Актуальность его безусловна
жүктеу/скачать 2,57 Mb.
|
Otorinolaringologia Soldatov I B
| Хронические синуиты
Хронические синуиты обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуитов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характера - таких, как снижение реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазухи - вызванных анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а также заболеваниями зубов. Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуитах, представляющее собой различные варианты экссудативных, пролиферативных и альтеративных процессов, определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности их классификации. В настоящее время наиболее приемлемой продолжает оставаться классификация хронических синуитов, предложенная Б.С.Преображенским (1956). Согласно этой классификации различают экссудативные (катаральная, серозная, гнойная) и продуктивные (пристеночно-гиперпластическая, полипозная) формы синуитов, а также холестеатомный, некротический (альтеративный), атрофический и аллергический синуиты. При экссудативных формах наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более выражена при гнойной, чем при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителий уплощен, местами метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления. При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при предыдущих формах. Патоморфологические изменения носят преимущественно пролиферативный характер за счет разрастания соединительнотканных элементов собственного слоя слизистой оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани и полипов. Развитие соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом и уплотнением слизистой оболочки в других ее местах (Воячек В.И., 1953). Воспалительный процесс распространяется на все ее слои, захватывая в ряде случаев и периостальный слой. Это приводит к периоститу, а при неблагоприятном развитии процесса и к остеомиелиту. Вследствие развития склероза слизистой оболочки и задержки резорбтивных процессов при заболевании кости, возможно образование псевдохолестеатомы, представляющей собой сгущенную слизь без холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, а также колоний гнилостных микробов. Накопление псевдохолестеатомных и казеозных масс и оказываемое ими давление на стенки околоносовых пазух приводит к резорбции костной ткани и образованию свищей (Хилов К.Л., 1960). В настоящее время установлено, что такие формы синуитов могут развиваться и вследствие грибковых поражений пазух (Дайняк Л.Б., Купельская В.Я., 1979). Особое место занимают аллергические формы синуитов, которые сочетаются с аналогичными процессами в полости носа и называются аллергическими риносинуитами (риносинусопатиями). Для этой формы характерно появление в пазухах (особенно в верхнечелюстной) образований округлой формы. Они представляют собой локальный отек слизистой оболочки и часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункции верхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование и в шприц изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются. Принципиальное отличие такой псевдокисты от истинной кисты одонтогенного происхождения состоит в том, что она имеет только наружную эпителиальную выстилку, образованную слизистой оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результате расщепления собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще транссудатом. Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта (рис. 2.8.4). Величина псевдокисты (аллергического отека слизистой оболочки) может изменяться под действием гипосенсибилизирующей терапии и назначения глюкокортикоидов (Васильев А.И.,1965). На рентгенограммах (лучше томограммах) в случаях одонтогенных кист может быть замечен тонкий, частично резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Он образован в результате смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейся кистой. Клинические симптомы при хронических синуитах вне стадии обострения менее выражены, чем при острых. У отдельных больных возможно снижение трудоспособности. Характер симптомов и их выраженность во многом зависят от формы синуита, локализации процесса и его распространенности. Головная боль при хронических синуитах менее сильная, она может иметь неопределенный характер. Однако, в ряде случаев больные точно локализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно умеренная, более выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах синуита, что связано с аналогичными поражениями слизистой оболочки полости носа. Нередко больные отмечают нарушение обоняния. Характер выделений из носа также зависит от формы синуита. При грибковых поражениях они имеют определенные характерные отличия. Так, при плесневых микозах отделяемое обычно вязкое, иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватое окрашивание. При аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления, которые могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделения подобны творожистой массе белесоватого цвета. При грибковых синуитах нередко отмечаются неврологические боли в области пораженной пазухи. Чаще, чем при других формах синуита, наблюдается припухлость мягких тканей лица, обычно в области верхнечелюстной пазухи (Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я.,1979). При обострении хронических синуитов клиническая картина напоминает острый процесс поражения той или иной околоносовой пазухи и нередко зависит от наличия или отсутствия осложнений. Необходимо обратить внимание на способность хронических синуитов протекать в маловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы недостаточно выражены. Такое состояние свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии патологического процесса - равновесия между организмом и болезнью. Длительным такое состояние не может быть в пользу организма. Вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех или иных, нередко очень серьезных, осложнений. Именно на такую особенность латентных синуитов указал А.И. Фельдман (1929), дав им не только безупречное определение, но и подчеркнув их затаенную опасность. «Латентными синуитами», по словам автора, «называются такие, которые проходят скрытно, незаметно для больного и даже врача; их физические симптомы почти отсутствуют, и только какое-нибудь осложнение со стороны соседних органов заставляет и больного и врача обратить внимание на нос». Диагноз хронического синуита и варианты его проявлений устанавливаются на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ- и ЯМР-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуитов. Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и лабораторными исследованиями (бактериологическим, микологическим, гистологическим и др.) полученного при этом содержимого. В диагностике хронических синуитов наиболее сложным считается выявление воспаления клиновидной пазухи - хронического сфеноидита. Клиновидная пазуха расположена в глубоких отделах основания черепа, известна в литературе как «забытый синус», диагностика заболеваний которого, по мнению авторитетных клиницистов (Проскуряков С.А.,1939), требует опыта и умения, а сам диагноз “сфеноидит” должен созреть в голове врача. В отношении этого заболевания особенно актуально известное клиническое положение: “Для того, чтобы поставить диагноз какого-либо заболевания, надо прежде всего вспомнить о существовании этой болезни”. Между тем, заболевание клиновидной пазухи встречается гораздо чаще, чем об этом принято думать. По сводной статистике патологоанатомических вскрытий, приведенной Л.В. Нейманом (1948), сфеноидит был установлен в 20 - 64% от всех проведенных аутопсий, что значительно превосходит частоту всех клинически проявляющихся синуитов. Близкое прилежание клиновидной пазухи к диэнцефальным и другим жизненно важным структурам головного мозга и зрительным путям определяет ее клиническое значение и появление различных неврологических и астено-вегетативных нарушений. Симптомы хронического сфеноидита отличаются разнообразием и неопределенностью. У больных возможно нарушение сна, потеря аппетита, ухудшение памяти, головокружение, появление парестезий, упорного субфебриллитета, нарушения сахарного обмена. Описаны случаи развития у отдельных больных тяжелого ипохондрического состояния, требующего неотложной неврологической помощи. Поражения черепных нервов (обонятельного, зрительного, отводящего), развитие тромбоза кавернозного синуса и вовлечение оболочек головного мозга являютея нередким осложнением хронического сфеноидита. У больных обычно преобладает двусторонний процесс. По данным В.Ф. Мельника (1994), поражение обеих клиновидных пазух встречается в 65% наблюдений. В 70% случаев, наряду с поражением клиновидной пазухи, в воспалительный процесс вовлекаются и другие околоносовые пазухи, т.е. развивается полисинуит. Наиболее часто вместе с клиновидными пазухами воспалению подвергаются клетки решетчатого лабиринта (обычно задние) и верхнечелюстные пазухи (Киселев А.С. с соавт.,1994). Вовлечение в воспалительный процесс других параназальных синусов нередко снижает степень выраженности отдельных клинических проявлений сфеноидита и осложняет его диагностику. Однако, несмотря на разнообразие клинической картины хронического сфеноидита, при целенаправленном исследовании могут быть выявлены три его характерные симптома: головная боль, отекание гнойного отделяемого по своду носоглотки и задней стенке глотки, а также субъективный неприятный запах, ощущаемый только больным. Головная боль - основной симптом хронического сфеноидита. Главной отличительной чертой ее является «проекция постоянного места», возникающая в результате иррадиации в то или иное место головы. Наиболее часто боль иррадиирует в теменную, затылочную области и в глазницу. Особенностью «сфеноидальных» болей является их мучительность. Появляются ощущения сжимания головы «обручем» или ощущение нахождения ее как бы в «тисках». При иррадиациях болей в глазницу у больных появляется ощущение «вырывания» или «вдавливания» глазного яблока. Головные боли отличаются постоянством, лишающим человека покоя, сна, снижают память, работоспособность и интерес к жизни. В отдельных случаях они приводят больного к состоянию отупения, развитию депрессии и тревоги. Существует еще одна особенность головных болей при хроническом сфеноидите - это появление их или усиление при пребывании больного на солнце или в жарком помещении. Также характерно появление либо усиление головных болей в ночное время, приблизительно в 2 - 3 часа ночи. Вероятно, это связано с насыханием корочек гнойного секрета и закупоркой выводного отверстия пазухи. При свободном отхождении гнойного отделяемого головные боли могут не беспокоить больного, однако возможны жалобы на стекание гнойной мокроты по задней стенке глотки и необходимость частого ее сплевывания. Это наблюдается при так называемом "открытом" сфеноидите. Напротив, при затруднении оттока патологического содержимого из пазухи, при так называемом "закрытом" сфеноидите, головная боль может носить нестерпимый характер. Приведенные сведения об особенностях головных болей при сфеноидите позволяют рассматривать их как "сфеноидальный болевой синдром". Установление болевого синдрома определяет дальнейшую последовательность целенаправленных диагностических исследований. Они включают выявление симптомов, связанных с последствиями, вызванными выделениями гнойного секрета из клиновидной пазухи. Эти вторичные реактивные изменения слизистой оболочки глубоких отделов носа, носоглотки и задней стенки глотки могут рассматриваться как "сфеноидальный синдром слизистой оболочки" (Киселев А.С., Мельник В.Ф.,1993). Третий характерный симптом хронического сфеноидита - субъективное ощущение неприятного запаха, напоминающего собой жженую бумагу (kakosmia subjectiva). Появление запаха вызвано тем, что гнойное отделяемое вследствие плохого оттока застаивается и подвергается разложению, а выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в область recessus sphenoidalis в непосредственной близости к обонятельной щели. Дальнейший этап исследования больных с подозрением на сфеноидит заключается в проведении рентгенологического обследования околоносовых пазух, при котором главным объектом внимания становятся клиновидные пазухи. В качестве завершающего этапа диагностического обследования может быть проведено диагностическое зондирование пазухи через естественное соустье. При невозможности его проведения из-за анатомических особенностей полости носа, прибегают к предварительным операциях (устранение искривления перегородки носа, конхотомии). Если по тем или иным причинам зондирование пазухи не удается, ее пунктируют. Анатомическим ориентиром при зондировании и пункции является линия Цукеркандля. Она начинается от передней носовой ости у нижнего края грушевидного отверстия в преддверии носа и проходит через середину средней носовой раковины до середины передней стенки клиновидной пазухи. Угол между дном полости носа и линией Цукеркандля составляет около 30°. Расстояние от носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи равно 6 - 8,5 см и лишь в редких случаях бывает больше. При манипуляции следует избегать более крутого направления инструмента (опасность повреждения ситовидной пластинки) и применения силы. Признаком попадания зонда в пазуху через выводное отверстие (либо согнутой у кончика иглы путем перфорации передней стенки пазухи) являетя ощущение "проваливания" в полость и невозможность вертикального смещения инструмента, который как бы фиксируется и не падает вниз, когда его перестают держать (признак Грюнвальда). Наличие гноя или слизи при отсасывании шприцем или появление их в промывной жидкости во время промывания пазухи изотоническим раствором свидетельствует о воспалительном процессе. Необходимо отметить, что проведение описанных диагностических процедур требует от врача хорошей ориентации в глубоких отделах носа и высокой техники манипуляций. жүктеу/скачать 2,57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|