Актуальность его безусловна
жүктеу/скачать 2,57 Mb.
|
Otorinolaringologia Soldatov I B
| Хирургическая обработка ран. Не каждая огнестрельная ЛОР рана подлежит хирургической обработке. Если рана не кровоточит, кожа вокруг входного и выходного отверствия не изменена, нет выраженного отека, при исследовании не определяется скопления крови в тканях (гематомы), отсутствует деформация области ранения, то кожу вокруг раневых отверствий обрабатывают спиртом, бензином, 3-5% спиртовым раствором йода и на рану накладывают обычную повязку. Это положение, выработанное практикой военно-полевой хирургии, в полной мере относится к ранениям носа, уха и непроникающим ранениям шеи. Как свидетельсвует опыт минувшей войны, более половины всех ЛОР ранений лечили без первичных хирургических пособий, более трети всех операций, предпринятых по поводу огнестрельных ренений ЛОР органов в период Великой Отечественной войны, падает на первичную хирургическую обработку.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) включает рассечение, иссечение и закрытие раны. Рассечение. Следует прежде всего иметь в виду,что при маленьких разрезах в случае длинного извитого раневого канала опасность возникновения инфекционного осложнения выше, чем при больших разрезах. Это основное положение хирургии военного времени нуждается в существенной корректировке применительно к обработке ЛОР ранений. В области носа и уха нет значительных массивов мягких тканей, раневой канал обычно невелик по протяжению. Кровоснабжение области носа и уха достаточно хорошо выражено, вследствии чего ткани в меньшей степени подвержены воспалению. В то же время косметическое значение рассматриваемой области велико. Поэтому при ранениях носа и уха рассечения раны не производится, либо оно должно быть минимальным и разрезы должны проходить параллельно и по ходу естественных складок. Что же касается проникающих раннений шеи, то для получения хорошего результата хирургического лечения очень важна правильная оценка степени повреждения мышц. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все сложные карманы раны. Рассечение обычно проводят параллельно кивательной мышце. Если раны множественные, но не очень глубокие и распологаются друг от друга близко, то следует соединить их одним разрезом. Однако, если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую обрабатывают отдельно. Рассечение фасции и апоневроза с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углах раны не только обеспечивает возможность осмотра поврежденных тканей, но и являюется средством декомпрессии мышц, способвует бысрейшему устранению отека и нормализует микроциркуляцию в поврежденных тканях. Иссечение. После рассечения, промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел осматривают рану и опроеделяют границу поврежденных тканей. По возможности следует избегать иссечения кожи, во-первых, потому, что кожа обладает высокой антибактериальной стойкостью, а, во-вторых, из косметических соображений. Удаляют только явно нежизнеспособную кожу и подлежащие размозженные ткани. Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоточивости и сократимости. Если часть мышцы темная, мягкая, не сокращается при раздражении и не кровоточит при рассечении, то эту часть необходимо удалить до появления фибриллярного подергивания мышечных волокон и точечного кровотечения. Недостаточное удаление мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений и повторным операциям. Опыт показывает, что при любых обстоятельствах нужно стремиться осуществить хирургическую обработку в максимально короткий срок. Позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю. Позднюю обработку предпринимают по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют главным образом на основании клинических данных. Обеспечивают раскрытие раневого канала, удаляют некротизированные ткани, раневой детрит, гной, создают условия для хорошего дренирования. Время, по истечении которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю, -чисто условный фактор. Здесь следует учитывать прежде всего клинические проявления раневого процесса, а не время от момента ранения. В том случае, если первичной (ранней или поздней) хирургической обработки оказалось недостаточно, то при наличии показаний предпринимают вторичную хирургическую обработку, цели и задачи которой практически совпадают с целями и задачами первичной. Вопрос о закрытии раны после обработки является одним из центральных в военно-полевой хирургии. Наложение первичного шва, т. е. шва, который применяют сразу после первичной хирургической обработки, способствует инфекционным осложнениям, поэтому в военно-полевой хирургии его применение крайне ограничено. Его применяют, в частности, при ранениях носа и мягких тканей уха по причинам, о которых упоминалось выше. Что касается ранений шеи, то здесь, как правило, должен быть использован так называемый отсроченный шов, который может быть первичным и вторичным. Отсроченный первичный шов накладывают между 4-м и 7-м днями после хирургической обработки. Как известно, процесс заживления раны проходит три стадии. Первые 2-3 дня идет катаболическая фаза, выделяются тканевые медиаторы, создаются условия, способсвующие регенерации. Следующая, пролиферативная, стадия характеризуется активацией клеток различных типов, разрастанием капилляров и появлением коллагеновых волокон. Одновременно начинается эпителизация с краев раны. К 7-му дню эти процессы достигают полного развития. В этот период склеиваются края зашитых ран, а в глубине открытых ран появляется отчетливый слой грануляционной раны. В третьей стадии продолжается рост соединительной ткани, васкуляризация ее уменьшается. С увеличением количества коллагеновых волокон развивается рубцовая ткань. При зашитых ранах эти процессы отчетливо проявляются после 7-го дня, а при открытых - позже. Стадии пролиферации и созревания составляют анаболическую фазу заживления раны. Патогенные микробы растут в свежей ране практически беспрепятственно. Только с развитием процесса заживления, с нарастанием воспалительной реакции повышается местная защитная реакция. Поэтому первичный шов создает благоприятные условия для размножения микробов в ране. В открытой ране, вследствие самоочищения раны и лучшего оттока из нее раневого отделяемого условия для жизнедеятельности микроорганизмов существенно хуже. Таким образом, период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее предпочтителен для отсроченного первичного шва. На 8-15-й день на гранулирующую рану накладывают вторичный ранний шов. Через 15-25 дней после ранения соединительная ткань в области раны становится зрелой, ткани теряют подвижность, эластичность, и сближение краев раны без дополнительных разрезов или пластических лоскутов становится невозможным. Показаниями для применения вторичного шва являются раны, не зажившие в обычные сроки вследствие больших размеров тканевого дефекта или замедленной регенерации. Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране свежих грануляций. Основными противопоказаниями для вторичного шва являются острое гнойное воспаление в ране и тяжелое общее состояние раненого. Кроме того, имеет отрицательное значение наличие инородных тел, остеомиелита, экзематозного поражения кожи вокруг раны невозможность сблизить края раны вследствие значительного натяжения тканей или произвести иссечение рубцов, связанных с крупными сосудами или нервами. После вторичного шва должна быть наложена надежная повязка для защиты раны от вторичного инфицирования. Умеренно выраженные признаки воспаления не являются поводом для отказа от применения отсроченного шва. Противопоказан шов при обильном гнойном отделяемом, выраженном отеке тканей, значительной инфильтрации краев раны, лимфангите и лимфадените. При наложении позднего вторичного шва обязательно освежевание и при необходимости иссечение краев раны. Глубокая рана должна быть дренирована. Дренаж в виде трубки из перфорированной пластмассы или резины лучше вводить в рану через отдельный прокол кожи. Применение отсроченого шва при ранениях шеи позволяет добиться 90-100% благополучного заживления ран. Таким образом, ранения мягких тканей носа и уха закрывают первичным швом, а отсроченные и вторичные швы являются исключением. При ранениях шеи отказ от первичного шва является важнейшим принципиальным положением. Первичный отсроченный шов накладывают на рану без признаков гнойного воспаления до развития отчетливых грануляций на 4-7-й день. Вторичный ранний шов используют при гранулирующих ранах без клинических признаков инфекционного воспаления,грануляции не иссекают, края раны не мобилизируют, срок вмешательства - 8-15-й день. Вторичный поздний шов применяют на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления, грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизуют, срок операции - 20-30-й день. Принято считать, что профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях предусматривает возможно более ранее наложение защитной повязки,своевременную и исчерпывающую хирургическую обработку, раннее и систематическое применение различных антимикробных прпаратов и средств, способсвующих нормализации иммунитета. Первичная повязка должна защищать рану от вредных внешних влияний, в первую очередь от попадания гноеродных микробов. Кроме того, она должна обладать достаточным "фитильным эффектом", т. е. активно впитывать раневое отделяемое и тем самым по возможности ликвидировать субстрат, размножающий микроорганизмы. В настоящее время считают, что современная повязка, которую используют при оказании первой помощи, должна обладать также обезболивающим и антимикробным действием и не прилипать к ране. Для этих целей, в частности, предложены металлизированные ткани и целлюлозосодержащий текстильный материал с включением фторсодержащих и пиридиновых веществ, которые, обладая хорошей смачиваемостью и впитываемостью, обеспечивают благопиятные условия для заживления ран. Таким образом, важное практическое значение имеют характер ранения, анатомическая область травмы и распределение травм по локализации. Эти понятия рассматриваются при оценке величины и структуры санитарных потерь пораженными с повреждением ЛОР органов. Рис.6.7.1 Центральное операционное отделение. 1-пост медсестры; 2-нары; 3-печка; 4-место туалета больного; 5-эндоскопический угол; 6-умывальник; 7-стоматологическое кресло; 8-стерильный стол для ЛОР инструментов; 9-операционный стол ЛОР; 10-регистрационный стол; 11-стерильный стол для общехирургического инсрумента, перевязочного и шовного материала; 12-стерильный стол для инсрументов ЧЛХ; 13-операционный стол ЧЛХ; 14,15-столы для анестезиолога. Оториноларингология: учебник/ Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. – СПб: ЭЛБИ, 2000. ISBN 5-7733-0033-8 жүктеу/скачать 2,57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|