CҮЙЕК ІСІГІНІҢ ҚҰРЫЛЫМДЫҚ-СҮЙЕК ОПЕРАЦИЯЛАРЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Накоплен  опыт  лечения  101  больного  с  доброкачественными  и  злокачественными  опу-
холями костей, которым произведены органосберегающие операции  с 1999 по 2011 годы в 
отделении абдоминальной и общей онкологии НЦО МЗ КР и городском онкологическом дис-
пансере  г.Астаны. Возраст больных варьировал от 17 до 65 лет. 
Все диагнозы были подтверждены результатами гистологического исследования биопсий-
ного и операционного материалов(таблица)
 Таблица. Распределение больных по гистологическому строению опухолей
Как  видно  из  таблицы,  у  86  больных  выявлены  доброкачественные  образования  костей 
скелета: у 24(27,9%) – доброкачественный вариант гигантоклеточной опухоли, у 23(26,7%) – 
остеомы, у 15(17,4%) – остеохондромы, у 12(14,1%)  – хондромы,  у 8 (9.3%) - костные кисты 
и у 4 (4,7%) больных – фиброзные дисплазии.
 Злокачественные опухоли были обнаружены у 15 пациентов: у 7(46,7%) - злокачественная 
гигантоклеточная опухоль, у 4 (26,7%) – хондросаркома, у  2(13.3%) – остеогенная саркома  
и у 2 больных - саркома Юинга и фибросаркома. Таким образом, в нашем исследовании пре-
валировали доброкачественные варианты (85,1 %) костных опухолей по сравнению с злока-
чественными (14,9%).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Операции  в  объеме  экскохлеации  и/или  с  краевой  резекцией  в  комбинации  с  пластикой 
аутокостью (41) и костным цементом (45 наблюдений) проведены всем больным с доброкаче-
ственными новообразованиями. Полученные результаты свидетельствуют о том, что подоб-
ные костно-пластические операции патогенетически обоснованы и обеспечивают наилучшие 
функциональные исходы. Рецидивов заболевания не отмечены ни в одном случае.
Несомненно, большие трудности в выборе  хирургического пособия представляли больные 
с саркомами костей скелета. У этой категории больных тактику лечения определяли с учетом 
данных  предоперационной  биопсии.  Пациенты  с  саркомой  Юинга,  остеогенной  и  хондро-
саркомой  получали  комбинированное  лечение:  неоадъювантная  химиотерапия  +  операция 
в  объеме  сегментарных  резекций  с  замещением  дефекта  аллографтами  (эндопротезами)  + 
адъювантная  химиотерапия.  Результаты  комбинированной  терапии  будут  освещены    более 
подробно по мере накопления репрезентативного клинического наблюдения.
Злокачественный  вариант  гигантоклеточной  опухоли  до  операции  не  распознан  в  силу 
схожести клинико-рентгенолгических и морфологических характеристик с доброкачествен-
ным  аналогом.  В  последующем  на  основании  совокупного  анализа  клинико-морфологиче-
ских данных удалось установить злокачественных характер заболевания.  В силу указанных 
заблуждений всем  семерым больным произведены сохранные операции с ауто- и гетеропла-
стикой. В последующем  у 5(71.4%) больных зафиксированы рецидивы заболевания в сроки 
от  12  до 22,5  месяцев.  2 больным с высокодифференцированной хондросаркомой и фибро-
саркомой  были  произведены  сегментарные  резекции  с  экстрамедуллярным  остеосинтезом 
пластинами АВО в комбинации с аутопластикой. В послеоперационном периоде эти больные 
получили адьювантную  химиотерапию. На настоящий момент  признаков  рецидивирования 
заболевания не обнаружено. Одному больному с рецидивом хондросаркомой бедренной ко-
сти произведено тотальное эндопротезирование с формированием тазобедренного и коленно-
го суставов. Впоследствии у этого больного развился рецидив заболевания через 10 месяцев 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
87

после операции и ему пришлось произвести калечащую операцию в объеме экзартикуляции. 
Накопленный авторами  опыт убеждает в том, что новые виды органосохраняющих опе-
раций  с использованием ауто- и гетеротрансплантантов при правильно установленных по-
казаниях, позволяет обеспечить наилучшие онкологические и функциональные результаты.
Таким образом, выполнение органосохраняющих операций  с использованием аутотран-
сплантантов  и  костного  цемента  является  оправданным  при  доброкачественных  опухолях; 
костно-пластические операции при злокачественных опухолях должны носить характер ши-
роких  сегментарных  резекций  с  абластным  иссечением  опухоли  вместе  с  пораженными  ее 
местными тканями. 
