ЖАСӨСПІРІМ ЖƏНЕ ГЕНЕТИКАЛЫҚ АУРУШАНДЫҒЫ БАР АДАМДАРДАҒЫ

ЦЕЛЬ
     Анализ методологических подходов к изучению встречаемости в популяции различных 
клинико-генотипических вариантов наследственного и спорадического колоректального рака 
у молодых больных и лиц с генетически отягощенным анамнезом.
В настоящее время отмечается рост заболеваемости КРР среди представителей молодой 
возрастной категории. По темпам прироста заболеваемости  в возрастной группе 25-40 лет 
КРР находится на 1 месте. Причины роста заболеваемости раком толстой кишки у лиц моло-
дого возраста остаются в настоящее время не ясными. Можно лишь предполагать их действие 
в совокупности, выделяя несколько ведущих факторов в соответствии с их вкладом в разви-
тие канцерогенной ситуации на популяционном  уровне.
Анализ  данных  канцер-регистра  Алматинского онкологического центра свидетельствует 
о росте абсолютного числа больных колоректальным раком в возрастной группе 21-40 лет, в 
то время как в других возрастных категориях при данной нозологии также наблюдается при-
рост абсолютного числа больных. Впервые взятых на учет пациентов с КРР (рак ободочной 
и прямой кишки) в 2007 году было 19, в 2008 – 21, в 2009 – 27, в 2010 – 29. Таким образом, 
отмечается тенденция к росту числа молодых лиц, заболевших КРР.
В методологическом отношении важно выделить основные теоретические и практические 
предпосылки разработки данной проблемы.
Фундаментальное значение. К настоящему времени четко установлено, что рак – это бо-
лезнь генома. Соответственно каждая конкретная опухоль, не смотря на определенные зако-
номерности патогенеза, реализуется на основе уникального генотипа пациента и различных 
типов мутаций, вовлеченных в процессы канцерогенеза. Выяснение этих механизмов при на-
следственных формах колоректального рака, где вклад генетических факторов несомненен, 
способствует более полному и глубокому пониманию механизмов канцерогенеза при различ-
ных  вариантах  данной нозологии,  а также частоты распространения в популяции мутаций, 
определяющих предрасположенность к наследственным формам КРР. Следует отметить, что 
КРР является  идеальной  моделью  для  изучения  фундаментальных  аспектов  канцерогенеза. 
Для рака толстой кишки (РТК) весьма характерна стадийность морфологической трансфор-
мации, которая в свою очередь обусловлена стадийностью накопления РТК-ассоциированных 
мутаций в онкогенах и генах-супрессорах.   
Клиническое  значение.  КРР  является  нозологией,  при  которой  даже  комплексное  лече-
ние при условии выполнения радикальной операции на протяжении последних десятилетий 
имеет, по сути, ограниченные достижения. Причин тому несколько: как правило, КРР позд-
но диагностируется, на стадии, когда даже при отсутствии видимых (т.е. доступных инстру-
ментальному контролю) метастазов, наиболее вероятно наличие микрометастазов, которые и 
определяют дальнейшее течение заболевания и прогноз для больного.  У молодых лиц в силу 
биологических особенностей организма (большой пул пролиферации клеток) болезнь рано и 
быстро прогрессирует с развитием отдаленных очагов метастатического опухолевого роста. 
Это определяет негативный прогноз для пациента. Вместе с тем следует отметить, что при 
обнаружении опухоли на ранних стадиях и адекватном лечении возможно достижение благо-
приятного результата выживаемости и качества жизни больного.
Социальное значение. Пациенты с наследственными формами КРР - это, как правило, лица 
молодого, активного, репродуктивного возраста. Это особая категория больных, которые об-
ращаются за медицинской помощью с запущенным опухолевым процессом (например, с кли-
никой кишечной непроходимости), таким больным проводятся нвалидизирующие операции 
с выведением колостомы, что резко снижает качество жизни. Даже при условии проведения 
радикальной операции, дополненной курсами адъювантной химио- или химиотаргетной те-
рапии заболевание у таких больных, как правило, прогрессирует. Общество и семья  теряют 
активного, работоспособного члена.
Самым  важным  на  сегодняшний  день  остается  вопрос  методологии:  больные  с  наслед-
ственными формами КРР не выделяются в отдельную группу пациентов, т.е. они регистриру-
ются канцер-регистром вместе с больными спорадическими формами рака единым массивом 
без стратификации по возрасту, и соответственно без выделения ведущей причины возникно-
вения заболевания в той или иной возрастной категории. 
Пик заболеваемости спорадическим КРР в общей популяции – 65-75 лет. Возраст клини-
ческих проявлений больных наследственными формами КРР – 25-30 лет.  Выделение таких 
больных  в  особую  группу  позволит  целенаправленно,  углубленно  собирать  анамнез,  в  том 
числе  и семейный, проводить  более углубленное специальное обследование, динамическое 
и  диспансерное  наблюдение.  Но  самым  важным  является  определение  вероятности  сово-
купного генетического риска развития КРР (т.е. наличие и характер мутаций), осуществлять 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
245

раннюю диагностику и профилактику путем медико-генетического консультирования и адек-
ватного лечения больных на ранних стадиях болезни.  
Основным положением, которое позволяет перевести данные фундаментальных исследо-
ваний в практически-значимые аспекты является следующее: клинико-генетические и моле-
кулярно-биологические исследования семейных форм РТК позволяют разработать индивиду-
альный  комплексный подход к верификации диагноза (молекулярно-генетического), оценке 
риска развития рака, ранней диагностике, лечению и профилактике с целью снижения забо-
леваемости и смертности.
С наступлением  эры  молекулярной  онкологии стало  ясно,  что  опухоли,  даже  возникаю-
щие в одном и том же органе представляют собой генетические гетерогенную группу заболе-
ваний, различающуюся по профилю экспрессии генов и характеру мутаций, вовлеченных в 
процессы канцерогенеза. Интересной особенностью РТК является существование принципи-
ально разных вариантов молекулярного патогенеза. Более 85% случаев РТК демонстрируют 
т.н. хромосомную нестабильность, выражающуюся в множественных делециях, амплифика-
циях и реаранжировках больших участков хромосом. Подобное состояние генома характерно 
для многих опухолей. 
  Альтернативный  вариант  патогенеза  РТК  предполагает  микросателлитную  нестабиль-
ность.  ДНК  таких  опухолей  содержит  большое  количество  микромутаций,  нарушающих 
моно-, ди-, тринуклеотидные повторы (RER+ фенотип), в то время как структура хромосом  
остается относительно интактной. 
В  последнее  десятилетие  в  научной  литературе  выделяется  новый  тип  патогенеза  РТК, 
который  проявляется  в  избыточном  метилировании  т.н.  CpG-островков.  Это  обозначение 
применяется для пар цитозин-гуанин, расположенных последовательно на одной цепи ДНК. 
Цитозины, предшествующие гуанину демонстрируют повышенную чувствительность к ме-
тилированию.  Регуляторные  (промоторные)  участки  генов  характеризуются  накоплением 
большого числа ГЦ-пар. Если последние подвергаются метилированию, то происходит угне-
тение транскрипции соответствующего гена. 
Наследственные синдромы, ассоциированные с РТК подразделяются на 2 группы. Первую 
составляет так называемый семейный полипоз толстой кишки. Он проявляется возникнове-
нием сотен полипов толстой кишки, некоторые из которых неминуемо трансформируются в 
злокачественную опухоль. САП-синдром чаще всего связан с мутацией в гене АРС, хотя сход-
ные по клинической картине проявления могут вызываться повреждением и других генов, в 
частности, гена MYH.  Средний возраст развития РТК на фоне САП составляет 30–35 лет, что 
на 30 лет раньше чем в общей популяции; у 5% пациентов озлокачествление полипов проис-
ходит к 20-летнему возрасту. САП стал первым заболеванием, ассоциированным с РТК, для 
которого был идентифицирован ген предрасположенности APC (Adenomatous Polyposis Coli), 
являющийся доминирующим этиологическим фактором в развитии этой патологии. Функци-
ональная значимость мутаций АРС связана с ключевой ролью этого гена в регуляции клеточ-
ного деления эпителия толстой кишки и других тканей. Структурные перестройки в гене АРС 
выявляют в 95% случаев классического САП (более 500 вариантов). Частота герминальных 
мутаций составляет 50–70%. Доля мутаций de novo, по данным разных авторов, колеблется 
от 7% до 25%.
Вторая группа наследственного РТК связана с синдромом наследственного неполипозного 
рака  толстой  кишки  или  синдромом Линча.  Синдром  Линча характеризуется наличием  так 
называемых «фенокопий», то есть мутаций в нескольких различных генах, которые вызыва-
ют  идентичные  фенотипические  проявления.  Синдром  Линча  –  это  частая  наследственная 
форма  РТК  с  аутосомно-доминантным  типом  наследования,  характеризующаяся  развитием 
РТК  в  нескольких  поколениях,  молодым  (до  45  лет)  возрастом  начала  болезни,  преимуще-
ственным поражением правосторонних отделов толстой кишки, высокой частотой развития 
синхронных и метахронных опухолей, а также возникновением других злокачественных но-
вообразований: рака тела матки, яичников, желудка, молочной железы.  Сочетание злокаче-
ственных новообразований женской репродуктивной системы и желудочно-кишечного трак-
та в семейном анамнезе пробанда также подтверждает синдромальную патологию.
Причиной возникновения ННКРР являются герминальные гетерозиготные мутации генов, 
ответственных за ошибки репарации ДНК (mismatch repair 2 – MMR), – MSH2, MLH1, MSH3, 
MSH6  (GTBP),  PMS1,  PMS2  в  сочетании  с  микросателлитной  нестабильностью.  Опухоль 
обычно  возникает  при  соматической  мутации  аллеля  дикого  типа,  инактивирующей  систе-
му  MMR  и  повышающей  уровень  микросателлитной  нестабильности,  играющей  ведущую 
роль в инициации и прогрессии опухолевого роста. Основная часть мутаций (около 90%) при 
ННКРР выявлена в генах MLH1 и MSH2.
Мы  считаем,  что  генетическое  тестирование  должно  выполняться  всем  родственникам 
246
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

пробандов  при  условии  их  согласия  на  эту  процедуру.  Накопление  клинических  наблюде-
ний  осу ществляется  на  базе  амбулаторно-поликлинического  отделения  онкологического 
диспансера  или  стационара,  где  проходят  лечение  больные  КРР.  Анамнестические  данные 
со бираются методом поодиночной регистрации пробандов - больных, а также их родственни-
ков, составляющих группу риска, активно вызываемых для обследования.
Сбор материала осуществляется клинико-генеалогическим методом, при этом после полу-
чения  добровольного  информированного  согласия  на  участие  в  исследовании  регистрируя 
паспортные данные, клинические проявления заболевания у пробанда, а также его кровных 
родственников, результаты инструментальных и лабораторных об следований, а также родос-
ловная пробанда. Для наглядности и возможности оценки родослов ных возможно построе-
ние генеалогического древа каждой семьи.
С помощью клинико-генеалогического мето да собираются сведе ния о наличии заболева-
ния среди родственни ков пробанда. Особое внимание уделяется клинической кар тине тече-
ния  заболевания  в  конкретной  семье:  ха рактеру  наследования  аденоматоза  по  материнской 
или отцовской линии, времени появления первых жалоб, характеру впервые установленного 
диагноза и анализу причин его расхождения с истинным ди агнозом, времени развития рака 
толстой кишки, наличию метаболических нарушений к моменту предпринятого хирургиче-
ского вмешательства и причин летальных исходов в отдаленные сроки. Верификация и кор-
рекция генеалогических данных, полученных в результате опроса пробан дов, осуществляет-
ся путем приглашения родст венников разных степеней родства на обследова ние, в том числе 
и генетическое тестирование, не зависимо от наличия или отсутствия клинических проявле-
ний заболевания.
Инструментальное  обследование  включает:  ректороманоскопию,  колоноскопию  с  осмо-
тром всех отделов толстой кишки с целью выяснения интенсивности их поражения полипа ми 
и  выявления  признаков  озлокачествления.  Колоноскопия  дополняется  ирригоскопией  с  це-
лью  визуализации  и  документации  распределе ния  полипов  по  толстой  кишке  и  установле-
ния признаков их малигнизации. Также проводятся клинико-биохимические и лабораторные 
иссле дования для выяснения степени метаболических нарушений.
Методика  генетических  исследований  за ключается  в  следующем:  на  основании  данных 
ре гистра, который служил базой для рекрутирова ния больных на генетическое исследование, 
вы бирается пробанд - член семьи с достоверно уста новленным диагнозом САП или ННКР. У 
пробанда забирается кровь, являющаяся субстратом для даль нейшего выделения ДНК.
Для  экспериментальной  работы  необходимо  определить  контингент  пациентов,  которые 
рассматриваются как носители генов предрасположенности к наследственным формам рака 
(на данном этапе «генетически не верифицированные»). К ним  относятся: молодые больные 
колоректальным  раком,  больные  до  50  лет  с  наличием  рака  в  семейном  анамнезе  (близкие 
родственники, болеющие или болевшие колоректальным раком, раком желудка, раком молоч-
ной железы, раком тела матки, яичников, поджелудочной железы); больные колоректальным 
раком на фоне полипоза.
Практические этапы работы включают: выделение биологического материала. В качестве 
источника  биологического  материала  могут  рассматриваться  лимфоциты  периферической 
крови, клетки, получаемые с помощью буккального мазка; возможно также выделение ДНК 
из клеток опухоли, удаляемой во время операции; выделение и очистка ДНК (стандартная ме-
тодика); ПЦР-анализ - ДНК-диагностика генов: MSH2, MLH1 при синдроме Линча и у моло-
дых больных раком желудка, раком толстой кишки АРС у больных колоректальным раком на 
фоне полипоза (семейного аденоматозного полипоза); анализ распределения мутаций генов в 
популяции больных и отдельных семьях; определение совокупного генетического риска раз-
вития колоректального рака для отдельного пациента, определение системы динамического 
наблюдения и профилактических  мероприятий.
Медико-генетическое консультирование. Работа в этом направлении имеет большое пер-
спективное  значение.  Вторичная  профилактика  опухолей  – программа,  реализация  которой 
обеспечивается путем скрининга родственников больных и активной диспансеризацией лиц 
с  высоким  риском  развития  рака.  Пока  это  единственный  подход  для  организации  и  функ-
ционирования системы генетической профилактики наследственных форм рака. Это в свою 
очередь  является  основной  задачей  специализированного  медико-генетического  консульти-
рования в онкологии. Задача подразделяется на 3 этапа: 
- генетический скрининг (выявление и регистрация онкологически отягощенных семей); 
- генетическое консультирование (определение  риска  развития злокачественного заболе-
вания для родственников больного (прогноз для здоровья) и его будущих детей (прогноз для 
потомства); 
-  клинико-генетический  мониторинг  за  состоянием  здоровья  лиц,  отнесенных  к  контин-
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
247

генту повышенного генетического риска.
В будущем определение генов, вовлеченных в развитие наследственных онкологических 
заболеваний, практически полностью изменит тактику медико-генетического консультирова-
ния. При достижении должного уровня функционирования молекулярно-генетических скри-
нинговых  и  диагностических  мероприятий,  не  будет  необходимости  рассчитывать  вероят-
ностные риски возникновения опухолей у родственников больных. Определение конкретной 
мутации конкретного гена в семье позволяет эффективно выявлять лиц, предрасположенных 
к злокачественным новообразованиям, и проводить раннюю (доклиническую) диагностику с 
последующим осуществлением соответствующих профилактических мероприятий. 
Дальнейшее  развитие  возможно  в  направлении  расширения  числа  нозологий,  имеющих 
отношение к наследственным формам рака. Так актуальной является заболеваемость и про-
филактика наследственных форм рака молочной железы и яичников, поражающих лиц моло-
дого,  активного,  репродуктивного,  трудоспособного  возраста,  что  делает  проблему  наслед-
ственных форм рака молочной железы и яичников не только медицинской, но и социальной. 
ЛИТЕРАТУРА
1.  Монахов Б.В., Кайдарова Д.Р., Афонин Г.А. Современная профилактика рака. Научные достиже-
ния и практические рекомендации. А., ADS, 2009. – 142 с.
2.  Гарькавцева Р.Ф., Белев Н.Ф. Генетические  аспекты рака толстой кишки.  //Новое в терапии ко-
лоректального рака. Сб. научн. Тр. Под ред. Переводчиковой Н.И. М., «Клевер принт», 2001. – с. 
10-16
3.  Зборовская И.Б. Молекулярно-биологические маркеры при раке толстой кишки. //Новое в терапии 
колоректального рака. Сб. научн. Тр. М., 2001. – с. 10-16
4.  Fearnbead N.S., Wilding J.L., Bodmer W.F. Genetics of colorectal cancer:  hereditary aspects and over-
view of colorectal tumorigenesis. //Brit. Med. Bull. 2002. – vol. 64. – p. 27-43
5.  Гарькавцева Р.Ф., Казубская Т.П., Белев Н.Ф., и др. Генетика рака желудочно-кишечного тракта. //
Consilium Medicum. Онкология.2001. - № 4. – 3.
6.  Chirivella I., Rosello S., Insa A. Hereditary cancer syndromes: the role of prevention and screening. //
ESMO Handbook of cancer prevention. Edited by D. Schrijvers, H.-J. Senn, H. Mellstedt, B. Zakotnik. 
Informa, 2008.
7.  Любченко Л.Н. Клинико-генотипические  варианты  семейного  рака  толстой  кишки.    //Практиче-
ская онкология. 2005. – т. 6. - №2. – с. 132-136
8.  Jarvinen H., Aarnio M., Mustonen H.,  et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer 
in families with hereditary non-polyposis colorectal cancer.  //Gastroenterology. 2000. – vol. 118.  – p. 
829-834
9.  Eng C., de la Chapelle A. Genetic testing for cancer predisposition. //Ann. Rev. Med. 2001. – vol. 52. – p. 
371-400
 
© Коллектив авторов,2012
О.Л. Пироженко, Н.А. Шаназаров, Е.Б. Губская
ГККП «Онкологический диспансер». Астана
ОПЕРАЦИЯАЛДЫНДАҒЫ ТЕРАПИЯДАН КЕЙІНГІ СҮТ БЕЗІ ОБЫРЫНЫҢ 
ИММУНОГИСТОХИМИЯЛЫҚ ДƏРЕЖЕСІН ЗЕРТТЕУ 
О.Л. Пироженко, Н.А. Шаназаров, Е.Б. Губская
Бұл мақала операциялық терапиядан кейінгі сүт безі обырының иммунногистохимиялық 
дəрежесін  зерттеу  мəселелеріне  арналған.  Жұмыс  барысында  иммунногистохимиялық  əдіс 
арқылы  Нer 2/neu, эстрогенді, прогестеронды, К-67 экспрессияны зерттеу  нəтижелері жаса-
лады.
248
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

THE RESEARCH OF THE IMMUNOHISTOCHEMICAL PROFIL OF BREAST CAN-
CER AFTER PREOPERATIVE THERAPY
O. Pirozhenko, N. Shanazarov, E. Gubskaya
The paper deals with the problems of studying the immunohistochemical profi l of breast cancer 
after preoperative treatment. The paper gives the results of studying the expression of  Her2/neu, 
estrogen, progesterone, Ki-67 by an immunohistochemical method.
В 
настоящее  время  морфологическая  диагностика  опухолей  требует  верификации  ги-
стологического варианта, степени дифференцировки новообразования, а также обяза-
тельной оценки иммуногистхимического фенотипа рака. При раке молочной железы (РМЖ) 
важными прогностическими показателями являются экспрессия белка Her2/neu, эстрогенов и 
прогестеронов, пролиферативная активность (Ki-67). Наиболее значимой, с прогностической 
точки  зрения,  является  гиперэкспрессия  Her2/neu  –  трансмембранного  белка,  члена  семей-
ства ErbB. Гиперэкспрессия Her2/neu  или амплификация это гена отмечена в 20-25% случаев 
РМЖ.  Her2-положительный  РМЖ  характеризуется  более  агрессивным  течением  заболева-
ния,  меньшим  периодом  до  появления  метастазов  и  низкой  выживаемостью  [1].  Общепри-
нятым методом оценки экспрессии белка Her2/neu, стероидных гормонов, пролиферативной 
активности опухоли является иммуногистохимический метод. На правильность оценки и ин-
тепритации результатов исследования влияет ряд факторов: особенности забора, фиксации и 
хранения материала,  используемые антитела и системы детекции, способы постановки им-
муногистохимических  реакций  и  проведения  исследования  методом  гибридизации  in  sutu. 
Одним из ключевых моментов качественного проведения тестирования является подготовка 
материала для исследования. Так, в качестве материала для иммуногистохимического иссле-
дования  рекомендуется  использовать  гистологический  материал  опухоли,  не  подвергнутый 
предоперационной  лучевой и/или  химиотерапии,  так  как  это лечение  может  влиять  на экс-
прессию белков в опухоли. Поэтому, при планировании лечения с предоперацинной терапией 
необходимо  проведение  толстоигольной  трепанобиопсии,  с  последующим  иммуногистохи-
мическим исследованием этого материла [2]. Однако, на практике, на иммуногистохимиче-
ское исследование направляют операционный материал первичной опухоли после проведен-
ного предоперацинного лечения. 

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: