, затем ее и влагалище обрабатывают любым антисептиком. Контрольные нити ВМК захватывают корнцангом или пинцетом и, медленно потягивая, извлекают его. При отрыве нитей показана гистероскопия или удаление ВМК с помощью крючка. Эффективность и приемлемость внутриматочных контрацептивов Добавление меди, золота или серебра в стержень ВМК позволило снизить частоту возможных осложнений в 2-9 раз. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМК, по данным ВОЗ, она составляет 93,8%. Эффективность медьсодержащих ВМК при типичном применении составляет 0,8 беременности на 10 женщин в течение 1 года, при абсолютно правильном - 0,6. Эффективность ВМК, содержащих прогестин, при типичном применении составляет 0,2 на 100 женщин в течение 1 года, при абсолютно правильном - 0,2. Доля женщин, продолжающих использовать метод к концу первого года, составляет 78-80%. Восстановление фертильности после извлечения внутриматочных контрацептивов Фертильность у большинства женщин после удаления ВМК восстанавливается сразу же после его удаления: частота запланированных беременностей в течение 12 мес достигает 72-96%. Защита от ИППП не обеспечивается. 24.3. БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Источник KingMed.info 650 В настоящее время в связи с быстрым ростом числа ИППП и патологии шейки матки популярность барьерных методов значительно возросла во всем мире (исключая спермициды). Различают мужской метод, заключающийся в использовании презерватива, и женские методы: • диафрагмы; • женский кондом; • шеечный противозачаточный колпачок; • спермицидная пена; • спермицидные суппозитории; • пенящиеся таблетки; • спермицидные пасты и гели; • спермицидные губки. По принципу действия барьерные методы контрацепции делятся на механические и химические, некоторые из них обладают сочетанным действием. 24.3.1. Спермициды Спермициды - это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку, которые состоят из двух компонентов: химического, токсического для сперматозоидов, и носителя, или основы. Наиболее известными химическими веществами, входящими в состав спермицидов, являются ноноксинол-9, октоксинол-9ρ , менфеголρ и хлорид бензалкония. Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности наиболее высок в тех случаях, когда спермициды не используются при каждом половом контакте. Различные виды влагалищных таблеток и свечей вводятся в верхнюю часть влагалища с помощью пальца или специального проводника за 10-20 мин до коитуса. Кремы, гели и аэрозольные пены выпускаются либо для разового применения, либо для сочетанного применения с диафрагмой или колпачками. Аэрозоль и крем быстрее распределяются во влагалище, чем гель и свечи, и образуют барьер перед шейкой матки. В этом случае нет необходимости в выжидании определенного времени для растворения, как при использовании суппозиториев и таблеток. Контрацептивная пленка - размерами 2×2 см, обработанная тем или иным спермицидом, наиболее часто ноноксинолом-9, вводится в задний свод влагалища за 10-15 мин до полового акта и там растворяется. Вагинальная противозачаточная губка обладает сочетанным действием: механическим и химическим. Губка, пропитанная спермицидами, вводится во влагалище непосредственно перед коитусом и располагается над шейкой матки. Рекомендуется не извлекать губку в течение 6 ч после коитуса, чтобы быть уверенным в том, что сперматозоиды утратили жизнеспособность. Губку можно вводить за сутки до полового акта и оставлять во влагалище до 30 ч. Преимущества: 1) спермициды удобны и просты в применении; 2) их действие кратковременно; Источник KingMed.info 651 3) не вызывают системных побочных эффектов; 4) доступны для большинства стран мира; 5) дешевле, чем другие виды современных контрацептивов; 6) женщина самостоятельно может контролировать их использование. Недостатки: 1) имеют невысокую эффективность; 2) могут обладать местным раздражающим действием; 3) некоторые спермициды могут создавать дискомфорт при половом контакте; 4) повышенная чувствительность и аллергические реакции наблюдаются у 1-5% женщин; 5) частое использование может привести к изменению флоры влагалища и повысить риск развития инфекции мочевыво-дящих путей. ВОЗ считает, что использование спермицидов у женщин с высоким риском развития ВИЧ-инфекции противопоказано и относится к категории приемлемости 4, женщины, которые уже инфицированы, относятся к категории 3. 24.3.2. Механические средства барьерной контрацепции Диафрагма Диафрагма - это куполообразное приспособление с гибким ободком, выполненное из латекса. Внешний ободок содержит металлическую пружинку. Диафрагма выполняет функцию барьера для шейки матки. Диафрагма должна подбираться индивидуально и вводиться обученным персоналом. После установки диафрагмы для проверки умения женщины правильно ею пользоваться рекомендуется повторное посещение врача. Применение диафрагмы вместе со спермицидами более эффективно защищает от беременности, чем использование только диафрагмы. Диафрагма вводится перед коитусом, извлекается спустя 6-8 ч, не должна находиться во влагалище более 24 ч. После использования ее следует тщательно промыть и хранить в закрытом контейнере. Эффективность метода зависит от пользователя. Опасность инфицирования мочевыводящих путей при использовании диафрагмы может быть сопряжена с повышенным риском для женщин, страдающих подострым бактериальным эндокардитом (категория 2). Противопоказания: • половой инфантилизм; • опущение стенок влагалища и матки, снижение тонуса мышц тазового дна; • старые, плохо заживающие разрывы промежности; • очень емкое влагалище (диафрагмы выпадают); • острый воспалительный процесс половых органов; • высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией (категория 4); • ВИЧ-инфицированные и женщины со СПИДом (категория 3); Источник KingMed.info 652 • синдром токсического шока (категория 3); • аллергия на латекс (категория 3); • аллергия на спермициды (категория 3). Цервикальные колпачки Современный цервикальный колпачок изготовляется из латекса и выполняет функцию барьера для шейки матки. Часто используется вместе со спермицидами, причем спермицидный препарат наносится на его внутреннюю поверхность таким образом, чтобы он занимал примерно четверть или треть объема колпачка. Внутренняя поверхность ободка также должна быть смазана спермицидным кремом. Соответствующий тип и размер колпачка определяются во время осмотра по форме, размеру шейки матки и визуальному ее сравнению с размерами колпачка. Рекомендации по использованию колпачков такие же, как и при использовании диафрагмы. Колпачок вводится перед коитусом, извлекается спустя 6-8 ч, не должен находиться во влагалище более 24 ч. После использования его следует тщательно промыть и хранить в закрытом контейнере. Эффективность метода зависит от пользователя. Профилактика ИППП не обеспечивается. Противопоказания: • острые воспалительные заболевания половых органов; • подозрение на беременность; • первые 6 нед после родов и абортов во II триместре беременности (неприемлемо для диафрагм и колпачков до завершения процесса инволюции); • опущение стенок влагалища и матки; • половой инфантилизм; • фиксированный загиб матки; • аномалии развития шейки матки (неприменимо, категория 4); • синдром токсического шока в анамнезе (категория 3); • CIN и РШМ (категория 4); • высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией (категория 4); • ВИЧ-инфицированные и женщины со СПИДом (категория 3); • аллергия на латекс (категория 3); • аллергия на спермициды (категория 3). Презервативы Женский кондом Женский кондом состоит из свободной полиуретановой пленки с упругими кольцами на концах. Меньшее закрытое кольцо располагается во влагалище и покрывает шейку, в то время как открытое большое кольцо находится у входа во влагалище. Непостоянное и неправильное использование, соскальзывание и разрыв презерватива могут привести к незапланированной беременности и/или заражению ИППП. Источник KingMed.info 653 Мужской презерватив Контрацептивный эффект обеспечивается за счет создания механического барьера, препятствующего попаданию сперматозоидов во влагалище. Наиболее частой причиной безуспешного применения барьерных методов контрацепции являются, как правило, ошибки в их использовании. Преимущества использования презервативов: • доступны; • предохраняют от заражения ВИЧ и ИППП; • не оказывают системного влияния на организм; • используются при лечении бесплодия, вызванного присутствием антиспермальных антител (АСАТ); • применяются в виде профилактических средств при редких случаях наличия у женщин аллергических реакций на сперму; • используются для поддержания эрекции (если существуют проблемы). Недостатки: • применение их может снижать остроту ощущений при половом акте; • применение связано с половым актом; • могут развиваться явления раздражения как в области наружных половых органов женщины, так и во влагалище. Группы женщин, которым применение барьерных методов контрацепции наиболее показано: с повышенным риском возникновения ИППП, при противопоказаниях к гормональным и внутриматочным методам контрацепции, кормящим, позднего репродуктивного возраста, редко и нерегулярно живущим половой жизнью, применяющим другие методы контрацепции при случайной половой связи, партнеры которых страдают ускоренной эякуляцией. Нежелательно использовать барьерные методы контрацепции женщинам: • с аллергической реакцией на латекс или спермициды; • с опущением матки и стенок влагалища, фиксированным загибом матки, несостоятельностью мускулатуры промежности, цистоили ректоцеле, со свищами влагалища (диафрагмы, губки, колпачки); • имеющим в анамнезе синдром токсического шока (диафрагмы, губки, колпачки); • после родов - в течение 6 нед (диафрагмы, губки, колпачки); • имеющим в анамнезе рецидивирующие урогенитальные инфекции (диафрагма, колпачки); • с аномалиями развития гениталий; • в случае если половые партнеры страдают нарушением эрекции. 24.4. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (ЕСТЕСТВЕННЫЕ) МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Программы планирования семьи предусматривают использование методов контрацепции, которые основаны на физиологических особенностях фертильной и нефертильной фаз менструального цикла, а также метода прерванного полового акта. Физиологические методы контрацепции можно использовать, если женщины имеют регулярный менструальный цикл, не могут или не хотят использовать другие современные методы контрацепции. Такие методы могут использовать пары, имеющие к ним стойкую мотивацию, готовые избегать половых контактов более недели в течение каждого цикла и тщательно наблюдать, записывать и интерпретировать признаки фертильной фазы. Преимущества: • возможность использовать как с целью контрацепции, так и при заинтересованности женщин в наступлении беременности; • отсутствие побочных эффектов; • бесплатны; • в реализации методов принимает участие партнер; • повышение уровня самопознания женщины (супругов); • большее удовлетворение от полового контакта после воздержания в «опасный период» (у некоторых пар). Недостатки: • необходимость постоянного и ежедневного ведения наблюдений (не менее 3-4 менструальных циклов); • трудности в определении фертильной фазы женщины/ пары в первые месяцы использования метода, например в интерпретации состояния цервикальной слизи; • определенные обязательства обоих партнеров; • зависимость от условий жизни, графика работы (ночные смены), сопутствующих состояний и заболеваний, сопровождающихся изменениями температуры тела и т.д.; • отсутствие защиты от ИППП. К методам, основанным на отслеживании фертильности, относятся календарные (ритмические) методы (метод календарных ритмов, метод стандартных дней) и симптоматические методы (метод базальной температуры, метод цервикальной слизи, симптомо-термальный метод). Календарный (ритмический) метод Календарный (ритмический) - это метод определения фер-тильной фазы на основании ежедневных наблюдений за менструальным циклом. Использовать этот способ нужно при регулярном менструальном цикле. В первые 6 мес после родов у женщин, которые кормят грудью и у которых отсутствуют менструации, функция яичников недостаточна для проявления выраженных признаков фертиль-ности и гормональных изменений (категория D). По истечении времени и по мере перехода младенца с грудного молока на другие продукты питания вероятность фертильности увеличивается (категория С - для симптоматических и симптомо-тер-мального методов и категория D - для календарных методов). После возобновления менструаций после родов женщина может обнаруживать признаки фертильности (в частности, оценить состояние цервикальной слизи) и использовать симптоматические методы (категория С). Если после родов у нее уже 3 раза были менструации, она может пользоваться календарными методами (категория С). У женщин, которые не кормят грудью, в течение первых 4 нед после родов функция яичников также недостаточна для проявления выраженных признаков фер-тильности, поэтому эту группу женщин Источник KingMed.info 655 относят к категории D. После 4 нед послеродового периода у женщин, не кормящих грудью, функция яичников, как правило, в достаточной степени восстанавливается для проявления признаков фертильности и гормональных изменений, особенно если у женщины прошло 3 менструации после родов, она может пользоваться методами отслеживания фертильности (категория А - для симптоматических методов, категория D - для календарных). Женщины после аборта могут начинать пользоваться календарными методами, если после аборта у них была хотя бы одна менструация (категория С - для симптоматических методов, категория D - для календарных). Женщины, предъявляющие жалобы на усиление влагалищных выделений, относятся к классу D для симптоматических методов. Прежде чем рекомендовать симптоматический метод контрацепции, необходимы обследование и лечение. Использование календарных методов допустимо (категория А). Прием некоторых видов препаратов, регулирующих эмоциональное состояние, таких как литиевые, трициклические антидепрессанты и седативные средства, а также некоторых антибиотиков и противовоспалительных средств может оказать влияние на регулярность менструального цикла или признаки фертильности. Следует тщательно изучить ситуацию и предложить использование барьерных методов контрацепции до установки степени воздействия этих препаратов или прекращения их приема (категория C/D). Повышенная температура также может затруднить интерпретацию базальной температуры, но не влияет на цервикальную секрецию (категория А). В связи с этим применение метода контрацепции, основанного на измерении базальной температуры, следует отложить до тех пор, пока не пройдет острая стадия заболевания (категория D). Методы измерения температуры также не подходят женщинам с постоянно повышенной температурой. Кроме того, некоторые хронические заболевания влияют на регулярность менструального цикла, затрудняя использование календарных методов отслеживания (категория С). Метод лактационной аменореи При использовании метода лактационной аменореи необходимо соблюдать 3 принципа: 1) отсутствие менструации; 2) ребенок находится полностью на грудном вскармливании; 3) с момента родов прошло не более 6 мес. Исключительно грудное вскармливание предполагает, что ребенок питается исключительно грудным молоком (т.е., помимо грудного молока, в рацион ребенка не входят никакие другие жидкости, включая воду или прикорм). ВОЗ рекомендует метод лактационной аменореи до возраста ребенка полных 6 мес. Для обеспечения метода лактационной аменореи промежутки между кормлениями в дневное и ночное время не должны превышать 4 и 6 ч соответственно. Женщины, имеющие абсолютные противопоказания к беременности, должны в обязательном порядке уведомляться, что метод лактационной аменореи не подходит для них, поскольку дает относительно высокий процент нежеланных беременностей. Прерванный половой акт Суть данного метода состоит в том, что мужчина полностью извлекает половой член из влагалища и отводит его на достаточное расстояние от наружных половых органов женщины до начала семяизвержения. При этом сперма не попадает во влагалище. Источник KingMed.info 656 Метод прерванного полового акта может рекомендоваться в тех случаях, когда: • партнеры имеют достаточно высокую мотивацию и способны эффективно пользоваться данным методом; • есть религиозные или философские принципы и убеждения; • партнеры вступили в половой акт, не имея в своем распоряжении каких-либо других средств контрацепции; • партнеры нуждаются во временном методе контрацепции до начала приема постоянного метода контрацепции. Преимущества: • не влияет на грудное вскармливание; • не связан с финансовыми затратами; • не требует использования химических веществ; • не оказывает отрицательного воздействия на здоровье партнеров. Профилактика ИППП не обеспечивается. 24.5. ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Методы хирургической стерилизации (ХС) получили широкое распространение в большинстве стран мира. Доля их ежегодно увеличивается, доказав свою надежность и эффективность. В России добровольная ХС разрешена с 1991 г. (приказы Минздрава РФ № 484, 1990 г. и № 303, 1993 г.). Показание к ХС - желание супружеской пары предотвратить фертильность, а также непереносимость других методов контрацепции. К медицинским показаниям стерилизации относятся все заболевания, при которых наступление беременности и роды абсолютно противопоказаны (заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, костно-мышечной систем, психические и генетические заболевания). Показания к ХС в основном относительные и постоянно пересматриваются. Предоперационная подготовка и обследование не имеют специфичности и соответствуют любой гинекологической операции. Оперативное вмешательство лучше проводить в ранней про-лиферативной фазе, после родов в период от 24 до 38 ч или на 8-й неделе послеродового периода. Сочетать искусственное прерывание беременности и ХС нецелесообразно. При сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях ХС выполняется в период их ремиссии. В настоящее время стерилизация лапароскопическим доступом - наиболее распространенный метод ХС. Основными средствами, применяемыми для окклюзии маточных труб, являются электрический ток (моно- и биполярный) и механические приспособления; кольца Юна и зажимы Хульки-Клеменса и Фильше. Наиболее распространенным методом ХС в настоящее время является биполярная коагуляция маточных труб, поскольку он более безопасный и надежный. При биполярной коагуляции маточных труб ток проходит между двумя близко расположенными браншами, таким образом зона коагуляции локализована и четко ограничена. Это исключает поражение близлежащих тканей. Источник KingMed.info 657 Коагуляция маточной трубы осуществляется на расстоянии не менее 2 см от матки без захвата мезосальпинкса. Выполняется несколько захватов трубы в течение 3-5 с, зона коагуляции достигает 15 мм. Вероятность реканализации значительно уменьшается при рассечении маточной трубы в зоне коагуляции. При кровотечении из рассеченных отделов маточных труб проводится их дополнительная коагуляция. Осложнения при биполярной коагуляции встречаются крайне редко; ожоги - в 0,04- 0,01% наблюдений, кровотечения из мезосальпинкса - в 0,16-0,5%, частота наступления беременности - в 0,1-0,4%. Одним из методов ХС является униполярная (моно-) коагуляция маточных труб. Методика заключается в захвате маточной трубы монополярными щипцами до самого мезосаль-пинкса, на расстоянии 3-4 см от матки, сдавлении трубы, а затем - коагуляции маточной трубы в течение 5 с. При этом тканевая жидкость в области воздействия закипает, коагулированная часть трубы выглядит обугленной. При полноценной коагуляции бранши щипцов как бы рассекают трубу. Некоагулированную ткань проксимального отдела культи коагулируют дополнительно, во избежание формирования маточно-перито-неального свища. В настоящее время монополярная коагуляция применяется только в случаях отсутствия других возможных методов ХС, это обусловлено возможным термическим поражением около-лежащих тканей (кишечник, сосуды, мочевой пузырь). Температура в зоне монополярной коагуляции достигает 300-400 °С, в результате возникает возможность ожогов соседних органов и тканей. Избежать этого частично возможно наложением пневмоперитонеума и промыванием зоны коагуляции физиологическим раствором. Механические методы стерилизации осуществляют с помощью колец Юна, клипс или скобок Хульки-Клеменса, Фильше. Выбор того или иного метода зависит от возможностей и оснащенности клиники. Пациенткам с обширным спаечным процессом, отечными, малоподвижными и склерозированными маточными трубами механические средства стерилизации противопоказаны. Молодым пациенткам, которые не исключают в будущем восстановление репродуктивной функции, показаны скобки Хульки-Клеменса или Фильше, во всех других случаях - наложение колец Юна. Для наложения силиконовых колец Юна необходим аппликатор с браншами для захвата трубы эластическим кольцом. Маточную трубу захватывают в наиболее подвижной ее части, в средней трети, затягивают в просвет инструмента, кольцо надевают на петлю трубы и пережимают ее. Развитие ишемии в области кольца может вызвать развитие болевого синдрома. Плотные или переполненные кровью маточные трубы (ранний послеродовый период) могут легко прорезаться и кровоточить. Механическую стерилизацию можно проводить с помощью скобок Фильше или Хульки-Клеменса. Скобки Фильше изготавливаются из титана и с внутренней стороны покрыты силиконом, скобки Хульки-Клеменса изготовляют из рент-геноконтрастных пластмасс и накладываются специальным лапароскопическим аппликатором. Скобки накладывают только в перпендикулярном направлении, таким образом, чтобы они перекрывали весь просвет маточной трубы, на расстоянии 2,5-3 см от маточного угла. Преимуществом данного метода является незначительное (4 мм) повреждение маточной трубы. При неправильной аппликации скобки могут сместиться, просвет трубы перекрыт будет не полностью, что приводит к неэффективности стерилизации. Существенные недостатки механических методов стерилизации - необходимость специальных эндоскопических инструментов и достаточно дорогие расходные материалы, что значительно ограничивает широкое их использование. Источник KingMed.info 658 Абдоминальный доступ при ХС самостоятельно используется крайне редко, предпочтение отдается лапароскопическому доступу, при наличии соответствующего эндоскопического оборудования, инструментов и квалификации хирургов. Стерилизация путем рассечения маточных труб при чревосечении, как правило, выполняется после операции кесарева сечения или в сочетании с другими хирургическими вмешательствами на органах малого таза или брюшной полости. Одним из наиболее надежных методов ХС является стерилизация по Дюцману (1911 г.). Маточную трубу растягивают, в бессосудистом месте рассекают брюшину под маточной трубой на протяжении 2-3 см. Отрезок маточной трубы над рассеченной брюшиной иссекают, концы маточной трубы лигируют, после чего расслаивают листки широкой связки, куда погружают концевые участки маточной трубы. Концами нитей перевязанных участков труб прошивают листки широкой связки изнутри кнаружи, прокалывая листки широкой связки на расстоянии 1-1,5 см от места перевязки трубы, и нити завязывают. При этом пересеченные концы трубы оказываются экстраперитонеально развернутыми в разные стороны. В дальнейшем были предложены другие методики ХС, но технически они более сложные, а эффективность их не превосходит вышеописанные методы. В настоящее время при чревосечениях для ХС используется электрокоагуляция маточных труб. Коагуляция используется и как самостоятельный метод, и в сочетании с лигированием пересеченных и коагулированных отделов маточных труб. Ведение послеоперационного периода после ХС не отличается от ведения больных после неосложненных гинекологических операций, пациентка может быть выписана домой на 2-4-е сутки после вмешательства, работоспособность восстанавливается на 7-10-е сутки после операции. Технические неудачи метода ХС встречаются наиболее часто после операций, выполненных неопытным хирургом, и связаны со следующими причинами: принятие круглой связки матки за маточную трубу, выполнение ХС только с одной стороны, неадекватные коагуляция или лигирование маточной трубы, неправильное наложение скобок или кольца. Показатель наступления беременности после ХС приблизительно одинаков при всех методах и не превышает 3%. 24.6. МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ В последнее время значительно возрос интерес к мужской контрацепции. Готовность мужчин применять те или иные методы контрацепции зависит от личных предпочтений и доступности средств контрацепции. Мужские методы контрацепции можно разделить: • на препятствующие созреванию сперматозоидов; • угнетающие сперматогенез; • препятствующие попаданию сперматозоидов в женские половые пути. Все общепринятые и практически применяемые методы контрацепции относятся к третьей категории (барьерная контрацепция, вазэктомия). Прерванный половой акт и периодическое воздержание также могут быть условно отнесены к методам мужской контрацепции. Вазэктомия Цель операции заключается в намеренном создании обструкции семявыносящих протоков, вызывающей у пациента азооспермию. При определении показаний к вазэктомии следует учитывать юридические ограничения, связанные с выполнением Источник KingMed.info 659 хирургической стерилизации лицам до 35 лет. Сама операция является технически нетрудной и редко сопровождается осложнениями. Существует минимально инвазивная модификация («вазэктомия без скальпеля»), которая лучше воспринимается пациентами. После вазэктомии пациенту следует продолжать пользоваться барьерными методами контрацепции до лабораторного подтверждения азооспермии, для чего рекомендуется сдать спермограмму 3 раза с интервалами 1 мес. Это связано с сохранением жизнеспособных сперматозоидов в ампулах семявыносящих протоков и, редко, с сохранением проходимости семенных путей. Вазэктомия, несомненно, предпочтительнее аналогичных методов женской контрацепции. При желании пациента возможно выполнение микрохирургической реконструкции семенных путей (вазовазостомия, вазоэпидидимостомия). Глава 4. ФИЗИОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ Репродуктивная функция женщин реализуется прежде всего благодаря деятельности яичников и матки, так как в яичниках созревает яйцеклетка, а в матке под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца. Репродуктивный период характеризуется способностью организма женщины к воспроизводству потомства; продолжительность данного периода от 17-18 до 45-50 лет. Репродуктивному, или детородному, периоду предшествуют следующие этапы жизни женщины: внутриутробного развития; новорожденности (до 1 года); детства (до 8-10 лет); препубертатного и пубертатного возраста (до 17-18 лет). Репродуктивный период переходит в климактерический, в котором различают пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. С наступлением половой зрелости благодаря взаимосвязанным и взаимообусловленным процессам, происходящим в центральных и периферических звеньях репродуктивной системы, устанавливается определенный ритм ее функционирования, в котором организм женщины живет в течение репродуктивного периода - с 18 до 50 лет. Для организма женщины в репродуктивном периоде характерен нормально сформированный женский фенотип: правильное развитие половых органов и вторичных половых признаков, регулярность менструаций, способность к зачатию в течение первых 1-2 лет половой жизни без предохранения, нормальное течение беременности, своевременные роды и нормальное течение послеродового периода. К началу репродуктивного периода жизни завершается также формирование общего облика женщины. С наступлением половой зрелости половые гормоны продуцируются с определенной закономерностью и обусловливают процессы регенерации и пролиферации эндометрия с последующим его секреторным превращением. В течение всего репродуктивного периода организм женщины предназначен для выполнения своей основной функции - репродукции. Менструальный цикл от лат. мenstruus («лунный цикл», ежемесячный) - комплекс сложных биологических процессов, происходящих в организме женщины, который характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы и предназначен для обеспечения зачатия и развития беременности. Менструация - циклическое непродолжительное маточное кровотечение, возникающее в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Первый день менструации принимают за первый день менструального цикла. В норме отсутствует во время беременности и лактации. На протяжении менструального цикла в яичниках обеспечивается созревание яйцеклетки, а в случае ее оплодотворения - в эндометрии имплантация зародыша в подготовленную слизистую оболочку. Первая менструация (менархе) наступает в 10-12 лет. Время наступления первого менструального кровотечения зависит от таких факторов, как наследственность, питание, общее состояние здоровья. Сначала менструальный цикл носит ановуляторный характер (не происходит овуляции - разрыва фолликула яичника и выхода яйцеклетки в брюшную полость), менструации часто бывают нерегулярными. В течение 1-1,5 лет после появления менархе (период становления цикла) менструальный цикл приобретает регулярный характер и из ановуляторного превращается в овуляторный с ритмичными процессами созревания фолликула, овуляции и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула. Появление менструации еще не означает готовность организма женщины к беременности и родам. Если беременность наступила до 18 лет, то беременных относят к «юным» первородящим. «Юные» первородящие ни в физиологическом, ни в психологическом аспектах Источник KingMed.info 50 не готовы к выполнению репродуктивной функции, рождению и воспитанию ребенка. Функциональную зрелость женский организм приобретает к 18 годам. После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-35 дней. У 75% женщин длительность его составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 35 дней. Длительность менструации - 3-7 дней, кровопотеря в среднем - 40-60 мл. В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) менструальный цикл, как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы, который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функций яичников: овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином «менопауза» (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой. 4.1. Регуляция репродуктивной функции Нейрогуморальная регуляция репродуктивной системы организована по иерархическому принципу. В ней выделяют пять уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка и другие ткани-мишени для половых гормонов. Цикличность системы, регулирующей репродуктивную функцию, определяется прямой и обратной связью между отдельными звеньями. Так, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), благодаря рецепторам в фолликулярных клетках яичника, стимулирует выработку эстрогенов (прямая связь). Эстрогены, накапливаясь в большом количестве, блокируют выработку ФСГ (обратная связь). Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» петля - воздействие через рецепторы гипоталамогипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом, «ультракороткая» петля - связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрических стимулов. 4.1.1. Кора головного мозга Высший уровень регуляции - кора головного мозга: специализированные нейроны получают информацию о состоянии внутренней и внешней среды, преобразуют ее в нейрогуморальные сигналы, которые через систему нейро-трансмиттеров поступают в нейросенсорные клетки гипоталамуса. Функцию нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины - катехоламины - дофамин и норадреналин, индолы - серотонин, а также опиоидные нейропепти-ды - эндорфины и энкефалины. Дофамин, норадреналин и серотонин осуществляют контроль над гипоталамическими нейронами, секретирующими гонадотропин-рилизинг-гор-мон (ГРГ): дофамин поддерживает секрецию ГРГ в аркуатных ядрах, а также тормозит выделение аденогипофизом пролактина; норадреналин регулирует передачу импульсов в пребиотические ядра гипоталамуса и стимулирует ову-ляторный выброс ГРГ; серотонин контролирует циклическую секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ). 4.1.2. Гипоталамус Источник KingMed.info 51 Гипоталамус - одно из основных образований мозга, участвующих в регуляции вегетативных, висцеральных, трофических и нейроэндокринных функций. Ядра гипофизиотропной зоны гипоталамуса (супраоптические, паравентрику-лярные, аркуатные и вентромедиальные) вырабатывают специфические ней-росекреты с диаметрально противоположным фармакологическим эффектом: рилизинг-гормоны, освобождающие тропные гормоны в передней доле гипофиза, и статины, ингибирующие их выделение. В настоящее время известно шесть рилизинг-гормонов (РГ): ГРГ, тиреотропный РГ, адренокортикотропный РГ, соматотропный РГ, меланотропный РГ, пролактин-РГ и три статина: ме-ланотропный ингибирующий гормон, соматотропный ингибирующий гормон, пролактинингибирующий гормон. ГРГ высвобождается в кровоток в пульсирующем режиме: 1 раз в 60-90 мин. Этот ритм называется цирхоральным. Частота выброса ГРГ генетически запрограммирована. В течение менструального цикла он изменяется в небольших пределах: максимальную частоту регистрируют в преовуляторном периоде, минимальную - во II фазе цикла. 4.1.3. Гипофиз Базофильные клетки аденогипофиза (гонадотропоциты) выделяют гормоны - гонадотропины, принимающие непосредственное участие в регуляции менструального цикла; к ним относятся фоллитропин, или ФСГ, и лютропин, или ЛГ; группа ацидофильных клеток передней доли гипофиза - лактотро-поциты - продуцируют пролактин. Секреция пролактина имеет циркадный ритм. Существуют два типа секреции гонадотропинов - тонический и циклический. Тоническое выделение гонадотропинов способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов; циклическое - обеспечивает смену фаз низкой и высокой секреции гормонов и, в частности, их предовуляторный пик. Биологическое действие ФСГ: стимулирует рост и созревание фолликулов, пролиферацию клеток гранулезы; индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; повышает уровень ароматаз в зреющем фолликуле. Биологическое действие ЛГ: стимулирует синтез андрогенов (предшественников эстрогенов) в тека-клетках; активирует действие простагландинов (ПГ) и протеолитических ферментов, которые приводят к истончению и разрыву фолликула; способствует лютеинизации клеток гранулезы (образованию желтого тела); совместно с пролактином стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула. Биологическое действие пролактина: стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию; обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом; в повышенных количествах ингибирует рост и созревание фолликула; участвует в регуляции эндокринной функции желтого тела. 4.1.4. Яичники Генеративная функция яичников характеризуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией, выделением яйцеклетки, способной к зачатию, и обеспечением секреторных преобразований в эндометрии, необходимых для восприятия оплодотворенной яйцеклетки. Основной морфофункциональной единицей яичников служит фолликул. Выделяют четыре типа фолликулов: примордиальные, первичные, вторичные (антральные, полостные, пузырчатые), зрелые (преовуляторные, граафовы, доминантные). Примордиальные фолликулы образуются на пятом месяце внутриутробного развития плода (в результате мейоза в них содержится гаплоидный набор хромосом) и продолжают существовать всю жизнь женщины вплоть до наступления менопаузы и в течение нескольких лет после Источник KingMed.info 52 стойкого прекращения менструаций. К моменту рождения в обоих яичниках содержится около 300-500 тыс. примордиальных фолликулов, в дальнейшем их число резко снижается и к 40 годам составляет около 40-50 тыс. вследствие физиологической атрезии. Примордиальный фолликул состоит из яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия; диаметр его не превышает 50 мкм. Стадия первичного фолликула характеризуется усиленным размножением фолликулярного эпителия, клетки которого приобретают зернистое строение и образуют зернистый (гранулезный) слой. Секрет, который выделяют клетки этого слоя, скапливается в межклеточном пространстве. Величина яйцеклетки постепенно увеличивается до 55-90 мкм в диаметре, она окружена блестящей оболочкой - zona pellucida. В процессе формирования вторичного фолликула происходит растяжение жидкостью его стенок: ооцит в этом фолликуле уже не увеличивается (к данному моменту диаметр его составляет 100-180 мкм), однако диаметр самого фолликула возрастает и составляет 20-24 мм. В зрелом (доминантном) фолликуле яйцеклетка, заключенная в яйценосный бугорок, покрыта прозрачной оболочкой, на которой гранулезные клетки располагаются в радиальном направлении и образуют лучистый венец. Овуляция - разрыв зрелого (доминантного) фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной лучистым венцом, в брюшную полость, а в дальнейшем - в ампулу маточной трубы. Нарушение целостности фолликула происходит в наиболее выпуклой и тонкой его части, именуемой стигмой. У здоровой женщины в течение менструального цикла созревает один фолликул, причем за весь репродуктивный период овулирует около 400 яйцеклеток, остальные ооциты подвергаются атрезии. Жизнеспособность яйцеклетки сохраняется в течение 12-24 ч. Лютеинизация представляет собой специфические преобразования фолликула в постовуляторном периоде. В результате лютеинизации (окрашивания в желтый цвет вследствие накопления липо-хромного пигмента - лютеина), размножения и разрастания гранулезных клеток овулировавшего фолликула формируется желтое тело. В случаях, когда оплодотворения не происходит, желтое тело существует 12-14 дней и затем претерпевает обратное развитие. Таким образом, яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая фаза начинается после менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая фаза занимает промежуток между овуляцией и началом менструации. Гормональная функция яичников Гранулезные клетки фолликула, внутренней оболочки фолликула и желтого тела в период своего существования выполняют функцию железы внутренней секреции и синтезируют три основных типа стероидных гормонов - эстрогены, гестагены, андрогены; 90% этих гормонов находится в связанном состоянии, 10% - оказывают биологический эффект. Эстрогены секретируются гранулезными клетками фолликула, внутренней оболочки и в меньшей степени интерстициальными клетками. В незначительном количестве эстрогены образуются в желтом теле, корковом слое надпочечников, у беременных - в плаценте. Основные эстрогены яичника - эстрадиол, эстрон и эстриол (преимущественно синтезируются первые два гормона). Наиболее активен эстриол, наименее - эстрон. Количество половых гормонов меняется на протяжении менструального цикла, что определяется активностью гранулезных клеток. По мере роста фолликула увеличивается синтез всех половых гормонов, но преимущественно Источник KingMed.info 53 эстрогенов. В период от овуляции до начала менструации к эстрогенам присоединяется прогестерон, выделяемый клетками желтого тела. Андрогены выделяются в яичнике межуточными клетками и тека-клетками, их уровень на протяжении менструального цикла не меняется. Таким образом, в фазу созревания фолликула происходит преимущественно секреция эстрогенов, в фазу образования желтого тела - прогестерона. Половые гормоны, синтезируемые яичниками, влияют на ткани и органы - мишени, содержащие рецепторы к ним. Эти рецепторы могут быть как цитоплазменны-ми (цитозоль-рецепторы), так и ядерными. Цитоплазменные рецепторы строго специфичны к эстрогенам, прогестерону и тестостерону. Стероиды проникают в клетку-мишень, связываясь со специфическими рецепторами - соответственно с эстрогенами, прогестероном, тестостероном. Гормон-рецептор поступает в ядро, где он связывается с хроматином и с участием ДНК и РНК начинается синтез белков. Ядерные рецепторы могут быть акцепторами не только стероидных гормонов, но и аминопептидов, инсулина и глюкагона. Воздействие эстрогенов на организм реализуется следующим образом: ► вегетативным (строго специфично) - эстрогены оказывают специфическое действие на женские половые органы: стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез; ► генеративным (менее специфично) - эстрогены стимулируют трофические процессы в период созревания фолликула, способствуют формированию и росту гранулезы, образованию яйцеклетки и развитию желтого тела - подготавливают яичник к воздействию гонадотропных гормонов. Овуляция тесно связана с увеличением (пиком) содержания эстрогенов; ► общим (неспецифично) - эстрогены в физиологическом количестве стимулируют ретикулоэндотелиальную систему [усиливают выработку антител (АТ) и активность фагоцитов, повышая устойчивость организма к инфекциям], задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость, в костях - кальций, фосфор, поддерживая нормальное ремоделирование и предупреждая остеопороз. Вызывают увеличение концентрации гликогена, глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в крови и мышцах; снижают содержание холестерина, фосфолипидов и общего жира в печени и крови, ускоряют синтез высших жирных кислот, усиливают синтез коллагена в коже. Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, лютеини-зирующими клетками гранулезы и оболочек фолликула, а также корковым веществом надпочечников и плацентой. Основной гестаген яичников - прогестерон. Эффекты гестагенов: ► вегетативное воздействие - гестагены оказывают влияние на половые органы после предварительной эстрогенной стимуляции: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, осуществляют секреторные преобразования в эндометрии; при оплодотворении яйцеклетки гестагены подавляют овуляцию, препятствуют сокращению матки («протектор» беременности), способствуют развитию альвеол в молочных железах; ► генеративное воздействие - гестагены в малых дозах стимулируют секрецию ФСГ, в больших - блокируют как ФСГ, так и ЛГ; вызывают возбуждение терморегулирующего центра, локализованного в гипоталамусе, что проявляется повышением базальной температуры; Источник KingMed.info 54 ► общее воздействие - гестагены в физиологических условиях уменьшают содержание аминного азота в плазме крови, увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают отделение желудочного сока, тормозят отделение желчи. Андрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, интерстициальными клетками (в незначительном количестве) и клетками сетчатой зоны коркового вещества надпочечников (основной источник). Основные андрогены яичников - андростендион и дегидроэпиандростерон, в малых дозах синтезируются тестостерон и эпитестостерон. Специфическое действие андрогенов на репродуктивную систему зависит от уровня их секреции (малые дозы стимулируют функцию гипофиза, большие - ее блокируют) и может проявляться в виде следующих эффектов: ► вирильного - большие дозы андрогенов вызывают гипертрофию клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление акне; ► гонадотропного - малые дозы андрогенов стимулируют секрецию гонадотропных гормонов, способствуют росту и созреванию фолликула, овуляции, лютеинизации; ► антигонадотропного - высокая концентрация андрогенов в предовуля-торном периоде подавляет овуляцию и в дальнейшем вызывает атрезию фолликула; ► эстрогенного - в малых дозах андрогены вызывают пролиферацию эндометрия и эпителия влагалища; ► антиэстрогенного - большие дозы андрогенов блокируют процессы пролиферации в эндометрии и приводят к исчезновению ацидофильных клеток во влагалищном мазке; ► общего воздействия - андрогены обладают выраженной анаболической активностью, усиливают синтез белка тканями; задерживают в организме азот, натрий и хлор, снижают выведение мочевины. Ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей, увеличивают количество эритроцитов и гемоглобина (Hb). С рецепторами к половым стероидам в ЦНС, структурах гиппокампа, регулирующих эмоциональную сферу, а также в центрах, контролирующих вегетативные функции, связывают феномен «менструальной волны» в предменструальный период. Он проявляется разбалансировкой процессов активации и торможения в коре мозга, колебаниями тонуса симпатической и парасимпатической систем (особенно в регуляции функции сердечнососудистой системы), а внешне - изменением настроения и некоторой раздражительностью. У здоровых женщин эти изменения не выходят за физиологические пределы. Другие гормоны яичников: ингибин, синтезируемый гранулезными клетками фолликулов, оказывает тормозящее воздействие на синтез ФСГ; окситоцин (обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле) - в яичниках обладает лютеолитическим воздействием, способствует регрессу желтого тела; релаксин образуется в клетках гранулезы и желтом теле, способствует овуляции, расслабляет миометрий. Кроме того, яичники секретируют ПГ, эпидермальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста. Факторы роста способствуют пролиферации клеток гранулезы, росту и созреванию фолликула, селекции доминантного фолликула. 4.1.5. Матка Под влиянием гормонов яичников в миометрии и эндометрии наблюдаются циклические изменения, соответствующие фолликулиновой и лютеиновой фазам в яичниках. Для фолликулиновой фазы характерна гипертрофия клеток мышечного слоя матки, для лютеиновой - Источник KingMed.info 55 их гиперплазия. Функциональные изменения в эндометрии отражаются последовательной сменой стадий регенерации, пролиферации, секреции, десквамации (менструации). Фаза регенерации (3-4-й день менструального цикла) короткая, характеризуется регенерацией эндометрия из клеток базального слоя. Эпителизация раневой поверхности происходит из краевых отделов желез базального слоя, а также из неотторгнувшихся глубоких отделов функционального слоя. Фаза пролиферации (соответствует фолликулиновой фазе) характеризуется преобразованиями, возникающими под влиянием эстрогенов. Ранняя стадия пролиферации (до 7-8-го дня менструального цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана уплощенным цилиндрическим эпителием, железы имеют вид прямых или слегка извитых коротких трубок с узким просветом, эпителий желез однорядный, низкий, цилиндрический. Средняя стадия пролиферации (до 10-12-го дня менструального цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана высоким призматическим эпителием, железы удлиняются, становятся более извитыми, строма отечна, разрыхлена. Поздняя стадия пролиферации (до овуляции): железы становятся резко извитыми, иногда шпорообразны-ми, просвет их расширяется, эпителий, выстилающий железы, многорядный, строма сочная, спиральные артерии достигают поверхности эндометрия, умеренно извиты. Фаза секреции (соответствует лютеиновой фазе) отражает изменения, обусловленные воздействием прогестерона. Ранняя стадия секреции (до 18-го дня менструального цикла) характеризуется дальнейшим развитием желез и расширением их просвета, наиболее характерный признак этой стадии - появление в эпителии субнуклеарных вакуолей, содержащих гликоген. Средняя стадия секреции (19-23-й день менструального цикла) отражает преобразования, характерные для периода расцвета желтого тела, т.е. периода максимальной гестагенной насыщенности. Функциональный слой становится более высоким, отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный слои: глубокий - спонги-озный, губчатый; поверхностный - компактный. Железы расширяются, стенки их становятся складчатыми; в просвете желез появляется секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки» (наиболее достоверный признак, определяющий лютеи-низирующий эффект). Структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22-й день 28-дневного менструального цикла представляют оптимальные условия для имплантации бластоцисты. Поздняя стадия секреции (24-27-й день менструального цикла): наблюдаются процессы, связанные с регрессом желтого тела и, следовательно, снижением концентрации продуцируемых им гормонов - нарушается трофика эндометрия, формируются дегенеративные его изменения. Морфологически эндометрий регрессирует, появляются признаки его ишемии. При этом уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Складчатость стенок желез усиливается. На 26-27-й день менструального цикла в поверхностных зонах компактного слоя наблюдаются лакунарные расширения капилляров и очаговые кровоизлияния в строму; вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез. Подобное состояние эндометрия именуется «анатомической менструацией» и непосредственно предшествует клинической менструации. Фаза кровотечения, десквамация (28-29-й день менструального цикла). В механизме менструального кровотечения ведущая роль отводится нарушениям кровообращения, обусловленным длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияния в строму, лейкоцитарная инфильтрация). Итогом этих преобразований становятся некробиоз ткани и ее расплавление. Вследствие Источник KingMed.info 56 расширения сосудов, наступающего после длительного спазма, в ткань эндометрия поступает большое количество крови, что приводит к разрыву сосудов и отторжению - десквамации - некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению. 4.2. Тесты функциональной диагностики О деятельности репродуктивной системы во время менструального цикла судят по тестам функциональной диагностики: базальной температуре, симптому зрачка, симптому натяжения шеечной слизи, морфологическому состоянию эндометрия. Ценность этих простейших и легко выполнимых в любых условиях методов исследования сохранилась до настоящего времени, несмотря на большой прогресс наших методических возможностей. Во время менструального цикла происходят волнообразные колебания базальной температуры, т.е. внутренней температуры тела, измеренной в естественных отверстиях (во рту, прямой кишке, влагалище и т.п.) при определенных, непременно одинаковых условиях. Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Измерение температуры проводят в прямой кишке, во влагалище и во рту утром после не менее шестичасового спонтанного сна, не вставая с постели, в одно и то же время, одним и тем же термометром в течение 5 или 10 мин, ежедневно на протяжении не менее 2-3 мес. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы: фазу относительной гипотермии (ниже 37 °С в пределах 36,3-36,8 °С) после менструации и фазу относительной гипертермии (37,0-37,4 °С) во второй половине менструального цикла, соответствует деятельности желтого тела (прогестерона). При наступлении беременности температура в прямой кишке под влиянием прогестерона остается субфебрильной. Слизистые выделения шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений соответствует менструальному циклу. Эстрогены стимулируют секрецию цервикальной слизи, а прогестерон угнетает и вызывает сгущение слизи. На 8-9-й день двухфазного менструального цикла наружное отверстие цервикального канала начинает расширяться, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Расширение достигает максимума (в диаметре 0,25-0,3 см) к моменту овуляции. Форма зева - овальная или округлая, напоминает зрачок при направлении пучка света. Степень выраженности феномена зрачка (-) - не выражен; (+) - раскрытие цервикального канала в виде узкой полоски или точки, выполненной прозрачной стекловидной слизью, - незначительно выражен; (++) - раскрытие шейки матки до 0,2 см в диаметре - умеренное насыщение эстрогенами; (+++) - раскрытие цервикального канала до 0,3 см в диаметре, с обильным отделением прозрачной стекловидной слизи. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резко выраженный симптом - о гиперэстрогении. Натяжение шеечной слизи изменяется в течение менструального цикла. Максимум совпадает с овуляцией. Слизь растягивается между браншами корнцанга после введения его в цервикальный канал. Оценка по длине нити: 1 балл (+) - до 6 см (невысокая эстрогенная насыщенность в начале фазы пролиферации), 2 балла (++) - 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция), 3 балла (+++) - 15-20 см (максимальная продукция эстрогенов во время овуляции). Феномен кристаллизации шеечной слизи (симптом «папоротника»). Арбори-зация шеечной слизи обусловлена особой формой кристаллизации поваренной соли, происходящей при высушивании. Содержание поваренной соли увеличивается в период созревания фолликула. Этапы проведения теста: 1) обнажить шейку матки в зеркалах; Источник KingMed.info 57 2) ватным тампоном удалить выделения со слизистой оболочки влагалищной части шейки матки; 3) сухой анатомический пинцет вводят в сомкнутом виде в цервикальный канал на глубину 0,5-1 см, раскрывают его и очень осторожно захватывают слизь, чтобы не травмировать шейку матки и не вызвать кровотечение, искажающее картину кристаллизации; 4) после выведения пинцета из шейки матки постепенно раскрывают его бранши и между ними растягивают каплю полученной слизи, определяя вязкость слизи, тягучесть; 5) после этого слизь наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе при комнатной температуре в течение 1,5-2 ч; 6) рассматривают под микроскопом при увеличении в 100-200 раз. Оценка полученных результатов: (-) - дефицит эстрогенов: отсутствие кристаллизации, слизь аморфная, в высушенной капле скопление клеточных элементов; (+) - незначительная эстрогенная насыщенность: кристаллизация со смазанным нечетким рисунком в виде отдельных стеблей и игл кристаллов, как бы теряющихся среди аморфной массы и клеточных элементов; (++) - умеренная эстрогенная насыщенность: четкая структура «листка папоротника» с тонким рисунком; (+++) - максимальная эстрогенная насыщенность: кристаллы крупные, группируются в виде листьев папоротника с массивным стеблем, утолщенным в 2-3 раза, ветви расходятся под углом 80°. Гормональная кольпоцитология («гормональное зеркало»). Перед взятием материала для исследования необходимо следующее. ► За 1 сут исключить половую жизнь. ► За 2 сут исключить спринцевание и лечебные манипуляции. ► За 15 дней прекратить введение гормонов. ► При наличии кольпитов различной этиологии - пролечить. Взятие материала на исследование: 1) обнажить влагалище с помощью зеркала Симса и подъемника; 2) петлей, острой ложечкой или стеклянной пипеткой взять материал из верхнего бокового свода влагалища; 3) материал нанести на край предметного стекла и одним легким движением размазать ребром другого стекла; 4) мазок высушить на воздухе при монохромной окраске либо фиксировать в метаноле или жидкости Никифорова при полихромной окраске. Время фиксации - от 30 мин до 2 ч. Клеточные элементы подсчитывают в 6-8 полях зрения в средней части стекла на 100 или 200 клеток в наиболее четких и чистых участках препарата; 5) в сопроводительной записке указать фамилию, имя, отчество пациентки, день менструального цикла, дату. При оценке кольпоцитограммы учитывают следующие индексы: ► индекс созревания (ИC) - числовой индекс, представляет собой процентное соотношение трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных); Источник KingMed.info 58 ► кариопикнотический индекс (КИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. Характеризует эстрогенную насыщенность, так как эстрогены приводят к конденсации хроматиновой структуры ядра - кариопикнозу; ► эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофиль-ной цитоплазмой; также характеризует эстрогенную насыщенность; ► индекс скученности - отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от четырех и более к зрелым клеткам, расположенным раздельно. Описывается по трехбалльной системе: выраженная скученность - III (+++), умеренная - II (++), слабая - I (+). Последний индекс характеризует прогестероновое влияние на эпителий. Сдвиг влево соответствует снижению эстрогенной насыщенности, вправо - повышению. Перед наступлением овуляции КИ - около 60-85%, ЭИ - 30-45%. Двухфазность изменений во время менструального цикла можно определить при гистологическом исследовании эндометрия. При нормальном менструальном цикле слизистая оболочка матки под влиянием эстрогенных гормонов, вырабатываемых яичником, подвергается пролиферации, после наступления овуляции под влиянием прогестерона эндометрий подвергается секреторным преобразованиям. Если экскреция эстрогенов низкая, пролиферативные изменения эндометрия не выражены; если эстрогенная стимуляция отсутствует, эндометрий подвергается атрофии. В случае длительной перманентной эстрогенной стимуляции без прогестеронового влияния в эндометрии постепенно нарастают пролиферативные изменения, что приводит к гиперплазии и гипертрофии эндометрия. В первый день менструального цикла при произошедшей овуляции и образовании желтого тела в слизистой оболочке матки (цуг-биопсия) обнаруживаются изменения, соответствующие фазе секреции Изменения в организме женщины во время беременности Изменения в организме женщины при беременности носят адаптационноприспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода. Рассмотрим изменения, происходящие в организме при беременности, по органам и системам. Нервная система В первые месяцы беременности наблюдается понижение возбудимости коры головного мозга, что приводит к повышению рефлекторной деятельности подкорковых центров, а также спинного мозга. В последующем возбудимость коры головного мозга повышается и остается повышенной до конца беременности. К моменту родов возбудимость коры головного мозга резко понижается, что сопровождается повышением возбудимости спинного мозга. Как следствие, происходит усиление спинномозговых рефлексов, повышение нервно-рефлекторной и мышечной возбудимости матки, необходимые для начала родовой деятельности. Изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Эти нарушения обычно присущи раннему периоду беременности и впоследствии постепенно исчезают. Железы внутренней секреции. Эндокринные изменения. С началом беременности яичники несколько увеличиваются, овуляция в них прекращается; в одном из яичников функционирует желтое тело. Выделяемые им гормоны (прогестерон, в меньшей степени эстрогены) способствуют созданию условий для развития беременности. Желтое тело подвергается обратному развитию после 3-4 мес беременности в связи со становлением гормональной функции плаценты, после этого функция желтого тела несущественна. In vivo хирургическое удаление желтого тела до 7 нед беременности приводит к быстрому снижению уровня прогестерона и выкидышу, после этого срока возможно сохранение беременности. Желтым телом также продуцируется другой полипептидный гормон - релаксин, ингибирующий активность миометрия; после прекращения функции желтого тела релаксин синтезируется в плаценте. Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет следующие основные функции: ■ дыхательная; ■ трофическая; ■ барьерная; Источник KingMed.info 124 ■ выделительная; ■ секреторная; ■ иммунологическая. Дыхательная функция обеспечивает транспорт от матери к плоду кислорода и выделение в обратном направлении углекислоты. Обмен газов совершается по законам простой диффузии. Плацента содержит ферменты, участвующие в окислительно-восстановительных процессах, расщеплении и синтезе белков, жиров и углеводов, необходимых для развития плода. Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного действия многих факторов, попавших в организм матери (токсические продукты, микроорганизмы, лекарственные вещества и др.). Однако в отношении некоторых факторов барьерные функции плаценты недостаточны, вследствие чего имеет место прямое воздействие на эмбрион и плод. Выделительная функция плаценты состоит в выделении из организма плода продуктов обмена веществ. Плацента является мощной железой внутренней секреции, в которой интенсивно протекают процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов как стероидной (гестагены и эстрогены), так и белковой природы (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген). Между плацентой и плодом существует функциональная зависимость, которая рассматривается как единая эндокринная система - фетоплацентарная система (ФПС), обладающая в известной степени некоторой автономностью. В стероидогенезе участвуют плод, плацента и материнский организм, которые дополняют друг друга таким образом, что фетоплацентарная система способна поддерживать синтез всех биологически активных стероидных гормонов. Основным гормоном фетоплацентарной системы является эстриол, называемый протектором беременности. Он составляет 85% от всех эстрогенов при беременности. Главная роль эстриола - регуляция маточно-плацентарного кровообращения, то есть снабжения плода всеми жизненно важными веществами, необходимыми для нормального роста и развития. Эстриол синтезируется в плаценте из дегидроэпиандростерон-сульфата, образующегося в коре надпочечников плода и в меньшей степени в коре надпочечников беременной. 90% эстриола в крови беременной имеет плодовое происхождение и лишь 10% - материнского происхождения. Часть эстриола находится в свободном состоянии в крови беременной и плода, выполняя свою протекторную функцию, часть поступает в печень беременной, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, инактивируется. Инактивированный эстриол выводится из организма беременной с мочой. При Источник KingMed.info 125 осложненном течении беременности секреция эстриола с мочой может уменьшаться, что ранее использовалось в качестве диагностического признака нарушения развития плода (с появлением более специфичных биофизических методов в этом отпала необходимость). В значительно меньшем количестве, чем эстриол, в ФПС образуются другие эстрогены - эстрон и эстрадиол. Они оказывают многообразное действие на организм беременной: регулируют водно-электролитный обмен, обусловливают задержку натрия, увеличение ОЦК, расширение сосудов и увеличение образования стероидсвязывающих белков плазмы. Эстрогены вызывают рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез, изменяют чувствительность матки к прогестерону, что играет важную роль в развитии родовой деятельности. Механизм взаимодействия между организмом матери, плацентой и плодом описан как «теория плацентарных часов». Начиная с середины беременности, трофобласт способен синтезировать кортиколиберин, стимулирующий гипофиз плода к повышению уровня АКТГ, за счет чего увеличивается синтез надпочечниками плода дегидроэпиандростерона - основного предшественника плацентарных эстрогенов,. Высокий уровень эстрогенов к концу беременности стимулирует образование щелевых контактов между клетками миометрия, способствуя проведению возбуждения и родовой деятельности. Синтез кортиколиберина регулирует содержание эстрогенов по принципу положительной обратной связи. Такой механизм, с помощью которого плацента регулирует свой собственный метаболизм, оказывая влияние на плод, который, в свою очередь, действуя на функцию матки, возможно, запускает роды, получил название плацентарных часов. Этот тонкий механизм мы иногда нарушаем несвоевременной индукцией родов. Вторым важным стероидным гормоном беременности является прогестерон. Концентрация прогестерона в крови с прогрессированием беременности значительно повышается. Гормональная функция желтого тела, синтезирующего прогестерон в I триместре беременности, постепенно переходит к плаценте, уже с 10 нед максимальное количество прогестерона продуцируется трофобластом. 50% прогестерона поступает к плоду, где он метаболизируется и используется для синтеза кортикостероидов в надпочечниках плода. Остальная часть через ряд превращений переходит в эстриол. Прогестерон вызывает изменения в организме матери, способствующие возникновению и развитию беременности. Под его влиянием происходят секреторные процессы, которые необходимы для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон способствует росту половых органов беременной, росту и подготовке молочных желез к лактации. Он является основным гормоном, снижающим сократительную способность миометрия, снижает тонус кишечника и мочеточников, оказывает тормозящее влияние на ЦНС, вызывая характерную для Источник KingMed.info 126 беременных сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания и, кроме того, способствует увеличению количества жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток (адипоцитов). С мочой выделяется метаболит прогестерона - прегнандиол. Основными белковыми гормонами беременности являются хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген. Хорионический гонадотропин (ХГ) - гликопротеид, вырабатывается хорионом еще до образования плаценты. По своим биологическим свойствам сходен с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) гипофиза, способствует сохранению функции желтого тела яичника, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, воздействует на процессы обмена стероидов в плаценте. ХГ обнаруживается в моче уже на 9-й день после оплодотворения, достигает пика концентрации к 10-11 нед беременности (около 100 000 ед.), а затем его уровень остается постоянно невысоким (10 000-20 000 ед.). В настоящее время ХГ применяется для диагностики ранних сроков беременности и ее нарушений, а также для диагностики болезней трофобласта. Плацентарный лактоген (ПЛ) - полипептидный гормон, по своим химическим и иммунологическим свойствам приближается к гормону роста передней доли гипофиза и пролактину. Он синтезируется в синцитии трофобласта. 90% гормона поступает в кровь беременной, а 10% - в кровь плода и амниотическую жидкость. ПЛ может быть обнаружен в крови с 5 нед беременности. Длительно низкий уровень ПЛ или резкое падение уровня гормона указывают на нарушение состояния плода вплоть до его антенатальной гибели. ПЛ влияет на процессы обмена веществ, которые направлены на обеспечение роста и развития плода. ПЛ обладает анаболическим эффектом, задерживает в организме азот, калий, фосфор, кальций; оказывает диабетогенное действие. ПЛ, благодаря своему антиинсулиновому действию приводит к усилению глюконеогенеза в печени, снижению толерантности организма к глюкозе, усилению липолиза. ПЛ играет важную роль в созревании и развитии молочных желез во время беременности и в их подготовке к лактации. Кроме того, ПЛ, подобно пролактину, поддерживает работу желтого тела яичников во время беременности, способствует повышению секреции желтым телом прогестерона. Плацента продуцирует ряд других белково-пептидных гормонов, таких как меланоцитостимулирующий гормон, релаксин, вазопрессин, окситоцин. Релаксин сходен с инсулином и инсулиноподобным фактором роста, секретируется желтым телом беременности, плацентой и decidua parietalis. В I триместре является стимулятором синтеза хорионического гонадотропина. Кроме этого, релаксин выполняет функции релаксации матки, укорочения и размягчения шейки матки, регуляции маточно-плацентарного кровотока, размягчения сочленений таза. Источник KingMed.info 127 Клиническое применение нашли методы исследования специфических протеинов беременности, так как они вырабатываются непосредственно в трофобласте плаценты и отражают функциональное состояние фетоплацентарной системы. Эмбриоспецифическим белком является α-фетопротеин (АФП), который синтезируется преимущественно эмбриональными клетками и в желточном мешке. У зародышей синтез АФП начинается одновременно с эмбриональным кроветворением и концентрация его в плазме крови возрастает, начиная с 6-7 нед беременности, достигая пика в 14 нед. В клинической практике определение АФП проводят для пренатальной диагностики аномалий развития нервной системы и желудочнокишечного тракта у плода. Плацента выполняет важные функции иммунологической защиты плода. Одним из важных компонентов этой системы является слой фибриноида, находящегося на поверхности ворсин и препятствующего непосредственному контакту тканей плода и матери. Иммуносупрессивным действием обладают некоторые вещества, находящиеся на поверхности плаценты в высоких концентрациях (ХГ, прогестерон, стероидные гормоны). Эту же роль выполняют некоторые белки плода и плаценты (α-фетопротеин, трофобластический β1-гликопротеид и др.). Плацента выполняет важную роль в транспорте иммуноглобулинов. Из 5 классов иммуноглобулинов трансплацентарный переход возможен только для IgG. Передача иммуноглобулинов в системе мать-плод начинается только после 12 недель беременности и имеет важное биологическое значение. Гипофиз. Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в размере в 2-3 раза вследствие размножения и гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны: ■ пролактин, способствующий подготовке молочных желез к лактации, к концу беременности его концентрация увеличивается в 10 и более раз, синтезируется также плацентой и обнаруживается в околоплодных водах (функция пролактина амниотической жидкости пока точно неизвестна, показано, что он способствует созреванию легких плода); ■ тиреотропный гормон, приводящий к увеличению продукции тироксина и усилению активности щитовидной железы, что необходимо для правильного развития плода; ■ адренокортикотропный гормон, способствующий нарастанию гормональной активности надпочечников; ■ гормон роста, влияющий на процессы роста матки и других органов половой системы, который может вызывать преходящие акромегалоидные черты (увеличение конечностей, нижней челюсти, надбровных дуг) у некоторых беременных, исчезающие после родов. Источник KingMed.info 128 Резко снижается образование и выделение гонадотропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего), что вызывает снижение гормонообразования в яичниках и прекращение роста и развития фолликулов. При беременности усиливается образование супраоптическим и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса окситоцина и вазопрессина. Окситоцин обладает специфическим тономоторным действием на миометрий. Накопление и действие окситоцина находится в прямой зависимости от накопления эстрогенов и серотонина плаценты, которые блокируют окситоциназу - фермент, инактивирующий окситоцин в крови беременной. Надпочечники при беременности подвергаются значительным изменениям. Усиливается образование: ■ глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен; ■ минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен; ■ эстрогенов, прогестерона и андрогенов в коре надпочечников. Повышение концентрации кортикостероидов при беременности не вызывает выраженных клинических проявлений гиперкортицизма, что объясняется одновременным увеличением концентрации в плазме связывающего глобулина - транскортина. Повышенная функция коры надпочечников матери способствует доставке растущему плоду необходимых количеств питательных веществ, солей и гормонов, которые сам эмбрион еще не в состоянии вырабатывать. С деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов. При беременности усиливается также секреция инсулина, что определяется физиологическими потребностями организма, а также влиянием плацентарного лактогена. Щитовидная железа во время беременности увеличивается у 35-40% женщин за счет гиперплазии, увеличения числа фолликулов и содержания в них коллоида. ХГ оказывает действие на щитовидную железу, аналогичное действию тиреотропного гормона (ТТГ). В первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы, возрастание содержания в крови йода, связанного с белком, но без явлений гипертиреоза. Во второй половине беременности признаков повышения функции щитовидной железы не наблюдается. В околощитовидных железах нередко возникает склонность к гипофункции. В таких случаях возможны нарушения обмена кальция, ведущие к спастическим явлениям (судороги в икроножных мышцах и др.). Источник KingMed.info 129 Иммунная система При нормальной беременности материнская иммунная система не отторгает фетоплацентарный комплекс, хотя он имеет аллоантигены отцовского происхождения, иммунологически отличающиеся от материнских антигенов. Существование аллогенного плода обеспечивается развитием метаболической иммуносупрессии в организме беременной, отмечается угнетение клеточного и, в меньшей степени, гуморального иммунитета. При беременности возникает уникально новое равновесное состояние между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунологической адаптации матери становится не лимфоцит, а моноцит. Именно факторы естественного иммунитета направляют специфический иммунный ответ по Th1 (клеточному, воспалительному) или Th2 (гуморальному, иммунному) пути. С ранних сроков беременности происходит увеличение количества моноцитов и гранулоцитов в крови матери, увеличивается поглотительная активность макрофагов. Эти моноциты секретируют большое количество цитокинов, в том числе ИЛ-12. Также увеличивается концентрация белков комплемента в сыворотке крови (табл. 7.1). Таблица 7.1. Врожденный и приобретенный иммунитет Иммунитет Врожденный Приобретенный Клеточный Моноциты /макрофаги, гранулоциты, NK-клетки, тучные клетки, T-клетки Т- и В-лимфоциты Гуморальный Комплемент, белки острой фазы Антитела Существует гипотеза, что активация врожденного иммунитета у беременных происходит вследствие поступления в кровоток ряда растворимых плацентарных продуктов, обладающих супрессивным действием на лимфоциты и активирующим - на моноциты (табл. 7.2). Таблица 7.2. Влияние плацентарных факторов на активность клеток иммунной системы Плацентарные продукты в материнском кровотоке Моноциты Т- и В-лимфоциты Плазматические мембраны синцитиотросробласта + - Прогестерон + - Эстрадиол нет - Кортикотропин-рилизинг гормон + - Хорионический гонадотропин человека + - Плацентарный лактоген + - Источник KingMed.info 130 M-KCM + ? ИЛ-4 + или - - Трансформирующий фактор роста ? - Обмен веществ • Повышается количество ферментов (фосфатаз, гистаминазы, холинэстеразы) и возрастает активность ферментных систем. • Белковый обмен: содержание белков в сыворотке крови немного снижается за счет аминокислот и альбуминов; в крови появляются специфические белки беременности. • Углеводный обмен: накопление гликогена в клетках печени, мышечной ткани, матке и плаценте. К плоду углеводы переходят в основном в виде глюкозы, необходимой плоду как высокоэнергетический материал и как вещество, обеспечивающее процессы анаэробного гликолиза. Повышение в крови уровня кортизола, соматотропного гормона и плацентарного лактогена вызывает компенсаторное увеличение содержания инсулина. Беременность является диабетогенным фактором, при скрытой неполноценности инсулярного аппарата поджелудочной железы или наследственной предрасположенности к сахарному диабету снижается толерантность к глюкозе. • Липидный обмен: в крови повышается количество свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, в основном атерогенных (липопротеинов низкой и очень низкой плотности). К плоду жиры переходят в виде глицерина и жирных кислот. В организме плода эти соединения расходуются на построение тканей; велика роль жировых веществ как энергетического материала. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах. • Минеральный и водный обмен: ■ повышается усвоение фосфора, солей кальция, необходимых для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме беременной; ■ возрастает потребление железа (потребность беременной в железе составляет 4-5 мг в сутки) и других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и др. ■ замедляется выделение из организма натрия хлорида, что приводит к задержке воды в организме, необходимой для физиологической гидратации тканей и сочленений костей таза. В регуляции водного обмена при беременности важную роль играют эстрогены, прогестерон, натрийуретический фактор, способствующий увеличению почечного кровотока, скорости гломерулярной Источник KingMed.info 131 фильтрации и уменьшению секреции ренина, гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды), в частности, альдостерон, дезокси-кортикостерон. ■ увеличивается потребность в витаминах в связи с необходимостью снабжения ими плода и поддержания интенсивного обмена веществ. Гиповитаминоз во время беременности обусловливает возникновение многих форм патологии как у матери, так и у плода. Масса тела увеличивается за весь период беременности на 12-14%, то есть в среднем на 12 кг. Как правило, у женщин с исходным дефицитом массы тела прибавка во время беременности больше, чем у женщин с исходным избытком массы тела. Увеличение массы тела обусловлено: ■ продуктами зачатия - плод, плацента и околоплодные воды; ■ материнскими факторами - матка, молочные железы, увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), увеличение жировых отложений, задержка жидкости. В первые 20 нед беременности вклад плода в прибавку массы незначительный, зато во второй половине масса плода нарастает быстрее. Масса плаценты увеличивается соответственно росту плода. Объем околоплодных вод быстро нарастает с 10 нед беременности, составляя 300 мл в 20 нед, 600 мл в 30 нед, достигает пика 1000 мл к 35- й неделе. После этого количество околоплодных вод несколько уменьшается. Что касается материнских факторов, масса матки на протяжении беременности увеличивается с 50 до 950 г., также увеличиваются молочные железы вследствие роста железистых элементов, отложения жира и возросшей задержки жидкости. Возрастает ОЦК, количество жировых отложений. При нормальной беременности общее количество жидкости возрастает на 6-8 л, из которых 2-4 л являются внеклеточными. Большая часть жидкости задерживается до 30 нед, однако даже у женщин без клинически выраженных отеков в последние 10 нед беременности задерживается 2-3 л внеклеточной жидкости. Сердечно-сосудистая система Во время беременности происходят существенные изменения в сердечнососудистой системе, создающие возможность развития плода и функционально обеспечивающие процесс родов. Увеличение нагрузок на сердечно-сосудистую систему организма беременной женщины зависит от ряда факторов: ■ механические факторы - высокое стояние диафрагмы, ограничение дыхательных движений, поперечное положение оси сердца, изменение формы грудной клетки, увеличение внутрибрюшного давления, общая прибавка веса; Источник KingMed.info 132 ■ гемодинамические факторы - увеличение емкости сосудистой системы, возникновение маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличение ОЦК, частоты пульса и сердечного выброса, изменение артериального и венозного давления. Во время беременности происходит увеличение ОЦК, что обусловливает физиологическую гиперволемию беременных, направленную на поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции в плаценте и других жизненно важных органах матери. Защитное действие гиперволемии позволяет некоторым беременным терять 20-25% объема крови без развития выраженной гипотензии. Объем плазмы крови начинает увеличиваться с 10-й недели беременности и прогрессивно возрастает до 34-й недели, после чего интенсивность прироста уменьшается. В целом объем циркулирующей плазмы (ОЦП) за беременность увеличивается на 35-50%. У повторнородящих женщин увеличение объема циркулирующей плазмы более выражено и превышает таковой у первородящих приблизительно на 10%. При беременности двойней прирост ОЦП еще более значительный. Увеличение объема плазмы (общего объема воды в организме) обусловлено эндокринными изменениями в организме беременной женщины, нарастанием секреции альдостерона и активности ренин-ангиотензиновой системы, секрецией плацентарных гормонов, ведущих к задержке натрия и воды. Увеличение синтеза альбуминов также ведет к нарастанию ОЦП. Во время беременности происходит также увеличение объема циркулирующих эритроцитов на 11-40%, но интенсивность прироста эритроцитов менее выражена по сравнению с приростом объема плазмы. Это ведет к возникновению физиологической гемодилюции беременных и характеризуется снижением гематокрита до 0,32-0,36 и концентрации гемоглобина до 110-120 г/л. Увеличивается емкость сосудистой системы. При нормально протекающей беременности отмечается снижение общего периферического сопротивления крови, что обусловлено физиологической гемодилюцией, снижением вязкости крови и сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона. При нормально протекающей беременности в I и II триместрах беременности отмечается тенденция к снижению диастолического артериального давления и в меньшей степени систолического, в результате чего увеличивается пульсовое давление. В III триместре уровень артериального давления (АД) у беременных возвращается к нормальному уровню. Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием четырех основных факторов: снижением общего периферического сопротивления сосудов и вязкости крови, направленных на уменьшение АД, а также увеличение объема крови и минутного объема сердца, направленных на увеличение АД. При неадекватности Источник KingMed.info 133 компенсаторных механизмов, например артериолоспазме и гиповолемии, развивается повышение АД. Повышение систолического давления на 30% к исходному следует расценивать как патологический симптом. При нормально протекающей беременности диастолическое давление не должно превышать 7580 мм рт.ст., а пульсовое не должно быть ниже 40 мм рт.ст. Венозное давление в нижних конечностях заметно повышается, начиная с 56-го месяца беременности, и к концу ее превышает венозное давление на руках в 2 раза. Особенно высокое давление в венах ног отмечается в положении беременной на спине. Повышение венозного давления объясняется сдавлением нижней полой вены беременной маткой. Этим объясняются относительно часто встречающиеся отеки голеней и варикозное расширение вен ног и наружных половых органов. На эти процессы существенное воздействие также оказывает расслабляющее влияние на сосудистую стенку прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ. Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом во время беременности считают увеличение сердечного выброса. Сердечный выброс увеличивается в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать его среднюю величину у здоровых небеременных женщин на 15%, максимальный прирост - до 40%. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса обусловлено в основном нарастанием ударного объема сердца на 30%. Позже происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений, которая достигает максимума в III триместре беременности, когда ЧСС на 15-20 ударов в 1 мин превышает таковую небеременной женщины (увеличивается на 15%). При многоплодии ЧСС увеличивается на 20-30 ударов в 1 мин. Считается, что тахикардия вызывается рядом факторов, в том числе усилением с I триместра беременности секреции прогестерона. Кроме того, во время беременности наблюдается региональное перераспределение крови, отмечается большой приток крови к матке - к 16 нед увеличивается на 400 мл/мин по сравнению с уровнем у небеременных и сохраняется на этом уровне до родов. Кровоток по капиллярам кожи и слизистых также возрастает, достигая максимума 500 мл/мин к 36 нед. Возрастание кожного кровотока связано с дилатацией периферических сосудов. Этим объясняется частое возникновение чувства жара у беременных, повышенная потливость, некоторые беременные могут жаловаться на заложенность носа. Органы дыхания При беременности возникает ряд приспособительных реакций, направленных на удовлетворение возросшей активности метаболизма. Развитие компенсаторных реакций (они аналогичны механизмам, способствующим адаптации организма к гипоксии) в первую очередь связаны с деятельностью легких (гипервентиляция, Источник KingMed.info 134 респираторный алкалоз), сердечно-сосудистой системы (гемодинамические сдвиги, увеличение сердечно-сосудистого выброса) и системы красной крови (активизация эритропоэза, увеличение объема циркулирующих эритроцитов). При увеличении матки происходит постепенное смещение органов брюшной полости и уменьшение вертикального размера грудной клетки, что компенсируется увеличением ее окружности, усилением экскурсии диафрагмы. Во время беременности происходит увеличение частоты дыхательных движений на 10%. Все эти факторы приводят к постепенному увеличению к концу беременности дыхательного объема на 30-40%. Потребление кислорода к концу беременности увеличивается более чем на 3040%, а во время потуг на 150-250% от исходного. В связи с тем, что потребность в кислороде при беременности увеличивается, беременная женщина труднее, чем небеременная, переносит гипоксию любого генеза и степени тяжести. Физиологическое снижение уровня рО2 в крови матери не сказывается на насыщении фетальной крови кислородом. Это обусловливается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и более высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду. Органы кроветворения Во время беременности усиливается кроветворение, увеличивается число эритроцитов, количество гемоглобина, лейкоцитов и плазмы крови. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при беременности несколько повышается - до 2030 мм/ч, что в основном связано с ростом концентрации фибриногена. При нормальной беременности наблюдаются изменения кислотно-щелочного состояния крови, что выражается в накоплении кислых продуктов обмена. По мере увеличения срока беременности, явления метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза нарастают. Полагают, что ацидоз матери может явиться следствием первичного ацидоза плода вследствие преобладания в его организме процессов анаэробного гликолиза. У большинства беременных эти изменения имеют компенсированный характер, и сдвига рН не происходит, что указывает на достаточную емкость буферных систем организма при физиологической беременности. Система гемостаза В нормальных условиях гемостаз зависит от состояния сосудистой стенки, тромбоцитов, факторов свертывания и фибринолиза. При беременности происходят значительные изменения системы свертывания и фибринолиза. Гемостазиологический статус при беременности характеризуется увеличением потенциала свертывания крови, повышением структурных свойств сгустка, угнетением ферментативной фибринолитической активности. Эти изменения вместе с увеличением ОЦК Источник KingMed.info 135 препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистого тромба, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия. При нормальной беременности наблюдается повышение уровня VII, VIII, X факторов свертывания (от 50 до 100%), уровня протромбина и IX1 фактора (на 20-40%) и особенно уровня фибриногена плазмы. Концентрация фибриногена увеличивается на 50%. К 38-40 нед беременности достоверно повышается и протромбиновый индекс. Несколько уменьшается количество тромбоцитов за счет возросшего их потребления. Фибринолитическая активность плазмы снижается во время беременности, становится наименьшей в период родов и возвращается к исходному уровню через 1 час после рождения плаценты. Изменения в системе гемостаза являются уникальной особенностью гестационного процесса, они поддерживаются существованием фетоплацентарного комплекса и после завершения беременности подвергаются регрессу. Однако в случае развития патологических состояний во время беременности система гемостаза универсально и неспецифически реагирует на них в виде формирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови, пусковые моменты которого кроются в физиологических гемостатических реакциях. Органы пищеварения У многих женщин в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются вкусовые ощущения, которые постепенно исчезают. Прогестерон способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры, снижается секреция мотилина, стимулирующего гладкую мускулатуру. Вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера внутрипищеводное давление снижается, при повышенном внутрибрюшном и внутрижелудочном давлении появляется изжога. Этими же факторами обусловлена основная опасность эндотрахеального наркоза у беременных и рожениц - регургитация и аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона), встречается с частотой 1:3000. Механическое сдавление толстого кишечника растущей маткой приводит к застойным явлениям и снижению перистальтики, запорам. У