ЛИТЕРАТУРА
1. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т. и др. Опухоли костей. – М.: Меди-
цина, 1986.- 304с.
2.Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухолеподобные заболевания костей, 2007.
3.Диагностика злокачественных опухолей /Под ред. Н.Н. Блохина.-М., 1978.-218с.
4. Ayala A.G., C.H. Carrasco // RadioGraphics. – 1992. – V. 12, №4.   -P. 687-704
5. Enneking W.F., Dunham W.K. Resection and reconstruction for primary neoplasms involving 
the innominate bone //  Am.J  Bone joint Surg.– 1978. – 60: 731- 746
6.  Chondrosarcoma: MR imaging with patologic correlation / D.G. Varma, 
Sundaram M., Vanel D. Differential Diagnosis of Bone Tumors – Syllabus. Musculoskeletal 
Dis. -Davos, March 24-30, 2001.-P.134-139
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
©Коллектив авторов, 2012
К.Д. Мустафин, А.Ж. Давранов,  Е.М. Шаяхметов, М.М. Муслим 
ГККП «Онкологический диспансер». Астана
КІШІ ЖАМБАС ІСІКТЕРІ КЕЗІНДЕ ОБСТРУКТИВТЫҚ УРОПАТИЯНЫ 
ЕМДЕУІНДЕГІ ПУНКЦИЯЛЫҚ НЕФРОСТОМИЯ
К.Д. Мустафин, А.Ж. Давранов, Е.М.Шаяхметов, М.М. Муслим
Осы  жұмыста  зəрағар  обструкциясының  ісіктерітері  бар  35  науқасқа  тері  арқылы 
пункциялық нефростомиясының (ЧПНС) нəтижелері ұсынылған. 8 науқаста ЧПНС  операци-
ядан кейінгі ерте кезенде макрогематурия асқыну болды,  ол консервативті түрде тоқтатылды. 
2  науқаста  нефростомиялық  кəріз  (дренаж)  түсуі  байқалды  жəне  пункциялық  нефростома 
қайта жасалынды. ЧПНС азжарақатты, тиімді,  қарсылығы жоқ  операция болып табылады.
ЖНЖ- жағынан ретенциялық өзгерістер кезінде  араласуды дер кезінде жəне  дұрыс орын-
дау  əрі қарай пластикалық операциялар жасауға жəне осы науқастар санатындағы өлім себебі 
ретінде урологиялық потологияны жоюға мүмкіндік береді.
PUNСTIONAL NEPHROSTOMIA IN A TREATMENT OF OBSTRUCTIVE URO-
PATHIAS AT MALIGNANT TUMORS OF SMALL PELVIS
К. Mustafi n,  A. Davranov, E. Shayakhmetov,  M. Muslim
In this work it is presented results of a percutaneus punction nephrostomia (PNS) at 35 patients 
concerning  tumoral  obstruction  of  urethers. At  8  patients  in  the  early  postoperative  period  PNS 
became complicated by macrohematuria which was treated conservatively. At 2 patients loss of a 
88
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

nephrostomal drainage was noted and the punctional nephrostomia is repeatedly executed. It should 
be noted that PNS is less traumatic, effective operation which has less number of contraindications.
Opportune  and correct executed intervention at retentional changes from UUW allows to per-
form further plastic surgeries and to exclude urological pathology, which is usually cause of death 
at this category of patients.
Н
овообразования  малого  таза  являются  частой  причиной  ретенционных  изменений 
верхних мочевых путей (ВМП) и постренальной олигоанурии. Среди них можно вы-
делить опухоли органного происхождения – мочевого пузыря, прямой кишки, женской поло-
вой системы, предстательной железы, и внеорганные, расположенные забрюшинно в малом 
тазу.
Наиболее часто встречаются опухоли мочевого пузыря, составляющие 3 – 5% среди всех 
новообразований и 50 % в структуре онкоурологических заболеваний. Скудная симптоматика 
в начале заболевания, поздняя обращаемость больных, недостаточная онкологическая насто-
роженность врачей приводит к тому, что примерно у половины пациентов с момента первого 
проявления заболевания до установления диагноза проходит больше одного года. Осложне-
ния наступают вследствие сдавления или прорастания опухолью устьев мочеточников или в 
результате закрытия их большими по объему экзофитно растущими опухолевыми массами. В 
более поздних стадиях нарушения уродинамики происходят за счет обструкции внутреннего 
отверстия уретры [2, 3, 4]. 
