Класс __________ Дата рождения___________________________
Категория семьи: ( полная, неполная, М/О, АСП, многодетная, неблагополучная, и т.д.) ________________________________________________________________________________________________________ Адрес проживания _______________________________________________________________________________________
Состав семьи: (указать всех совместно проживающих членов семьи, степень родства, даты рождения место учебы или работы, если с семьей не проживает один из родителей, указать причину отсутствия, адрес проживания)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Характеристика жилья и условия проживания: (указать квартира, дом, времянка, площадь, количество комнат, наличие мебели, бытовой техники ее состояние, отопление, канализация, соблюдены ли санитарно – гигиенические нормы проживания, наличие места (комнаты) для занятий и отдыха детей. Как оборудовано, есть письменный стол, компьютер, художественная литература, учебники, игрушки) .Доход семьи (ежемесячный), Состояние здоровья членов семьи ( наличие хронических заболеваний, инвалидности и т.д.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________