М. Оспанов атындағы батыс қазақстан

• 
  грыжа доғасының аймағындағы ауырсыну;
  
• 
  бұрын қалпына келтірілген грыжаның болмауы;
  
• 
  грыжа сөмкесінің кернеуі және мөлшерінің ұлғаюы;
  
• 
  іштің ауыруы;
  
• 
  жүрек айнуы, құсу, ішек қысылғанда газ бен нәжістің іркілуі;
  
• 
  температураның жоғарылауы (грыжа қапшығының флегмонасы және перитонит);
  

• 
  грыженосительство;
  
• 
  құрсақ қуысы мүшелеріне жасалатын операциялар, алдыңғы құрсақ қабырғасының жарақаттары;
  
• 
  қатты физикалық стресс (көтеру, жаттығу, созылу, тұрақты жөтел).
  

• 
  сыртқы грыжаның типтік шығу орындарын тексеру: сыртқы ішек сақиналарының проекциясы (симфиздің оң және сол жағында ішек байламынан жоғары), кіндік сақинасы, іштің ақ сызығы, сопақша Фосса проекциясы (феморальды үшбұрыштың ауданы);
  
• 
  операциядан кейінгі тыртықтың бүкіл ұзындығын грыжаның шығуы үшін егжей-тегжейлі пальпациялау;
  
• 
  сирек локализацияның сыртқы жарықтары шығатын жерлерді тексеру:
  
  • 
    жамбастың ішкі бетінің алдыңғы-медиальді жағы-бітеу жарығы;
    
  • 
    кіндікті және мықын сүйегінің алдыңғы жоғарғы білегін қосатын сызық-жартылай ай сызығының грыжалары (спигелдік грыжалар);
    
  • 
    Пети үшбұрышы және Грюнфельд кеңістігі-Лесгафт-бел жарығы;
    
  • 
    үлкен және кіші сиатикалық тесіктің проекциясы-сиатикалық жарықтар.
    
• 
  NB! Бастапқы бұзылған грыжа туралы есте сақтау керек, ол пайда болған кезде бұзылады (грыжа тарихы жоқ), көбінесе бұл сирек локализацияның грыжалары.
  

• 
  тік-грыжаның мөлшерін бағалау үшін;
  
• 
  көлденең-грыжа қақпасының мөлшерін шамамен бағалау, грыжа қабының түзілуін, ауырсынуын және кернеуін, ішек өтімсіздігі, перитонит белгілерінің болуын анықтау.
  
• 
  Диагноздың негізі-грыжаның бұзылуының 4 негізгі белгілерінің болуы:
  
• 
  грыжа доғасы аймағындағы ауырсыну синдромы;
  
• 
  бұрын қалпына келтірілген грыжаның дұрыс еместігі (грыжа доғасы жату күйінде түзелмейді, айқын контурлар алады);
  
• 
  грыжа қапшығының кернеуі және оның мөлшерін ұлғайту;
  
• 
  жөтелдің теріс симптомы: жөтелгенде, грыжада орналасқан қолыңызға жөтел итерудің берілуі болмайды (үлкен грыжалармен оны екі қолыңызбен ұстау керек).
  

• 
  грыжа доғасы аймағындағы жиырылу тәрізді ауырсыну;
  
• 
  шөлдеу, құрғақ ауыз;
  
• 
  тахикардия > 90 уд/мин;
  
• 
  қайталанатын құсу;
  
• 
  іштің кебуі, жергілікті немесе диффузды ауырсыну және алдыңғы іш қабырғасының кернеуі, перистальтиканың жоғарылауы, "плеска шуы"; ішек өтімсіздігінің оң белгілері, газдардың, нәжістің сақталуы;
  
• 
  перитонийдің тітіркену белгілері болуы мүмкін (Щеткин-Блумберг, Кулленкампфтың оң белгілері).
  
• 
  Кулленкампф симптомы (жамбас перитонийінің тітіркену симптомы) – ректалды және вагинальды зерттеу кезінде Дуглас кеңістігінің проекциясындағы өткір ауырсыну анықталады.
  

• 
  жүйелі қабыну реакциясының белгілері: қызба, тахипноэ, тахикардия;
  
• 
  терінің гиперемиясы және тері астындағы тіндердің ісінуі мүмкін, олар грыжа доғасынан тыс таралады;
  
• 
  айналадағы грыжа тәрізді тіндерде крепитацияның болуы мүмкін;
  
• 
  іштің кебуі, жергілікті немесе диффузды ауырсыну және іштің алдыңғы қабырғасының кернеуі, газдың, нәжістің сақталуы;
  
• 
  қабыну процесінің париетальды перитонға ауысуында немесе қысылған ішектің жетекші бөлігінің перфорациясы кезінде перитонийдің тітіркену белгілері болуы мүмкін (Щеткин-Блумберг, Кулленкампфтың оң белгілері).
  

• 
  жүйелі қабыну реакциясының белгілері: қызба, тахипноэ, тахикардия;
  
• 
  эндотоксикоздың белгілері: жүрек айну, құсу, шөлдеу, құрғақ ауыз; әлсіздік, гипотензия, сананың бұзылуы мүмкін;
  
• 
  іштің кебуі, жергілікті немесе диффузды ауырсыну және алдыңғы іш қабырғасының айқын кернеуі, перистальтиканың әлсіреуі немесе болмауы, газдардың, нәжістің кідіруі;
  
• 
  перитонийдің тітіркену белгілерінің болуы (Щеткин-Блумберг, Кулленкампфтың оң белгілері).
  

• 
  грыжа доғасының аймағындағы ауырсыну;
  
• 
  тенезмдер (тоқ ішектің қабырғалық қысылуымен);
  
• 
  дизуриялық бұзылулар (қуықтың париетальды бұзылуымен.
  

Грыжа қалтасының флегмоны дамыған кезде жүйелі қабыну реакциясының белгілері бұзылудың жергілікті белгілеріне қосылады:

Зертханалық зерттеулер:

• 
  қанның жалпы талдауы: лейкоцитоз, гемоконцентрация (аш ішектің қысылуы кезінде);
  
• 
  несептің жалпы талдауы (сырғымалы грыжа кезінде лейкоциттер, эритроциттер санының көбеюі);
  
• 
  қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, сарысулық амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, жалпы ақуыз): мочевина, креатинин деңгейінің жоғарылауы, сарысулық амилаза белсенділігінің жоғарылауы мүмкін (ішектің қысылуымен);
  
• 
  коагулограмма 1 (протромбин уақыты, фибриноген, АЧТВ, МНҰ): коагулопатия (абдоминальді сепсис кезінде);
  
• 
  микрореакция;
  
• 
  АИТВ-ға қан талдауы;
  
• 
  қан тобы және RH факторы;
  
• 
  электролиттер;
  
• 
  КЩС.
  

• 
  Кеңейтілген лейкоформуласы бар ОАК;
  
• 
  көрсеткіштер бойынша Д-димерлер деңгейін анықтау: Д-димерлер деңгейінің 250-ден жоғары жоғарылауы ішек ишемиясының (1С)болжаушысы болып табылады.;
  
• 
  көрсетілімдер бойынша Сарысу лактатының деңгейін анықтау: лактоацидоз (артериялық қан лактатының 2,0 ммоль/л немесе одан жоғары деңгейі ішектің қысылу кезіндегі тіршілікке қабілетсіздігінің болжаушысы болып табылады) (1С);
  
• 
  сепсис скринингіне арналған қан плазмасындағы прокальцитонинді тест (сандық иммунолюминометриялық әдіс немесе жартылай сандық иммунохроматографиялық экспресс-әдіс): сепсис кезінде прокальцитонин деңгейінің жоғарылауы;
  
• 
  Сағат сайынғы диурезді көрсеткіштер бойынша анықтау;
  
• 
  көрсеткіштер бойынша ОӘД айқындау;
  
• 
  іштегі қысым деңгейін анықтау.
  

• 
  көрсетілімдер бойынша іш қуысы органдарының шолу рентгенографиясы: Клойбер тостағандарының, аркалардың, аркадалардың пайда болуы, ішектің қысылуы және странгуляциялық ішек өтімсіздігінің дамуы кезінде Керкринг қатпарларының пайда болуы;
  
• 
  Көрсетілімдер бойынша іш қуысының УДЗ: іш қуысында бос сұйықтықтың пайда болуы немесе көлемінің ұлғаюы, ішек жолы парезі белгілерінің пайда болуы және ұлғаюы (маятник тәрізді перистальтика, перистальтиканың болмауы, ішектің дилатациясы);
  
• 
  кеуде қуысының рентгенографиясы;
  
• 
  ЭКГ, терапевт кеңесі;
  
• 
  перитонеальді экссудатты бактериологиялық зерттеу;
  
• 
  Жарық суын бактериологиялық зерттеу;
  
• 
  резекцияланған органды гистологиялық зерттеу.
  
• 
  Қосымша:
  
• 
  Көрсеткіштер бойынша грыжа шығыңқы аймағының УДЗ: ішектің қысылуы кезінде-грыжа қапшығында қабырғаның айқын ісінуі бар ішек ілмектерінің болуы, ішек саңылауында сұйықтықтың айқын депозиттелуі;
  
• 
  Көрсетілімдер бойынша ЭФГДС;
  
• 
  көрсетілімдер бойынша цистоскопия;
  
• 
  көрсетілімдер бойынша цистография;
  
• 
  КТ / МСКТ / МRT көрсеткіштері бойынша (емдеу мекемесінде КТ/МСКТ/МRT болған жағдайда, науқастың тұрақты гемодинамикасы);
  
• 
  өздігінен төмендегеннен кейін ішектің өміршеңдігін бағалау үшін көрсеткіштер бойынша диагностикалық лапароскопия, қабырғалық қысылуды болдырмау үшін, дифференциалды диагностика, іш қуысын динамикалық бағалау үшін (2в).
  

Мамандарға кеңес беру үшін көрсеткіштер:

Жергілікті маталармен созылатын герниопластика-апоневроздың шеттерін қатайту және тігуден тұрады. Алайда, мұндай операциядан кейін тыртықтың пайда болуы алты айға дейін созылуы мүмкін, сондықтан физикалық белсенділікті шектеу қажет. Сонымен қатар, алғашқы 2-3 айда тіндердің кернеуіне байланысты қозғалыс кезінде ауырсыну пайда болады. Әдістеменің маңызды "минусы" - қайталану ықтималдығы, бұл көрсеткіш шамамен 10% құрайды.

• 
  тіндердің ең аз жарақаты;
  
• 
  операциядан кейінгі кезеңде де, оңалту кезінде де ауыртпалықсыз, өйткені тіндердің кернеуі және олардың кең зақымдалуы жоқ;
  
• 
  жылдам қалпына келтіру;
  
• 
  керемет косметикалық нәтиже.
  

Емдеу кезінде қолданылатын препараттар (әсер етуші заттар)

• 
  Амикацин (Amikacin)
  
• 
  Аминофиллин(Aminophylline)
  
• 
  Сутегі пероксиді (Hydrogen peroxide)
  
• 
  Гентамицин (Gentamicin)
  
• 
  Гепарин (Heparin)
  
• 
  Гидрокортизон (Hydrocortisone)
  
• 
  Декстроза (Dextrose)
  
• 
  Ибупрофен (Ibuprofen)
  
• 
  Кетопрофен(Кетопрофен
  
• 
  Кеторолак(Кеторолак
  
• 
  Левофлоксацин(Levofloxacin)
  
• 
  Метоклопрамид (Metoclopramide)
  
• 
  Метронидазол(Metronidazole)
  
• 
  Морфин (Морфин)
  
• 
  Натрий хлориді (Sodium chloride)
  
• 
  Неостигмин метилсульфаты (Neostigmine methylsulfate)
  
• 
  Омепразол(Omeprazole)
  
• 
  Жаңа мұздатылған Плазма
  
• 
  Повидон-йод (Povidone - iodine)
  
• 
  Преднизолон (Prednisolone)
  
• 
  Трамадол (Трамадол
  
• 
  Тримперидин (Trimeperidine)
  
• 
  Фамотидин (Famotidine)
  
• 
  Флуконазол(Fluconazole)
  
• 
  Фуросемид (Furosemide)
  
• 
  Хлоргексидин (Chlorhexidine)
  
• 
  Цефепим (Cefepime)
  
• 
  Цефоперазон (Cefoperazone)
  
• 
  Цефотаксим (Cefotaxime)
  
• 
  Цефтазидим (Ceftazidime)
  
• 
  Цефтриаксон (Ceftriaxone)
  
• 
  Цефуроксим (Cefuroxime)
  
• 
  Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
  
• 
  Эпинефрин(Эпинефрин
  
• 
  Лейкофильтрленген эритроциттік жүзінді
  
• 
  Этамзилат (Etamsylate)
  
• 
  Этанол (Ethanol)
  

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Емдеу (стационар)

Операция алдындағы дайындық:

• 
  жергілікті анестезиямен операция кезінде жергілікті анестетикалық препараттарға сынама;
  
• 
  хирургиялық араласу аймағын және бүкіл алдыңғы іш қабырғасын гигиеналық дайындау;
  
• 
  қуықты босату;
  
• 
  қуықтың катетеризациясы;
  
• 
  анестезиологтың анестезиямен операция жасау кезінде тексеруі;
  
• 
  перифериялық көктамырдың катетеризациясы;
  
• 
  регургитацияны болдырмау үшін назогастральды зондты белгілеу және Асқазан ішіндегісін эвакуациялау(перитониті бар бітелген жарық кезінде);
  
• 
  гемодинамикалық бұзылулар, эндотоксикоз белгілері болған кезде: емдеуге жатқызу сәтінен бастап 1-2 сағаттан аспайтын оарит-ке операция алдындағы дайындық (орталық көктамырды катетеризациялау, тиімді гемодинамикалық терапия).
  

Антибиотикопрофилактика, антибиотикалық терапия:

• 
  операцияны таза жағдайда орындау кезінде (I класс 1-қосымшаны қараңыз) антибиотиктерді 1 рет енгізу (УД 2С) – операциядан 30 минут бұрын III буынды цефалоспориндер көктамыр ішіне;
  
• 
  ішектің странгуляциялық бұзылуына байланысты операцияны орындау кезінде, ішек резекциясы кезінде (II және III сыныптар 1-қосымшаны қараңыз)48 сағат ішінде Бактерияға қарсы препараттарды енгізу (2С УД);
  
• 
  перитонит, флегмона кезінде (IVсм класы. Қосымша 1) - әсері кең спектрлі препараттармен ерте эмпирикалық Бактерияға қарсы терапия немесе біріктірілген Бактерияға қарсы терапия (УД 2с).
  
• 
  Әрі қарай жүргізу
  

Операциядан кейінгі Терапия:

• 
  перитонит клиникасы, абдоминальді сепсис болған жағдайда-абдоминальді сепсисті диагностикалау және емдеу хаттамасына сәйкес қарқынды терапия.
  
• 
  антибиотикопрофилактиканы жалғастыру немесе антибиотикограмма алғанға дейін бастапқы терапияның таңдалған схемасы бойынша эмпирикалық Бактерияға қарсы терапияны жалғастыру - көрсеткіштер бойынша;
  
• 
  клиникалық көрініс және антибиотикограмма бойынша антибиотиктермен эмпирикалық емнің тиімділігін 48-72 сағаттан кейін бағалау;
  
• 
  "талап бойынша" режимінде жеткілікті ауырсынуды басу (есірткі, опиоидты есірткі, есірткіге қарсы емес анальгетиктер);
  
• 
  ішек парезінің алдын алу;
  
• 
  коагулопатияны түзету-көрсеткіштер бойынша;
  
• 
  гемостатикалық терапия – көрсеткіштер бойынша;
  
• 
  өкпе асқынуларының алдын алу – көрсеткіштер бойынша;
  
• 
  жедел жаралардың алдын алу – көрсеткіштер бойынша.
  

Стационарда одан әрі жүргізу:

• 
  операциядан кейінгі кезеңдегі рационалды терапия-жоғарыдан қараңыз;
  
• 
  жағдайдың ауырлығын күнделікті бағалау;
  
• 
  күнделікті таңу, жара инфекциясының алдын алу;
  
• 
  флегмонада грыжа қабығы, іш қуысы сепсисі: көзді бақылау;
  
• 
  дренаждарды бақылау (дренаждардың жұмыс істеуі, бөлінетіндердің сипаты мен көлемі), экссудат болмаған кезде алып тастау, бөлінетіндердің көлемі 50,0 мл-ден астам болған кезде құрсақ қуысы абсцессінің пайда болуын болдырмау үшін дренажды алып тастау ұсынылмайды;
  
• 
  назогастральді (назоинтестинальді) зонд болған кезде оған күтім жасау;
  
• 
  ВБД бақылау – көрсеткіштер бойынша;
  
• 
  гемодиафильтрация-магистральдық қан ағымының қалпына келуі аясында реперфузиялық синдром кезінде детоксикация үшін, бактериялық транслокация және сепсистің дамуы кезінде – көрсеткіштер бойынша;
  
• 
  Энтеросорбция – эндогенді интоксикация кезінде-көрсеткіштер бойынша.
  
• 
  УДЗ, іш қуысының шолу рентгенографиясы (көрсеткіштер бойынша);
  
• 
  динамикадағы зертханалық зерттеулер (ОАК, БХАК, коагулограмма, лактат деңгейі, динамикадағы д – димерлер-көрсеткіштер бойынша);
  
• 
  шығару туралы мәселе жеке шешіледі;
  
• 
  Қарқынды терапия және реанимация бөлімшесіне ауыстыруға арналған көрсеткіштер:
  
• 
  тұрақсыз гемодинамика;
  
• 
  перитонит, абдоминальді сепсис, септикалық шок, ПОН;
  
• 
  қарқынды терапияны, мониторингті талап ететін негізгі немесе қатар жүретін аурумен байланысты жағдайдың нашарлауы;
  
• 
  бәсекелес аурулар болған кезде қарқынды терапияны қажет ететін жағдайлар.
  

Емханада одан әрі жүргізу:

• 
  ауруханадан шыққаннан кейін-емханада бақылау (амбулаториялық емдеу ұзақтығы және еңбек ету қабілеті туралы мәселе жеке шешіледі);
  
• 
  емханада жара инфекциясының алдын алу: жараны, таңуды уақтылы тексеру;
  
• 
  тігістерді алу мәселесі жеке шешіледі;
  
• 
  жыл бойы диспансерлік бақылау: рецидив болмаған кезде-есептен шығару;
  
• 
  егер қарсы көрсетілімдердің болуына байланысты қысылуды жою кезінде орындалмаса, грыжа қақпасының пластикасы жоспарлы түрде жасалады.
  

• 
  зақымдануды және оның асқынуларын жою;
  
• 
  жарықты жою (қарсы көрсетілімдер болмаған кезде);
  
• 
  операциялық жараны емдеу.
  
• 
  Ауруханаға жатқызу