Ребенок: мальчик (девочка) в возрасте дней, осмотрен на день после выписки из

СР1

Ребенок: мальчик (девочка) в возрасте ___ дней, осмотрен на ____ день после выписки из

роддома № ____ (или отделения патологии н/р, II этапа выхаживания недоношенных детей).

Доношенный, недоношенный (подчеркнуть).

Генеалогический анамнез: степень и направленность риска (в форме № 112 заполнить генеалогическое дерево, легенду). Индекс отягощенности генеалогического дерева (ИО) = ______.

Заключение генеалогический анамнез – благополучный (ИО до 0,3), условно благополучный

(ИО = 0,4 – 0,7), неблагополучный (ИО более 0,7).

Социальный анамнез: благополучный/ неблагополучный, степень риска___________.

Акушерско-биологический анамнез: родился от _____ беременности, _____ родов, срок

_____ нед. Сведения о предыдущих беременностях и родах, интервал между беременностью

и предыдущими родами ___________________________________________________________

Осложнения и особенности течение настоящей беременности, проводимое обследование, лечение___________________________________________________________________________

Течение родов_________, продолжительность ________, применение акушерских пособий_____________, оперативных вмешательств_________________, осложнение родов_____.

Состояние ребенка после родов ______________. Оценка по шкале Апгар ___/___ баллов.

Родился в асфиксии да (нет), меры оживления да (нет).

Масса тела при рождении ________ г, рост _______ см, окружность головы ______ см,

окружность грудной клетки _______ см. Масса тела при выписке ____________ г, физиологическая убыль массы тела _______%.

Пуповинный остаток отпал на ____ день жизни, пупочная ранка зарубцевалась (да, нет).

Приложен к груди через ________ часов после рождения (на 2 – 3-й день жизни), сосал активно (не активно), не сосал, кормился из бутылочки, через зонд до ____ дня. К выписке высасывал за одно кормление _____ мл. Лактация достаточная (не достаточная). Докорм с ___

дня жизни, смесью _________________

Особенности течения периода новорожденности в родильном доме ______________________

Проведено обследование на ФКУ ________, гипотиреоз ______, муковисцидоз ________, адреногенитальный синдром ______, галактоземию ____________

Проведен аудологический скрининг________________________________

Лабораторные методы исследования (ОАК, ОАМ, б/х крови и др.)______________________

Инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, НСГ, УЗИ ОБП и др.) ____________

Клинический диагноз при рождении_________________________________________________

группа здоровья ____________, группы риска ________________________________________

Вакцинирован против гепатита В: дата__________, доза________, серия _________________,

против туберкулеза (БЦЖ): дата____________, доза _______, серия ______________________

Проведено лечение_______________________________________________________________

Из роддома/ОПН выписан на ______ день жизни с диагнозом: __________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС НОВОРОЖДЕННОГО

Возраст ______ дней

t С

ЧСС ________ в мин.

Жалобы ___________________________________________

Общее состояние ___________________________________

Характер вскармливания: грудное по требованию, по режиму

через ________ часа, ночной перерыв _________ часа, докорм

смесью __________________ в количестве _______ мл,

искусственное смесью _______________ в количестве _____ мл.

Эмоциональный тонус: (положительный, беспокойство во время осмотра), крик (громкий, слабый) ____________

Положение _________________Двигательная активность (достаточная, избыточная, снижена). Мышечный тонус: преобладание тонуса мышц сгибателей, симметричен. Безусловные

рефлексы: защитный ___, поисковый ____, сосательный _____,

глотательный ______, хоботковый ____, Бабкина _____, Моро I фаза, II фаза, опоры______,

шаговый ______. Ползания ______, Переса ______, Галанта ________. Патологические

симптомы (нистагм, симптом Грефе, тремор конечностей, подбородка).

Телосложение правильное, питание достаточное, повышенное, пониженное. Стигмы дисэмбриогенеза _______________________________________________________

Кожные покровы розовые, иктеричные, чистые, с высыпаниями _____________________

Пупочная ранка сухая, с сукровичным отделяемым, с геморрагической корочкой, пупочные

сосуды (пальпируются, не пальпируются)____________________________________

Оценивает состояние папулы в месте введения БЦЖ _________________________

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, избыточно, недостаточно, распределена

равномерно. Тургор мягких тканей удовлетворительный, неудовлетворительный.

Молочные железы (не увеличены, нагрубание, отделяемое). Лимфатические узлы ________

Видимые слизистые чистые, розовые. Костная система без видимой патологии ___________

Голова долихоцефалическая, брахицефалическая, башенная, кефалогематома, родовая опухоль. Большой родничок ________ см, напряжен (спокоен) Грудная клетка ______________,

конечности _____________, движения в тазобедренных суставах в полном объеме/ ограничение подвижности, симптом «щелчка»___________________________________________

При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук ___________________________________

При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет (если есть – дать характеристику) ______

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы _________________________

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации (ребенок при пальпации живота беспокоен).

Печень выступает из-под края реберной дуги на ______ см, мягко(плотно)эластической консистенции. Селезенка не пальпируется (увеличена – размеры).

Мочеиспускание _______ раз в сутки, свободное. Стул до _______ раз в сутки, желтый (другого цвета), кашицеобразный, гомогенный, патологические примеси _____, запах_______.

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое (микро- и макросоматическое), гармоничное (дисгармоничное за счет чего). ЗУВР ____ ст., вариант__________________.

Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту – эпикризному сроку – или нет).

Диагноз_________________________________________________________________________

Группа здоровья __________, группы риска __________________________________________

Рекомендации:

1. режим №______;

2. вскармливание – грудное по требованию, (искусственное: по режиму, _____ раз в сутки через _______ часов с ночным перерывом ______ часов, смесью _______________

в количестве ___________ мл на одно кормление);

3. ежедневные прогулки не менее _____ часов;

4. ежедневный туалет, купание, прогулки;

План наблюдения на первом году жизни (приказ МЗ и СР РФ от 28.04.07 № 307):

1. осмотр педиатра на _______ день жизни, затем на _______ день (зависит от группы

здоровья), затем – ежемесячно;

2. в возрасте 1 месяца осмотр невропатолога, детского хирурга, ортопеда, офтальмолога+/-, отоларинголога+/-;

3. лабораторные и инструментальные методы исследования: в 1 мес. – аудиологический

скрининг, УЗИ головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1. профилактика (лечение) гипогалактии;

2. неспецифическая профилактика рахита;

3. профилактика анемии.

Дата осмотра ________________________ Подпись врача ________________________.

Запись врача педиатра

Дата________Время _____

Возраст ______ дней

t С

ЧДД ________ в мин.

Антропометрия:

Длина ____ см (коридор)

Масса _____ г (коридор)

Окр. головы ___ см (коридор)

Окр. груди ___ см (коридор)

Психометрия:

Объективный осмотр:

Жалобы _________________________________________

Общее состояние _________________________________

Характер питания _________________________________

Эмоциональный тонус: __________Положение _________

Двигательная активность достаточная, избыточная, снижена.

Мышечный тонус: симметричен, снижен, повышен_____,

Рефлексы: _________Патологические симптомы ________

Телосложение правильное, питание достаточное,

повышенное, пониженное.

Кожные покровы розовые/____, чистые, с высыпаниями____

Оценивает место введения БЦЖ, пупочная ранка*

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, избыточно, недостаточно, распределена

равномерно. Тургор мягких тканей удовлетворительный, неудовлетворительный.

Лимфатические узлы ________Видимые слизистые чистые, розовые. Костная система без

видимой патологии/ ___________Большой родничок_______ см, напряжен /спокоен*

Грудная клетка правильной формы/ _________________________________________________

При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук/___________________________________

При аускультации дыхание __________ хрипов нет (если есть – дать характеристику) ______

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы _________________________

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации (ребенок при пальпации живота беспокоен).

Печень выступает из-под края реберной дуги на ______ см, мягко(плотно)эластической консистенции. Селезенка не пальпируется (увеличена – размеры).

Мочеиспускание _________ раз в сутки. Стул до _______ раз в сутки, желтый (другого цвета), кашицеобразный, гомогенный, патологические примеси ______________, запах_______.

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое (микро- и макросоматическое), гармоничное (дисгармоничное за счет чего).

Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту/ нет____________________).

Диагноз_________________________________________________________________________

Группа здоровья __________

Рекомендации:

1. режим дня;

2. рекомендации по питанию;

3. рекомендации по физическому воспитанию (массаж, гимнастика, закаливание);

План наблюдения и обследования.