Мониторинг кровообращения во время анестезии: подходы и результаты

Нормальное проведение – это только чередование (1/0) деполяризации (1) и реполяризации (0) !!!...

• Стойкая деполяризация функционально равноценна стойкой гиперполяризации (0 бит)!
• Блок проведения может достигаться как поляризованным (000…), так и деполяризованным (111…) состоянием постсинаптической мембраны!

Деполяризующий блок

• Дает фасцикуляции (фаза I)
• Не дает феномена угасания
• Не дает посттетанического облегчения
• Потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Недеполяризующий конкурентный блок

• Не дает фасцикуляций
• Дает феномен угасания (Fade)
• Дает посттетаническое облегчение
• Реверсируется антихолинэстеразными препаратами

Недеполяризующий неконкурентный блок

• Развивается чаще всего в результате повторных введений деполяризующего миорелаксанта или носит внесинаптический характер
• Особенно: сукцинилхолин + изофлуран!
• Дает феномен угасания
• Не дает посттетанического облегчения
• Не реверсируется или потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Виды нейромышечного блока

• Деполяризующий (всегда неконкурентный)
• Недеполяризующий (антидеполяризующий) конкурентный
• Недеполяризующий неконкурентный (двойной и внесинаптический)

Взаимодействие миорелаксантов

• ДМ + ДМ  …
• ДМ + НДМ  …
• НДМ + ДМ  …
• «Нужен ли нам еще сукцинилхолин?...»
• Один релаксант на всё!

МОНИТОРИНГ ПЕРЕДАЧИ: способы контроля ответа

Одиночные импульсы (Single twitch)

Цепочка из четырех импульсов (TOF)

Число посттетанических ответов (РТС)

Режим двойной вспышки (DBS)

НМБ на этапах анестезии: выраженный блок

• Необходим для интубации трахеи
• ST = 0
• TOF = 0
• PTC = 0…3

НМБ на этапах анестезии: хирургический блок

• Основной этап операции
• ST = 0…1
• TOF = 0
• PTC = 3…8

НМБ на этапах анестезии: восстановление

• Завершение операции и анестезии
• ST = 1…∞
• TOF = 0…100%
• PTC = 8…∞

НМБ на этапах анестезии: восстановление

• Декураризация
• Неостигмин (прозерин) 0,07 мг/кг
• Рекураризация
• Простигмин (калимин)
• Галантамин (нивалин)

Характеристики миорелаксантов

• Тип действия
• Побочные эффекты:
• ганглионарный блок,
• м-холинолитическое действие,
• выброс гистамина
• ED95 : T1/T0  0,05
• Время до 95% депрессии
• Время до 20…25% восстановления

Элиминация миорелаксантов

• Метаболизм в печени и экскреция с желчью
• Экскреция с мочой
• Гидролиз бутирилхолинэстеразой (БХЭ)
• «Дибукаиновое число»: 80% – 60% – 20%
• Активность БХЭ в IU
• Ингибиторы БХЭ: прозерин, эфирные МА, циклофосфамид, панкуроний, метоклопрамид, апротинин, циметидин
• Спонтанная элиминация Hoffmann

Побочные эффекты миорелаксантов

• Эффекты деполяризации:
• Фасцикуляции и мышечные боли
• Выброс калия
• Повышение давления в полостях
• Рецепторные эффекты
• Гиперреактивные состояния
• Лекарственные взаимодействия и роль Са2+
• Сукцинилхолин – триггер ЗГ!!!

Современные миорелаксанты

• Аминостероиды (-onium)
• Бензилизохинолины (-curium)
• В целом А вытесняют Б: Organon против Glaxo…
• Тенденция к все более короткому действию

Атракурий (Тракриум)

• Бензилизохинолиновый препарат
• Внедрен в 1982
• Короткое действие
• Нет прямых побочных рецепторных эффектов
• Либератор гистамина!
• Элиминация Hoffmann
• Метаболизируется 95%, экскреция неизмененного препарата 5%

Цисатракурий (Нимбекс)

• Бензилизохинолин, один из 10 изомеров атракурия
• Внедрен в 1997
• Малореактогенен
• В 3-5 раз сильнее атракурия
• Начало действия более медленное
• Элиминация Hoffmann + неспецифические эстеразы плазмы

Мивакурий (Мивакрон)

• Бензилизохинолин
• Внедрен в 1993
• Напоминает атракуриум, но начало более медленное
• Ультракороткое действие
• Рекомендуется для интубации трахеи
• Возможна продленная инфузия
• На 95% гидролизуется бутирилхолинэстеразой, как сукцинилхолин

Векуроний (Норкурон)

• Аминостероид
• Внедрен в 1980
• Действие средней продолжительности
• Реакции относительно редки
• Метаболизируется на 20%, выделяется на 100% с желчью

Рокуроний (Эсмерон)

• Аминостероид
• Внедрен в 1995
• По структуре сходен с векуронием, но в 8 раз слабее
• Слабый м-холинолитик
• Начало действия через 60…90 с
• Высокая стабильность фармакокинетики
• Выделение: 55% - желчь, 35% - моча

Рапакуроний (Раплон)

• Аминостероид
• Самый короткодействующий из известных НДМ
• Нельзя вводить повторно!
• Применялся в США
• Либератор гистамина

?...