При злокачественных новообразованиях внутренних половых органов у женщин, опухо-
лях сигмовидной и прямой кишки в 50 – 60 % случаев в патологический процесс  вовлекается 
мочевая система. Этому способствуют тесные анатомо-топографические взаимоотношения и 
общие источники кровоснабжения и иннервации органов таза. Сохраняется высоким процент 
урологических  осложнений  после  радикальных  гинекологических  и  хирургических  опера-
ций,  что  обусловлено  главным  образом  травмой  и  денервацией  мочевых  органов,  посколь-
ку  операции  сопровождаются  удалением  обширных  жировых  клетчаточных  образований 
таза, «скелетизацией» мочеточников. Хроническая почечная недостаточность развивается не 
только вследствие роста и распространения опухоли, но и как следствие лучевой терапии, к 
которой мочевые органы весьма чувствительны. Применение лучевого и комбинированного 
лечения при раке шейки и тела матки, мочевого пузыря и предстательной железы осложняет-
ся обструкцией мочеточников, возникающей изолированно или в сочетании с другими пато-
логическими изменениями, и приводящей к морфофункциональным изменениям во верхних 
мочевых  путях.  По  данным  большинства  авторов  частота  обструкций  мочеточников  после 
проведения лучевой терапии составляет 0.4 – 8 % [1, 2, 5, 7, 9, 10, 11, 12].
Применение  традиционных  методов  дренирования  ВМП  (катетеризация  мочеточника, 
установка стента, открытая пиелонефростомия) не всегда возможно по техническим причи-
нам и тяжелого соматического состояния больных, поступающих в онкоурологические стаци-
онары для решения вопроса дренирования почек. Предложенный Goodwin W.E. и соавторами 
[6] в 1955 году метод троакарной нефростомии сыграл определенно революционную роль в 
вопросе суправезикальной деривации мочи. Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) 
при ее внедрении в практику был встречен без особого энтузиазма и для многих клиницистов 
данный метод не казался столь уж существенным приобретением. Лишь крайне тяжелое со-
стояние  больного  являлась  препятствием  к  выполнению  открытой  пиелонефростомии  под 
общей  анестезией.  Поэтому  ЧПНС  расценивалась как единственно возможное и  последнее 
средство по отношению к инкурабельным больным с суправезикальной ретенцией мочевых 
путей, тяжесть состояния которых не допускала ни проведения наркоза, ни проведения опе-
ративной нефростомии. По мере накопления опыта стало ясно, что показания к ЧПНС могут 
и должны быть расширены. В настоящее время риск пункционной нефростомии при помощи 
современных рентгенологических и ультразвуковых сканеров снижен до минимума. И благо-
даря безопасности и малой травматичности ЧПНС в современной урологии практически вы-
тесняет традиционную пиелонефростомию.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2008 года 35 больным по поводу опухолевой обструкции мочеточников выполнена чрез-
кожная пункционная нефростомия (ЧПНС). 
Рак мочевого пузыря имело место у 9 (25,7%) больного, опухоли женской половой систе-
мы – 18 (51.4%), рак прямой или сигмовидной кишки – 5 (14,3%), рак предстательной желе-
зы – 2 (5,7%), забрюшинные образования – 1 (2,9%).
 
Мужчин было 13 (37,1%), женщин – 22 
(62,9%).  Возраст  больных  колебался  от  34  до  76  лет,  в  среднем  составил  55  лет.  Операция 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
89

выполнялась под местной анестезией под ультразвуковым наведением по задней аксиллярной 
линии производилась пункция полостной системы почки.  Пункционный канал на жестком 
проводнике J-типа бужировался до 12 Ch, устанавливался нефростомический дренаж. Одно-
сторонняя ЧПНС выполнена 24 (68,6%) больным, двухсторонняя у 11 (31,4%). В последую-
щем 14 больным проводилась радикальные и реконструктивно-пластические операции, у  21 
больных из-за запущенности злокачественной опухоли и тяжелого соматического состояния 
ЧПНС выполнена пожизненно. 
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Серьезных осложнений во время и после ЧПНС не было. В основном наблюдалась уме-
ренная гематурия (у 8 больных) в течение первых 2 – 3 суток, которая была купировано кон-
сервативно.  У  2  пациентов  отмечалось  выпадение  нефростомического  дренажа  и  повторно 
выполнена пункционная нефростомия. 
