Неотложная помощь при различных видах шока
жүктеу/скачать 307,01 Kb.
|
Учебное пособие. Неотложные состояния при различных видах шока
- Бұл бет үшін навигация:
- Рецидивирующая форма
- Абортивное течение
- Неотложная терапия
| Затяжное течение характеризуется длительным восстановлением сосудистого тонуса, поэтому отмена адреномиметиков может снова приводить к снижению АД. В связи с этим при затяжном течении анафилактического шока необходимо длительное (до нескольких суток) введение адреномиметиков с постепенной отменой.
Рецидивирующая форма характеризуется волнообразным течением с повторными отсроченными эпизодами нарушений гемодинамики после купирования первой реакции (иногда через 6 – 8 ч). Рецидивы носят более тяжёлый характер и более резистентны к проводимому лечению. Обычно оно отмечается у больных, леченных лекарственными средствами с медленным высвобождением препарата, например, Экстенциллином, Бициллином. Абортивное течение является наиболее благоприятным вариантом течения анафилактического шока. Часто он протекает в виде асфиксической формы и характеризуется минимальными гемодинамическими нарушениями, быстро купируется. Летальный исход при анафилактическом шоке может наступить в течение первого часа при развитии асфиксии, через 24-48 часов от развившихся необратимых изменений функций почек (гломерулонефрит), желудочно-кишечного тракта (профузные кровотечения), сердца (миокардит), головного мозга (отек, геморрагии). Прогноз анафилактического шока определяется степенью его тяжести, своевременностью и адекватностью проводимой терапии. Неотложная терапия Анафилактический шок любой степени тяжести — абсолютное показание для госпитализации и проведения лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Немедленно прекратить дальнейшее поступление предполагаемого аллергена в организм (прекратить введение ЛС, удалить жало насекомого и др.). Уложить больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся во рту инородные предметы (леденец, резинка, зубные протезы и др.). Если предполагаемый аллерген был введен в конечность, то выше места введения лекарственного препарата или укуса насекомого под контролем пульса наложить жгут, отметить время наложения жгута (жгут накладывают на 25 минут). При остановке дыхания и кровообращения начать сердечно-лёгочную реанимацию. В конечность, свободную от жгута, подкожно вводят 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина. Обкалывают место поступления предполагаемого аллергена раствором, полученным при добавлении 0,1 - 0,3 мл 0,1% раствора эпинефрина или норэпинефрина к 4 - 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия. К месту инъекции можно приложить пузырь со льдом на 10-15 минут. При необходимости подкожные инъекции эпинефрина повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня артериального давления. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни пациента возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводят в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 1 мкг/мин. При необходимости скорость может быть увеличена до 3-8 мкг/мин. Эпинефрин может вводиться совместно также с раствором декстрана (с молекулярной массой 30000—40000 дальтон) или раствором Рингера. Внутривенное введение эпинефрина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм.рт.ст. у взрослых и более 50 мм.рт.ст. у детей). При отсутствии доступа к периферическим венам возможно введение препаратов в бедренную вену или другие центральные вены или через интубационную трубку в трахею. Для восполнения объёма циркулирующей жидкости и купирования гемоконцентрации показано введение коллоидных и кристаллоидных растворов (Рефортан, раствор Рингера) под контролем артериального давления, с учетом центрального венозного давления и давления заклинивания в легочной артерии. В некоторых случаях допускается введение допамина в дозе 4 - 10 мкг/кг/мин (в тяжёлых случаях до 50 мкг/кг/мин и более). Препарат необходимо вводить до полной стабилизации АД с последующим постепенным снижением дозировки. В случае нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка выполняют тройной приём Сафара: в положении больного лёжа на спине ему переразгибают голову в атлантозатылочном суставе, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот; при возможности вводят воздуховод или интубационную трубку. При отёке в области глотки и гортани -интубация трахеи, коникотомия. Показаниями для перевода на ИВЛ служат: отёк гортани и трахеи, стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности, некупируемая гипотония, отёк лёгких, нарушение сознания, развитие коагулопатического кровотечения. Для обеспечения адекватной легочной вентиляции необходимо постоянно отсасывать накопившийся секрет из ротовой полости и интубационной трубки. При наличии асфиксии вследствие отека гортани показано проведение трахеостомии. Параллельно вышеуказанным мероприятиям производится оксигенотерапия со скоростью подачи увлажнённого кислорода 5 - 10 л/мин. Одновременно с введением адреномиметиков вводят глюкокортикостероиды (выбор препарата не принципиален): - дексаметазон внутривенно капельно, начальная доза 8-32 мг; - гидрокортизон внутривенно капельно, начальная доза 250 мг; - преднизолон внутривенно струйно, начальная доза 90 - 120 мг. При необходимости введение повторяют каждые 3 часа. Применяют средние дозы, пульс-терапию не проводят. Глюкокортикоиды вводят для быстрого купирования анафилаксии, отеков различных локализаций, бронхообструктивного синдрома, и уменьшения выраженности симптомов повторных волн анафилактической реакции. Длительность применения и дозы глюкокортикоидов зависят от степени тяжести и причин, которые привели к развитию анафилактического шока. Отмену глюкокортикоидов производят постепенно, на основании объективных признаков стабилизации состояния пациента. В случае развития анафилактического шока на введение пенициллина показано применение пенициллиназы в дозе 1 000 000 ЕД в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно. Сохранение симптомов анафилаксии (в виде крапивницы, отека Квинке) в течение нескольких дней может быть связано с введением пролонгированных форм препаратов пенициллинового ряда. В этом случае возможно повторное введение пенициллиназы, но не более 3 раз с интервалом в 2 суток. Дополнительная симптоматическая терапия включает применение антигистаминных препаратов, диуретиков, бронхолитических и других лекарственных средств. Терапию антигистаминными препаратами и диуретиками проводят на фоне стабилизации артериального давления и полной отмены препаратов, повышающих артериальное давление и только при наличии строгих показаний. При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме, несмотря на проводимые мероприятия, возможно внутривенное введение аминофиллина (эуфиллина) в дозе 5-6 мг/кг в течение 20 минут внутривенно; при необходимости инфузию продолжают со скоростью 0,2-0,9 мг/(кгхч). Препарат применяют с осторожностью в связи с возможным нарушением сердечного ритма. Также может быть показано использование ингаляционных симпатомиметиков. При проведении противошоковых мероприятий в первые 7-10 суток необходим постоянный мониторинг функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма в связи с высоким риском развития повторных анафилактических реакций и осложнений. К основным осложнениям, развивающимся в ходе терапии анафилактического шока, относятся инфаркт миокарда, отек легких, отек мозга, геморрагические осложнения. После перенесенного анафилактического шока пациенту показано наблюдение у аллерголога. Исход анафилактического шока зависит от характера и тяжести течения, наличия сопутствующих заболеваний, своевременности и адекватности лечения. После перенесенного анафилактического шока могут развиться следующие осложнения: гепатит, гломерулонефрит, миокардит, невриты, диффузные поражения нервной системы. При повторном контакте с аллергеном возможно развитие повторных случаев анафилактического шока, и степень тяжести повторных анафилактических реакций возрастает. жүктеу/скачать 307,01 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|