Детская хирургия
жүктеу/скачать 330,41 Kb.
|
| Клинический анализ крови: Нв -140 г/л., Эр - 4.4 х 10г/л., ЦП- 0,95, Лейк-17,5 х 10*12 г/ л: п/я- 3%, с/я - 82%. э-1%, л -12%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.
Задание:
2. Какие типичные симптомы характеризуют данное заболевание'7 3. Имеется ли полиморфизм сыпи? 4. Каков патогенез экзантемы при данном заболевании? 5. Чем обусловлена болезненность и инфильтрация тканей в области спины? 6. Какие еще проявления болезни возможны у ребенка? 7. Оцените результаты анализа периферической крови. 8. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 9. Каких специалистов пригласите для оказания помощи больному? 10. Назначьте лечение. 11. Допускались ли ошибки в процессе ухода за ребенком? 12. Какие противоэпидемические мероприятия необходимы в детсаду, в семье, где есть еще ребенок 5 лет? 13.Существует ли активная иммунизация против данного заболевания? Задача 30. Девочка 2 лет, заболела остро, с повышения температуры тела до 39°С., появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела 39.5° С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь, пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, особенно шейные, увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затрудненное, обильное, слизисто-гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезотечение. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника. Клинический анализ крови. Нв-130 г/л, Эр-3,8х10*12г/л, ЦП-0,87, лейк -7,0 х 10 г/л; п/я - 5%, с/я - 42%, л - 49%, м - 4%; СОЭ - 20 мм/час. Мазок из зева методом ИФА на антигены к вирусам респираторной группы - отрицателен. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз? 3. Какова причина поражения глаз и кожи? 4. Какова динамика экзантемы при данном заболевании? 5. Каков патогенез поражения легких при данном заболевании? 6. Проведите дифференциальный диагноз. 7. Какие осложнения возможны при данном заболевании? 8. Назначьте лечение. 9. Какие противоэпидемические мероприятия необходимы в очаге? 10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Фтизиатрия ЗАДАЧА № 1 В процедурном кабинете поликлиники в «День здорового ребёнка» 20 детям в возрасте 12 месяцев с целью раннего выявления туберкулёза поставлена проба Манту с 2ТЕ ППД-Л. Все дети эффективно вакцинированы БЦЖ. После оценки этой пробы получены следующие результаты: У 5 детей р.Манту отрицательная У 5 –папула 2-4мм У 3 – папула 5-11мм У 4 – папула 12-16мм 1 3 – папула 17-20мм. Вопросы: Через какой срок после введения туберкулина оценивают пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. По результатам пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л выберите детей для обследования на туберкулёз. Какие дети нуждаются в консультации фтизиопедиатра? Назначьте минимум клинического обследования на туберкулез на педиатрическом участке. Какие сведения должны быть указаны в направлении на консультацию к фтизиопедиатру. ЗАДАЧА №2 Больной 13-ти лет обратился к участковому педиатру с жалобами на кашель со скудной мокротой, температуру 390, слабость, потливость. Плохое самочувствие отмечает у себя более месяца. Часто болеет ОРВИ. Контакт с больным туберкулёзом отрицает. Объективно: пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. ОАК: НВ – 109 г/л, лейкоциты – 5600, СОЭ – 35 мм/час, Э-3%, П – 3%, С -78%, Л- 15%, М- 9%. Перкуторно справа в верхней доле укорочение перкуторного звука, здесь же выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически: справа в верхней доле негомогенный инфильтрат с полостью в центре 1,6х 3 см. Вопросы:
Ваш предположительный диагноз Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какие исследования необходимо провести больному для верификации диагноза? С какими заболеваниями можно провести дифференциальную диагностику? Нуждается ли ребенок в консультации фтизиатра? ЗАДАЧА № 3 Ребёнок 3 года. Дедушка болен фиброзно-кавернозным туберкулезом, МБТ(+). Мать ребёнка стала отмечать, что он потерял аппетит, стал капризным, вялым, быстро утомляется, периодически покашливает, температура тела повышается до 37,50. Около месяца назад проведена проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, инфильтрат 17мм (год назад – 9мм). Объективно: девочка пониженного питания, кожные покровы бледные, пальпируются 5 групп периферических лимфоузлов. Паравертебрально – укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание. В анализе крови: л –9,0х109/л, п – 6%, лимф.–20%, СОЭ – 25мм/час. МБТ в мокроте отсутствуют. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: корень правого лёгкого расширен с чётким внешним контуром. Установлен диагноз: туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Вопросы: Какой форме туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов соответствуют рентгенологические изменения? На основании каких данных выставлен диагноз? Какие меры профилактики необходимо провести ребенку, находящемуся в контакте с бактериовыделителем? Назначить специфическую терапию Укажите возможные исходы заболевания ЗАДАЧА № 4 Ребёнку 2 года. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, послевакцинного рубца на левом плече нет. В семье выявлен больной туберкулёзом, бактериовыделитель. Р.Манту с 2ТЕ ППД-Л в возрасте 1 года – отрицательная, в 2 года – отрицательная. Вопросы: Охарактеризуйте качество вакцинации БЦЖ по послевакцинному рубцу. Дайте заключение об инфицированности ребёнка. Нуждается ли ребенок в консультации фтизиатра? Что должен сделать педиатр? Какие меры профилактики необходимо провести ребёнку, находящемуся в контакте с больным бактериовыделителем? ЗАДАЧА № 5 Ребёнку 6 лет. Контакт с больным туберкулёзом не установлен. Вакцинирован вакциной БЦЖ в роддоме, послевакцинный рубец 5мм. Р.Манту с 2ТЕ ставилась систематически, результаты по годам: В 12 месяцев – папула 5мм В 2 года – папула 5мм В 3 года – 2мм В 4, 5 , 6 и 7 лет – отрицательная. Вопросы: Охарактеризуйте качество вакцинации БЦЖ Оцените результаты р.Манту с 2ТЕ ППД-Л Дайте заключение об инфицированности ребёнка МБТ Тактика участкового педиатра. Нуждается ли ребёнок в консультации педиатра-фтизиатра? ЗАДАЧА № 6 Ребёнку 5 лет. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, послевакцинный рубец 4мм. Р.Манту с 2ТЕ ППД-Л в течение 4-х лет была отрицательная, в 5 лет – папула 10мм. Жалоб нет, симптомов интоксикации нет. Объективно по органам без изменений. Вопросы: О чём свидетельствует впервые положительная р. Манту с 2ТЕ? Сформулируйте диагноз по данным туберкулинодиагностики. Что необходимо сделать для установления окончательного диагноза? Надо ли направлять ребёнка на консультацию к педиатру-фтизиатру? В каком случае проводить превентивное лечение, в каком – химиотерапию? ЗАДАЧА № 7 Ребёнку 1год 6 месяцев. Контакт с больными туберкулёзом не установлен. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, послевакцинный рубчик – 2мм. В возрасте 12 месяцев р.Манту с 2ТЕ ППД-Л папула 4мм. В возрасте 1год 6 месяцев повысилась температура до 37,50, появился кашель, ухудшился аппетит, ребёнок стал раздражительным. Объективно: бледность кожных покровов, пальпируются 5 групп периферических лимфоузлов до III размера. Перкуторно – в лёгких справа паравертебрально на уровне нижнего угла лопатки притупление перкуторного звука, аускультативно – жёсткое дыхание. Анализы крови, мочи – без патологии. Р.Манту с 2ТЕ папула 10мм. На обзорной рентгенограмме лёгких – лёгочный рисунок усилен в прикорневой зоне справа. Корень лёгкого справа не структурен, расширен, с размытым наружным контуром. Просвет стволового бронха завуалирован. Вопросы:
Оцените качество вакцинации БЦЖ по послевакцинному рубцу. О чём свидетельствует р.Манту с 2ТЕ у ребёнка в 1 год и 6месцев. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией туберкулёза Обоснуйте Ваш диагноз. Назовите рентгенологический вариант этой формы туберкулёза ЗАДАЧА № 8 Ребёнок 2,5 года. Выявлен контакт с больным туберкулёзом, бактериовыделителем. БЦЖ в роддоме, рубец поствакцинальный – 4мм. Р.Манту с 2ТТЕ в год – папула 8мм, в 2 года – папула 6мм. Заболел остро: повысилась температура до 380, появился приступообразный, битональный кашель. Объективно: положительные симптомы Виддергоффера, Франка и Филатова справа. Аускультативно – в лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Р.Манту с 2ТЕ в 2,5 года – папула 12мм с везикулами и некрозом. На обзорной рентгенограмме лёгочные поля чистые. Верхнее средостение расширено вправо с чётким наружным контуром. Вопросы:
Оцените качество вакцинации БЦЖ по послевакцинному рубцу. Дайте оценку результатам р.Манту с 2ТЕ до заболевания и во время него. Назовите основные критерии для верификации диагноза. Сформулируйте диагноз. Перечислите симптомы сдавления, характерные для данной формы туберкулеза. ЗАДАЧА № 9 Ребёнок 6 лет из семейного контакта. На диспансерном учете по контакту не состоял. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. Послевакцинного рубца нет. В первые 3 года р.Манту с 2ТЕ была отрицательной, в 4 года – папула 7мм. По поводу впервые положительной р.Манту не обследовался. В 6 лет заболел остро: повысилась температура до 390, резкая слабость, сухой кашель, одышка. Объективно: состояние тяжёлое, кожа бледная, микрополиадения. В лёгких перкуторно – лёгочный звук, аускультативно – жёсткое дыхание, единичные сухие рассеянные хрипы. ЧДД – 46 в 1мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс – 140 ударов в 1мин. Анализ крови: эр. – 3,8 .109г/л, Нв – 114г/л, Л -4,5.109/л, Э- 0, П – 14%, С – 54%, Л – 15%, М- 17% СОЭ – 40мм/час. С-реактивный белок +++, сиаловые кислоты – 5,5мкм/л. Р.Манту с 2ТЕ – папула 5мм. Обзорная рентгенограмма: лёгочный рисунок не прослеживается, на протяжении всех лёгочных полей симметрично равномерно расположены мелкие, с просяное зерно, очаговые тени одинаковой интенсивности. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз. О чём свидетельствовала р.Манту с 2ТЕ в 4 года? Какая должна была быть тактика педиатра в 4 года? Нуждается ли ребенок в консультации фтизиопедиатра? Укажите возможные осложнения данного заболевания. ЗАДАЧА № 10 Ребёнку 3 года. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, поствакцинальный рубец 2мм. Р.Манту с 2ТЕ до 3-х лет была отрицательная. В 3 года – папула 17мм. Жалобы на повышение температуры, влажный кашель, слабость, недомогание, понижение аппетита. Объективно: температура 38,50, кожа бледная, пальпируются 6 групп периферических лимфатических узлов. В лёгких перкуторно под ключицей справа укорочение перкуторного звука, аускультативно жёсткое дыхание. Тоны сердца несколько приглушены. На обзорной рентгенограмме лёгких в прямой и боковой проекциях в ІІІ сегменте справа негомогенная тень с нечёткими контурами, соединённая «дорожкой» с расширенным неструктурным корнем. При анализе промывных вод желудка МБТ не обнаружены. Вопросы: Оцените качество вакцинации БЦЖ по послевакцинному рубцу. Оцените результаты р. Манту с 2ТЕ Сформулируйте диагноз Какими методами можно определить наличие МБТ в промывных водах желудка? Укажите возможные исходы заболевания. ЗАДАЧА № 11 В детском кабинете поликлиники у 10 детей в возрасте 1 года при оценке эффективности вакцинации БЦЖ были установлены следующие размеры послевакцинальных рубцов: у 2 детей – рубцы отсутствовали у 3 – размеры рубцов 1-2мм у 5 – размер послевакцинальных рубцов колебался от 4 до 9мм Вопросы: 1.Какие размеры послевакцинных рубцов характеризуют качественную вакцинацию БЦЖ? 2.Кого из детей следует взять в группу риска по туберкулезу? 3.Кому из детей показана повторная вакцинация БЦЖ и в каком возрасте? 4. Укажите дозу и метод введения вакцины БЦЖ. 5. Перечислите осложнения вакцинации БЦЖ? ЗАДАЧА № 12 Девочка 4-х лет из контакта с больным туберкулёзом отцом бактериовыделителем. Заболела остро: появился сухой кашель, температура 380. Лечение антибиотиками широкого спектра действия эффекта не дало. Р.Манту с 2ТЕ до 3-х лет отрицательная, в 4 года – папула 7мм. Рубец от вакцинации БЦЖ – 4мм. В лёгких физикальных изменений нет. На рентгенограмме справа в нижней доле полиморфный инфильтрат, связанный дорожкой с расширенным корнем. Вопросы:
Оцените качество вакцинации БЦЖ по послевакцинному рубцу. Предварительный диагноз Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза Дифференциальный диагноз. Нуждается ли ребенок в консультации фтизиатра? ЗАДАЧА № 13 У новорожденного в родильном доме развилась гемолитическая болезнь среднетяжелой формой. Вопросы: 1. Подлежит ли ребенок вакцинации против туберкулеза в настоящее время? 2. Какой вакциной будет привит ребенок на педиатрическом участке? 3. Тактика участкового педиатра? 4. Назовите дозу для вакцинации ребенка и метод введения. 5. Укажите учетные формы, куда записывается местная прививочная реакция на вакцинацию против туберкулеза. ЗАДАЧА № 14 Больной, 15 лет, учится в колледже. Вакцинирован и ревакцинирован БЦЖ в 7 лет, имеет 2 послевакцинных рубца 3 и 4мм. Контакт с больным туберкулёзом не выявлен. Р.Манту до 14 лет – отрицательная, в 15лет – папула 17мм. При флюорографическом обследовании были выявлены инфильтративные изменения слева в S1-2 малой интенсивности. Предварительный диагноз Что включает в себя обследование на туберкулез, проводимое в условиях детской поликлиники. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения этиологии заболевания. Тактика ведения больного Какие сведения должны быть указаны в направлении на консультацию к фтизиатру? ЗАДАЧА № 15 Больной, 14 лет. В течение 3-х недель лечился в пульмонологическом отделении с диагнозом: внебольничная пневмония в S6 правого лёгкого. Состояние средней тяжести: кашель с мокротой, температура 38,5-39,50. В ОАК: СОЭ – 58мм/час, лейкоциты – 11х109/л, лимфопения. Перкуторно: укорочение лёгочного звука перавертебрально справа, аускультативно – единичные мелкопузырчатые хрипы. В динамике на рентгенограмме в зоне инфильтрата появились участки просветления. В анализе мокроты при окраске по Цилю- Нельсону обнаружены МБТ. Вопросы:
Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией туберкулеза. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза Составить план лечения больного Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге. ЗАДАЧА № 16 Больной 15лет. Находился в терапевтическое отделение районной больницы в течение 10 дней с диагнозом внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония. Из анамнеза выяснилось, что плохо себя чувствует в течение 2 месяцев: отмечает слабость, плохой сон, снижение аппетита, сухой кашель, быструю утомляемость, потливость. Температура тела поднималась до 390. При осмотре кожные покровы бледные, влажные, тургор тканей снижен, кахексия. Перкуторно справа в проекции верхней доли укорочение лёгочного звука, здесь же аускультативно разнокалиберные влажные хрипы. ОАК: НВ – 78г/л, лейкоциты – 12.109, СОЭ – 56мм/час, Э -0%, П -4%, С -79%, Л – 16%, М – 10%. Мокрота слизисто-гнойная в большом количестве. В анализе мокроты методом микроскопии – МБТ (+). На рентгенотомограммах лёгких в верхней доле правого лёгкого отмечается интенсивная неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада, с очагами обсеменения в нижнюю долю правого лёгкого. Вопросы:
2. Укажите симптомы туберкулезной интоксикации 3. Укажите методы, подтверждающие наличие деструкции в легочной ткани. 4. Дальнейшая тактика ведения больного. 5. Возможные исходы данного процесса. Неонатология CИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1 Девочка 5 дней родилась от первой беременности, протекавшей на фоне анемии и повторной угрозы прерывания. У матери с детства аутоиммунный тиреоидит. Роды на 43 неделе гестации. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Родилась с массой тела -4100 г, длиной -50 см, окружность головы –34 см, окружность груди –33 см. С первых суток находилась в палате «Мать и дитя», вскармливание грудное в свободном режиме. Выписана домой на 4 сутки. При осмотре врач-педиатр участковый отмечает признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова 1 степени, отѐчность лица и тыльных поверхностей кистей и стоп. Пупочный остаток не отпал. Рефлексы вызываются, но снижены. Мышечная гипотония. Форма головы правильная, большой родничок 3×3см, не напряжѐн. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД -52 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС -110 в минуту. Мама отмечает, что ребѐнок неохотно и вяло сосѐт грудь. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Половые органы сформированы правильно. Стул был дважды, не обильный, жѐлтого цвета, слизи не отмечали. Мочится редко, моча светлая, без запаха. Из выписки из родильного дома выяснено, что неонатальный скрининг у ребѐнка не проведѐн. Рекомендовано провести в условиях амбулаторного наблюдения. Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Обоснуйте и составьте план обследования пациента 4. При обследовании ребѐнка уровень ТТГ составил 98,0 мЕД/л. Обоснуйте терапию конкретного ребѐнка. 5. Какова дальнейшая тактика врача-педиатра участкового? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2 Новорожденный мальчик М., 25 дней осмотрен врачом-педиатром участковым. Жалобы на усиление желтухи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, судороги во время осмотра. Из анамнеза: маме 20 лет. Студентка ветеринарного факультета. Беременность первая протекала с угрозой прерывания, многоводием. В сроке 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов. Выявлены IgM "+" и IgG "+" к токсоплазме. Срочные 1-е роды в 38 недель. Предлежание головное. Оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. Вес при рождении -2900 г, рост -51 см, окружность головы -35 см, окружность груди 34 см. К груди приложен в течение первого часа после рождения. Совместное пребывание матери и ребѐнка в родильном доме. У ребѐнка желтуха со вторых суток жизни. Вакцинация п/гепатита и БЦЖ. В роддоме проведено обследование: Общий анализ крови: гемоглобин -115 г/л, эритроцитов -3,1×1012/л, лейкоцитов -18×109/л, эозинофилы –3, палочкоядерные нейтрофилы –4, сегментоядерные нейтрофилы–68, лимфоциты –17, моноциты –8, тромбоциты -112×109/л, общий билирубин –156 мкмоль/л, прямой -63 мкмоль/л. СРБ -60 мг/л, АЛТ -230 МЕ/л, АСТ -180 МЕ/л. Нейросонография –повышение эхогенности перенхимы, увеличение размеров боковых желудочков (S-14 мм, D -16 мм), множественные гиперэхогенные тени в подкорковой зоне. При осмотре состояние тяжѐлое. Температура тела 37,6 °С. Ребѐнок беспокойный. Негативная реакция на осмотр. Тактильная гиперестезия. Тремор рук и подбородка. Вес -3200 г. Голова гидроцефальной формы, окружность –39 см, большой родничок 4×4 см, напряжен. Выражена венозная сеть на коже головы. Голова запрокинута назад. Симптом Грефе. Кожные покровы желтушные с серым оттенком. Дыхание над всеми полями лѐгких пуэрильное, хрипов нет. ЧДД -45 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС -138 ударов в минуту, АД -76/43 мм рт. ст. Живот слегка поддут, мягкий при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка +1 см. Стул желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы:
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Определите тактику антибактериальной терапии. 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3 Девочка А. родилась от матери 26 лет, соматически здоровой, от 2 беременности, 2 родов. Вредные привычки отрицает. На учѐте в женской консультации состояла с 9 недель. Беременность протекала с преэклампсией. Роды в 39 недель. На момент рождения состояние ребѐнка удовлетворительное. Оценка по шкале В. Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой 9 баллов. Масса тела 3100 г, длина тела 51 см. Приложена к груди в родовом зале. Ребѐнок находился в палате «мать и дитя» с первых суток. На 3 сутки жизни при обходе врача -неонатолога мама обратила внимание на симметричное увеличение молочных желѐз, кожа над ними была слегка гиперемирована, наблюдались скудные выделения беловато-молочного цвета, кроме того у ребѐнка отмечался отѐк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового цвета. Температура тела 36,5°С. На осмотр реагирует адекватно, в сознании, крик громкий, эмоциональный, ребѐнок активный. Находится на грудном вскармливании, сосѐт активно, грудь захватывает хорошо, питание удерживает. У матери лактация достаточная. Клинический анализ крови: Нb –186 г/л, эритроциты–5,4×1012/л, цветовой показатель–0,99, тромбоциты–288×109/л, лейкоциты–9,2×109/л, палочкоядерные–3%, сегментоядерные–47%, лимфоциты–42%, моноциты–8%, СОЭ –7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет –соломенно-жѐлтый, реакция –кислая, удельный вес –1003, белок отсутствует, эпителий плоский –1–2 в поле зрения, лейкоциты –1–2 в поле зрения , эритроциты –нет. Вопросы: 1. Опишите возникшее состояние у ребѐнка. 2. Обоснуйте транзиторное состояние. 3. Требуется ли лечение названного транзиторного состояния? Проведите профилактику мастита у новорождѐнного. 4. Назначьте питание ребѐнку, обоснуйте свой выбор. 5. Определите прогноз данного состояния. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4 Ребѐнок К. от второй беременности, роды первые. Настоящей беременности предшествовали преждевременные роды на 24 неделе беременности, ребѐнок погиб на 2 сутки жизни. В течение данной беременности отмечался токсикоз 1 половины, угроза прерывания беременности, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Проводилась пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома дексаметазоном. Роды в головном предлежании через естественные родовые пути, продолжительность 1 периода–4 часа 20 минут, 2 периода–10 минут. Ребѐнок родился с обвитием пуповины вокруг шеи с единичными вдохами, цианотичный. Родился при сроке 31 неделя беременности с массой тела 1700 г, длиной 41 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. После проведения реанимационных мероприятий ребѐнок переведѐн в палату интенсивной терапии (ПИТ), помещѐн в кювез, продолжена CPAP воздухом, начатая в родильном зале. Сурфактант не вводился. При поступлении в ПИТ: состояние тяжѐлое. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа. Спонтанная двигательная активность угнетена, рефлексы орального автоматизма ослаблены. Поза с умеренным приведением ног и рук к телу. «Квадратное окно» запястья около 450. Ответная реакция руки в виде сгибания в локтевом суставе на 90о. Подколенный угол составляет около 140о. Симптом «шарфа» –локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией. При попытке приведения стопы к голове нет сгибания в коленном суставе, но и привести полностью ножку не удалось.Кожные покровы розовые, чистые. Ушная раковина с неполным завиванием части ребра и мягким хрящом, легко сгибается и медленно возвращается в исходное положение. Грудной сосок отчѐтливо виден. Ареола намечена, грудная железа при пальпации менее 5 мм. Ногти достигают края пальцев, заметны по 2 глубокие складки поперѐк передней трети стопы. На передней брюшной стенке видны вены с ответвлениями, волосяной покров распространѐнный. Пупочное кольцо без особенностей. При аускультации лѐгких выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы по всем полям, отмечается укорочение перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Половые органы сформированы по женскому типу, выступающий клитор и широкая внутренняя половая губа. Анус сформирован, меконий отошѐл в родильном зале. Через 18 часов: сатурация 82–88%, состояние ухудшилось, появилось стонущее дыхание, асинхронные движения грудной клетки и живота при дыхании, заметное втяжение межрѐберных промежутков, небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе, опускание подбородка на вдохе, рот открыт, пять эпизодов апноэ за последний час наблюдения. Кожа розовая, акроцианоз, не уменьшающийся при увеличении FiO2 до 40%. В лѐгких дыхание ослаблено, сохраняется множество крепитирующих хрипов по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 110–120 ударов в минуту, пульс на локтевой артерии слабый, артериальное давление 50/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Диурез 1,5 мл/кг/ч. Общий анализ крови: Hb –192 г/л; эритроциты –4,4×1012/л; средний объѐм эритроцитов –99 фемтолитров; лейкоциты –11,4×109/л, формула: эозинофилы–0%, палочкоядерные–2%, сегментоядерные–50%, лимфоциты–38%, моноциты–10%; тромбоциты –189×109/л, ретикулоциты –35%. Уровень С-реактивного белка –норма. Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чѐткими контурами. Кислотно-основное состояние артериальной крови: рН –7,27, ВЕ –9,3, СО2–68 мм рт. ст., рО2–37 мм рт. ст. Глюкоза сыворотки крови –2,1 ммоль/л. Вопросы: 1. Укажите неблагоприятные факторы риска анамнеза. К какой патологии они могли привести? 2. Проведите оценку состояния по шкале Сильвермана в возрасте 18 часов жизни. Проведите оценку нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду. Перечислите патологические состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. 3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз. 5. Оцените лечебные мероприятия, проводимые ребѐнку. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5 Девочка М. родилась с массой 3400 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. При осмотре в возрасте 30 минут состояние средней тяжести. Поза разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются. Кожные покровы чистые, ярко-жѐлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища. Пуповинный остаток в скобе. В лѐгких дыхание пуэрильное, проводится по всем лѐгочным полям, хрипов нет, частота дыхания 38 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации, печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка –на 0,5 см. Меконий отошѐл, мочится свободно. Анамнез: беременность вторая, первая беременность закончилась медицинским абортом. Настоящая беременность осложнилась изосенсибилизацией по системе резус -фактор. Группа крови матери А(II) Rh–(отрицательная). Данные обследования. Группа крови девочки–A(II) Rh+(положительная), уровень билирубина в пуповинной крови –72 мкмоль/л, непрямая фракция –68 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса –положительная. Общий анализ крови: гемоглобин –134 г/л, эритроциты –3,4×1012/л, лейкоциты –7,2×109/л, ретикулоциты –45%. Вопросы: 1. Укажите неблагоприятные факторы риска анамнеза. К какой патологии они могли привести? 2. Выделите клинические синдромы. Определите ведущие. Дайте заключение по лабораторным данным. 3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз. 5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6 Ребѐнок первых суток жизни находится в детском отделении родильного дома. Родился у женщины 23 лет, имеющей III(В) Rh-отрицательную группу крови; от второй беременности (первая беременность закончилась два года назад медицинским абортом при гестационном сроке 8 недель), протекавшей с токсикозом I половины и тяжѐлым гестозом II половины. Роды первые, в 39 недель гестации, самостоятельные. Безводный промежуток 4 часа, околоплодные воды желтушной окраски. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При рождении отмечена бледно -желтушная окраска кожи и слизистых оболочек. Двигательная активность умеренно снижена. Мышечный тонус снижен. Физиологические рефлексы быстро истощаются. ЧД –44 в минуту. Перкуторный звук над лѐгкими лѐгочный. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧСС –140 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая –правая парастернальная линия, левая –на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя –II ребро. При аускультации сердечные тоны умеренно звучные, чистые. Живот мягкий. Пальпаторно край печени определяется на 3,5 см ниже рѐберной дуги, край селезѐнки –на 1,5 см ниже рѐберной дуги. Стул –меконий. При рождении билирубин пуповинной крови –120 мкмоль/л, уровень гемоглобина в периферической крови –105 г/л. Группа крови ребѐнка III(В) Rh-положительная. В возрасте 2 часов: в полном анализе крови: эритроциты–3,2×1012/л, гемоглобин –75 г/л, ретикулоциты –120%, Ht –28%, лейкоциты –9,6×109/л, палочкоядерные–6%, сегментоядерные–55%, лимфоциты–32%, моноциты–7%, тромбоциты –210×109/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин –208 мкмоль/л, непрямой билирубин –200 мкмоль/л, прямой билирубин–8 мкмоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7 Ребѐнок у матери 25 лет с осложнѐнным соматическим анамнезом: сахарный диабет I типа с 18 лет, получает интенсифицированную инсулинотерапию (Новорапид и Левемир), самоконтроль заболевания неудовлетворительный, подготовка к беременности не проведена. От первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I и III триместрах, первых оперативных родов на 29 неделе. При рождении: масса тела 1600 г (между 75 и 90 перцентилями), длина 38 см (между 50 и 25 перцентилями), оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Через 15 минут после рождения отмечалось нарастание дыхательной недостаточности: частота дыхания до 85 в минуту, западение мечевидного отростка, межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, при дыхании комнатным воздухом отмечается цианоз носогубного треугольника. При аускультации –ослабленное дыхание, слышны экспираторные шумы. Ребѐнок переведѐн в отделение реанимации. На момент осмотра возраст составляет 1,5 суток. При объективном обследовании выражен синдром угнетения. Кожа бледно-розовая. ЧД –84 в минуту. При перкуссии над лѐгкими определяется притупление перкуторного звука в задненижних отделах. Аускультативно: в лѐгких дыхание ослаблено, выслушиваются проводные и крепитирующие хрипы. ЧСС–160 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум над областью сердца. Живот правильной формы, мягкий, доступен пальпации, печень +1,5 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, диурез 2 мл/кг/час. Общий анализ крови: Er –5,1×1012/л, Hb –162 г/л, МСV –98 fl, МНС –31 pg, МСНС–33 г/л, Lе –10,6×109/л, палочкоядерные–3%, сегментоядерные–32%,лимфоциты–55%, моноциты–10%, тромбоциты –240×109/л. Глюкоза крови –1,6 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, воздушная бронхограмма. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8 Новорождѐнный ребѐнок мужского пола Ивановой А. 22 лет, от первых срочных родов, первой беременности. В анамнезе матери анемия беременных лѐгкой степени, гестационный пиелонефрит. Беременность протекала с гестозом в I половине. Роды на сроке гестации 39 –40 недель, в переднем виде затылочного предлежания. Родился мальчик массой тела 3250 г, длиной тела 53 см. Состояние ребѐнка при рождении средней тяжести, оценка по шкале Апгар на 1 минуте –5 баллов, на 5 минуте –7 баллов. После перевода из родильного зала через 40 минут после рождения наблюдалось нарастание дыхательной недостаточности, периодически наблюдались приступы тахипноэ (более 60 в минуту) и цианоза, выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки, движения правой и левой половины грудной клетки асинхронны, ЧСС –165 ударов в минуту, верхушечный толчок сердца смещѐн вправо, перкуторно в нижнем отделе левого лѐгкого определяется тимпанит, здесь же отсутствие дыхательных шумов. Появляется цианоз в положении на правом боку, отмечается запавший «ладьевидный» живот. Дежурным неонатологом поставлен диагноз «врождѐнная пневмония, дыхательная недостаточность (ДН) II степени». Сопутствующий диагноз «декстракардия, первичный ателектаз левого лѐгкого». Назначены: оксигенотерапия методом СДППД, коррекция кислотно-основного состояния, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. При обследовании получены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин–212 г/л, эритроциты –5,8×1012/л, гематокрит –58%, ретикулоциты –27%, тромбоциты –232×109/л, лейкоциты – 28×109/л, палочкоядерные –12%, сегментоядерные –56%, лимфоциты –23%, моноциты –8%, эозинофилы –1%. Биохимический анализ крови: общий белок–54 г/л, сахар крови –3,5 ммоль/л, билирубин общий пуповинной крови –48 мкмоль/л, натрий–130 моль/л, калий –6,1ммоль/л, кальций –2,2 ммоль/л.Сатурация кислорода–84 %, рН–7,14. Рентгенография грудной клетки: в проекции левого лѐгкого лѐгочный рисунок не определяется, органы средостения смещены вправо, слева отмечается наличие заполненных газом кишечных петель с кольцевидными просветлениями (уровни жидкости) в плевральной полости. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз заболевания. 2. Какой ведущий синдром можно выделить в данной клинической ситуации? Определите степень его выраженности. 3. Укажите, при каких заболеваниях периода новорождѐнности могут возникнуть дыхательные расстройства? 4. Какие основные методы лабораторного и инструментального обследования могли быть использованы для дифференциальной диагностики данного заболевания? 5. Какие мероприятия необходимы по неотложной помощи данному ребѐнку и дальнейшему его лечению? Оцените действия врача. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9 Мальчик 3 дней жизни поступил в отделение патологии новорождѐнных (ОПН) из родильного отделения с диагнозом «кишечное кровотечение». Беременность у матери протекала с угрозой прерывания на сроке 32–34 недели, в связи с чем находилась на стационарном лечении. Роды на 38 неделе, масса ребѐнка при рождении –2950 г, длина –51 см. Оценка по шкале Апгар –6/7 баллов. К груди приложен в первые сутки. На 3 день жизни у ребѐнка отмечалась однократная рвота «кофейной гущей» и мелена. В связи с чем ребѐнку был введѐн 1% раствор Викасола -0,3 мл, внутрь назначена Аминокапроновая кислота. Несмотря на проводимое лечение, у ребѐнка сохранялась мелена. При осмотре состояние ребѐнка средней тяжести, кожные покровы субиктеричные, в лѐгких дыхание пуэрильное, тоны сердца ритмичные, звучные. Ребѐнок вялый, рефлексы новорождѐнного угнетены, мышечный тонус и двигательная активность снижены. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, селезѐнка не пальпируется, стул –мелена. Общий анализ крови: гемоглобин –180 г/л, эритроциты–5,4×1012/л, цветовой показатель -1,0, тромбоциты –310×109/л, лейкоциты –5,9×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные–3%, сегментоядерные–51%, лимфоциты–38%, моноциты–8%, СОЭ –2 мм/час. Время кровотечения по Дюке –2 минуты, время свѐртывания крови –9 минут, АЧТВ –90 секунд (норма 40–60 секунд), фибриноген –2,5г/л (1,5–3г/л), общий белок –54 г/л, общий билирубин 196 ммоль/л, непрямой билирубин–188 мкмоль/л, прямой билирубин –8 мкмоль/л, мочевина –4,2 ммоль/л, АСТ –38 ед., АЛТ –42 ед. НСГ: рисунок борозд и извилин сглажен, гидрофильность тканей мозга, эхогенность подкорковых ганглиев повышена. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Укажите, с какими заболеваниями, сопровождающимися геморрагическим синдромом, следует дифференцировать данное заболевание? 3. Обозначьте план обследования. 4. Назначьте лечение данному ребѐнку. 5. Составьте план диспансерного наблюдения за ребѐнком. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10 Мальчик 1 суток жизни находится в родильном доме. Матери 25 лет, имеет группу крови А (ΙІ) Rh-, настоящая беременность вторая, первая –закончилась абортом при сроке 9 недель. В женской консультации наблюдалась не регулярно. Роды срочные. Масса тела ребѐнка –3500 г, длина –51 см, по шкале Апгар оценѐн на 7/8 баллов. Сразу при рождении отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек пуповины, околоплодных вод. При первом осмотре врачом-педиатром выявлено увеличение печени до 3 см, селезѐнки +1,5 см. Дополнительное обследование пуповинной крови определило содержание билирубина 105 мкмоль/л, через 4 часа после рождения –175 мкмоль/л, гемоглобин периферической крови, определѐнный по cito –149 г/л. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какое обследование следует провести ребѐнку для уточнения диагноза? 3. Как должна была наблюдаться беременная в женской консультации? 4. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания? 5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11 Девочка Р. 5 дней родилась от первой беременности, протекавшей с лѐгким токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении –3100 г, длина–51 см. Закричала сразу, к груди приложена в течение 10 минут после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни оценивалось как удовлетворительное. Масса тела на 4 сутки составила 2950 г. На 5 сутки жизни появилось нагрубание молочных желѐз, молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость. Состояние ребѐнка удовлетворительное, сосѐт хорошо, активна, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на крыльях носа, переносице имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота –крупнопластинчатое шелушение. В лѐгких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчѐтливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезѐнка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи, примесью жидкости, учащѐн до 7–8 раз. Общий анализ крови: гемоглобин –186 г/л, эритроциты –5,6×1012/л, лейкоциты–6,4×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные–5%, сегментоядерные –42%, эозинофилы –1%, лимфоциты –45%, моноциты –7%, СОЭ –2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет–соломенно-жѐлтый, реакция кислая, удельный вес –1004, эпителий плоский–много, лейкоциты –2–3 в поле зрения, эритроциты–4–5 в поле зрения, соли–кристаллы мочевой кислоты, белок–отрицателен. Вопросы: 1.Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребѐнка? 2. С чем связана физиологическая убыль массы тела ребѐнка? 3. Оцените результаты общего анализа крови и общего анализа мочи. Необходима ли консультация врача-нефролога? 4. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция? 5. Чем объяснить увеличение молочных желѐз? Необходима ли консультация хирурга? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12 Доношенный мальчик от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания во II–III триместре, хронической фетоплацетарной недостаточностью, по поводу чего мать находилась на стационарном лечении. Первая беременность закончилась спонтанным абортом на сроке 20 недель. Роды первые, оперативные в виду преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Околоплодные воды светлые. На 1 минуте: ЧСС–60 ударов в минуту, спонтанное дыхание отсутствует после освобождения дыхательных путей от слизи, конечности свисают, на тактильные раздражители не реагирует, разлитая бледность кожных покровов. Вопросы: 1. Оцените состояние ребѐнка по шкале Апгар. Укажите степень тяжести асфиксии. 2. Укажите факторы риска развития перинатальной гипоксии. 3. Укажите общие принципы лечения асфиксии новорождѐнного ребѐнка. 4. Назначьте лечение данному больному. 5. Укажите последствия тяжѐлой асфиксии в раннем неонатальном периоде. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13 Недоношенный ребѐнок 28 недель гестации поступил в отделение реанимации с тяжѐлой дыхательной недостаточностью. Аускультативно: в лѐгких дыхание ослаблено, выслушиваются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Частота дыхания (далее –ЧД) –75 в минуту. Оценка по шкале Сильвермана –7 баллов. При аускультации сердца выслушивается грубый (машинный) систолодиастолический шум слева от грудины. Частота сердечных сокращений (далее –ЧСС)–148 ударов в минуту. На основании данных Эхо-КГ установлен значительный лево-правый сброс крови через открытый артериальный проток с объѐмной перегрузкой малого круга кровообращения. Скорость диуреза –0,3 мл/кг/час. Данные КОС: рН крови –7,2, рО2–45 мм рт.ст., pCО2–55 мм рт.ст., BE =–10‚0. Вопросы:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Оцените показатели кислотно-основного равновесия. 4. Определите тактику проведения инфузионной терапии. Обоснуйте свой выбор. 5. Какова медикаментозная терапия? Обоснуйте Ваш выбор. Какова доза препарата? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14 Ребенок рожден от 1 беременности, срочных родов. Женщина в сроке беременности 33 недели перенесла гриппоподобное заболевание с лихорадкой до 38 градусов. Была зарегистрирована анемия беременной. В родах тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 3200 гр., длина 51 см. В первые дни ребенок велся как пациент высокого риска по постгипоксическому поражению ЦНС. Получал лечение – викасол, дицинон, находился на грудном вскармливании. В возрасте 48 часов впервые у новорожденного возникли клонико-тонические судороги, отмечались признаки инфекционного токсикоза- периферический сосудистый спазм, с явлениями «мраморности» кожных покровов, бледности, тахикардии до 160 в 1 минуту. В экстренном порядке, после купирования судорожного синдрома ребенок был переведен в стационар для новорожденных. При поступлении в стационар состояние ребенка тяжелое. Выраженное угнетение ЦНС, судорог нет. Отмечалась гиперстезия при осмотре, непостоянная ригидность затылочных мышц. Кожные покровы бледные, с легким сероватым оттенком, ЧСС 146 в 1 минуту. В легких без особенностей. Печень не увеличена. В анализе крови: анемии нет, тромбоцитов – 156 тыс., лейкоцитов – 14,0 тыс., п-12%, с-68, л-15, м-5, СОЭ-4 мм/ч. Учитывая в анамнезе судорожный синдром, ребенку проведено исследование ликвора. В анализе: цитоз- 260/3, нейтрофилы-222/3, лимфоциты -38/3; белок – 0,5 промилле. Ликвор отправлен на бактериологическое исследование. На НСГ – без значимой патологии. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз Оцените данные ликворограммы. Назначьте лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15 Ребенок рожден от 10 необследованной беременности, 2-ых преждевременных родов на 27-28 неделе, весом 850г, длиной 35 см, с оценкой по шкале Апгар 5/6 балов. Безводный период составил 20 часов. В род. зале проводились первичные реанимационные мероприятия. В течение первых суток жизни состояние очень тяжелое, относительно стабильное. Находился на ИВЛ, превалировала клиника респираторного дистресс-синдрома (РДС). На 3-и сутки жизни состояние ухудшилось, что выражалось в нарастании гипоксемии, ацидоза, потребовавших ужесточения парамеров ИВЛ. В дальнейшем появились проявления геморрагического синдрома в виде симптомов повышенной кровоточивости из мест инъекций, из интубационной трубки. При осмотре состояние крайне тяжелое. Сознание сопорозное, на ИВЛ. Кожные покровы бледно-иктеричные, «серый колорит», явления склеремы. Т- 35,6°. В легких выслушиваются обильные крепитирующие хрипы, тоны сердца глухие, ЧСС-100 ударов в минуту. Печень +3 см из-под края реберной дуги, пальпируется селезенка. Живот вздут, перистальтика ослаблена, стула не было. В гемограмме Эритроциты- 2,5 х 10 12/л, Гемоглобин - 75 г/л, Лейцкоциты- 36, 8х10 9/л, юные - 5, палочкоядерные-16, сегментоядерные-43, Лимфоциты- 30, Моноциты-6, Тромбоциты- 85 х 10 9/л. Глюкоза сыворотки- 9,3 ммоль/л, мочевина- 16 ммоль/л, С-реактивный белок – 20 г/л Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какие наиболее вероятные факторы риска могли способствовать развитию данной патологии? Как можно интерпретировать выявленные изменения в клиническом и биохимическом анализе крови? Назначьте дополнительное обследование и составьте план лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16 Ребенок рожден от 1 беременности. Мать ребенка работает воспитателем в детском саду. В сроке беременности 6 недель перенесла заболевание, сопровождающееся наличием пятнистой сыпи на лице, верхней половине туловища, увеличением заднешейных и затылочных лимфатических узлов. В женскую консультацию не обращалась. На учет встала в сроке беременности 14 недель. Роды в срок на 38 неделе. Ребенок рожден без асфиксии, масса тела 2600 гр., длина 50 см. С рождения отмечалась неврологическая симптоматика-мышечная дистония, тремор конечностей, горизонтальная нистагм глазных яблок. На 3 сутки в сердце стал выслушиваться систоло-диастолический («машинный» шум). Аудиоскрининг в родильном доме не проводился. Для дальнейшего обследования, лечения ребенок был переведен в стационар для новорожденных. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Выраженная неврологическая симптоматика-синдром гипервозбудимости. Отмечалась бледность кожных покровов. В сердце грубый систолический шум. ЧСС – 150 в 1 минуту, в легких ослабленное дыхание, хрипов нет, печень +2 см. из-под края реберной дуги, пальпировался край селезенки. Проведено предварительное обследование. В крови: эр.-4,0 млн.,Нв-138 г/л, л-8,8 тыс., п-4%, с-56, л-35, м-7, СОЭ-6 мм/ч. Эхо-КГ- признаки ВПС- открытый артериальный проток 5 мм., сброс крови слева направо. Легкая дилатация левого предсердия. Рентгенограмма органов грудной клетки – границы сердца в пределах нормы, усиление легочного рисунка. ЭКГ-гипертрофия миокарда левого желудочка. Осмотр окулиста- врожденная катаракта. Вопросы: Поставьте наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз. Какая причина послужила возникновению данного заболевания? Каков прогноз для роста и развития ребенка? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17 Ребенок рожден от матери в возрасте 19 лет. Во время беременности отмечалась дважды угроза прерывания в 27, 35 недель. Женщина лечилась в стационаре неполно (отказывалась от продолжения лечения). В сроке гестации 37 недель наступила родовая деятельность, ребенок рожден с весом 2200 гр., длинной 46 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Группа крови матери А (II), Rh(+). В родильном доме отмечалось угнетение ЦНС, желтуха, которая появилась в первые сутки жизни. На коже туловища отмечается петехиальная сыпь. На 4 сутки жизни ребенок для дальнейшего обследования и лечения был переведен в отделение патологии новорожденных детской больницы. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Признаки незрелости, угнетение ЦНС (снижение физиологических рефлексов, мышечного тонуса, двигательной активности). Кожные покровы иктеричные, единичные петехии на коже спины. Отмечено увеличение печени до +3 см., пальпировался край селезенки. В легких хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС 128 в 1 минуту. Стул и мочеиспускание в норме. Проведено обследование. В анализе крови у ребенка: эр. – 3,7 млн., Нв- 118 г/л, лейкоциты– 9,8 тыс., палочкоядерные -3%, сегментоядерные -57, лимфоциты-30, моноциты-10, СОЭ-3мм/час. Биохимический анализ крови: непрямой билирубин – 136 мм/л, прямой билирубин – 54 мм/л, АСТ- 25 ЕД/л,АЛТ-30 ЕД/л, ПТИ-80%. Глюкоза крови-4,4 ммоль/л, креатинин – 80 мк/л, мочевина- 8 мм/л. УЗИ печени -реактивные изменения печени и желчного пузыря в виде – усиления сосудистого рисунка печени, утолщения стенки желчного пузыря и неоднородности его содержимого. УЗИ головного мозга (4 сутки жизни) – субэпендимальные псевдокисты 2х2 мм, 2х3 мм, кальцификаты в перивентрикулярном регионе. При исследовании плаценты выявлены признаки хориамнионита. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз. Составьте дополнительный план обследования. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18 Ребенок рожден от 1-ой беременности, протекавшей с преэклампсией, Фетоплацентарной недостаточностью, на фоне гипертонической болезни, 1-ых преждевременных родов на 27 неделе гестации весом 800г, длиной- 34 см, с оценкой по Апгар 3/5 баллов. С рождения состояние очень тяжелое, клиника РДС, кожные покровы бледно-иктеричные, склонность к брадикардии. В неврологическом статусе превалировала симптоматика угнетения ЦНС. На НСГ диагностировано ВЖК III cт. На 14-е сутки жизни состояние с отрицательной динамикой, стали отмечаться подъемы t тела до 38o, появились признаки гиперестезии, серый колорит кожных покровов. В гемограмме Эритроциты-2,1 х 1012/л, гемоглобин- 95 г/л, лейкоциты- 18,6 х 109/л, палочкоядерные- 12, сегментоядерные-67, лимфоциты- 19, моноциты-2. С диагностической целью проведена люмбальная пункция, ликор вытекал частыми каплями, ксанохромный, реакция Пандии++, белок- 0,4 г/л, цитоз- 2350 клеток (нейтрофилы- 2125, лимфоциты- 125, макрофаги- 100), выщелочные эритроциты -20-35-47 п/зрения Вопросы: Определите степень недоношенности и массу тела при рождении (согласно классификации ВОЗ). Развитие каких заболеваний и состояний имеет место в данном случае. 3. Каковы их предрасполагающие факторы 4. Ваша дальнейшая тактика, лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19 Ребенок рожден от матери, страдающей ожирением, сахарным диабетом 2-го типа. Родился в срок, весом 4600 г. путем операции кесарева сечения в состоянии медикаментозной депрессии. При осмотре на 2-е сутки жизни: состояние тяжелое, двигательная активность и рефлексы новорожденных снижены, избыточно развит подкожно-жировой слой, комочки Биша, иктеричность кожи, вялый, мышечная гипотония. В крови уровень непрямого билирубина составил 245 мкмоль/л, гематокрит 67%, уровень глюкозы 2,1 ммоль/л. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз и обоснуйте его? 2. Какие осложнения раннего неонатального периода имеют место в данном случае? 3. Какая должна быть экстренная медикаментозная терапия? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20 Ребенок поступил из родильного дома на 6-е сутки жизни с направительным диагнозом гермафродитизм. Из анамнеза известно, что ребёнок рожден от 1-ой беременности, 1-х срочных родов весом 2850 г., длиной - 49 см., с оценкой по Апгар 7/8 баллов. При осмотре половые органы развиты по гетеросексуальному типу. В динамике отмечались срыгивания, недостаточная прибавка веса. При обследовании в анализе крови: Эр - 3,3х10 12/л, гемоглобин - 136 г/л, Le - 9,4х109/л. Электролиты: К+ - 6,8 ммоль/л, Na+- 130 ммоль/л. Ребёнок осмотрен детским хирургом, выставлен диагноз двусторонний крипторхизм. Вопросы: О каком заболевании следует подумать? Данные какого обследования, проводимого в родильном доме, необходимо уточнить? 3. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Какова будет дальнейшая тактика и лечение? жүктеу/скачать 330,41 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|