Таким образом, ЧПНС является малотравматичной, эффективной, практически не имею-
щей противопоказаний  операцией; своевременно и правильно выполненное вмешательство 
при ретенционных изменениях со стороны ВМП позволяет в дальнейшем проводить пласти-
ческие операции и исключить урологическую патологию, как причина смерти у данной ка-
тегории больных; ЧПНС следует считать методом выбора у инкурабельных онкологических 
больных с постренальной олигоанурией.
ЛИТЕРАТУРА
1. 
Кан Я.Д., Афанасьев М.Б. Обструкция мочеточников после лучевой терапии у онкологических 
больных. // Урол. и нефрол. – 1989. – № 2. – С. 31 – 34
2. 
Кан Д.В., Пронин В.И. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний 
органов малого таза. – М., Медицина, 1988. – 256 с.
3. 
Лопаткин Н.А. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря. // Урол. и нефрол. – 1999. – № 
1. – С. 26 – 31
4. 
Прохожев А.Ю., Комяков Б.К. Суправезикальная деривация мочи – паллиативный метод лече-
ния больных с иноперабельным раком мочевого пузыря. // Вестник хирургии. – 1986. – Т.157, №4. – С. 
101 – 102
5. 
Пронин  В.И.,  Кан  Я.Д.  Лучевая  обструкция  мочеточников  (обзор  литературы).  //  Мед.  реф. 
журнал, Разд.XIX. Урология. Оперативная нефрология. – 1986. – № 2. – С. 17 – 19
6. 
Goodwin W.E., Casey W.C., Wolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. 
// JAMA. – 1955. – Vol. 157. – P. 891.
7. 
Lau M.W., Temperley D.E., Mehta S.et al. Urinary tract obstruction and nephrostomy drainage in 
pelvic malignant disease. // // Brit. J. Urol. – 1995. – Vol. 76, № 5. – P.565 – 569 
8. 
Tauber R., Groos E., Zink R.A. Die Therapeutischen Probleme der nephrostomie bei tumorbedingten 
Harnstauungsnieremn. // Urol. Austg. – 1985. – Vol. 24, № 6. – P. 320 – 322
9. 
Janetschnek G., Mack D., Hetzel H. Urinary diversion in gyneocologic malignancies. // Europ. Urol. 
– 1988. – Vol. 14, № 5. – P. 371 – 376
10.  Culkin D.J., Wheeler J.S., Marcans R.E. et al. Percutaneous nephrostomy for pallation of metastatic 
ureteral obstruction. // Urology. – 1987. – Vol. 30, № 3. – P. 229 – 230
11.  Teenan R.P.,  Ramsay A.,  Deane  R.F. Percutaneous  nephrostomy in  the management  of malignant 
ureteric obstruction. // Brit. J. Urol. – 1989. – Vol. 64, № 3. – P. 238 – 240
12.  Watkinson A.F., A,Hern  R.P.,  Jones A.  et  al. The  role  of  percutaneous  nephrostomy  in  malignant 
urinary tract obstruction. // Clin. Radiol. – 1993. – Vol. 47. – P. 32 – 35
90
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

©Коллектив авторов, 2012
А.Ж. Давранов, М.М. Муслим,  Б.К. Еркатов
ГККП «Онкологический диспансер». Астана
ҚУЫҚТЫҢ  БҰЛШЫҚЕТ ИНВАЗИЯЛЫҚ ОБЫРЫЛЫ НАУҚАСТАРДЫ ЕМДЕУІ 
ЖƏНЕ ДИАГНОСТИКАСЫНДАҒЫ ТРАНСУРЕТРАЛЬДЫ ЭЛЕКТОРОРЕЗЕКЦИЯ 
МҮМКІНДІКТЕРІ
А.Ж. Давранов, М.М. Муслим,  Б.К. Еркатов
Осы  жұмыста  қуық    қабырғасы    трансуретральды  резекциясынан  (ТУР)  кейінгі  125 
науқастын  клиникалық бақылауының нəтижелері ұсынылған.  Оның ішінде   рТ2а  деңгейіндегі  
инвазивті обыр 42 (33,6) науқаста анықталған.  ТУР  науқастарының барлығына  ісікті  толық 
бұлшықетке  қабатына  дейін    немесе  кейінгі  адъювантты  химиотерапиямен  паравезикалды 
талшыққа (MVAC, гемзар) дейін  алып тасталған.  
 ТУР емдеудің  негізгі  əдісі ретінде жасалған науқастар арасында рТ2аG1 деңгейі 23 (54,8) 
науқаста, рТ2аG2 деңгейі 15 (35,7) науқаста жəне рТ2аG3 деңгейі 4 (9,5) науқаста, аумақтық 
жəне алшақталған метастаздары болмаған жағдайда. 
Осымен,  қуық  бұлшықет  инвазиялық  обыры  кезінде  рТ2а  деңгейін    жəне  G1  ісік 
жасушаларының нақтылануы жоғары деңгейлерін.  Біз ТУР жасаудың негізгі  көрсеткіштері 
деп  есептейміз.  Куық  обырының  қайталануы  жиі,  аса  тез  жəне  қатерлі  ісік  ретінде 
қайталануына бейім екендігін айтып кету керек. 
POSSIBILITIES OF TRANSURETHRAL ELECTRIC RESECTION IN DIAGNOSTICS 
AND TREATMENT OF PETIENTS WITH MUSCULAR INVASIVE CANCER OF URINE 
BLADDER
A.  Davranov,  M. Muslim,  B. Erkatov 
In this work it is presented results of clinical supervision of patients after a transurethral resection 
of  a  wall  of  a  bladder  (ROUND)  at  125  patients. Among  them  the  stage  рТ2а  is  revealed  by  an 
invasive cancer at 42 (33,6 %). By all this patient ROUND it was made with complete removal of 
a tumor to a muscular layer or paravezical cellulose with the subsequent adjyuvant chemotherapy 
(MVAC, Gemzar). 
Among patients by whom ROUND it was executed as the main method of treatment, the stage 
of pT2аG1 was available at 23 (54,8 %), pT2аG2 at 15 (35,7 %) and pT2аG3 stage at 4 (9,5 %) of 
patients in the absence of regionar and remote metastases. 
Thus, to performance ROUND at musculoinvasive CUB we consider as the indication a stage 
рТ2а and high degree of a differentiation of tumor cells of G1. It should be noted that the recurrent 
tumor of a bladder is inclined to more frequent, fast and malignant recidives.
Т
рансуретральная  электрорезекция  является  общепризнанным  методом  лечения  боль-
ных  поверхностными  опухолями  мочевого  пузыря.  Отношение  же  к  данному  виду 
лечения  при  инвазивном  раке  далеко  неоднозначно,  особенно  это  касается  начальных  ста-
дий инвазии опухоли через базальную мембрану в мышечный слой стенки мочевого пузыря. 
Только за последние годы в литературе появились единичные сообщения о возможности вы-
полнения ТУР как основного метода лечения у больных с мышечно-инвазивным раком моче-
вого пузыря (РМП). Так, J.Kondas et al. [1] сочетают ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью 
в этих стадиях с адьювантной химиотерапией, а G.R.Prout et al. [2] неоадьювантную терапию 
в комбинации с имплантацией иридиума-192. При этом A. Villaronga et al. [3] подчеркивают, 
что у пациентов не должно быть метастазов, признаков Tis и гидроуретеронефроза. Опытом 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
91

ТУР  в  пределах  стадии  рТ
2 
в  России  располагает  А.Г.  Мартов  и  соавт.  [4,  5].  Однако,  ни  у 
одного из этих авторов нет анализа результатов ТУР в данных стадиях инвазивного РМП, ни 
в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток, ни в зависимости от прово-
димой химиотерапии [6,7,8].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С  2008  года  ТУР  стенки  мочевого  пузыря  с  опухолью  выполнена  125  больным.  Среди 
них  инвазивным  раком  стадия  рТ2а  выявлена  у  42  (33,6%).  Всем  этим  больным  ТУР  была 
произведена  с  полным  удалением  опухоли  до  мышечного  слоя  или  паравезикальной  клет-
чатки  с  последующей  адъювантной  химиотерапией  (MVAC,  гемзар).  С  целью  обезболива-
ния  у  6  (4,8%)  больных  использован  эндотрахеальный  наркоз,  у  68  (54,4%)  эпидуральная 
и  у  51  (40,8%)  –  спинномозговая  анестезия.  Как  и  большинство  авторов,  мы  считаем,  что 
проводниковые методы анестезии наиболее оправданы при оперативных вмешательствах на 
органах малого таза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [4, 6]. У 61 (48,8%) с 
поверхностным РМП ТУР выполнена с радикальной целью с последующей иммунотерапией 
вакциной БЦЖ. У остальных 22 (17,6%) пациентов ТУР производилась с целью биопсии и 
носила паллиативных характер. Среди больных, которым ТУР была выполнена как основной 
метод лечения, стадия pT2аG1 имелась у 23 (54,8%), pT2аG2 у 15 (35,7%) и стадия pT2аG3 у 
4 (9,5%) больных при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов. 

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: