Реферат по дисциплине «Общая хирургия»
жүктеу/скачать 38,54 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Анаэробная инфекция. Газовая гангрена. Столбняк.
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общей хирургии РЕФЕРАТ по дисциплине «Общая хирургия» НА ТЕМУ: Анаэробная инфекция. Газовая гангрена. Столбняк.Заведующий кафедрой профессор Дуберман Б.Л. Выполнила: Студентка 3 курса 5 группы Педиатрического факультета: Дудникова Е.В. Руководитель: Карельский Г.М. Архангельск 2021 Содержание: Введение……………………………………………………………3 стр Классификация анаэробных микроорганизмов….………………4 стр Анаэробная клостридиальная инфекция.……………………..….5 стр Столбняк……………………………………………………….….15 стр Список литературы и интернет-ресурсов……...………………..19 стр Введение
Аноксибиоз – это жизнь без кислорода. Следует отметить, что термин «аноксибиоз» более точно отражает способность микроорганизмов жить без кислорода, однако данный термин употребляется гораздо реже в научном лексиконе, в связи с тем, что термин «анаэробиоз» был предложен гораздо раньше. Классификация анаэробных микроорганизмов. В зависимости от их отношения к кислороду: 1. облигатные анаэробы (Clostridium, Bacteroides); 1.1. аэротолерантные (растут в атмосфере содержащей 10-12% кислорода); 1.2. умеренные (растут в атмосфере содержащей 2-9% кислорода); 1.3. строгие ((растут в атмосфере содержащей 0,5-1% кислорода); 1.4. очень строгие (гибнут в присутствии кислорода); 2. факультативные анаэробы (Escherichia coli, Proteus) – могут жить в присутствии кислорода и без него. Анаэробная инфекция – это угрожающее жизни состояние, вызванное анаэробными микроорганизмами. Клиническая классификация анаэробной инфекции: 1. анаэробная клостридиальная инфекция: 1.1. анаэробная газовая гангрена; 1.2. столбняк. 2. анаэробная неклостридиальная (гнилостная) инфекция Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена). Анаэробной клостридиальной инфекцией называется патологический процесс, вызываемый анаэробными клстридиями и характеризующийся отсутствием воспалительной реакции, быстро прогрессирующим нарастанием отека, газообразованием, омертвлением тканей и тяжелым общим состоянием в результате интоксикации токсинами микрофлоры и продуктами распада тканей. Анаэробная клостридиальная инфекция занимает особое место среди инфекционных осложнений ранений и травм в связи с тем, что она характеризуется исключительной тяжестью, высокой летальностью (50-60%) и тяжелой инвалидизацией выздоравливающих. В большинстве случаев (65%) анаэробная инфекция развивается при обширных, глубоких повреждениях тканей, в особенности нижних конечностей. В 35% случаев она возникает после ожогов, отморожений, плановых и экстренных операций, при глубоких изменениях сосудов (атеросклерозов, диабет), гнойно-воспалительных заболеваниях. Основными возбудителями анаэробной инфекции являются спорообразующие микробы из рода клостридий: 1. Cl. perfringens; 2. Cl. septicum; 3. Cl. oedematis (novi), 4. Cl. histolyticum. Патогенные клостридии обладают двумя важными свойствами: 1. образуют споры, устойчивые к влиянию внешней среды; 2. продуцируют высоко агрессивные экзотоксины, которые вызывают некроз и расплавление тканей; выраженную интоксикацию с поражением печени, почек, сердца, ЦНС; гемолиз; резко повышают проницаемость сосудистой стенки, вызывая быстро прогрессирующие отеки. При бактериологическом исследовании микробного пейзажа свежих ран клостридиальных возбудителей обнаруживают очень часто (90%), однако заболевание анаэробной инфекцией наблюдается относительно редко: так в годы ВОВ частота ее составляла 1,5 – 2%, а в мирное время последних лет – 0,15%. Факторами предрасполагающими к развитию анаэробной инфекции являются: наличие в ране участков омертвления, инородных тел, загрязняющих материалов; расстройства местного (ишемия) или общего (шок) кровообращения, обширная отслойка тканей, образование слепых карманов, сопутствующие переломы костей, пребывание жгута на конечности, повреждения крупных артерий. Снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей вследствие некроза, ишемии, низкого содержания кислорода, способствует переходу споровых форм клостридий в вегетативные. С первых этапов развития эти микроорганизмы продуцируют высоко агрессивные токсины, обуславливающие развитие выраженного токсического отека, который еще больше нарушает кровоснабжение, понижает содержание кислорода в тканях, подавляет активность лейкоцитов. Кроме того в процессе жизнедеятельности клостридий из углеводов образуется большое количество газа. Нарастание отека и образование газа приводят к значительному повышению внутритканевого давления, сдавлению кровеносных и лимфатических сосудов. Отек при анаэробной инфекции бывает столь значительным, что артериальное кровообращение и лимфоотток в пораженных тканях полностью блокируется, что приводит к гибели тканей, бурному размножению в них анаэробной микрофлоры и быстрому прогрессированию процесса. Быстрее всего нарушения кровообращения развиваются в тех анатомических областях, где большие мышечные массивы заключены в плотные, ограниченные костно-фасциальные футляры. Поэтому анаэробная инфекция чаще развивается на нижних конечностях. Максимальной степени развитию анаэробной инфекции способствуют следующие факторы риска: 1. задержка хирургической обработки раны на срок выше 12 часов; 2. глухой шов раны, которым завершается хирургическая обработка, либо ее тугое тампонирование, а также наложение плотных повязок (из марли, гипса); 3. наличие в тканях инородных тел и загрязняющих материалов; 4. сопутствующий перелом крупной кости; 5. осколочный характер ранения (вследствии рвано-размозженого характера); 6. ишемия конечности вследствии артериальной недостаточности (атеросклероз, диабет); 7. снижение общей резистентности организма; 8. сопутствующие системные заболевания (ревматизм, волчанка, болезнь Крона и др.); 9. укусы животных и человека; 10. ВИЧ-инфекция. Классификация анаэробной инфекции основывается на оценке распространенности, выраженности и глубине поражения тканей. Различают: 1. простой инфекционный процесс или т.н. клостридиальная контаминация; 2. клостридиальной целлюлит или отечно-токсическая форма, характеризуется преимущественным поражением подкожной и соединительнотканной клетчатки; 3. клостридиальный мионекроз или т.н. классическая форма, характеризуется преимущественным поражением мышц; 4. смешанная форма, когда все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в патологический процесс. Клиническая картина. Простая форма анаэробной инфекции представляет сравнительно нетяжелую разновидность раневой инфекции, когда анаэробы растут и размножаются в омертвевших тканях в качестве сапрофитов. По внешним признакам она напоминает инфекцию с гнилостным компонентом: вялое течение, слабо выраженные инфильтрация и отек, серый цвет тканей. Общая реакция организма слабо выражена. Клостридиальный целлюлит более обширное и более глубокое поражение тканей, утративших жизнеспособность вследствие прямого действия поврежденного агента, ишемии, сопутствующей микрофлоры. Отмечается более выраженная интоксикация, функциональные нарушения печени и почек, умеренная гиперемия и тахикардия. Появляется и нарастает отек тканей пораженной области. Мышечные волокна при этом вполне жизнеспособны, хотя их ишемия не исключается из-за выраженного сдавления отеком. Клостридиальный мионекроз («классическая» газовая гангрена) наиболее тяжелая форма анаэробной инфекции с бурным течением. Гиперемия до 40-41С развивается на ранней стадии отека до изменения окраски кожи. АД снижается, возникает выраженная тахикардия. Развиваются значительные нарушения психики. Появляется желтушное окрашивание склер и кожных покровов вследствие гемолиза эритроцитов и печеночной недостаточности, развивающихся в 50% случаев. Нарушается функция почек от олигурии с умеренным повышением мочевины в крови, до полной анурии. Отмечается выраженный лейкоцитоз, из крови могут высеваться клостридии. Диагностика. Различают следующие виды диагностики: 1. клиническая; 2. лабораторная; 3. инструментальная. Клиническая картина. Диагностика анаэробной инфекции должна быть предельно ранней и точной, тогда можно спасти не только жизнь больного, но и пораженную конечность. Инкубационный период анаэробной инфекции в большинстве случаев (87%) составляет 3-4 суток, но может варьировать от 1 до 40 суток. Важна постоянная настороженность лечащих врачей в отношении анаэробной инфекции с учетом факторов риска. К ранним местным признакам относится возникновение постоянных сильных болей и чувство распирания в ране при отсутствии выраженных гнойно-воспалительных изменений в ней. Несхожесть анаэробной инфекции с пиогенными («банальными») инфекциями в раннем периоде проявляется в незначительной гиперемии кожи на фоне быстро прогрессирующего отека и флегмоны, которые проявляются в виде лоснящейся кожи, врезания ранее наложенных швов. Характерен «симптом лигатуры» (симптом Мельникова) -когда нить, завязанная на конечности вокруг пораженного сегмента, уже в ближайшие часы врезается в ткани. С развитием отека кожные покровы над областью поражения становятся напряженными, обескровавленными (т.н. «белый отек»). В последующем, в зоне отечных кожных покровов довольно быстро появляются багрово-синюшного цвета пятна, которые могут изменяться и приобретать бронзовый или коричневый оттенок. На этом фоне часто наблюдается массивная отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных мутной жидкостью, содержащей клостридии. Распространение отека и соответствующие изменения окраски кожных покровов могут быть молниеносными, когда за 2-6 часов отмечается значительное расширение границ поражения. В ране ткани приобретают сухой вид, лишь на дне содержится немного кровянистого экссудата; мышцы набухают, становятся серыми, пролабируют наружу, не сокращаются, легко раздавливаются пинцетом (мышцы напоминают вареное мясо – симптом Бердяева). Из раны исходит тошнотворный запах разложения. Газ, образующийся в процессе жизнедеятельности клостридий, распространяется по рыхлым соединительнотканным и жировым прослойкам, а также вызывает множественную линейную фрагментацию мышечных массивов, хорошо выявляемую рентгенологически. По мере накопления, газ распространяется за пределы пораженной области и выявляется на основании симптома крепитации (ощущение «хруста снега» при пальпации). Достаточно часто выявляется «симптом молоточка» - при постукивании металлическим инструментом по поверхности пораженной конечности возникает металлический звук. Механическое сдавливание пограничных тканей увеличивается с появлением большого количества диффундирующего газа, а расслоение тканей облегчает распространение микроорганизмов. Следует отметить, что при отечных формах анаэробной инфекции газообразование не происходит, и поэтому отсутствие газа не исключает анаэробной инфекции, в то же время наличие газа не всегда является следствием анаэробной инфекции, поскольку газ может сопутствовать инфекционным формам, протекающим с участием кишечной палочки, клебсиелл, псевдомонад, гемологического стрептококка. Ранние общие признаки. В значительной степени при анаэробной инфекции страдает общее состояние больных, что обусловлено выраженной токсемией. Существенно изменяется психическое состояние больных. На ранних этапах заболевания больные возбуждены, беспокойны. По мере развития заболевания наступает заторможенность, адинамия, неадекватная оценка пространства и времени. Отмечаются гипертермия, тахикардия, нарушение деятельности жизненно важных органов и систем. Диагностика поражения анаэробной инфекцией, помимо клинических признаков, должна дополняться бактериологическим исследованием. С этойцелью производят бактериоскопию мазков из раны и биопсию мышц пораженного участка. Лабораторная диагностика. Наиболее часто используются следующие методы: 1. бактериоскопический (выявление бактерий в нативном препарате при микроскопии); 2. бактериологический (получение культур анаэробов на специальных средах (Кита-Тароцци и т.д.); 3. биологический (заражение лабораторных животных биологическим материалом, полученным от пациента); 4. газовая хроматография (использование специальных устройств, позволяющих выявить газы, выделяемые растущими культурами бактерий). Инструментальная диагностика. Наиболее часто используется рентгенографическое исследование, котрое позволяет выявить следующие признаки, связанные с накоплениемгаза в тканях: 1. симптом «медовых сот» - появление мелких скоплений газа (просветлений) округлой формы в подкожной жировой клетчатке при возникновении клостридиального целлюлита; 2. симптом "елочки" - появление скоплений газа (просветлений), напоминающих крону елки в мышце при возникновении клостридиального миозита. Лечение. Применяют местное лечение, включающее в себя операции и перевязки и общее (иммунотерапия, антибактериальная и дезинтоксикационная терапиия, оксибаротерапия). Лечение анаэробной инфекции носит интенсивный характер и проводится по трем основным направлениям: 1. борьба с быстро распространяющимися некрозом тканей и санация очага инфекции; 2. ликвидация угрожающих жизни расстройств и дезинтоксикация; 3. восстановление формы и функции пораженной конечности. Краеугольный камень всего лечения - хирургическое пособие. Местное лечение. При анаэробной инфекции применяют операции четырех типов: 1. широкое рассечение пораженных тканей (некротомия), т.