Актуальность его безусловна
жүктеу/скачать 2,57 Mb.
|
Otorinolaringologia Soldatov I B
| Проба на диадохокинез заключается в быстрой смене пронации и супинации вытянутых вперед рук. Пациент выполняет ее с закрытыми глазами.
Больной с поражением мозжечка не может выполнить пробу с фланговой походкой (двигаться приставными шагами вправо или влево) в сторону пораженной доли мозжечка. Необходимо подчеркнуть, что спонтанный мозжечковый нистагм также направлен в сторону поражения, то есть в отличие от вестибулярного нистагма, его медленный компонент дисгармоничен (противоположно направлен) отклонению туловища и рук. Спонтанные вестибуловегетативные реакции у больных проявляются побледнением кожи, холодным потом, повышенным слюноотделением, тошнотой и рвотой. Периферический вестибулярный синдром может быть лабиринтого и корешкового генеза. Их объединяет наличие всех трех типов патологических реакций (сенсорных, соматических и вегетативных), так как лишь в стволе головного мозга происходит разделение на отдельные тракты. Следовательно, эти реакции обязательно проявляются в ассоциации. Тонические компоненты нистагма и других соматических реакций совпадают по направлению, то есть гармоничны. Общим признаком периферического вестибулярного синдрома является снижение слуха. При лабиринтном синдроме оно возникает вследствие расположения рецепторов вестибулярного аппарата и кортиева органа в едином эндолимфатическом пространстве перепончатого лабиринта, а при корешковом – чаще всего от сдавления преддверноулиткового нерва невриномой – доброкачественной опухолью VIII нерва. При периферическом синдроме компенсация вестибулярных нарушений происходит довольно быстро за счет сохранных структур центральной нервной системы. Лабиринтный синдром характеризуется фазностью течения при лабиринтите или приступообразностью при болезни Меньера. При хроническом гнойном отите иногда происходит разрушение костной стенки латерального полукружного канала с образованием фистулы лабиринта, о чем судят по прессорному нистагму, выявляемому прессорной пробой. Корешковый синдром включает в себя симптомы поражения, проходящих во внутреннем слуховом проходе вместе со статоакустическим нервом, лицевого и промежуточного нервов: паралич мимической мускулатуры лица, сухость глаза, нарушение вкуса на передних 2/3 языка и слюноотделения. Все симптомы ипсилатеральны. Для выявления нарушения вкуса применяют методику электрогустометрии. В условиях войсковой части можно пользоваться кристалликами поваренной соли или сахара. Их наносят на кончик языка поочередно справа и слева, прополаскивая после каждого исследования полоть рта водой. Асимметрию слезоотделения проще всего выявить с помощью теста Ширмера. Полоски фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 5 см с одного края изгибают под острым углом на расстоянии 1 см. Эту часть бумажки, оттянув нижнее веко, водят в конъюнктивальный мешок (рис. 1.3.8). Исследуют одновременно оба глаза. Оценивают равномерность промокания бумажек (рис. 1.3.9.). Рис. 1.3.8 Рис. 1.3.9 Важнейшими критериями дифференциальной диагностики периферического вестибулярного синдрома от центральных поражений является диссоциация сенсорного, соматического и вегетативного компонентов патологической реакции и дисгармонизация векториальности соматических реакций. Дисгармонизация заключается в несоответствии направления тонических компонентов соматических реакций (нистагма, отклонения туловища и конечностей). Этот признак подробно рассматривался при описании поражения мозжечка. Диссоциация проявляется в отсутсвии одного или нескольких компонентов реакции или различной степени их выраженности (Благовещенская Н.С., 1990). Общим признаком центральных синдромов головокружения и атаксии является кохлеовестибулярная диссоциация, при которой не стардает слух.. Заднечерепной тип диссоциации выражается несоответствием выраженного спонтанного нистагма слабой выраженности головокружения, реактивного промахивания рук и вегетативных реакций. Диэнцефальногипоталамический тип диссоциации манифестируется выраженными вегетативными реакциями при проведении калорической пробы, заторможенностью и отсутсвием калорического нистагма и реакции отклонения рук. Спонтанные реакции не наблюдаются. Подкорковый тип диссоциации при поражении глубоких лобнотеменновисочных ассоциативных отделов головного мозга отличается выраженным головокружением при заторможенности экспериментальных соматических реакций. Второй общей особенностью центральных поражений является большая длительность процесса компенсации и нестойкость ее. Особенно это характерно для сосудистой патологии головного мозга. При описании типов диссоциации упоминается о выраженности экспериментальных вестибулярных реакций. В данном случае необходимо еще раз подчеркнуть, что реакции эти вестибулярного генеза, то есть вызываются стимуляцией вестибулярного аппарата, но свои отличительные черты они приобретают благодаря системности. В диагностическом плане важно подчеркнуть, что экспериментальные вестибулогенные реакции, являясь патфизиологическими у здорового человека, подвержены закономерным адаптивным изменениям (угнетению). Поэтому их крайне сложно оценивать количественно. Точная количественная оценка экспериментальных вестибулогенных реакций у больных вообще затруднительна, так как в данном случае невольно смешивается норма с патфизиологией и патологией. Вот почему пока их следует оценивать только качественно. Любая экспериментальная проба у больного таит в себе риск ухудшения его состояния, поэтому их проводят по строгим показаниям в случае невозможности постановки диагноза по спонтанным патологическим реакциям. Наиболее оптимально выполнение качественной калорической пробы по В.И.Воячеку. Такая проба заключается во вливании в ухо 100 мл воды комнатной температуры за 10 с. Учитывая опыт Н.С.Благовещенской (1990), пробу лучше проводить у лежащего на кровати больного с вытянутыми вперед руками, что позволяет оценить кроме нистагма и реактивное отклонение рук. По направлению отклонения рук и направлению нистагма можно судить об их гармоничности. Одновременно оценивается выраженность головокружения и вегетативных реакций. Наличие калорического нистагма свидетельствует о сохранности фукнции вестибулярного аппарата. При отрицательной калорической пробе и выраженном снижении слуха проверяется слуховая функция криком с заглушением противоположного уха трещоткой Барани, исключающим переслушивание. Отрицательный результат обеих проб позволяет предположить, что функция ушного лабиринта утрачена. Наличие пефорации барабанной перепонки является противопоказанием для вливания воды в ухо. Диагностике стволовых поражений способствует оптокинетический нистагм. Он возникает при вращении оптокинетического барабана с черно-белыми полосами перед лицом больного на расстоянии 30-50 см (рис. 1.3.10). Оптокинетический нистагм нарушается при поражении вестибулярных ядер, медиального продольного пучка, ядер глазодвигательных нервов и мозжечка. При периферическом вестибулярном сидроме (вследствие патологического имбаланса в вестибулярных ядрах) его изменения носят лишь количественный характер и не сопровождаются дизритмией, полным выпадением реакции или нарушением формы нистагменных циклов. Рис.1.3.10 Для систематизации результатов исследования в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии В.И.Воячеком предложен вестибулярный паспорт (табл. 3.1) Таблица 3.1 жүктеу/скачать 2,57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|