Зардап шеккен (жәбірленген) адамға қойылатын нысан Ескерту. 17-қосымша жаңа редакцияда – ҚР Бас Прокурорының м.а. 15.01.2020 № 8 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.
1. Сотқа дейінгі тергеп-тексерулердің бірыңғай тізілімі (бұдан әрі-СДТБТ) нөмірі ____________________________ 2. Тіркеу органы________________________________________________________________________________ 3.Тұлғаның мәртебесі: (анықтамалық бойынша) 4. Жәбірленушінің жеке басы: анықталмаған (1). 5. Жәбірленуші: дене зақымын алған (1), қаза болған (2). 5.1. Құқықтар бұзылды:мүліктік (1), жеке мүліктік емес (2). _______________________________________________________________________________________________ 6. Жеке сәйкестендiру нөмiрі (ЖСН)
6.1 Тегі
6.2 Аты
6.3 Әкесінің аты (бар болған жағдайда)
7. Туған күні: "____"___________ жылы 7.1. Жәбірленушінің жасы: ___________жас 8. Жынысы: еркек (1), әйел (2). 9 Тұрғылықты мекен-жайы: Республика, облыс, аудан, елді-мекен, көше, үй, корпус, пәтер 10. Азаматтығы: Қазақстан Республикасының азаматы (1), Тәуелсіз мемлекеттер достастығына (бұдан әрі - ТМД) қатысушы мемлекетінің азаматы (2), азаматтығы жоқ тұлға (3), шетел азаматы (4), оралман (5). 10.1. Шетел азаматтығы (анықтамалық бойынша)_____________________________________________________ 10.2. Ұлты (анықтамалық бойынша): ________________________________________________________________ 11. Қосымша мәліметтер: асырауында кәмелеттік жасқа толмаған балалар бар (01), кәмелеттік жасқа толмаған тәрбиеленді: толық отбасында (02), толық емес отбасында (03), отбасынан тыс (03); асырауында еңбекке қабілетсіз жан бар (05), қорғансыз (қараусыз) (06). 12. Кәмелеттік жасқа толмаған тәрбиеленуші: балалар үйінің (1), жетім балаларға арналған интернат ұйымдарының (2); 13. Кәсіп түрі: (анықтамалық бойынша) 14. Қосымша белгілер: (анықтамалық бойынша) 14.1. Күдіктімен байланыс: (анықтамалық бойынша) 15. Қосымша белгілер: өз-өзіне қол жұмсау (суицид) (1), өз-өзіне қол жұмсау талпынысы (2). 16. Суицид (әрекет) күйде жасалды: сау (01), алкогольді (02), есірткілі (03), токсикомандықмастану (04), психиканың өзге ауру күйі нәтижесінде (05). 17. Суицидалды әрекетке әкелген деректер: алғыз бастылық (шеттетілген сезімімен) (61), ауыр материалдық жағдай (банкроттық, қарыздар) (62), қолайсыз тұрғын жағдайлары (63), қарама-қайшы қарым-қатынастар: туыстармен (64), жұбайымен (65), ата-анасымен (66), оқу (жұмыс) орны бойынша (67), отбасылық қарым-қатынастарды үзу (ажырасу) (68), орынсыз жүктілік (69), ауыр соматикалық аурулар (70), жақын адамын жоғалту (қаза) (71), әлеуметтік мәртебесін (беделін) жоғалту (72), жазалану, масқара болу үрейі (қылмыстық жауапкершілік) (73), бопсалаушылық (74), этникалық (75), анықталмаған (76), басқа (77). 18. Суицид жасау тәсілі: асылу (01), мыналарды қолданып: ату қаруын (02), шаншу-кесу заттарын (03), көлікті (04), улану: тағамдық (05), дәрілік заттармен (06), тұншықтырғыш газбен (07), улы химикаттармен (08), мөлшерінен тыс қолдану: есірткі құралдарды, психотропты заттарды және прекурсорларды (09), мыналардың нәтижесінде алынған жарақаттар: биіктіктен құлау (10), электр тогы ұру (11), өзін-өзі өртеу (12), бату (13), басқа (14). 18.1 Жасалу орны: көшеде (01), тұрғын ауданында (02), оқу орнында (03), жұмыс орнында (04), емделу мекемесінде (05), қызмет орнында (06), жертөлесінде (07), орман, ағаш отырылған жер, парк (08), жағажай, су қоймасы (09), қаңырап қалған орын (10), басқа (11).
19. Ескертпе: 20. Іс-жүргізуді жүзеге асырушы лауащымды тұлға Тіркеу күні "__" _____ 20___ жыл Түзету күні _______________ "__" _____ 20___ жыл