беременных часто появляется геморрой, что обусловлено запорами и повышением венозного давления ниже уровня растущей матки. Наблюдается смещение вверх анатомических структур, что затрудняет диагностику заболеваний брюшной полости. Во время беременности изменяется функция печени. Лабораторные тесты сходны иногда с патологией печени: ■ активность щелочной фосфатазы увеличивается в 2 раза (изоэнзим щелочная фосфатаза плаценты); ■ снижается уровень альбумина, снижается альбумино-глобулиновый коэффициент. Источник KingMed.info 136 Количество гликогена в печени несколько снижается, что объясняется значительным переходом глюкозы от матери к плоду. Изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липемия, высокое содержание холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах). Изменяется и белковообразовательная функция печени, направленная на обеспечение плода необходимым количеством аминокислот. Увеличивается синтез в печени фибриногена. В печени усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. У некоторых женщин с нормальной беременностью бывают изменения кожи, такие, как ладонная эритема и петехиальные кровоизлияния. Это не считается проявлением заболевания печени, а является лишь признаком увеличения концентрации эстрогенов. Они полностью исчезают к 5-6-й неделе после родов. Дезинтоксикационная функция органа несколько снижается. Кроме того, следует учитывать прогестероновое влияние на тонус и моторику желчевыводящих путей, способствующее возникновению холелитиаза и холестаза даже у здоровых женщин. Органы мочевыделения Мочеобразовательная функция почек базируется на трех основных процессах: ■ клубочковой фильтрации; ■ канальцевой реабсорбции; ■ канальцевой секреции. Почки функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из организма матери не только продукты ее обмена, но и продукты метаболизма плода. Клубочковая фильтрация возрастает на 30-50%. Характерным для физиологической беременности являются пониженные, по сравнению с нормой для небеременных, значения концентрации креатинина и азота мочевины в плазме крови. Увеличение гломерулярной фильтрации со снижением канальцевой реабсорбции фильтруемой глюкозы может сопровождаться развитием глюкозурии даже при физиологическом течении гестационного процесса, что чаще наблюдается в III триместре беременности. Одним из основных тестов диагностики патологии почек при беременности является протеинурия. Верхней границей нормы для суточной протеинурии во время беременности является 0,3 г. Изменение концентрационных и клиренсовых показателей функции почек сопровождается возрастанием показателей коэффициента натрий/калий мочи, клиренса эндогенного креатинина, осмотически свободной воды. Тонус мочевыводящих путей снижается в основном в результате влияния прогестерона плаценты, емкость мочевого пузыря несколько возрастает. Атония и расширение Источник KingMed.info 137 просвета мочеточников нарушают пассаж мочи и могут явиться причиной возникновения или обострения инфекционных заболеваний. Механическое давление в сочетании с действием прогестерона могут способствовать гидронефрозу, расширению просвета мочеточника (в 86% справа). Костно-мышечная система Увеличивается нагрузка на позвоночник беременной женщины, изменяется походка («гордая поступь» беременной). Изменения во время беременности характеризуются серозным пропитыванием и разрыхлением суставных связок, симфизарного хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошного сочленений, обусловленного влиянием вырабатываемого в плаценте релаксина. В связи с этим, отмечается некоторое увеличение подвижности в сочленениях таза и возможность незначительного увеличения емкости таза во время родов, в т.ч. за счет расхождения лобковых костей (в норме не более чем на 1 см). Кожа Часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента (маска беременности - chloasma или melasma gravidarum). Причиной пигментации является меланоцитостимулирующий гормон, полипептид, сходный с кортикотропином, под действием которого в zona reticularis надпочечников синтезируется пигмент, близкий к меланину. Эстрогены и прогестерон также обладают меланоцитостимулирующим эффектом. У тех же женщин сходные изменения могут вызывать гормональные контрацептивы. Под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы беременности (striae gravidarum) сине-багрового цвета, локализующиеся вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах и на молочных железах. Эти рубцы являются следствием расхождения соединительнотканных волокон, не исчезают после родов, но приобретают вид белесоватых рубчиков. У 2/3 беременных женщин появляются ангиомы, телеангиэктазии, невусы, также у 2/3 - пальмарная эритема. Клинического значения они не имеют и у большинства женщин исчезают сразу же после родов, являясь следствием гиперэстрогенемии. Молочные железы Молочные железы во время беременности достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина. Происходит также рост сосков, усиленно Источник KingMed.info 138 пигментируются околососковые кружки. На ареолах появляются железы Монтгомери - гипертрофированные сальные железы. Половые органы Половые органы претерпевают значительные изменения, особенно выраженные в матке. • Изменяется величина, форма, положение, консистенция и возбудимость матки. Ее масса, равная 50-100 г до беременности, возрастает до 1000-2000 г (без плодного яйца) в конце беременности. Объем полости матки увеличивается к концу беременности в 500 раз. После 12 нед матка выходит за пределы малого таза. Физиологическая декстроротация матки обусловлена наличием в левой части таза сигмовидной кишки. • Слизистая оболочка матки, находившаяся в фазе секреции до начала имплантации, с момента прикрепления бластоцисты претерпевает комплекс сложных морфологических и биохимических изменений и называется децидуальной - отпадающей. • Наблюдается гипертрофия нервных элементов матки, возрастание числа рецепторов, рост сосудистой сети. • Увеличивается количество актомиозина (комплексное соединение сократительных белков - актина и миозина), что снижает моторную функцию матки. • Увеличивается количество фосфорных соединений, а также энергетически важных креатинфосфата и гликогена. • К сроку родов происходит накопление серотонина, катехоламинов. Серотонин является антагонистом прогестерона и синергистом эстрогенных гормонов, способствует сократительной активности матки. Нерегулярные, спорадические сокращения матки носят название схваток Брекстона Хикса (описаны в 1872 г.). • Происходит гипертрофия связочного аппарата матки, особенно круглых и крестцово-маточных связок. • В шейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены меньше. В связи со значительным развитием венозной сети, шейка напоминает губчатую ткань, становится цианотичной, отечной, размягченной. Канал шейки матки заполняется густой слизью (слизистая пробка), отхождение слизистой пробки является предвестником родов. Наружный и внутренний зев шейки матки у первобеременных закрыт до родов, у повторнобеременных наружный зев в последние месяцы беременности при влагалищном исследовании пропускает палец. С 4 мес беременности нижний полюс плодного яйца растягивает перешеек матки и занимает его, перешеек становится частью плодовместилища и называется нижним сегментом матки. Нижний сегмент ограничен линией прикрепления брюшины пузырно-маточной складки сверху и Источник KingMed.info 139 уровнем внутреннего зева шейки матки снизу. Этот объем матки содержит меньше мышц и сосудов, тоньше и обычно является местом разреза при кесаревом сечении. «Норма беременности» Под «нормой беременности» следует понимать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерные для неосложненного развития беременности у практически здоровой женщины, в зависимости от срока гестации. Для выявления патологических нарушений при беременности необходимо четко представлять допустимые пределы колебаний тех или иных параметров. Ранее сравнивались основные показатели гомеостаза беременных и небеременных женщин, что представляется не совсем правомочным, так как не отражает функциональных изменений, свойственных гестационному процессу. Знание физиологических изменений в организме при нормальной беременности необходимо врачу любой специальности, так как позволяет быстро ориентироваться в распознавании патологии, предшествующей осложнениям родов и послеродового периода или определяющей их. Игнорирование врачом этих изменений может привести как к недооценке тяжести состояния, так и к ятрогенной избыточной коррекции при лечении осложнений или критических состояний. Литература 1. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. - 6-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2007. - 528 с. 2. Алан Х. ДеЧерни, Н. Лорен, Де Черни. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение. В 2-х томах. Том 1. Акушерство. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 776 с. 3. Бекманн Ч.Р. Акушерство и гинекология / Бекманн Ч.Р., Линг Ф., Баржански Б. М.: Медицинская литература, 2004. - 385 с. 4. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. 5. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 136 с. 6. Манухин И.Б. Гинекологическая эндокринология: клинические лекции / И.Б. Мфанухин, Л.Г.Тумилович, М.А.Геворкян - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 280 с. 7. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М. Сидельникова. - 2е изд. - М.: МЕДпрессинформ, 2009. - 352 с. 8. Стрюк Р.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. - 280 с. 9. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М.: Изд-во РАМН, 2003. Источник KingMed.info 140 10. Edmonds K. Руководство Dewhurst's по акушерству и гинекологии В1аскше11 Publishing, 2007, - 732с Глава 16. Беременность у несовершеннолетних Наиболее благоприятным для деторождения является возраст женщин с 18 до 35 лет. Периодом «физиологической незрелости» считается возраст моложе 18 лет, когда только формируются основы образа жизни, стиль поведения, что в дальнейшем определяет физическое и психическое здоровье. Юными могут быть названы беременные, не достигшие половой зрелости, их паспортный возраст колеблется от 12 до 17 лет. Эпидемиология Частота беременности у подростков за последние 20 лет возросла во многих странах и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему увеличению. Ежегодно в мире проходят роды у 15 млн подростков, что составляет 2,0-4,5% от общего количества родов. Доля юных беременных составляет 5% по отношению ко всем беременным женщинам. За последние годы доля первобеременных среди девочек моложе 15 лет стабильно составляет 93,5-95,8%, среди подростков 15-19 лет 52,3-54,9%. Как правило, ранняя беременность является незапланированной и в 80% случаев завершается искусственным прерыванием. Каждый одиннадцатый аборт производится у лиц моложе 19 лет. На 100 беременностей у подростков количество артифициальных абортов составляет 69,1%, родов - 16,4%, самопроизвольных выкидышей - 14,5%. В то же время 40,0% подростков имеют повторную беременность, а 17,9% - повторные роды. Ежегодно в возрасте 15 лет рожает около 1,5 тыс. подростков, 9 тыс. в 16 лет и свыше 30 тыс. до достижения 17 лет. Показатель материнской смертности среди юных женщин увеличился с 4.4 на 100 000 родившихся живыми до 13,4 - за последние годы. Факторы, влияющие на уровень подростковой беременности: ■ высокий уровень сексуальной активности; ■ сексуальное или физическое насилие, насилие в семье; ■ бедность; ■ приемлемость рождения детей в подростковом возрасте в семье и окружении подростка; ■ психологические и поведенческие факторы, сниженная познавательная способность, ограниченная способность; ■ планировать будущее или предвидеть последствия своих действий, а также чувство собственной неуязвимости; Источник KingMed.info 373 ■ нежелание использовать контрацептивы (личные мотивы или причины, связанные с половым партнером); ■ преднамеренная беременность как единственный ритуал перехода во взрослое состояние; ■ недоступность или низкое качество медицинской помощи в сфере планирования семьи. Классификация Особенности клинического течения беременности, родов несовершеннолетних первородящих и состояние новорожденных сопряжены с различной степенью биологической зрелости организма. Показатель последней - менструальный возраст (МВ). Юных беременных целесообразно разделить по МВ, на следующие группы: ■ с МВ 1 год и менее; ■ с МВ 2 года; ■ с МВ 3 года и более. По возрасту: ■ до 9 лет - девочки с патологически ускоренным половым созреванием, «сверхюные первородящие»; ■ от 9 до 15 лет - нет полного полового созревания, «юные первородящие»; ■ от 15 до 18 лет - подростки, созревшие для выполнения репродуктивной функции до 9 лет - девочки с патологически ускоренным половым созреванием, «сверхюные первородящие»; В зависимости от состояния здоровья различают: ■ здоровые беременные подростки; ■ юные беременные с экстрагенитальной патологией; ■ беременные подростки с осложненной беременностью. В зависимости от обстоятельств наступления беременности: ■ юных первородящих беременных из полных и благополучных семей, считающих свою беременность желательной; ■ юных из неполных или неблагополучных семей с нежелательной беременностью; ■ юных с беременностью в результате изнасилования. Источник KingMed.info 374 Клиническая картина Беременность и роды в юном возрасте связаны с большой нагрузкой на незрелый организм подростка и в 90% протекают с осложнениями. Течение беременности во многом определяется состоянием здоровья женщины, а в случае несовершеннолетних беременных - и степенью ее физического и полового развития. Современные подростки имеют низкий уровень не только физического развития, но и общесоматического здоровья. В настоящее время отмечается рост общей заболеваемости подростков. У большинства из них выявляется одно или два заболевания каких-либо органов и систем, при этом 75-86% девушек имеют хронические соматические заболевания. Существует достоверная зависимость между состоянием общесоматического и репродуктивного здоровья девушек - подростков. У 10-15% отмечаются гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильные возможности. Естественно, что в таких условиях у несовершеннолетних гестационный процесс протекает со значительным количеством осложнений, неблагоприятно отражающихся на состоянии юной женщины, ее плода и новорожденного. Чаще всего беременность в юном возрасте - результат внебрачной связи, сопряженный со сменой половых партнеров, поэтому во время беременности в этой возрастной группе в 1,5-2 раза чаще регистрируют инфекционно-воспалительные процессы, локализующиеся в большинстве случаев в урогенитальном тракте. Наступившая в юном возрасте беременность ускоряет процессы соматического и полового созревания. Происходят изменения костного таза, по мере протекания беременности он растет, достигая размеров, характерных для девушек в 1618 лет. Наружная конъюгата увеличивается медленнее остальных и достигает величины нормы только к 21-му году. Таким образом, с увеличением МВ частота анатомического сужения (различных форм и степеней) таза уменьшается (у подростков с МВ 1 год она составляет 66%, у беременных с МВ 3 года - 50%). В связи с этим тазовое предлежание плодов у подростков встречается чаще, чем у взрослых женщин. В то же время эластичность связочного аппарата, симфиза и хрящевых зон у юных беременных выражена в большей степени, чем у взрослых. Это обеспечивает некоторую податливость костного кольца. Анемия беременных диагностируется у несовершеннолетних чаще, чем у женщин старшего возраста; частота ее колеблется по разным источникам от 4 до 78%. Железодефицитная анемия, выявляемая у несовершеннолетних беременных, может быть обусловлена: неполноценностью кроветворной системы и ее возрастными особенностями; недостаточным запасом железа при рождении; потерей крови в случае предшествующих беременности ювенильных кровотечений. Несмотря на проводимое лечение, восстановление гемоглобина происходит редко, в некоторых случаях анемия продолжает прогрессировать. Источник KingMed.info 375 Одним из наиболее частых проявлений дезадаптации к беременности считают преэклампсию. Сложность объективной оценки частоты ранних преэклампсий у подростков заключается в том, что ранние сроки беременности в большинстве случаев выпадают из-под врачебного наблюдения из-за поздней постановки несовершеннолетних беременных на учет. Эмоциональное напряжение, связанное с внебрачной беременностью, оказывает существенное влияние на частоту и тяжесть преэклампсии. При ювенильной беременности преэклампсия встречается в 12,0 - 76,55%, причем чаще средней и тяжелой степени. Средний срок манифестации преэклампсии на 2 недели раньше, чем у взрослых беременных. Юные беременные составляют группу высокого риска по формированию фетоплацентарной недостаточности. Хроническую ФПН имеют в среднем от 11,0 до 76,0% беременных подростков, тяжелее всего она протекает у подростков с МВ 12 года. Признаки плацентарной недостаточности выявляются при ультразвуковом исследовании плаценты, определяются по макро - и микроморфологическим изменениям в плаценте, получают косвенное подтверждение при обнаружении гормональной и иммунной дисфункций. У этой группы чаще регистрируют антенатальный дистресс плода по биофизическому профилю и КТГ. Динамика изменений уровней гормонов фетоплацентарного комплекса в крови юных первородящих и беременных благоприятного детородного возраста приблизительно одинакова. Однако недостаточный синтез стероидов в фетоплацентарном комплексе у биологически незрелых первородящих сохраняется вплоть до родов, что служит предпосылкой для развития аномалий родовой деятельности. Стрессы и эмоциональное напряжение приводят иммунологическим сдвигам в организме беременных, снижая его устойчивость к воздействиям внешней среды. Состояние иммунной системы у беременных подросткового возраста сопряжен с низкими резервными возможностями фагоцитов и гипоглобулинемией (IgA), что клинически проявляется повышением частоты инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе в послеродовой период. Течение и исходы родов существенно зависят от возраста подростка. Вопрос о продолжительности родов у несовершеннолетних представляет клинический интерес. Средняя продолжительность родов у несовершеннолетних не отличается от таковой у взрослых женщин. Самое большое количество быстрых и стремительных родов происходит у первородящих с МВ 3 года, а затяжных - у подростков с МВ 1 год. Для рожениц с МВ 1-2 года характерны следующие осложнения в родах: ■ аномалий родовой деятельности 6,5-37,2%; ■ несвоевременного излития околоплодных вод 14,7-45,3%; ■ кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде; Источник KingMed.info 376 ■ травматизма мягких родовых путей 4,0-25,5%; ■ оперативного вмешательства 2,1-17%; ■ гнойно-инфекционных послеродовых заболеваний 20,0-71,7%. У молодых первородящих наиболее сильными родовыми стрессами являются затянувшиеся роды и продолжительный безводный промежуток. Большой процент несвоевременного излития околоплодных вод связан с высоким расположением предлежащей части и функциональной несостоятельностью нижнего сегмента матки. Частое возникновение этого вида патологии связано с нарушением режима, особенно в последние месяцы беременности. Имеет значение и высокий процент инфицирования цервикального канала. У каждой второй несовершеннолетней во время беременности имеется инфекция урогенитального тракта (хламидиоз, трихомоноз и др.). Для всех родильниц наибольшим стрессом становится кровопотеря, обусловленная кровотечением в послеродовом периоде. Причиной повышенной кровопотери является гипотония матки в раннем послеродовом периоде, задержка плацентарной ткани, вызванная нарушением механизма отделения плаценты и процесса выделения последа. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах пропорциональны тяжести анемии. В свою очередь анемия, осложняющая течение беременности у большинства несовершеннолетних, является фактором снижения толерантности к кровопотере в родах. Акушерские операции и пособия среди юных рожениц предпринимаются не чаще, чем обычно в клинической практике. Оперативное родоразрешение проводят реже, чем у взрослых. Факторами, определяющими метод родоразрешения, считают размеры таза, предполагаемую массу плода, характер предлежания, состояние здоровья девочки. Течение послеродового периода у несовершеннолетних часто бывает осложненным. В структуре осложнений преобладают гнойно-септические послеродовые заболевания, являющиеся следствием снижения общей сопротивляемости организма молодых женщин. Диагностика Основным препятствием для правильной и своевременной диагностики чаще всего служит непредвиденность и нежелательность беременности у несовершеннолетних. Подростки либо не подозревают о беременности, либо скрывают ее (в 35-55% случаев) и только в поздние сроки обращаются в женскую консультацию. По данным различных авторов, 8-11% юных женщин вообще не посещают женскую консультацию. Тщательное всестороннее обследование и систематическое врачебное наблюдение с самых ранних сроков беременности является необходимым при ведении несовершеннолетних беременных. К сожалению, эта задача часто оказывается Источник KingMed.info 377 нереализуемой из-за поздней обращаемости несовершеннолетних беременных к врачу. Диагностика беременности в юном возрасте базируется на стандарте диагностики беременности, выявлении тех же предполагаемых, вероятных и несомненных признаков, данных УЗИ, что и у взрослых женщин, однако, диагноз устанавливается нередко с опозданием. Анамнез При отсутствии у подростка, достигшего менархе, должна быть исключена беременность, отрицание половой активности - недостаточно надежный критерий для исключения беременности. Лабораторные исследования Лабораторное исследование включает качественное и количественное определение ХГЧ в моче или в крови. Инструментальные исследования В инструментальное обследование входит ультразвуковое сканирование матки. Дифференциальная диагностика В процессе обследования необходимо отличить беременность от следующих заболеваний: ■ аномалии развития матки; ■ опущение почки; ■ опухоли малого таза или брюшной полости; ■ ожирение; ■ все заболевания и состояния, сопровождающиеся аменореей. Лечение Вынашивание беременности и родоразрешение с благоприятным исходом для матери и плода является основной целью лечения. Показания к госпитализации Роды у несовершеннолетних женщин рекомендуется проводить в специализированных высококвалифицированных учреждениях родовспоможения, желательно в тех, где есть специалисты с соответствующим опытом и круглосуточная анестезиологическая и неонатологическая служба. Госпитализация на роды должна проводиться в 38-39 недель. При дородовой госпитализации проводиться углубленное обследование организма женщины, готовности к родам, состояния фетоплацентарного комплекса. Необходимо иметь полную и объективную информацию о реактивности и Источник KingMed.info 378 резервных возможностях плода. Рекомендуется проведение повторной пельвиметрии, так как у подростков отмечается увеличение размеров таза во время беременности. На основании полученных данных с учетом имеющихся осложнений течения беременности разрабатывается индивидуальный план ведения родов, включая вопрос о целесообразности проведения планового кесарева сечения. Немедикаментозное лечение Решение вопроса о вынашивании беременности в юном возрасте должно приниматься в каждом случае индивидуально, с учетом таких обстоятельств, как срок беременности, физиологическая зрелость организма, акушерско-гинекологический анамнез, общее состояние здоровья, удовлетворительный социальный статус, желание иметь ребенка, согласие родителей или опекунов, благоприятное течение беременности. Врачу акушеру-гинекологу, ведущему беременность у юных женщин, необходимо искать особый подход, продиктованный необычностью ситуации в психологическом и деонтологическом плане, эмоциональной лабильностью подростка. Беременность может стать кризисом для девушки подростка и ее семьи. Врач - человек, способный предложить руководство и поддержку в это время. Кроме того, план ведения беременности должен быть составлен с учетом положения в семье девушки, отношений с партнером. Очень важно консультировать подростков по вопросам питания. Адекватное питание беременных и кормящих женщин обеспечивает не только правильное развитие внутриутробного плода и новорожденного, но и сложнейшие физиологические перестройки, связанные с течением беременности и становлением лактационных механизмов. Необходимо обсудить вопросы вреда курения, приема алкоголя и наркотиков, ИППП, контрацепции и сексуальности в послеродовом периоде. Особое внимание следует уделить психопрофилактической подготовке к родам. При последующих визитах подчеркнуть значимость грудного вскармливания, научить приемам грудного вскармливания, ухода за новорожденным. Вопрос о грудном вскармливании решают по разному, в зависимости от желания женщины и ее семьи по отношению к новорожденному. Медикаментозное лечение В первый период родов в связи с большой частотой аномалий родовой деятельности у несовершеннолетних необходимо тщательно контролировать характер родовой деятельности, темпы раскрытия шейки матки. Для предотвращения быстрого течения родов у юных рожениц следует избегать ранней амниотомии и нерационального применения утеротонических средств. В активной фазе родов, учитывая возрастные особенности юных первородящих, ригидность тканей и лабильность нервной системы, для профилактики аномалий родовой деятельности следует в обязательном порядке Источник KingMed.info 379 проводить медикаментозное обезболивание родов. Для обезболивания родов целесообразно применять эпидуральную аналгезию. Ввиду высокой частоты интранатальной гипоксии плода необходим мониторный контроль (КТГ) и профилактика гипоксии. Хирургическое лечение При выборе метода родоразрешения у юных первородящих вопрос о необходимости кесарева сечения должен решаться своевременно. Показания к его проведению аналогичны таковым у рожениц оптимального фертильного возраста: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии, интранатальная гипоксия плода, клинически узкий таз. Юный возраст роженицы не должен быть препятствием для своевременного оперативного родоразрешения. Сроки и методы родоразрешения Средняя продолжительность беременности у юных несколько меньше, чем у взрослых женщин - 37-38 нед. Самую короткую среднюю продолжительность беременности обычно регистрируют у несовершеннолетних с МВ 1 год и менее, у них же отмечают самую высокую частоту преждевременных родов (23%). Перенашивание беременности у юных женщин происходит реже, чем у женщин оптимального детородного возраста. С увеличением МВ частота перенашивания возрастает и в группе рожениц с МВ 3 года она совпадает с частотой у взрослых женщин. Приблизительные сроки нетрудоспособности Вопрос о посещении учебного заведения юная беременная решает сама вместе с родителями. Профилактика Беременность и роды в подростковом возрасте влекут за собой множество проблем медицинского, психологического и социального характера. В связи с этим особую активность имеет профилактика беременности у несовершеннолетних. Концепция безопасного материнства подразумевает совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, способствующих рождению желанных детей в оптимальные возрастные периоды без отрицательного влияния на жизнь и здоровье матери и обеспечивающих воспитание рожденных детей. В настоящее время необходимо объединение медицинских, педагогических, социальных и общественных организаций для проведения организованных форм работ по предупреждению несвоевременной беременности у юных. Первичная профилактика подразумевает создание эффективных программ по отсрочке начала половой жизни у девушек, направленных на обучение безопасному сексуальному поведению. Источник KingMed.info 380 Вторичная профилактика - это предупреждение последующих беременностей и родов у подростков путем длительного - до 1-2 лет наблюдения за юными матерями с индивидуальным подбором адекватных методов контрацепции. Прогноз Беременность протекает с осложнениями у 90% несовершеннолетних, патологию родов и послеродового периода диагностируют у 45-94% юных первородящих. Частота неблагоприятных исходов родов для матери и плода высока, поэтому при прогнозировании осложнений необходимо учитывать принадлежность юных первородящих к группе определенного МВ (1 год и менее, 2 года, 3 года и более). Беременных с МВ 1-2 года при любом паспортном возрасте следует относить к высокой степени риска в отношении анемии, недонашивания, родового травматизма. Беременных с МВ 3 года и более можно отнести к низкой степени риска. При тщательном и регулярном наблюдении в условиях женской консультации и периодической госпитализации наряду с другими лечебно-профилактическими мероприятиями исход родов для матери и новорожденного может быть благоприятным. В возрастной группе с МВ 1 год и менее в I триместре чаще всего беременность искусственно прерывают. Во II триместре прерывание показано лишь в случаях, когда существует угроза для здоровья или жизни беременной. В III триместре рационально провести спонтанные роды после достаточно длительной предварительной подготовки. жүктеу/скачать 101,59 Kb. Достарыңызбен бөлісу: