Лекарственное лечение метастазов тройного негативного рака молочной железы О. В. Смирнова , 2, В. И. Борисов 1, Л. З. Вельшер 1 гбуз «Онкологический клинический диспансер №1»

ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 6, 2015
77
против 33% (при применении монохимиотерапии). Профиль 
токсичности был управляемым.
На ASCO 2007 г. были доложены результаты применения 
комбинации паклитаксела с карбоплатином еженедельно (па-
клитаксел 80 мг/м
2
+ карбоплатин AUC2 в 1, 8, 15-й дни) или 1 
раз в 3 нед (паклитаксел 175 мг/м
2
+ карбоплатин AUC5 в 1-й 
день) у больных с исходно имевшимися метастазами, а также ре-
цидивами ТНРМЖ (n=23). 37% (8 пациентов) больных достигли 
частичного эффекта терапии, а двое — стабилизации. Полный 
эффект не был получен. Показатель безрецидивной выживаемо-
сти составил 20 нед (диапазон от 4 до 28 нед). Эти данные свиде-
тельствовали об эффективности карбоплатинсодержащих режи-
мов химиотерапии в лечении метастатического ТНРМЖ [37].
На ASCO в 2009 г. были продемонстрированы результаты 
исследований S. Yi и соавт. [38] по применению платиносодержа-
щих схем химиотерапии в качестве первой или второй линии у 
больных с метастазами ТНРМЖ. Были проанализированы ре-
зультаты лечения 257 пациентов с метастатическим РМЖ, полу-
чавших платиносодержащие схемы химиотерапии в Samsung 
Medical Center. Результаты иммуногистохимического исследова-
ния (ER, PgR, HER2-статус) были известны для 106, из них 36 
пациентов имели ТНРМЖ. По наличию и локализации висце-
ральных метастазов пациенты были сбалансированы. Из 67 паци-
ентов с измеримыми поражениями внутренних органов 2 достиг-
ли полного ответа, а 24 — частичного. Один из этих двух пациен-
тов с полным ответом имел тройной негативный фенотип, а вто-
рой — фенотип ER
+
/PgR
+
/HER2
–
. Общий ответ для тройного 
негативного рака составил 38,8%, а контроль болезни — 67,2%. 
Полученные результаты лечения не продемонстрировали разли-
чия от результатов лечения больных с опухолями другого феноти-
па. Однако группа ТНРМЖ имела более короткую медиану об-
щей выживаемости после платиновключающих схем химиотера-
пии (p=0,005), чем опухоли молочной железы иного фенотипа.
На ASCO 2014 г. были представлены данные об эффектив-
ности добавления карбоплатина (AUC=2) к пегилированному 
липосомальному доксорубицину, по сравнению с монотерапией 
липосомальным доксорубицином, у больных ТНРМЖ с BRCA-
мутацией. Комбинированная схема продемонстрировала повы-
шение общего ответа на 14%, без повышения токсичности; на 
20% у больных с семейным анамнезом, и на 25% у пациентов с 
BRCA-мутацией [39].
В мультицентровом исследовании II фазы (TBCR009, ASCO 
2014 г.) были продемонстрированы результаты лечения метаста-
зов ТНРМЖ препаратами платины в виде монотерапии. На вы-
бор лечащего врача пациентам (n=86) был назначен цисплатин
75 мг/м
2
или карбоплатин AUC=6 каждые 21 день (каждые
28 дней). Частота общего ответа составила 30,2%, включая
4 (4,7%) полных клинических ответа, 22 (25,6%) частичных отве-
та. Все 4 пациента, достигших полного ответа, показывали без-
рецидивную выживаемость в течение 156, 71, 44 и 24 нед с начала 
исследования, 3 прекратили лечение после 6 курсов. В описан-
ной группе больных, ответивших на лечение, 37% получали ци-
сплатин, 23% — карбоплатин; в качестве первой линии — 31,7%, 
второй линии — 20%. В среднем число курсов химиотерапии со-
ставило 4 (1—19), а у 10 пациентов более 10 курсов. Медиана без-
рецидивной выживаемости равнялась 89 дням, а 4 пациента про-
должили лечение после завершения исследования. У 33% паци-
ентов наступило прогрессирование через 6 нед, но 33% остава-
лись в исследовательской группе более 6 мес. В этом же исследо-
вании было показано, что монотерапия препаратами платины 
эффективна не только при метастатическом BRCA1/2-
ассоциированном РМЖ, но и при спорадическом варианте 
ТНРМЖ [40].
Главная причина неудач при лечении больных с метастазами 
РМЖ — множественная лекарственная устойчивость к схемам 
химиотерапии. Она может быть первичной или приобретенной 
(индуцированной предшествующим лечением). Во многих со-
временных исследованиях проводят сравнительную оценку эф-
фективности стандартных схем химиотерапии, а также ее сочета-
ния с таргетными препаратами у больных метастатическим 
ТНРМЖ. Пациентам с прогрессированием или резистентностью 
могут быть назначены препараты, которые не относятся к вызы-
вающим перекрестную резистентность, таким как капецитабин, 
гемцитабин, винорельбин или, например, паклитаксел, связан-
ный с альбумином (абраксан). Улучшение показателей выживае-
мости продемонстрировало применение схемы капецитабин + 
доцетаксел по сравнению с доцетакселом в монорежиме у боль-
ных с метастазами РМЖ, прежде получавших антрациклины. До 
недавнего внедрения в клиническую практику иксабепилона, ка-
пецитабин был единственным препаратом, одобренным к ис-
пользованию Управлением по контролю за продуктами и лекар-
ствами США, в качестве последующей линии после антраци-
клин-/таксансодержащей схемы химиотерапии [41].
Согласно рекомендациям ESO-ESMO 2013 г., больным, ле-
ченым антрациклинами и таксанами в адъювантном режиме или 
после терапии метастазов, может быть назначена монохимиоте-
рапия капецитабином, винорельбином или эрибулином. Допол-
нительно могут быть назначены гемцитабин, препараты плати-
ны, таксаны и липосомальные антрациклины. Решение о выборе 
схемы противоопухолевого лечения должно быть индивидуали-
зированным и принимать во внимание профиль токсичности, 
предыдущее лечение, предпочтения пациента [42].
Исследование NorCap-CA223 [43] оценивало эффектив-
ность пероральной схемы химиопрепаратов винорельбин + капе-
цитабин по сравнению с внутривенными режимами. 149 пациен-
тов с метастазами ТНРМЖ были рандомизированы на 3 группы: 
получавшие пероральную комбинацию винорельбин + капеци-
табин или паклитаксел + гемцитабин, или доцетаксел + гемцита-
бин. Были получены следующие результаты: контроль над болез-
нью достигнут в 73,5; 78; 80% случаев соответственно; безреци-
дивная выживаемость составила 7,6; 9,0; 11,4 мес соответственно; 
общая выживаемость — 30,2; 29,6; 31 мес соответственно. Таким 
образом, пероральная комбинация препаратов винорельбин + ка-
пецитабин показала высокую эффективность и может быть реко-
мендована в качестве альтернативны таксансодержащей химио-
терапии в первой линии лечения метастазов ТНРМЖ.
Опубликовано исследование (ASCO-2014), сравнивающее 
эффективность схем доцетаксел + капецитабин и винорельбин + 
капецитабин с последующим применением капецитабина в мо-
норежиме. В исследовании III фазы 206 пациентов с метастатиче-
ским РМЖ были рандомизированы на 2 группы в соответствии с 
используемой схемой: доцетаксел + капецитабин и винорельбин 
+ капецитабин, обе группы в последующем продолжали капеци-
табин в монорежиме. Была подтверждена эффективность приме-
нения доцетаксела с капецитабином с последующим капецита-
бином в монорежиме: общая выживаемость составила 35,3 мес 
против 19,8 мес, безрецидивная выживаемость — 8,4 мес против 
7,1 мес (p=0,0026) соответственно [44].
Многоцентровой ретроспективный анализ (n=111) пациен-
тов с тройным негативным фенотипом опухоли, получавших раз-
личные варианты моно- и полихимиотерапии, показал, что дли-
тельность применения первой линии составила всего лишь 
12 нед. 87 (78%) пациентов перешли на вторую линию химиоте-
рапии, медиана продолжительности лечения составила 4 нед. 
Медиана общей выживаемости для больных ТНРМЖ составила 
13 мес, что значительно хуже по сравнению с показателями об-
щей выживаемости для больных с другими фенотипами метаста-
тического РМЖ (2,0—3,5 года) [45].
Одни из последних исследований по персонализированному 
лечению больных с метастазами ТНРМЖ касаются ингибиторов 
PARP. Ингибиторы PARP — поли-(ADP-рибоза)-полимеразы — 
представляют собой новые препараты, которые проявляют свою 
активность при дефектах репарации ДНК, опосредованных дис-
функцией BRCA1. Действие основано на том, что PARP участвует 
в активации восстановления разрывов цепочки ДНК, предупреж-
дая повреждение ДНК в злокачественных клетках, что является 
целью химиотерапии при BRCA-ассоциированном РМЖ. Инги-
биторы PARP предотвращают активацию ферментов репарации 
ДНК и восстановление повреждений ДНК. При накоплении дан-
ных повреждений происходит арест репликации ДНК и образу-
ются повреждения двухцепочечной ДНК, что и ведет к генетиче-
ской нестабильности и гибели злокачественной клетки [46].

жүктеу/скачать 183,23 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: