Учебное пособие для студентов 3-4 курсов под редакцией профессора Е. Ф. Чередникова
жүктеу/скачать 1,77 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Поддиафрагмальный абсцесс.
| Тазовый абсцесс встречается наиболее часто. Это обусловлено, прежде
всего, анатомическими причинами, так как воспалительный экссудат в первую очередь скапливается в полости малого таза — самого нижнего отдела брюшной полости. Помимо общих явлений тазовый абсцесс характеризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами (ложные позывы на дефекацию), или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки). Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в гипогастрии, перитонеальные симптомы отсутствуют. Помогают поставить диагноз ректальное и вагинальное исследования, при которых определяется нависание передней стенки прямой кишки или выбухание заднего свода влагалища, пальпаторно определяется плотный инфильтрат с размягчением. Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 0 (при 0,2-0,5 в норме). Для подтверждения диагноза можно использовать УЗИ, КТ, МРТ органов малого таза. Вскрывают тазовый абсцесс внебрюшинно: через прямую кишку или задний свод влагалища. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером. Положение на столе, как на гинекологическом кресле. Прямую кишку или влагалище раскрывают зеркалами, пальцем определяют участок размягчения на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь по пальцу производят пункцию толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывают по игле небольшим разрезом, который тупо расширяют, после чего полость промывают и дренируют. Поддиафрагмальный абсцесс. Встречается относительно редко, чаще локализуется с правой стороны. Диагностика поддиафрагмального абсцесса не всегда проста. Симптомы его бывают неясными, особенно в первые дни формирования. Первые проявления этого осложнения в послеоперационном периоде обычно начинаются с подъема температуры, потери аппетита, плохого 32 самочувствия. Позже лихорадка принимает гектический характер, нередко появляется озноб с проливным потом, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эти симптомы свидетельствуют о наличии гнойного очага. В таких случаях хирург прежде всего должен исключить нагноение в области операционной раны и абсцесс полости малого таза. При их отсутствии наиболее вероятным местом скопления гноя является поддиафрагмальный или межкишечный абсцесс. В клинической картине кроме общих признаков абсцедирования имеются жалобы на тупые боли в нижних отделах грудной клетки чаще справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы (симптом Троянова). При осмотре имеется отставание правой половины грудной клетки при дыхании, в поздних стадиях - выбухание нижних межреберных промежутков. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота в плевральной полости выявляется притупление перкуторного звука, а при аускультации – ослабление дыхания. При перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации. Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит реактивный характер и не является основной причиной ухудшения состояния больного. Для диагностики применяют рентгенологическое обследование. При рентгеноскопии грудной клетки выявляется высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе - "реактивный экссудативный плеврит". Поддиафрагмальный абсцесс также хорошо визуализируетсяя на УЗИ, КТ, МРТ-исследованиях. В настоящее время поддиафрагмальный абсцесс лечат путем малоинвазивных вмешательств – пункций гнойника под УЗ-контролем, КТ- контролем и дренированием полости. Такой малоинвазивный подход позволил существенно снизить летальность при данной патологии. Если современных нетравматичных методик в стационаре нет, то показано широкое вскрытие и хорошее дренирование абсцесса. Абсцесс следует вскрывать по возможности внеперитонеально и внеплеврально, чтобы избежать развития перитонита или эмпиемы плевры. Доступы через грудную клетку в настоящее время практически не используют из-за их травматичности. 33 Внебрюшинный доступ по Клермонту. Косым разрезом вдоль края реберной дуги рассекаются все мышцы, доходят до поперечной фасции. Оттягивая крючком ребра и мышцы вверх - тупо пальцем отделяют поперечную фасцию вместе с брюшиной от нижней поверхности диафрагмы. Когда почувствуется флюктуация, остается прорвать фасцию и брюшину – и гнойник вскрыт. Далее производят дренирование абсцесса. По Литтману так же как в предыдущем способе рассекается брюшная стенка в правом подреберье, включая мышцы и поперечную фасцию. Не вскрывается только брюшина. И далее, как в способе по Клермону брюшина отслаивается от нижней поверхности диафрагмы до абсцесса, который тупо вскрывается и дренируется. жүктеу/скачать 1,77 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|