н. «лампасные» разрезы с рассечением апоневроза и фасциальных влагалищ. Глубина разреза зависит от глубины и локализации патологического процесса. Широкое рассечение кожи и вскрытие фасций создает хорошие условия для аэрации раны и удаления скапливающихся в отечной жидкости токсинов; 2. иссечение некротизированных тканей и участков с сомнительной жизнеспособностью (некрэктомия); 3. ампутация конечности, которую производят при утрате жизнеспособности конечности или ее сегмента, т.е. при ее гангрене; при молниеносном течении анаэробной инфекции; иногда к ампутации вынужденно прибегают через несколько дней, когда на фоне самого энергичного лечения не удается добиться благоприятного перелома в течении анаэробной инфекции. Ампутацию при анаэробной инфекции производят гораздо выше визуально определяемого уровня жизнеспособных тканей, швы на культю нельзя накладывать ни в коем случае; 4. аутодермопластика - выполнение свободной кожной пластики для пластического закрытия раневых дефектов, возникших после выполнения указанных выше предыдущих типов операций. Перевязки. При выполнении перевязок следует использовать препараты, являющиеся донаторами активных форм кислорода: для промывания ран используют растворы 3% перекиси водорода, калия перманганата, диоксидина, димексида; для наложении повязок применять мази на водорастворимой основе, содержашие антибактериальные препараты («Меколь»). Общее лечение. Антибиотики существенно дополняют хирургическое лечение анаэробной инфекции. Препаратом выбора считается пенициллин, который вводится внутривенно, в очень высоких дозах – до 20 млн ЕД в сутки. При непереносимости пенициллина применяют клиндамицин, цефалоспорины, тетрациклины, эритромицин. Дополнительно в схему антибактериальной терапии включают метронидазол. Все антибактериальные препараты вводятся внутривенно капельно. При лечении анаэробной инфекции согласно ныне действующим инструкциям необходимо применение противогангренозной сыворотки по 50 тысяч МЕ трех типов (против Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematis) внутримышечно капельно в общей дозе 150 тысяч МЕ. В обязательном порядке проводится массивная многокомпонентная инфузионная терапия для устранения гиповолемических расстройств, энергетического и белкового дефицита, дисбаланса электролитов, с целью детоксикации. Применяются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмоферез и др). Большое место в современном лечении анаэробной инфекции заняла гипербарическая оксигенация. Под влиянием ГБО уменьшается отек и улучшается кровообращение тканей, повышаются эластические свойства эритроцитов и уменьшается гипоксия тканей; гипероксия оказывает антибактериальное действие на клостридии. ГБО следует начинать как можно раньше, не дожидаясь окончательного подтверждения цианоза, и проводить по интенсивному режиму: в 1-ый день – четыре 2-часовых сеанса (3 АТМ), в последующие дни по два таких же сеанса вплоть до стихания анаэробной инфекции. Профилактика. Различают два основных вида профилактики анаэробной инфекции: 1. неспецифическая. Центральное место принадлежит полноценной хирургической обработке ран с максимально полным удалением омертвевших тканей, участков пониженной жизнеспособностью, инородных тел, загрязняющих материалов. Имеют значение сроки операции: если обработка раны производиться в первые 12 часов после ранения, анаэробная инфекция развивается редко. 2. специфическая. При обширных травмах применяют противогангренозную сыворотку по 10 тыс. МЕ трех типов (против Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematis) внутримышечно капельно в общей дозе 30 тыс. МЕ. Столбняк
Возбудитель – столбнячная палочка – Cl. tetani – спорообразующий грамположительный анаэроб. Споры очень устойчивы к факторам внешней среды. Естественный иммунитет человека к столбняку отсутствует Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: 1. тетаноспазмин, повреждающего нервную систему; 2. тетаногемолизин, разружающий эритроциты. Классификация. По виду повреждения тканей: раневой; послеожоговый; постинъекционный; послеоперационный; по распространенности: общий (генерализованный); нисходящий; восходящий. По клиническому течению: острый; молниеносный; хронический столбняк; стертая форма. По степени выраженности и частоте судорожных приступов: слабая; умеренно тяжелая; тяжелая; Клиника. Инкубационный период – от 4 до 14 дней. Чем короче, тем тяжелее протекает заболевание. Симптомы продромального периода – головная боль, бессоница, повышенная раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, обильная потливость, боли и подергивания в области раны, боли в спине. Ведущий симптом – развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Судороги начинаются либо около раны, или в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц); Ранние симптомы, указывающие на судорожную готовность – симптомы Лорина-Эпштейна: при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения отмечается подергивание мышычных волокон в ране; при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются и рот резко закрывается. При нисходящей форме судороги начинаются с тризма жевательных мышц, при восходящей – с судорог в области конечностей и туловища. При развитии судорожных сокращений мимической мускулатуры лицо перекашивается – “сардоническая улыбка”. При вовлечении мышц шеи – запрокидывание головы. Сокращения дыхательных мышц – асфиксия. При генерализованном столбняке развивается “опистотонус” – туловище и нижние конечности предельно вытянуты. Судороги сопровождаются повышением температуры, потоотделением, дыхательными расстройствами. Помимо судорог тяжесть заболевания определяется интоксикацией, локализацией и характером раны; вирулентностью микрофлоры; реактивностью организма. Осложнения. Разрыв мышц, перелом костей, разрыв полых органов (мочевой пузырь, прямая кишка). Асфиксия, аспирация рвотных масс, пневмония. Нарушение ритма сердца. Лечение. Местное лечение. Хирургическая санация раны. Общее лечение. Специфическая серотерапия – введение противостолбнячной сыворотки, связывающей циркулирующий в крови токсин. Как можно раньше, т.к. если токсин фиксируется в ЦНС на него воздействовать нельзя. В первые-вторые сутки вводят в/в 200 000 МЕ сыворотки (под наркозом); В последующие 2-3 дня по 140 000 МЕ. Наиболее эффективно введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, полученного от доноров, ревакцинированных очищенным столбнячным анатоксином. Вводят однократно в/м в дозе 900 МЕ. Для стимуляции активного иммунитета в остром периоде вводят 1 мл столбнячного анатоксина. Противосудорожная терапия: препараты фенотиазинового ряда (аминазин); транквилизаторы (реланиум, седуксен); нейролептики (дроперидол); барбитураты (гексенал, тиопентал натрия); хлоралгидрат (в виде клизм); при отсутствии эффективности - миорелаксанты и ИВЛ. Вспомогательная терапия – коррекция функции сердечно-сосудистой системы, антибиотики, обеспечение зондового питания, трансфузионной терапии, исключение раздражителей. Профилактика. Плановая – активная иммунизация. Проводится в детстве вакциной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Ревакцинация каждые 10 лет – вводят 1 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом в 1-1,5 мес. Экстренная – сразу после получения раны (любые случайные раны, аборты, отморожения и ожоги, укусы). Экстренная профилактика включает неспецифические и специфические мероприятия. Неспецифическая профилактика – ПХО, вторичная санация очага. Специфическая (пассивная и активная). противостолбнячная сыворотка (ПСС) – 3000 МЕ; вводится по методу Безредки – 0.1 мл в/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин 0.1 мл п/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин – всю дозу в/м. противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) – в дозе 400 МЕ. Столбнячный анатоксин – средство активной иммунизации (1 мл в/м). Противопоказания – беременность, отягощенный аллергологический анамнез. Список литературы: Электронный ресурс. Точка доступа: https://studfile.net/preview/1608771/page:51/ Электронный ресурс. Точка доступа: https://gsmu.by/upload/file/kafedra%20studentu/hir2/12-33.pdf Петров С. В. Общая хирургия: уч вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005-2010. с компакт-диском. – 750 с. Уход за хирургическими больными. Учебное пособие для студентов мед.институтов. Под ред. проф. В.А. Привалова. Челябинск, 1992 – 67 с Чернов В. Н. Общая хирургия. Практические занятия: Учеб. пособие для мед. вузов/ В.Н.Чернов,А.И.Маслов. -М.; Ростов на Дону: Издат.центр "МарТ", 2004. - 256 с. жүктеу/скачать 38,54 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|