1. Бронхообструктивті синдром. Жіктелуі. Амбулаторлық жағдайда жүргізу



бет2/10
Дата29.04.2022
өлшемі204.83 Kb.
#32769
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
2.Созылмалы гастриттер – әр түрлі клиникалық белгілер және асқазанның шырышты қабатындағы қабыну және дистрофиялық процестермен морфологиялық сипатталатын созылмалы аурулар тобы.

1-кесте. Созылмалы гастриттерді жіктеудің сиднейлік жүйесі



Гастрит типі

Этиологиялық факторлар

Синонимдер (бұрынғы жіктемелер)

Атрофиялық емес

Helicobacterpylori
Басқа факторлар

Сыртқы
Созылмалы антральды
В типті гастрит
Гиперсекреторлы гастрит

Атрофиялық
аутоиммунный

Иммундық  механизмдер

Төмендетілген секрециялы және В12-тапшылықты анемиямен қауымдастырылған асқазан денесінің диффузды гастриті, А типті гастриті

Атрофиялық
мультифокалдық

Helicobacter pylori
Тамақтанудың бұзылулары
Орта факторлары

А және В типті аралас гастрит

Ерекше нысандар

Химиялық

Химиялық
тітіркендіргіштер:
Өт (ДГР)
НҚҚҚ қабылдау

С типті реактивті гастрит
Реактивті рефлюкс-гастрит

Радиациялық

Сәулелік зақымдану

 

Лимфоцитарлық

Идиопатиялық
Иммундық механизмдер
Глютен

Целиакиямен ассоцирленген гастрит

Гранулематозды

Крон ауруы
Саркоидоз
Гранулематоз Вегенера
Бөгде денелер
Идиопатиялық

Оқшауланған гранулематоз

Эозинофилді

Тағамдық  аллергия
Басқа аллергендер

Аллергиялық

Басқа инфекциялық

Бактериялар (Helicobacter pylori басқа)
Саңырауқұлақтар, Паразиттер

 

Гиганттық гипертрофиялық

Менетрие ауруы

 

Морфологиялық өзгертулерді сипаттау гастриттерді эндоскопиялық санаттардың сипаттамасымен толықтырылады:

 
·               эритематоздый/экссудативті гастрит (сыртқы гастрит);
·               тегіс эрозиялар;
·               көтерілген эрозиялар;
·               геморрагиялық гастрит;
·               гиперпластикалық гастрит;
·              рефлюкс-гастрит дуоденогастральды рефлюкспен (ДГР) сүйемелденетін гастрит.

Диагностикалық өлшемшарттар



Шағымдар

Cозылмалы клиникалық гастриттерде айқын клиникалық белгілер байқалмайды, мүмкін белгілер:
•   H.   pylori- ассоцирленген созылмалы антральды сыртқы  гастритте «жараға ұқсас» диспепсия нұсқасы мүмкін  (эпигастрия  және/немесе пилородуоденалды аймақтағы сырқырап ауыру немесе
«асқазан диспепсиясының» дискинетикалық нұсқасы  -  тамақтан кейін тез тою, шамадан тыс толу сезімі, іштің үрілуі, жүрек айнуы;
• созылмалы атрофиялық мультифокалды гастритте «асқазан   диспепсиясы» мүмкін   –  тез тою сезімі, тамақтан кейін толып кету, іштің үрілуі, жүрек айну;
•   аутоиммунды   атрофиялық   –  В-12-
тапшылықты анемия белгілері және «асқазан
диспепсиясы» (жоғарыдан қараңыз) белгілері болуы мүмкін.
• созылмалы антральды сыртқы H.pylori- ассоцирленген гастритінде анамнезде: гастродуоденальды патология (ГДП) бойынша  ауырлаған тұқым қуалаушылық.

Анамнез

Тамақтану режимінің бұзылуы, құрғақ тамақтану, ащы, сүрленген және қуырылған тамақты, газдалған сусындарды  шамадан тыс қолдану;
•  созылмалы атрофиялық мультифокалды гастритте – созылмалы    антральды  сыртқы H. pylori- ассоциирленген гастриттің ұзақ ағымының анамнезінде;
•  аутоиммунды  атрофиялық гастритте   –  
аутоиммундық аурулардың болуы (аутоиммундық тиреоидит, қалқанша бещ және қалқанша жанындағы бездің гипо- немесе гиперфункциясы, СД I типті, аутоиммундық (пернициозды) анемия).

Физикалық қарап-зерттеу

• эпигастральды және пилоро-дуоденальды аймақта H.pylori-ассоциирленген созылмалы антральды сыртқы гастритте іш пальпациясында  бір қалыпты ауыру, метеоризм болуы мүмкін;
• созылмалы атрофиялық мультифоклды гастритте –
"жылтыр" тіл немесе тілдегі ақ үлпек басқан тіл.
Іш пальпациясында эпигастралды аймақтағы бірқалыпты жайылған ауырсыну;
• аутоиммунды атрофиялық гастритте – дәруменсіздік, глоссит, фуникулярлы миелоз белгісі, анемия, гепатомегалия белгілері, кейде – спленомегалия

Зертханалық зерттеулер – H. Pylori-ға тест:

АШҚ биоптаттарындағы тез уреазды тест

Эндоскопияда алынған биоптат несепнәрі бар арнайы ерітіндіге орналастырылады және H.pylori болғанда әлсіз қызғылттан күрең қызылға дейін түстің өзгеруі болады

Аспаптық зерттеулер 

Көздеу биопсиясы бар фиброэзофагогастродуоденоскопия

•  сыртқы антральды H.pylori  ассоциирленген  гастритте – гиперемия, геморрагия ОЖ
•  Атрофиялық мультфиокальды  және  аутоимунды гастриттерде –  тамырлардың сәулеленуі, АШҚ жұқаруы және солғындығы 

Биоптаттың гистологиялық және цитологиялық зерттеуі 

•  сыртқы антральлы  H.pylori  ассоциирленген  гастритте  –  эпителиалдық кеңістіктерді нейтрофильді инфильтрация;
•  атрофиялық гастриттерде – темірлі аппараттың атрофиясы, эпителидің ішекті метаплазиясы.

№3 емтихан билеті


1.Пневмония.Заманауи классификация.Амбулаторлық жағдайда ауруханадан тыс пневмонияны диагностикалау және емдеу.Стационарға жатқызу үшін көрсеткіш.

2.ЖТД тәжірибесіндегі тітіркенген ішек синдромы.

Пневмония деп — өкпе паренхимасының жедел инфекциялық ауруы, оның диагнозы тыныс бұзылыстары синдромы немесе физикалдық мәліметтер, сонымен қатар рентгенограммадағы инфильтративтік өзгерістер бойынша анықталады.

Классифик


1.Ауруханадан тыс

2.Аурухана ішілік - Стационарда 72 сағат болғаннан соң немесе одан шығарылғаннан кейінгі 72 сағаттан соң дамыған пневмония аурухана ішілік болып саналады

Жаңа туған нәрестелердегі пневмонияларды

Құрсақішілік (туа біткен), яғни өмірінің алғашқы 72 сағатында дамыған,

Жүре пайда болған (постнаталдық) — ауруханадан тыс және госпитальдық

Клиникалык-рентгенологиялық мәліметтер бойынша пневмонияларды



  • Ошақты

  • біріккен ошақты

  • бөліктік (крупозды)

  • сегментарлық,

  • интерстициалдық

Ауырлығы бойынша



  • ауыр емес (жеңіл)

  • ауыр ауыр түріне инфекциялық-токсикалық шокпен және асқынулармен (плеврит, буллалар, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс) өтетін пневмониялар жатады.

Ағымына қарай пневмониялар



  • Жедел

  • созылмалы

Пневмония жеке түрлеріне байланысты

  • Пневмококкты пневмония

  • Стафилококкты пневмония

  • Стрептококкты пневмония

Диагностикалық критерилер


Шағымдар жəне анамнез


Ауру басындағы жіті қызба (t > 38,0С), қақырықты жөтел.
 

Физикалық тексерулер.


Физикалық белгілер:
- сықыр фокусы жəне/немесе ұсақкөпіршікті сырылдар;
- қатты бронхиалдық тыныс;
- перкуторлық дыбыстың қысқаруы.

Инструменталдық зерттеулер


АП диагнозы анықталған болып есептеледі, егер науқаста өкпелік тіннің ошақты инфильтрациясы рентгенологиялық расталса.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Қанның жалпы анализі.

2. Қанның биохимиялық анализі – креатинин, электролиттер, бауырлық ферменттер.

3. Микробиологиялық диагностика:

– грамм бойынша боялған жағындының микроскопиясы;

– қоздырғышты бөлу үшін қақырықты культуралды зерттеу жəне оның антибиотиктерге сезімталдылығын бағалау.

4. ЭКГ.


5. Екі проекциядағы кеуде клеткасының рентгенографиясы.

Амбулаторлық жағдайдағы АП антибактериалды терапиясы.


1.1.  Мына жастағы емделушілер <60 жасл, қосымша аурулар жоқ. Таңдау дəрілік заты:

- Азитромицин ішке қабылдауға 0,5 г 1 рет тəулігіне – 1-ші күні, əрі қарай 0,25 г 1 рет тəулігіне 4 күн бойы немесе

- Амоксициллин ішке қабылдауға 0,5-1,0 г 3 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Кларитромицин ішке қабылдауға 0,5 г 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Рокситромицин ішке қабылдауға 0,15 г 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы.


 

Альтернативті дəрілік заттар:

- Доксициклин ішке қабылдауға 0,1 г 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Левофлоксацин ішке қабылдауға 0,5 г 1 рет тəулігіне 7-10 күн бойы.


 

1.2. Мына жастағы емделушілер ≥60 жас жəне/немесе қосымша аурулары бар. Таңдау дəрілік заты:

- Амоксициллин/клавуланат ішке қабылдауға тамақтан алдын немесе тамақпен 0,625 г. 3 рет тəулігіне немесе 1г. 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Цефуроксим тамақтан соң ішке қабылдауға 0,5г. 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы.


Альтернативные ЛС:

- Левофлоксацин ішке қабылдауға 0,5 г 1 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Цефтриаксон бұлшықет ішіне 1-2 г 1 рет тəулігіне 7-10 күн бойы.

Госпитализациялау үшін көрсеткіштер
 Физикалық тексеру деректері:

- Тыныс жиілігі ≥ 30/мин;

- Диастолалық АҚ ≤ 60мм с.б.;

- Систолалық АҚ < 90 мм с.б.;

- ЖЖЖ ≥ 125/мин.;

- Дене температурасы < 35,0С немесе ≥ 40,0С.;

- Естің бұзылуы.
 Лабораторлық жəне рентгенологиялық деректер:

- Перифериялық қан лейкоциттері - < 4,0 х 109/л немесе > 25,0 х 109/л;

- SaO2 < 92% (пульсоксиметрия деректері бойынша);

- PaO2 < 60 мм с.б. жəне/немесе PaCO2 > 50 мм с.б. бөлме ауасымен дем алғанда;

- Қан сарысуының креатинині > 176,7 мкмоль/л немесе мочевина азоты > 7,0 ммоль/л;

- Бір бөліктен аса орналасқан пневмониялық инфильтрация;

- Қуыстың болуы (ыдырау қуыстары);

- Плевральді шығу өкпедегі ошақтық-инфильтративтік өзгерістердің тез үдеуі (инфильтрация көлемінің ұлғаюы > 50%, жақын 2 күнде);

- Гематокрит < 30% немесе Hb < 90 г/л;

- Өкпеден тыс инфекция ошақтары (менингит, сепсистік артрит жəне басқа);

- Сепсис немесе метаболиттік ацидозбен, коагулопатиямен көрінетін полиорганды жеткіліксіздік (pH < 7,35);

- 60 жастан жоғары жас.

- Қосымша аурулардың болуы (өкпенің созылмалы обструктивті ауруы, бронхоэктаздар, қантты диабет, бүйрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі, іркілмелі жүрек жеткіліксіздігі, дене салмағының аздығы);

- Стартты антибактериалды терапия тиімсіздігі.


 

Үй жағдайында дəрігердің барлық тағайындамаларын орындауға жəне барабар күтім мүмкінсіздігі.


Тітіркенген ішек синдромы – полиэтиологиялық ауру, тоқ ішектің моторикасының, сіңірілуінің, шығарылуының әртүрлі формадағы функциональды бұзылыстармен көрінеді.

Тітіркенген ішек синдромының 3 негізгі түрін ажыратады:

Іш қатуының басымдылығымен жүретін

Іш өтуінің басымдылығымен жүретін

Ауырсынудың басымдылығымен жүретін

Диагностикасы:

Тітіркенген ішек синдромы диагнозы қосымша зерттеулер барысында ішектің басқа ауруларын жоққа шығарғаннан кейін, осы ауруға тән көріністердің нәтижесінде қойылады.

Қазіргі уақытта ересектердегі тітіркенген ішек синдромы диагностикасында “Рим критериі – ІІ” 2000 ж қолданылады. Ол бойынша кем дегенде 12 апта бойы іш аймағындағы дискомфорт, ауру сезімі, мына төмендегі 3 жағдайдың екеуінің болуымен сипатталады:

Ішекті босатқаннан кейін азаятын ауырсыну сезімі

Басталуы нәжістің жиілігінің өзгеруімен байланысты

Басталуы нәжістің формасының өзгеруімен байланысты

Лабораторная диагностика включает в себя:
- анализ кала;
- исследование на паразитов;
- исследования на скрытую кровь в кале;
- общий анализ крови (количество лейкоцитов; гемоглобин; количество эритроцитов);
- биохимическое исследование крови;
- С-реактивный белок.
Емі:

Ем комплексті болу керек.

Тағаммен ем: Іш қату кезінде – бидай өнімдерінің қалдықтары қосылған диета тағайындалады. Іш өту кезінде клечаткаға бай тағамдарды шектеу керек. Тағам құрамында кофеин, лактоза, фруктоза, бұрыш, алкоголь, сүт қышқылды өнімдер болмауы керек.

Антибактериалды препараттар

Антибактериалды емге көрсеткіштер:

іш өту


іш аймағындағы ауырсыну

метеоризм

Антибактериалды препараттарды 7-10-14 күндік курспен қабылдайды: трихопол, фуразолидон, эрсефур

Пробиотиктер: бифидум, лактобактерин, бифиформа, хилакфорте;

Іш өту кезінде: имодиум, алдосетрон

Іш қату кезінде: церукал, мотилиум

Ауырсыну басым болғанда: дицетал, дюспаталин
№5 емтихан билеті

1.Жыпылықтаушы аритмияның диагностикасы және амбулаторлық жағдайда емдеу.

2.ЖТД тәжірибесіндегі созылмалы гепатиттер. Жіктелуі. Амбулаторлық жағдайда жүргізу.
Аритмия дегеніміз – жүрек ырғағының бұзылуы немесе жүрек соғуы жиілігінің (пульстің) бұзылуы. Жүрек тым тез (тахикардия), тым баяу (брадикардия) немесе ұдайы емес соғуы мүмкін.

Диагностика

Дәрігер стетоскоппен жүректі тыңдайды, пульсті тексереді. Артериалдық қысымның деңгейі төмен немесе қалыпты болуы мүмкін. Жүрек ырғағының бұзылысын анықтау үшін жүректі қадағалау жиі қолданылады, мысалы:

-Холтер қадағалауы (24 сағат ішінде қолданылады) -ЭКГ оқиғаларын тіркеу немесе орнатылатын тұзақты ЭКГ тіркеуші (2 және одан артық апта бойы қолданылады)

Жүректің ауруларын анықтау үшін қолданылатын тексеру әдістері:

-Коронароангиорафия

-ЭКГ (электрокардиография)

-Эхокардиография

Жүректіңөткізушіжүйесінмұқиятзерттеуүшінарнайытексеруөткізіледі -электрофизиологиялық (ЭФИ).

Емдеу


Жүрек ырғағының күрделі бұзылыстарында қалыпты ырғақты қалпына келтіру үшін шұғыл емдеу қажет болады. Бұл емдеу әдістері: · Электрлік "шокты" терапия (дефибрилляция немесе кардиоверсия)

-Уақытша кардио-ынталандырғышты орнату

-Көктамыр ішілік немесе ішілетін дәрі-дәрмек. Кейде аритмияның пайда болуының алдына алатын үздік әдіс – стенокардия мен жүрек жеткіліксіздігін тиісті емдеу болады.
Аритмияға қарсы дәрі-дәрмектер келесі жағдайларда қолданылуы мүмкін: · Аритмияның қайта пайда болуының алдын алу үшін – Жүрек ырғағының қалыпты жиілігін қолдау үшін Бұл дәрілердің кейбірінің жанама әсері болуы мүмкін. Оларды дәрігердің нұсқауларын дәл орындау арқылы қабылдау қажет. Дәрігермен кеңескеннен кейін ғана дәріні қабылдауды тоқтатуға болады. Жүрек ырғағының бұзылуының алдын алуға және емдеуге бағытталған емдеу әдістері: · Жүректің абляциясы, аритмияны туындатуға қабілетті жүректің белгілі бір бөліктерін бұзу үшін қолданылады.

кардиовертер – дефибрилляторды орнату кенеттен өлім-жітім қаупі жоғары адамдарға;

Кардио ынталандырғыш (ырғақты жүргізуші) – пульстің ұдайы болмауын, тым тез немесе баяу болуын анықтайтын құрал. Ол жүрекке сигнал береді және қалыпты ырғақты қалпына келтіруге ықпал етеді.
Іс-әрекет механизміне сәйкес антиаритмиялық дәрілердің 4 класы бөлінеді:

1 сынып — мембраналық тұрақтандырғыш дәрілер, натрий арнасының блокаторлары:

1А – Repolarizationуақытынкөбейту( провакамид, хинидин, Аймалин, Дисопирамид)

1B – реполяризацияуақытыназайту (тримекейн, лидокаин, мексилетин)

1C — реполяризацияғаайтарлықтайәсеретпейді (flekainid, пропафенон, қоршау, этацизин, моратизизин, лаппаконитингидробромиді)

2 сынып – β-блокаторлары (атенолол, пропранолол, esmolol, метопролол, ацебутолол, nadolol)

3 класс — реполяризацияныұзартужәне калий каналдарынблокадалау (sotalol, амиодарон, Деффетилид, ibutilide, bbtiliyatosylate)

4-ші сынып — кальций арналарынблоктау (diltiazem, верапамил).


2.Созылмалы гепатит – бауырдың диффузды қабынулы-дистрофиялық процесімен сипатталатын, ағзаның бөліктік құрылымының сақталуымен 6 айдан ұзаққа созылатын ауру.

 Этиологиялық критерилер бойынша:

1. Созылмалы вирусты гепатит В (СВГВ):

- HbeAg-позитивті жəне HBeAg-негативті


(pre-cor зона мутациясымен);

- HbsAg-негативті (S гені бойынша мутация).

2. Созылмалы вирусты гепатит С (СВГС):

- 1b / 1а / 2 / 3 / 4 генотип;

- жоғары немесе төмен вирустық жүктемемен.

3. Созылмалы вирусты гепатит Д (СВГД):

ко - жəне суперинфекция (СВГД немесе СВГВ дельта-агентпен).

4. Созылмалы вирусты гепатит, өзгеше жіктелмеген.



II. Вирус репликациясының фазасы бойынша

1. Репликативті.

2. Төмен репликативті емес.

3. Иммунды толерантты (В вирусты гепатит үшін).


III. Белсенділік дəрежесі бойынша*

1. Минимальді.

2. Əлсіз айқын.

3. Аздаған айқын.

4. Айқын.



IV. Стадиясы бойынша

1. Фиброздың болмауы.

2. Əлсізайқын (портальді) фиброз.

3. Аздаған (перипортальді) фиброз.

4. Ауыр (септальді, көпіртəрізді) фиброз.

5. Цирроз.

Диагностика критерилері


 

Шағымдар мен анамнез


СВГВ жиі жағдайда астеновегетативті синдром белгілерімен өтеді, науқастарды əлсіздік, шаршағыштық, ұйқысыздық немесе тұмау тəрізді синдром, бұлшықеттік жəне буындық ауырсынулар, жүрек айну мазалайды. Сирек жағдайда эпигастральді аумақтағы ауырсыну, диарея, терілік бөртпе, сарғыштану.

СГС көптеген науқастарда сарысулық трансаминазаның жоғары деңгейі фонында ауру көбінесе симптомсыз өтеді немесе астеновегетативті синдром құбылыстарымен. Сирек жағдайда жүрек айну, тəбеттің жоғалуы, теріде қышу, артралгиялар мен миалгиялар байқалады.


Физикалық тексеру:

Физикалық тексеру кезінде негізгі объективтік симптом болып табылады: гепатомегалия, бауырдың тығыздануы. Процесстің жоғары белсенділігінде, сонымен қатар бауыр циррозында спленомегалия, кейде – лимфаденопатия, бауырлық белгілердің болуы мүмкін (пальмарлы жəне өкшелік эритема, тамырлық жұлдызшалар, гиперпигментация).
 

Инструменталдық зерттеулер:

1. Бауыр биопсиясы (гепатит белсенділігі мен стадиясын бағалау).

2. Эндоскоптық зерттеу, өңешті баримен контрастты зерттеу (өңеш веналарының варикоздын кеңеюі).

3. Гепатобилиарлы жүйені ультрадыбыстық зерттеу (гепатомегалия, спленомегалия, бауыр құрылымының өзгеруі).

4. Бауырлық жəне порталдық қан келуді доплерграфиялық зерттеу.

5. Мұнан да анық бағалау үшін компьютерлік немесе магниттік-резонанстық томография.
 

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:

Порталды гипертензияның қалыптасуы жəне үдеуі: спонтанды бактериалды перитонит, порто-жүйелік энцефалопатиялар, гепато-ренальді синдром, гепатопульмональді синдром, цистопениямен екіншілік гиперспленизм (сүйек кемігінің аплазиясы), коагулопатия (тұтыну), ДВС-синдром.    
 

Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі


 

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

- Қан мен зəрдің жалпы анализдері;
- Копрограмма;
- Бауырдың биохимиялық сынамалары (АЛТ, АСТ, сілтілік фосфатаза, ГГТП немесе ГГТ, билирубин, қан сарысуының белогы, коагулограмма немесе протромбиндік уақыт, креатинин немесе мочевина), серологиялық маркерлер (HBsAg, HBeAg, анти-HBc, HBe IgG, анти-HBc IgM, анти HBe IgG, DNA HBV, анти-HCV total, RNA HCV, анти-HDV, RNA HDV;

- Гепатобилиарлы жүйені ультрадыбыстық зерттеу;

- Өңеш, асқазанды эндоскоптық зерттеу.

Негізгі жəне қосымша дəрі-дəрмектер тізімі


 

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Пегилирленген интерферондар α2а и α2b

2. Ламивудин 100 мг

3. Рибавирин 200 мг
№7 емтихан билеті

1.Жеке және қоғамдық денсаулық.

2.ЖТД тәжірибесіндегі гемобластоздар.Жіктелуі. Дифференциальды диагностика. Амбулаторлық жағдайда тексеру.
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жарғысы бойынша, денсаулық деп «аурушандық пен дене бітімінде кемшіліктердің бар не жоғы ғана емес, сонымен қатар адамдардың толық физикалық, әулеметтік және рухани қолайлы жағдайларын» түсінеміз. Академик В.П.Казначеевтің жеке бас денсаулығы туралы анықтамасы бұдан да толығырақ:» денсаулық дегеніміз, организмнің ұзақ өмір сүру барысында биологиялық және психикалық әрекеттері мен тиімді жұмыскерлігінің, әлеуметтік белсенділігінің, сондай-ақ жас етекщеліктеріне сәйкес дені сау ұрпақ жалғастыру қабілетінің сақталуы мен дамуы».

Ал жалпы халықтың денсаулығы санитарлық-статистикалық кешенді көрсеткіштермен, яғни халықтың өсімі, өлуі, балалар өлімі, әр түрлі ауруларға шалдығуы, адамның дұрыс өсіп дамуы, орташа жасы, т.б. факторлар арқылы анықталады.

Денсаулық деңгейлері:



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




©emirsaba.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет