частью пекторального лоскута проведено 8 пациентам.
В исследование включены больные с местно-распространёнными и
рецидивными орофарингеальными опухолями, которым по принципу
абластики
невозможно
выполнение
органосохраняющего
варианта
вмешательства на нижней челюсти без нарушения её непрерывности –
краевая резекция нижней челюсти не выполнялась.
Срединную мандибулотомию выполняли при опухолях задней трети
языка без массивного местного распространения, т.е. в случаях, когда по
местному распространению возможно выполнение органосохраняющего
варианта лечения. При этом доступе обеспечение принципов абластики и
восстановление непрерывности дуги нижней челюсти после остеосинтеза с в
131
последующем приводит к восстановлению жевания, глотания и артикуляции,
что характеризуют проведение срединной мандибулотомии как элемент
функциональной реабилитации больных.
От техники выполнения сегментарной резекции нижней челюсти в ходе
операции зависит не только частота послеоперационных осложнений, но и,
прежде всего, радикальность выполняемого хирургического лечения.
Организация в послеоперационном периоде индивидуального поста с
целью адекватной регулярной санации трахеи через трахеостому по мере
аспирации слюны и раневого отделяемого полости рта и глотки является
жизненно необходимой для пациента местно-распространённым и
рецидивным орофарингеальным раком, перенёсшим многокомпонентную
операцию, сопровождающуюся нарушением непрерывности дуги нижней
челюсти.
Основа функциональной реабилитации – выполнение реконструкции,
т.е. возможность проведения операции при местно-распространённом и
рецидивном орофарингеальном раке, результаты которой были бы
совместимы с жизнью больного. В случаях, когда возможности лучевой
терапии исчерпаны, а химиотерапия неэффективна, большой объём операции
ведёт к образованию дефектов несовместимых с жизнью больного,
одномоментная реконструкция является проявлением функциональной
реабилитации.
Этим требованиям в наибольшей степени соответствует пекторальный
лоскут, который был выбран для настоящей работы как наиболее надёжный
материал пригодный для реконструкции больших дефектов в полости рта и
ротоглотки с дефицитом как покровных, так и мягких тканей.
Усовершенствование хирургической техники в комбинированном и
комплексном
лечении
местно-распространённого
и
рецидивного
орофарингеального рака позволит выполнить резекционный этап операции
единым блоком с сохранением принципов футлярности строения и
132
зональности метастазирования, а так же выполнить укрытие дефекта,
образующегося после адекватного удаления опухоли.
Необходимо учитывать, что ткани, используемые для реконструкции, не
могут в полной мере выполнять ту же функцию, как и удалённые. В первую
очередь это касается высококоординированного акта глотания.
Запатентованный
способ
укрытия реконструктивной
пластины
позволяет выполнять реконструкцию нижней челюсти после сегментарной
резекции, даже в случаях предшествовавшей лучевой терапии в СОД более
40 Гр. Предложенный способ может быть рекомендован для укрытия
реконструктивной пластины при восстановлении дуги нижней челюсти после
её сегментарной резекции в случаях достаточных по площади покровных
тканей (кожа, слизистая оболочка) и при дефиците мягких тканей.
Послеоперационные осложнения развились у 27 пациентов из 81: в
основной группе у 19 больных, в контрольной группе – 8. Без развития
послеоперационных осложнений оперировано 54 пациента.
Следует отметить, что проведение хирургического вмешательства в
столь важной в функциональном отношении анатомической зоне на стыке
верхних дыхательных и пищеварительных путей обуславливает высокую
частоту развития и особую тяжесть послеоперационных осложнений для
больного, главным образом, в случае выполнения многокомпонентной
операции с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти.
В основной группе (n=40) осложнения в послеоперационном периоде
наблюдались у 19 больных, что составило почти половину. В контрольной
группе (n=41) послеоперационные осложнения констатированы только у 8
пациентов, что составило 20%, что в 2,5 раза меньше, чем в основной группе.
Такая разница связана с тем, что при увеличении объёма проводимой
операции в комбинированном и комплексном лечении, особенно в случаях
нарушения непрерывности дуги нижней челюсти, посредством выполнения
срединной мандибулотомии и сегментарной резекции нижней челюсти (даже
133
с одномоментной реконструкцией), частота развития послеоперационных
осложнений значительно возрастает.
Даже расположение послеоперационной раны в полости рта с высоким
микробным обсеменением и сниженными регенераторными возможностями
после проведённой ранее химиолучевой терапии имеют в данной ситуации
меньшее значение по сравнению с вмешательством на нижней челюсти,
когда возникает, в том числе, и необходимость наложения трахеостомы для
обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей.
При анализе встречаемости послеоперационных осложнений в основной
и контрольной группе в зависимости от того, был ли опухолевый процесс
первичным местно-распространённым, или операция проводилась по поводу
рецидива или продолженного опухолевого роста, были получены
достоверные результаты, свидетельствующие о практически одинаковой
частоте развития осложнений в основной группе. Данное обстоятельство
указывает на отсутствие значимых различий в частоте развития
послеоперационных осложнений при проведении многокомпонентной
операции с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти, вне
зависимости от предшествовавшего противоопухолевого лечения. В
основной группе у пациентов с местно-распространённой опухолью и в
случаях рецидива или продолженного опухолевого роста послеоперационные
осложнения, наряду с высокой встречаемостью, констатированы с
одинаковой частотой.
Напротив, в контрольной группе в развитии послеоперационных
осложнений отсутствовала указанная закономерность.
Все послеоперационные осложнения разделены нами на местные
гнойно-некротические (n=25) и общие осложнения (n=2). К общим
осложнениям в основной группе мы отнесли тромбоэмболию лёгочной
артерии и желудочное кровотечение (на фоне язвенной болезни желудка в
анамнезе).
134
Мы различаем несостоятельность швов и некроз лоскута по причине их
возникновения.
В случае расхождения швов (n=18 - 22% от общего числа больных)
причиной данного осложнения мы считаем скомпроментированность
местных тканей предшествующим лечением – лучевой и химиолучевой
терапией. Большинство операций – 79, кроме 2 операций в контрольной
группе, выполнены автором работы, что составляет 97% от всех больных,
включённых в исследование. Таким образом, расхождение швов является
проявлением замедленной трофики сшиваемых местных тканей, а не
следствием перетягивания завязываемых лигатур, иначе данное осложнение
было бы системным.
Напротив, некрозы (n=7 - 9% от общего числа больных) мы считаем
дефектом хирургической техники при формировании лоскута или его
анатомическими особенностями, когда нарушенный кровоток используемого
перемещённого
лоскута
с
осевым
кровоснабжением
обусловлен
погрешностями в мобилизации реконструктивного материала или девиацией
сосудов за пределы кожной площадки. Некрозы всегда приводят к
несостоятельности швов, но она вторична и определена ишемией лоскута, а
не состоянием краёв раны по окончании резекционного этапа операции.
По нашему мнению, есть возможность устранения ряда факторов,
способствующих
развитию
местных
гнойно-некротических
послеоперационных
осложнений,
посредством
усовершенствования
хирургической техники, а так же путём совершенствования алгоритма
предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Всего из 81 больного включённого в исследование 27 больных живы
более 2 лет после операции без признаков прогрессии заболевания (в
основной группе - 15 пациентов, в контрольной группе – 12). После
проведения операции в комбинированном и комплексном лечении в течение
2 лет умерли 54 больных (в основной группе 25 больных, в контрольной
группе – 29 больных).
135
В ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 больных; умерли
от причин не связанных с опухолью 11 больных (сердечно-сосудистые
заболевания и их осложнения); от причин связанных с опухолью умер 41
больной. Среди причин смерти, связанных с опухолью (n=41), вторая
первичная (метахронная) опухоль выявлена у 1 больного, отдалённые
метастазы констатированы у 2 больных. У 38 больных причиной летального
исхода в течении первых 2 лет после операции послужило локо-региональное
прогрессирование.
Именно эти 38 больных, которые составляют почти половину от всех
больных, включённых в исследование, должны быть проанализированы, так
как причиной прогрессии было наличие опухолевых клеток или в ложе
удалённой опухоли, или в зоне регионарного метастазирования.
Другими словами, неэффективность хирургического лечения у части из
этих 38 больных предположительно могло бы быть связано с возможными
тактическими ошибками в выборе объёма хирургического вмешательства.
Несмотря на попытки выполнения хирургического лечения, проведения
курсов химиотерапии и лучевой терапии, летальный исход наступил у
данных больных от прогрессирования опухолевого процесса.
Микрометастазы в ткани шеи после вмешательства на путях
регионарного лимфооттока (n=10). Реализация микрометастазов в мягких
тканях шеи может быть расценена как диссеминация по лимфатическим
капиллярам.
Вторая проблема - метастазы в лимфатические узлы шеи при излеченной
первичной опухоли (n=6). По видимому, следует более тщательно
взвешивать отказ от выполнения профилактической операции на путях
регионарного лимфоттока шеи. Хотя у больных старшей возрастной группы,
наличие выраженной сердечно-сосудистой патологии и инсулинзависимого
сахарного диабета явилось весомым противопоказанием к выполнению
профилактической лимфодиссекции.
136
Основная проблема - продолженный рост орофарингеальной опухоли
(n=22). Локальное прогрессирование является основной причиной неуспеха в
лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака.
Среди всех пациентов (n=81) у 22 больных причиной летального исхода
после выполненной операции было наличие продолженного опухолевого
роста, что составило почти треть всех оперированных больных. В основной
группе (n=40) данный вид прогрессирования был у 14 больных (30%), в
контрольной группе (n=41) – у 8 (20%).
В связи с таким высоким числом локального прогрессирования
проанализирована
клиническая
ситуация
перед
операцией
в
комбинированном и комплексном лечении и объём выполненного
вмешательства в основной и контрольной группах.
Под клинической ситуацией перед хирургическим лечением мы
понимаем специфику проявления орофарингеальной опухоли: первичный
местно-распространённый
опухолевый
процесс
или
рецидив
и
продолженный опухолевый рост. В случае рецидива или продолженного
опухолевого роста были оценены размеры локального рецидива и
регионального метастаза, так как классификация TNM не учитывает случаи
прогрессии заболевания.
Оценивали размеры, как локального рецидива, так и регионарного
метастаза. С увеличением размеров остаточной или рецидивной опухоли
закономерно увеличивается летальность - от 50% при размерах до 2 см
практически до 100% при размерах более 4 см.
Наличие метастазов в лимфатические узлы шеи при излеченной
первичной опухоли так же определяет высокую летальность - живы 4
пациентов из 17 больных.
Вмешательства на путях регионального лимфооттока выполнены 67
больным. В плане лечения всем больным основной группы (n=40)
одновременно с опухолью удалялись регионарные лимфатические узлы. В
контрольной группе (n=41) без вмешательства на путях регионарного
137
лимфооттока оперированы 14 больных, 27 больным выполнено
одномоментное удаление орофарингеальной опухоли и лимфатических узлов
шеи.
В лечебном варианте регионарные лимфатические узлы удалены 31
больному. У этих пациентов сведения о наличии метастазов в лимфатические
узлы шеи имелись уже до выполнения операции.
В профилактическом варианте лимфатические узлы шеи удалены 36
больным. Данный вид вмешательства выполнялся у первичных больных в
связи с толщиной первичной опухоли более 4 мм или выполнен при
операции по поводу рецидивной опухоли из-за высокого риска наличия
микрометастазов в случае неэффективности предшествовавшего лечения.
Это является общепринятым показанием к выполнению профилактической
операции на лимфатических узлах шеи.
При анализе результатов гистологического исследования (n=36)
выявлено, что у 30 больных не было метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов. У этих пациентов отсутствие поражения
лимфатического коллектора шеи закономерно не оказало влияния на
дальнейшую лечебную тактику.
В группе больных, которым операция на лимфатических узлах шеи
выполнена превентивно (n=36), было 6 больных с выявленными метастазами
по данным гистологического исследования операционного материала: в
основной группе 5 больных, в контрольной группе 1 больной. Среди этих 6
больных в 4 случаях выявлено регионарное метастазирование,
соответствующее символу N
2b
(гистологически - подкапсульные метастазы
более, чем в двух лимфатических узлах), и в 2 случаях – N
1
. Большинство из
этих наблюдений (n=4) представлены опухолями дистальных отделов
полости рта и ротоглотки - ротоглотка и ретромолярная область, что
подтверждает большую агрессивность этих опухолей в сравнении с
опухолями передних отделов полости рта.
138
Таким образом, выполнение профилактической операции на
лимфатических узлах шеи в комбинированном и комплексном лечении
является обоснованным вмешательством в исследуемой группе больных с
местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком.
Высокая летальность среди больных обусловлена основными
критериями включения пациентов в исследование – наличие местно-
распространённой
орофарингеальной
опухоли
и
неэффективность
предшествовавшего противоопухолевого лечения.
Проанализирована двухлетняя безрецидивная выживаемость.
Усовершенствованная хирургическая техника в комбинированном и
комплексном лечении обеспечивает лучшие показатели двухлетней
безрецидивной выживаемости у пациентов основной группы по сравнению с
больными контрольной группы: 38,5% vs 32,1%. Разница в двухлетней
выживаемости не превышает 10%, что указывает на однородность
выделенных групп больных местно-распространённым и рецидивным
орофарингеальным раком с крайне неблагоприятным клиническим
прогнозом. Таким образом, прослеживается зависимость двухлетней
безрецидивной выживаемости от характера проведённого хирургического
лечении. Данная зависимость указывает на целесообразность применения
предложенной
усовершенствованной
хирургической
техники
в
комбинированном и комплексном лечении местно-распространённого и
рецидивного орофарингеального рака.
Лучшие показатели выживаемости при выполнении операции без
предшествовавшей лучевой терапии на первом этапе противоопухолевого
лечения
отражают
современные
тенденции
в
лечении
местно-
распространённого орофарингеального рака. Так же более низкая
выживаемость при увеличении СОД до 60-70 Гр указывает на
бесперспективность проведения лучевой терапии при отсутствии клинически
значимого регресса опухоли. Попытки проведения хирургического лечения
как операции спасения в случаях неуспеха подведения «радикальных» доз
139
лучевой терапии зачастую неудачны из-за потери во времени на
неэффективное увеличение СОД до 60-70 Гр. Так же отрицательное влияние
оказывает высокая запущенность при поздней обращаемости, когда лучевая
терапия проводится на первом этапе лечения в связи с сомнительной
резектабельностью местно-распространённой опухоли. Своевременность
проведения хирургического лечения в комбинированном и комплексном
подходе закономерно отражается на выживаемости.
Увеличение размеров остаточной и рецидивной орофарингеальной
опухоли негативно влияет на двухлетнюю безрецидивную выживаемость,
что указывает на влияние своевременности выполнения вмешательства при
меньших размерах орофарингеальной опухоли на результаты проводимого
лечения. Это связано с большей агрессивностью опухолей при продолжении
опухолевого роста во времени с накоплением в опухолевой массе более
агрессивных клеток. Лучшие отдалённые результаты показаны при
проведении операции в ранние сроки после констатации продолженного
опухолевого роста и рецидива.
Проведение операций в комбинированном и комплексном лечении
местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака, особенно
на фоне предшествующей лучевой и химиолучевой терапии, связано с
высоким процентом развития местных послеоперационных осложнений.
Расширение границ резекции не только способствует более частому
развитию данных осложнений, но и обуславливает искомый стабильный
противоопухолевый эффект с улучшением выживаемости при обеспечении
адекватных границ резекции.
Таким образом, данные, характеризующие лучшую двухлетнюю
безрецидивную выживаемость у больных с первичными местно-
распространёнными опухолями по сравнению с больными с рецидивом
заболевания,
являются
весомым
аргументом
за
проведение
усовершенствованных операций в комбинированном и комплексном лечении
местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака.
140
Достарыңызбен бөлісу: |