Определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта
жүктеу/скачать 0,5 Mb.
|
| 'Рис. 3.
Эндоскопическая номенклатура пищевода. 2.1.3.1.1 СОКРАЩЕНИЕ 2.1.3.1.2 СПАЗМ Часто встречается в зоне сфинктеров (2.1.7.4) 2.1.3.2 НЕОБРАТИМОЕ (ОРГАНИЧЕСКОЕ) СУЖЕНИЕ 2.1.3.2.1 СТЕНОЗ Постоянное сужение просвета на протяжении длинного сегмента пищевода, обусловленное воспалением, рубцеванием или опухолевым поражением. 2.1.3.2.1.1 СТЕНОЗ КАРДИИ ( 2.1.7.6.2) 2.1.3.2.2 СТРИКТУРА Ограниченный сегмент пищевода, не поддающийся растяжению даже при надавливании, через который невозможно провести эндоскоп 13-ти миллиметрового диаметра. 2.1.3.2.2.1 ПРОСТАЯ С правильными контурами и интактной слизистой оболочкой. 2.1.3.2.2.2 ИЗЪЯЗВЛЁННАЯ С кольцевидным "изъязвлением. 2.1.3.2.2.3 ОПУХОЛЕВАЯ Асимметричное, неравномерное сужение с бугристой поверхностью, плотное при инструментальной пальпации. 2.1.3.2.2.4 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ 2.1.3.2.3 ОККЛЮЗИЯ Полное закрытие просвета, как правило вызванное злокачественной опухолью пищевода или лёгкого. 2.1.3.2.4 ОБСТРУКЦИЯ Закрытие просвета инородным телом. 2.1.4 МЕМБРАНЫ 2.1.4.1 ПЕРЕПОНКИ 2.1.4.1.1 ВЕРХНЕПИЩЕВОДНАЯ Мембранозное сужение в перстневидно- глоточном участке, обусловленное перегородкой, образованной нормальной слизистой оболочкой. Может быть разрушена при проведении эндоскопа и не диагностирована. Встречается при синдромах Пламмера-Винсона' и Сьёгрена2 2.1.4.1.2 СРЕДНЕПИЩЕВОДНАЯ Мембранозная перегородка из слизистой оболочки, расположенная в средней части (Сидеропспический синдром, сидеропеническая дисфагия (прим. ред.) Ксеродерматоз, сухой кератоконъюнктивит, сухой синдром (прим. ред.) пищевода, с воспалительными изменениями различной степени выраженности. Является либо врожденной, либо возникшей в результате воспаления. НИЖНЕПИЩЕВОДНАЯ Мембранозное сужение, расположенное в пределах 2 см от Z-линии. При биопсии в образце содержится лишь плоскоклеточный эпителии с воспалительными клетками. 2.1.5.1 ХИЛТАЛЬНАЯ ГРЫЖА СКОЛЬЗЯШАЯ Округлое или полукруглое сужение в облает и пищеводно-желудочного перехода. Его верхняя поверхность покрыта плоскоклеточпым эпителием. Явно выраженная мембрана нарушает (суживает) просвет в области кольца. Незначительное сужение можно обнаружить, если во время наблюдения за Z-линисй попросить пациента напрячься -вслед за этим появится нежный, тонкий, кольцевидный сегмент. Пульсирующее сужение в верхней трети пищевода, вызванное аберран гнои правой подключичной артерией («dysphagia lusoria»). Сдавленно артерии жёстким эндоскопом может привести к исчезновению пульса на правой лучевой артерии. Удвоенная дуга аорты также вызывает сдавление стенки пищевода. Правосторонняя и левосторонняя ветви дуги аорты с правосторонней нисходящей аортой вызывают подобные эффекты. Желудочно-пищеводный переход (7.-линия) постоянно или периодически обнаруживается в грудной полости выше пищеводного отверстия диафрагмы. Типичная эндоскопическая картина наблюдается во время глубокою вдоха, когда над пищеводным отверстием диафрагмы формируется колоколоподобнаи полость. При ретроградном наблюдении из желудка его стенка - в противоположность нормальному состоянию - не охватывает трубку эндоскопа и можно видеть как слизистая оболочка проскальзывает в пищеводное отверстие диафрагмы при глубоком вдохе. 2.1.5.2 ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ При осмотре эндоскопом Z-линия находится на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, но при инверсивном осмотре видна часть желудка, уходящая в грудную полость. 2.1.5.3 ЖЕЛУД ОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ ПРОЛАПС Инвагинация слизистой оболочки / стенки желудка в терминальную часть пищевода, особенно при увеличении внутрибрюшного давления (при рвоте, напряжении). Пролабирующая желудочная слизистая красная с типичными желудочными складками, застойная, зернистая и легко ранимая. 2.1.6 ДЕФОРМАЦИЯ 2.1.6.1 ИЗВНЕ (СДАВЛЕНИЕ) Обычными причинами являются: глоточный карман, загрудинный зоб, увеличенные лимфоузлы ворот лёгких, рак бронхов, параэзофагеальная грыжа, наддиафрагмальный дивертикул. При кардиомегалии в участке сдавления может быть видна усиленная пульсация. 2.1.6.2 ВНУТРЕННЯЯ Обычно обусловлена инфильтративным раком. 2.1.7 СФИНКТЕРЫ ПИЩЕВОДА 2.1.7.1 В НОРМЕ Перстневидно-глоточный сфинктер на входе в пищевод в норме сомкнут и быстро открывается в процессе глотания. Нижний пищеводный сфинктер (НПС) также в норме сомкнут и открывается, следуя перистальтике. 2.1.7.2 ЗИЯНИЕ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА Её иногда называют «халазия пищеводно желудочного преддверия»: вместо сомкнутого, анусоподобного вида просвет сфинктера широко открыт в желудок, определяется желудочно - пищеводный рефлюкс, часто приводящий к рефлюкс-зофагиту («триада желудочно- пищеводной недостаточности»). ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ (СПАСТИЧЕСКИЙ) 2.1.7.4.1 СПАСТИЧЕСКИЙ ВЕРХНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР 2.1.7.4.1.1 ПРЕХОДЯЩИЙ Спазм входа в пищевод у беспокойных, тревожных люден. 2.1.7.4.1.2 ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ В редких случаях высокой дисфагии тонус этого сфинктера постоянно повышен. 2.1.7.4.2 СПАСТИЧЕСКИЙ НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР (ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ НПС) (Избегать: кардиоспазм) Пролонгированный спазм, устойчивый как к раздуванию, гак и к умеренному давлению. В отличие от «выраженной ахалазии» сохраненаотсутствием перистальтики это указывает на «выраженную ахалазию». 2.1.7.6 СТЕНОЗИРОВАННЫЙ СФИНКТЕР 2.1.7.6.1 П ЕРСТНЕВИДНО-1 ЛОТОЧНЫЙ Стеноз может быть связан с наличием глоточного дивертикула или опухоли. 2.1.7.6.2 НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ Вследствие наддиафрагмального дивертикула, параэзофагеальной грыжи или опухоли. 2.2 СОДЕРЖИМОЕ 2.2.1 СЛЮНА Часто присутствует в шейном и грудном отделах пищевода. 2.2.2 ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК Прозрачная жидкость, видимая во время рефлюкса через кардию. 2.3 ЖЕЛЧЬ Жёлтая жидкость, видимая во время рефлюкса через кардию. Особенно часто наблюдается после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке и часто в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. 2.2.6 КРОВЬ Из поражения пищевода, проглоченная или заброшенная (регургитировавшая) из желудка (свежая, изменённая или сгустки) 2.2.9 ПОСТОРОННИЕ (ИНОРОДНЫЕ) МАТЕРИАЛЫ 2.2.9.1 ПИЩА Указывает на неадекватное опорожнение пищевода или желудочно - пищеводный рефлюкс. 2.2.9.3 ИНОРОДНОЕ ТЕЛО Может вызвать обструкцию просвета в местах физиологических сужении. 2.3 СТЕНКА 2.3.1 ЭЛАСТИЧНОСТЬ 2.3.1.1 НОРМАЛЬНАЯ Стенка пищевода перемещается вместе с сердечными и дыхательными движениями, а также при раздувании и перистальтике. 2.3.1.2 РИГИДНАЯ (НЕЭЛАСТИЧНАЯ) СТЕНКА Перистальтика и передаточные перемещения редуцированы или отсутствуют, вследствие рубцевания, опухолевого роста (неоплазии) или коллагеноза. 2.4 ПЕРИСТАЛЬТИКА 2.4.1 НОРМАЛЬНАЯ Первичная перистальтика начинается с акта глотания, вторичная после контакта с эндоскопом или инсуффляции воздуха. Она наблюдается в виде сократительных волн, перемещающихся вниз по длиннику пищевода. 2.4.2 ОСЛАБЛЕННАЯ ИЛИ ОТСУТСТВУЕТ Встречается при ахалазии, склеродермии, болезни Шагаса' и поздних стадиях дилатации пищевода, обусловленной обструкцией в дистальных отделах. 2.4.3 УСИЛЕННАЯ При функциональном гиперкинезе и на ранней стадии обструкции в дистальных отделах. 2.4.4 РЕТРОГРАДНАЯ 2.4.5 ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС Распознаётся по наличию желудочного сока или желчи в пищеводе. Подразумевает несостоятельное ть нижнею пищеводного сфинктера («хиатальная недостаточность»), но может наблюдаться во время рвоты.1 Американский трипаносомоз (прим. ред.) 322.5 СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА 2.5.1 НОРМАЛЬНАЯ Обычно светло (лососево)-розовая, с гладкой поверхностью и без видимых кровеносных сосудов подслизистого слоя. 2.5.1.1 Z-ЛИНИЯ Переход в слизистую оболочку желудка чёткий и имеет зигзагообразный ход. 2.5.2 БЛЕДНАЯ Указывает на анемию. 2.5.6 КРАСНАЯ (ГИПЕРЕМИРОВАННАЯ) Повышенная краснота слизистой оболочки пищевода делает Z-линию нечёткой. 2.5.7 ЗАСТОЙНАЯ (смотри 1.5.7) Указывает на воспаление. 2.5.8 АФТОИДНАЯ / ИЗЪЯЗВЛЁННАЯ (см. 1.5.8) 2.5.9 ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (ЭЗОФАГИТ) ЭЗОФАГИТ- гистологический диагноз, но его можно установить эндоскопически, до гистологического исследования, на основании следующих признаков: красная, опухшая эрозированная или изъязвлённая слизистая оболочка, слизисто-гнойный экссудат, ранимость или кровоточивость, смазанность Z-линии. В более лёгких случаях слизистая оболочка красная или застойная, в более серьёзных случаях на слизистой оболочке определяются участки отторгающихся некротических масс и изъязвлений; в последующем может сформироваться стриктура. 2.5.9.1 РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ Наиболее частый тип эзофагита, при котором наблюдаются различные степенивоспаления и его последствия (остаточные явления). Предлагается следующая классификация (Савари-Миллер): 2.5.9.1.1 ЛИНЕЙНЫЙ (степень 1) Изолированные дефекты слизистой оболочки с жёлтым основанием и красными краями, распространяющиеся по складкам вверх от Z-линии. 2.5.9.1.2 СЛИВНОЙ (степень II) Дефекты слизистой оболочки, соединённые между собой. КОЛЬЦЕВИДНЫЙ (степень III) Похож на описанные выше, но с распространением воспалительных и эрозивных изменений по окружности всего просвета, однако без его сужения. СТЕНОЗИРУЮЩИЙ (степень IV) Сужение, препятствующее продвижению эндоскопа. Могут быть обнаружены пищевод (2.5.9.2) и язва (2.9.3.2) Баррета. ПИЩЕВОД БАРРЕТА (ЭНДОБРАХИЭЗОФАГУС) Обычно является следствием желудочно-пищеводного рефлюкса и воспаления. Участок дистальной части пищевода покрыт эпителием желудочного типа; Z-линия может быть смещена вплоть до аортального вдавлсния. В области плоскоклеточно-цилиндрического перехода может быть видно небольшое сужение, которое даже более заметно при дыхании и напряжении. Гистологическим подтверждением диагноза служит обнаружение в этой части пищевода цилиндрического или переходного эпителия. НЕ ЦИРКУЛЯРНЫЙ ЦИРКУЛЯРНЫЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОСПАЛЕНИЯ (ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ) Зернистый или узловатый вид слизистой оболочки вследствие гиперплазии. Выросты слизистой оболочки (воспалительные полипы) (1.8.6.1.2). ЭЗОФАГИТ, ВЫЗВАННЫЙ ЕДКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ (КАУСТИЧЕСКИЙ) И ОЖОГИ Распознаются по отчётливому анамнезу. Воспалительные и рубцовые изменения наиболее выражены в зонах физиологических сужений: входное отверстие пищевода, аортальное сужение, терминальная часть пищевода. Острая стадия: Степень I Степень II Степень III Гиперемия + отёк белые или жёлтые бляшки с образованием псевдомембран. изъязвлённая и кровоточащая слизистая оболочка с плотным экссудатом. 2.5.9.4.4 Хроническая стадия Пёстрая слизистая оболочка с Рубцовыми стриктурами; рубцевание ведёт к образованию либо коротких стриктур в зонах физиологических сужении, либо тубулнрного стеноза. 2.5.9.5 КАНДИДОЗНЫЙ ЭЗОФАГИТ Характеризуется белыми наложениями или псевдомембранами на поверхности слизистой оболочки, которые нелегко смыть. Может встречаться в любом отделе пищевода. 2.5.9.6 ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ Характерными являются пузырьки и застойная слизистая оболочка. 2.5.9.7 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ЭЗОФАГИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА) Отдельные сегменты воспалённой слизистой оболочки с яфтами, имеющие вид «булыжной мостовой», с нормальной слизистой оболочкой между ними. КРОВОТЕЧЕНИЕ (ГЕМОРРАГИЯ) ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ( См. 1.6.1) СЛЕДЫ (СТИГМЫ) КРОВОТЕЧЕНИЯ См. 1\.6.3) 2.6.3.6ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЭРОЗИИ 2.6.4 ИСТОЧНИКИ ПИЩЕВОДНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 2.6.4.1 ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ( АРТИФИЦИАЛЬНОЕ) Часто встречается как результат травмы слизистой оболочки эндоскопом или другим инструментом, особенно в зонах верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров. 2.6.4.2 КРОВЬ ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА / УЧАСТКА Источником жидкой и свернувшейся крови на стенке пищевода может быть ротовая полость или органы дыхания (проглоченная кровь), а также кровь может забрасываться из желудка или отдалённых отделов пищевода. Изменённая кровь прилипает к стенке пищевода после рвоты (гематомезис). 2.6.4.3 ИЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ С м. проявления активного (продолжающегося) кровотечения ( 1.6.1) Следы (стигмы) кровотечения (1.6.3) 2.6.4.3.1 Как диффузное активное (продолжающееся) кровотечение, так и множественные петехии могут сочетаться с подобными проявлениями в желудке (3.6.1.3) ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЭЗОФАГОПАТИЯ (Избегать: Эрозивный эзофагит) Характеризуется также как геморрагическая гастропатия (3.6.4.3.1). ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА Кровотечение (гематомезис и мелена) из разрыва в области пищеводно желудочного перехода, располагающегося либо со стороны пищевода, либо со стороны желудка (2.9.1, 3.9.1). ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА (2.8.8.2.3) ПЛОСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЭКТОПИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА Островки более красной слизистой оболочки с мелкозернистой поверхностью. НАЛОЖЕНИЯ ПСЕВДОМЕМБРАНА Белые и жёлтые наложения и псевдомембраны указывают на кандидоз или гликогеновый акантоз' АФТА Маленькие белые поражения слизистой оболочки, наблюдаемые при рефлюкс-эзофагите (2.5.9) ИНФИЛЬТРАЦИЯ Наблюдается при воспалении, склерозе или опухолевом росте (неоплазии). СОСУДИСТЫЕ ПЛОСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ Наблюдается при наследственной телеангиэктазии (Ослера). ВЫСТУПАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ И ПОРАЖЕНИЯ (ПРОТРУЗИИ) СКЛАДКИ 1 Утолщение шиповатого слоя эпидермиса или эпителия слизистых оболочек (прим. ред.) 36 2.8.1.1 НОРМАЛЬНЫЕ Обычно продольные и тонкие; не всегда легко различимы. 2.8.1.4 ЗАСТОЙНЫЕ. Указывают на раздражение или воспаление. 2.8.1.5 ГИГАНТСКИЕ. Иногда наблюдаются в дистальной части пищевода вместе с акантоидными бляшками при мегаэзофагусе. 2.8.6 ПОЛИП 2.8.7 ОПУХОЛЬ (кроме полипа) (ОБРАЗОВАНИЕ) 2.8.7.1 ПОДСЛИЗИСТАЯ Большинство подслизистых опухолей пищевода являются лейомиомами. 2.8.7.2 ПОЛИПОИДНАЯ 2.8.7.2.1 БОРОДАВЧАТАЯ В пищеводе встречаются плоскоклеточная папиллома или карцинома, и их внешний вид, напоминаюший бородавку, даёт возможность предположить этот тип опухоли при эндоскопическом исследовании. (Классификацию рака пищевода - см. приложение 2.) 2.8.7.4 ГРИБОВИДНАЯ 2.8.7.5 ИЗЪЯЗВЛЁННАЯ 2.8.7.5.1 ЯЗВЕННАЯ ФОРМА ОПУХОЛИ стическими и прогностическими критериями являются: размер, цвет и красные знаки. Размер выражается степенью пролабирования вен в просвет пищевода в момент, когда он полностью расслаблен. Выделяются следующие степени варикозного расширения вен: (С 1) Степень 1: продольные, незначительно возвышающиеся над слизистой оболочкой: (С 2) Степень 2:извитые, более расширенные. (С 3) Степень 3: выступающие до половины просвета; имеют псевдоопухолевый вид. Цвет определяется толщиной стенки: белый или голубой. Красные знаки обусловлены расширением субэпителиальных венул и проявляются либо как изолированные пятна («красные вишнёвые пятна»), либо как диффузная эритема; они указывают на повышенный риск развития кровотечения. 2.8.8.2.1 БЕССИМПТОМНЫЕ 2.8.8.2.2 ЗАСТОЙНЫЕ 2.8.8.2.3 КРОВОТОЧАЩИЕ 2.8.8.2.4 СО СЛЕДАМИ(СТИГМАМИ) НЕДАВНО ПЕРЕНЕСЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 2.8.8.2.4.1 «ПРИЗНАК БЕЛОГО СОСКА» Тромбоцитарно-фибриновый тромб на варикозной вене, образующийся после прекращения геморрагии. 2.8.8.2.5 ТРОМБИРОВАННЫЕ Например, после склеротерапии. 2.8.8.3 ФЛЕБЭКТАЗИЯ • 2.8.9 СДАВЛЕНИЕ ИЗВНЕ 2.9 УГЛУБЛЁННЫЕ / ПОДРЫТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 2.9.1 ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУД ОЧНЫЙ РАЗРЫВ Продольный разрыв от 5 до 20 мм длиной, располагающийся с одной стороны или непосредственно в пищеводно-желудочном переходе. Разрыв покрыт сгустком крови или фибрином. Обычно его лучше видно при ретроградном осмотре. Потенциальный источник обильного кровотечения: СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА (2.6.4.4.1) ЭРОЗИЯ Этот термин употребляется для обозначения поражений слизистой оболочки, типичных для эзофагита (2.5.9.1) 2.9.3 ЯЗВА Чаще наблюдается вместе с рефлюкс-эзофагитом. Обычно линейная, с геморрагическим или фибринозно-I ионным основанием. Характеристики см. стр. 126. 2.9.3.1 ОБЛАСТИ ПЕРЕХОДА Располагается в области пищеводно-желудочного перехода, обычно по задней стенке. Окружающая слизистая оболочка с гипернластическими изменениями. 2.9.3.2 БАРРЕТА Язва, как правило единичная, располагающаяся в зоне цилиндрического эпителия, обычно по задней стенке пищевода над преддверием; представляет собой осложнение эндобрахиэзофагуса. 2.9.3.3 КОНТАКТНАЯ Является результатом постоянного нахождения трубки (зонда) в пищеводе; наиболее часто встречается в области входного отверстия пищевода. Длительная интубация желудка также может привести к образованию язвы в терминальной части пищевода вследствие желудочно- пищеводного рефлюкса. 2.9.3.4 СПЕЦИФИЧЕСКАЯ Туберкулёзная, сифилитическая, при гранулематозной болезни пищевода (болезни Крона). Подтверждается при микробиологическом и гистологическом исследовании. 2.9.4 ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ ПИЩЕВОДА Изъязвлённая опухоль (2.8.7.5), злокачественное изъязвление (2.8.7.5.1), язвенный эзофагит ( 2.5.8). 2.9.6 РУБЕЦ (См. 1.9.6) 2.9.7 ОТВЕРСТИЯ 2.9.7.1 ДИВЕРТИКУЛ Наблюдается в определённых специфических местах, например, в глоточно-пищеводной, эчибронхиальной или налдиафрагмальной областях. 2.9.7.1.1 ГЛОТОЧНЫЙ КАРМАН (ЦЕНКЕРОВСКИЙ ДИВЕРТИКУЛ) Карман по задней стенке глотки, который нелегко осмотреть с помощью гибковолоконной оптики. Необходимо исключить другие поражения, такие как рак, и оценить степень воспаления. Риск перфорации при эндоскопии! НАДЦИАФРАГМАЛЬНЫИ ДИВЕРТИКУЛ Входное отверстие расположено по оси пищевода, что чревато перфорацией во время эндоскопии. ЭПИБРОНХИАЛЬНЫЙ ДИВЕРТИКУЛ Обычно множественные дивертикулы; не представляют опасности, так как их входное отверстие расположено перпендикулярно к оси пищевода (тракционныи дивертикул СВИЩ (ФИСТУЛА) Наблюдение за отверстием свища (фистулы) может быть затруднено; он может выглядеть как изъязвлённое или пролиферирующее злокачественное или доброкачественное поражение. Складки слизистой оболочки могут скрыть поражение во время эндоскопии. Во время кашля в просвет могут попадать гнои и воздух. Введение метиленовой сини может помочь в установлении связи с бронхиальным деревом. ПЕРФОРАЦИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА РАННИЙ РАК ПИЩЕВОДА Его обнаружение зависит от оценки изменений цвета. И белые, и красные пятна могут быть первым проявлением небольшого рака. Выделяются следующие типы: а) белый - приподнятый б) красный - эрозивный в) смешанный - эрозивный и приподнятый г) скрытый; диагностируется только с помощью окрашивания. БОЛЕЕ ПОЗДНИЕ СТАДИИ РАКА ПИЩЕВОДА ВЫСТУПАЮЩИЙ а) полиповидный («злокачественный полип») (2.8.7.2) б) бородавчатый (2.8.7.2.1) в) грибовидный (2.8.7.4) ПОДРЫТЫЙ а) изъязвлённый (2.8.7.5) б) язвенная форма («злокачественное изъязвление») (2.8.7.5.1) ПЛОСКИЙ а) инфильтративный (2.8.7.6) РАК БОЛЕЕ ПОЗДНИХ СТАДИЙ НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЙ Гастроскопия Желудок располагается от КАРДИИ до ПРИВРАТНИКА (ПИЛОРУСА). Эндоскопически выделяются следующие отделы и участки (рис. 4 и 5): КАРДИЯ: Переходная зона от трубчатой (пищевод) к мешотчатой (желудок) структуре. В норме соответствует пищеводно-желудочному переходу (Z-линия). СВОД: Часть желудка, расположенная выше линии, проведенной через кардию (рис. 4); свод доступен осмотру в инверсивном положении. ДНО: Термин, которого следует избегать в силу его двойственности. В латинском языке слово дно (flindus) означает «низ (дно)», в макроскопической анатомии оно используется для обозначения «fornix (свода)», в микроскопической анатомии для обозначения значительного отдела желудка, включая тело с кислото-продуцирующими («фундальными») железами. ТЕЛО: Оставшаяся часть проксимальных отделов желудка, ограниченная в дистальном направлении линией, проведенной через угол желудка (рис.4); нижняя граница соответствует переходу от складчатой к плоской слизистой оболочке. УГОЛ (ВЫРЕЗКА): Выступающий угол на малой кривизне желудка, отделяющий тело желудка от антрума. ОБЛАСТЬ УГЛА: Часть тела и атрума, прилегающая к углу. АНТРУМ (АНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ): Дистальный отдел желудка, расположенный ниже угла, обычно покрытый плоской слизистой оболочкой. МАЛАЯ КРИВИЗНА: Верхняя сторона желудка в левой латеральной позиции. БОЛЬШАЯ КРИВИЗНА: Нижняя сторона желудка, содержащая ЖЕЛУДОЧНОЕ ОЗЕРЦО в своей оральной части. ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА: Часть желудка, обращённая к передней брюшной стенке. ЗАДНЯЯ СТЕНКА: Часть желудка, обращённая к спине пациента. 3.1 ПРОСВЕТ
НОРМАЛЬНЫЙ Пустой желудок находится в спавшемся состоянии, видимость плохая. После раздувания просвет растягивается и видимость улучшается. Толерантность к раздуванию варьируется у различных людей.
Рис. 4 Эндоскопическая номенклатура желудка (вид спереди) ЗАДНЯЯ СТЕНКА БОЛЬШАЯ КРИВИЗНА МАЛАЯ КРИВИЗНА ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА Рис.5. Эндоскопическая номенклатура желудка (поперечный вид) 3.1.2 УВЕЛИЧЕННЫЙ ВНУТРЕННИЙ ДИАМЕТР РАСТЯНУТЫЙ РАСШИРЕННЫЙ (ДИЛАТИРОВАННЫЙ) УМЕНЬШЕННЫЙ ВНУТРЕННИЙ ДИАМЕТР ОБРАТИМОЕ (ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ) СУЖЕНИЕ СОКРАЩЕНИЕ Нормальное в нерастянутом желудке. СПАЗМ Обычно встречается у нервных и напряжённых людей, особенно в ангра. ii.iium отделе. ПОЛУЦИРКУЛЯРНЫЙ СПАЗМ ТЕЛА ЖЕЛУДКА указывает на язву малой кривизны. СНИЖЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К РАЗДУВАНИЮ ВОЗДУХОМ Неспособность желудка к растяжению сочетается с отрыжкой воздухом. НЕОБРАТИМОЕ (ОРГАНИЧЕСКОЕ) СУЖЕНИЕ СТЕНОЗ Наблюдается при- инфильтратинном раке (желудок в виде «кожаной бутыли»). (Стеноз привратника - 3.1.7.6. Желудок в виде «песочных часов» - 3.1.6.2.2). ОБСТРУКЦИЯ Обычно в антруме ( например, безоаром 3.2.9.2). МЕМБРАНА Обычно наблюдается в привратнике или антруме. Может затруднить идентификацию луковицы двенадцатиперстной кишки. В антруме может имитировать привратник («псевдонривратник»). Мембраны являются либо врождёнными перегородками, либо фиброзными перегородками, образовавшимися в результате рубцевания язвы. 3.1.5 3.1.5.1 ПРОЛАПС ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС Продольные препилорические складки перемещаются через зияющий привратник в луковицу и формируют полиповидные выпячивания. ДЕФОРМАЦИЯ СДАВЛЕНИЕ ИЗВНЕ Обычно обусловлено увеличенной печенью (малая кривизна), селезёнкой (большая кривизна) или образованием поджелудочной железы (задняя стенка). 44 3.L&;Z ВНУТРЕННЯЯ ДЕФОРМАЦИЯ 3.1.6.2.1 ^КАСКАДНЫЙ ЖЕЛУДОК Это не эндоскопический термин, но о подобной деформации можно судить но "наличию большою кармана в субкардиальном отделе, отделённого от остальных отделов желудка выступающим углом, который затрудняет проведение эндоскопа в нижележащие отделы желудка. 3.1.6.2.2 ЖЕЛУДОК В ВИДЕ ПЕСОЧНЫХ ЧАСОВ (ДВУХКАМЕРНЫЙ) Сужение, разделяющее верхние и нижние отделы желудка. Обнаруживается в сочетании с язвой желудка или рубцом. ДИФФУЗНЫЙ РАК ЖЕЛУДКА (LINIT1S PLASTICA) (ЖЕЛУДОК В ВИДЕ КОЖАНОЙ БУТЫЛИ) Обусловлен инфильтративным раком 3.1.6.2.4 ГОТИЧЕСКИЙ УГОЛ (ПРИЗНАК ХЕННИНГА) Обусловлен язвой или рубцом, скрытыми дистальнее угла желудка по малой кривизне антрального отдела. 3.1.6.2.5 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ СТЕНОЗ 3.1.7 ПРИВРАТНИК (ПИЛОРУС) 3.1.7.1 НОРМАЛЬНЫЙ В норме привратник представляет собой округлое отверстие, открытое на протяжении большей части исследования; он легко проходим для эндоскопа. ЗИЯЮЩИЙ Широкое открытие, обычно сочетающееся с дуодено-гастральным рефлюксом (3.4.5). АСИММЕТРИЧНЫЙ Указывает на деформацию, вызванную пилорической или близрасположенной (юкстапилорической) язвой, рубцом, или на деформацию после пилоропластики. СПАСТИЧЕСКИЙ Спазм обусловлен патологией прилежащих к привратнику отделов или встречается у беспокойных людей. Затрудняет проведение эндоскопа. СТЕНОЗИРОВАННЫЙ Стеноз обусловлен пилорической или близрасположенной (юкстапилорической) язвой, рубцом или опухолевой (неопластической) инфильтрацией. При наличии активной язвы сужение усиливается за счёт спазма. ОККЛЮДИРОВАННЫЙ Полное закрытие. СОДЕРЖИМОЕ НОРМАЛЬНОЕ У пациентов натощак состоит из желудочного сока и слюны, количество которых зависит от секреторной способности, времени исследования и психогенной стимуляции. ЖЕЛЧЬ Встречается при дуодено-гастральном рефлюксе (3.4.5). КРОВЬ (см. 3.6.4) ПОСТОРОННИЙ (ИНОРОДНЫЙ) МАТЕРИАЛ ОСТАТКИ ПИЩИ Наличие пищи после голодания в течении 6 часов указывает на задержку опорожнения желудка. БЕЗОАР Плотное образование из инородного материала ( волосы, зёрна и.т.д.). ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ШОВ (см. 5.2.9.4) ПАРАЗИТЫ Например, аскариды СТЕНКА ЭЛАСТИЧНОСТЬ НОРМАЛЬНАЯ РИГИДНОСТЬ Обусловлена воспалением, рубцеванием / фиброзным перерождением или опухолевой (неопластической) инфильтрацией. РАСТЯЖИМОСТЬ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ПЕРИСТАЛЬТИКА НОРМАЛЬНАЯ Перистальтические волны начинаются на уровне угла и движутся в направлении привратника, который ритмично расширяется. В начале исследования перистальтика обычно отсутствует. ОСЛАБЛЕННАЯ / ОТСУТСТВУЕТ Следствие стволовой ваготомии; наблюдается при диабетической энтеропатии или после приёма спазмолитиков. УСИЛЕННАЯ Наблюдается при стенозе на уровне антрума, привратника или двенадцати-_аерстнои кишки; начинается в верхней трети тела желудка. РЕТРОГРАДНАЯ ДУОДЕПО-ГАСТРАЛЬНЫИ РЕФЛЮКС Струя или подтекание дуоденального содержимого в обратном по отношению к нормальному направлении; доказательством служит наличие желчи в желудке. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА НОРМАЛЬНАЯ БЛЕДНАЯ АТРОФИЧЕСКАЯ ЗЕРНИСТАЯ ПЁСТРАЯ В норме слизистая оболочка желудка розовато-красною цвета, её цвет зависит от степени васкуляризации и растяжения; чем больше растяжение, тем бледнее слизистая. Даже растянутый желудок имеет слабовыраженный сосудистый рисунок, однако при максимальном раздувании он может становиться более ярко выраженным, имитируй атрофию, особенно в его проксимальной части. Слизистая оболочка имеет мелкозернистую поверхность благодаря наличию желудочных полей (3.8.2). Отчётливо определяется Z-линия - граница между бледно-розовой слизистой оболочкой пищевода и более красной слизистой оболочкой желудка. Различия между цветом тела желудка и антрума, также как и между цветом антрума и двенадцатиперстной кишки, слабо выражены, а границы неотчётливы. Наблюдается при анемии или чрезмерном растяжении. Истончённая слизистая оболочка, через которую хорошо виден подлежащий сосудистый рисунок. Подобные изменения могут бы 11. вызваны перерастяжением. Нормальный рисунок желудочных полей. В антруме может быть обусловлена лимфоидной гиперплазией. Может быть связана с гистологически доказанным хроническим гастритом или атрофией. КРАСНАЯ (ГИПЕРЕМИРОВАННАЯ) (Избегать: поверхностный гастрит) Покраснение слизистой оболочки в сочетании с её усиленной васкуляризациеи. ЭРИТЕМА (см. 1.5.6.1) ГРЕБНЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА Красные пятна или полосы на гребнях складок. ЗАСТОЙНАЯ (Избегать: поверхностный или гипертрофический гастрит) ЗАСТОЙНАЯ ГАСТРОПАТИЯ Гиперемированная или застойная слизистая оболочка, иногда с пятнистой эритемой, ранимая, с усиленной секрецией слизи, экссудацией; сосудистый рисунок не виден. ГАСТРОПАТИЯ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Эндоскопические проявления заболевания со стороны слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии включают в себя следующие типы: СКАРЛАТИНО-ПОДОБНЫЙ РИСУНОК В мелкую розовую крапинку (лёгкая форма). МОЗАИЧНЫЙ РИСУНОК Множественные участки эритемы, очерченные переплетающейся белой сетчатой структурой (лёгкая форма). ВИШНЁВО-КРАСНЫЕ ПЯТНА Сливающиеся между собой диффузно кровоточащие участки (тяжёлая форма). ТЁМНО-КОРИЧНЕВЫЕ ПЯТНА Диффузно расположенные тёмные точки и пятна, обусловленные отложениями гематина в субэпителиальном слое (тяжёлая форма). АФТОИДНАЯ / ИЗЪЯЗВЛЁННАЯ ГАСТРИТ Гастрит по существу является гистологическим заключением, в то время как его эндоскопические характеристики - в противоположность эзофагиту и колиту - малозаметны или недостоверны. Соответственно для характеристики изменений слизистой оболочки желудка целесообразно использовать описательные термины (красная, застойная, узловатая и.т.д. слизистая оболочка). Как исключение, в качестве эндоскопического диагноза приемлем термин атрофический гастрит, так как атрофия слизистой оболочки желудка, являющаяся выраженной стадией развития хронического гастрита, с достаточной уверенностью может быть определена эндоскопически. Для характеристики некоторых типов диффузных изменений слизистой оболочки желудка, хорошо различаемых при эндоскопии, используется термин ГАСТРОПАТИЯ (см. приложение 3В). 3.6 КРОВОТЕЧЕНИЕ (ГЕМОРРАГИЯ) 3.6.1 ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ (см. 1.6.1) 3.6.2 ТИПЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ (1.6.2) 3.6.3 СЛЕДЫ (СТИГМЫ) КРОВОТЕЧЕНИЯ (1.6.3) 3.6.3.7 БОЛЕЗНЬ ДЬЕЛАФУА (ПРОСТОЕ ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ) Геморрагическое поражение, обычно в субкардиальном отделе; указывает на кровотечение из сосудистого порока развития слизистой оболочки. 3.6.3.8 ВИДИМЫЙ СОСУД (см. 1.6.3.8) 3.6.4 ИСТОЧНИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ 3.6.4.1 АРТИФИЦИАЛЬНОЕ (ТРАВМАТИЧЕСКОЕ) (см. 1.6.4.1) 3.6.4.2 НЕОПРЕДЕЛЁННЫЙ Термин используется в тех случаях, когда источник кровотечения невозможно определить. Кровь может забрасываться в желудок ретроградно из поражений, расположенных на любом участке проксимальнее тощей кишки; подобные поражения необходимо отыскать, но если это не удаётся, необходимо определить хотя бы уровень расположения источника кровотечения. Если наблюдается активное (продолжающееся) кровотечение, необходимо зафиксировать направление потока. Если обнаруживаются сгустки и жидкая кровь, необходимо установить на каком участке она наиболее свежая. Важно отметить, имелась ли свернувшаяся или видоизмененная кровь в желудочном озерце до начала прицельною осмотра желудка; в этом случае артифициальное кровотечение можно исключить. 3.6.4.3 ИЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ 3.6.4.3.1 ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ГАСТРОПАТИЯ (Избегать: геморрагический / эрозивный гастрит ) В интрагеморрагическии период на стенке желудка видна свежая или свернувшаяся кровь, а слизистая оболочка кровоточит из множественных кровоточащих точек, пятен или диффузно. В раннем постгеморрагическом периоде, обычно не позднее нескольких часов после остановки кровотечения, могут быть видны поражения в виде точек или трещин, покрытых свернувшейся или видоизменённой кровью; позднее они покрыты остатками гематина. В течение 24-48 часов поражения постепенно изменяют цвет на бледно-жёлтый (фибрин) и исчезают. Если кровотечение повторяется несколько раз, одновременно могут наблюдаться проявления активного (продолжающегося) и недавно перенесённого кровотечения. В интрагеморрагическии и ранний постгеморрагический период в просвете может быть обнаружено содержимое типа кофейной гущи. 3.6.4.4 КРОВОТОЧАЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ 3.6.4.4.1 РАЗРЫВ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА (см. 3.9.1) Может вызвать обильное кровотечение и, несмотря на это, в последующем выглядеть как незначительная трещина, покрытая фибрином. ВАРИКОЗПО РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ ЖЕЛУДКА (см. 3.8.8.2) Симптоматичным является активное (продолжающееся) кровотечение, наблюдаемое эндоскопически. Набухшие варикозно расширенные вены со следами (стигмами) на поверхности являются признаком недавно перенесённого кровотечения. 3.6.4.4.3 КРОВОТОЧАЩАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА Язвенное кровотечение может наблюдаться из сосуда, выступающего из кратера язвы (артериальное, струнное или пульсирующее кровотечение) или из её края (капиллярное или венозное кровотечение). Также может встретиться кровотечение из отдалённых от язвы поражений слизистой оболочки. В постгеморрагическом периоде выступающий сосуд (3.6.3.8) свидетельствует о существующем риске рецидива кровотечения. Следы (стигмы) перенесенного кровотечения в основании язвы свидетельствуют о том, что она была его источником. Аналогичные находки, обнаруженные на удалении от язвы, указывают на возможность кровотечения, не связанного с ней ПЛОСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЯТНО Характеристики см. на стр. 126 Пятна с необычной зернистостью в препилорической части антрума указывают на островки кишечной метаплазии. НАЛОЖЕНИЯ БЛЯШКИ АФТА ИНФИЛЬТРАЦИЯ Белые мягкие бляшки от 2 до 5 мм в диаметре, расположенные на складках, указывают на липидные островки в атрофической слизистой оболочке. (Избегать: хроническая, полная или неполная эршия) Воспалительная инфильтрация встречается при эозинофильном гастрите, флегмоне желудка, гиперплазии лимфатических фолликулов; при болезни Менетрие и синдроме Золлингера-Эллисона она часто сочетается с гигантскими складками (3.8.1.5.2). Ограниченная инфильтрация может быть изредка обнаружена при болезни Крона, локализующейся в желудке. Опухолевая (неопластическая) инфильтрация обнаруживается при следующих состояниях: - инфильтративныйтип рака отличается от окружающей слизистой оболочки по цвету: он красный или пестрый, с неровной или узловатой поверхностью, ригидной неперестальтирующей стенкой; Ткани ранимы или кровоточат; этот инфильтративный тип рака желудка (Боррманн IV) встречается относительно часто и обладает высокой степенью злокачественности; плоский тип раннею рака желудка похож на тип рака, описанный в предыдущем абзаце; лишь биопсия может окончательно установить диагноз рака, а исследование резецированного образца доказать, что опухоль не прорастает в более глубокие слои стенки желудка; лимфома желудка и псевдолимфома по вешнему виду могут напоминать рак, но более часто они представлены в виде выступающих поражений. 3.7.7 СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 3.7.7.3 УСИЛЕННЫЙ СОСУДИСТЫЙ РИСУНОК Указывает на атрофию; также встречается в проксимальных отделах желудка при максимальной инсуффляции (3.5.1). 3.7.7.4 АНГИЭКТАЗИЯ Главным образом встречается в антральном отделе, иногда сочетается с циррозом печени, хронической почечной недостаточностью или коагулопатией. 3.7.7.4.1 ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ (1.7.7.4.1) При врождённой телеангиэктазии Ослера. 3.8 ВЫСТУПАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ И ПОРАЖЕНИЯ (ПРОТРУЗИИ) 3.8.1 СКЛАДКИ ЖЕЛУДКА 3.8.1.1 НОРМАЛЬНЫЕ Вдоль малой кривизны они направляются продольно, а по большой кривизне, передней и задней стенкам располагаются в виде сети. В растянутом антруме складки обычно не видны. Типичная черта нормальных складок пластичность лучше всего видна на большой кривизне; при раздувании извитые складки уплощаются и выпрямляются, а складки вдоль малой кривизны могут полностью разгладиться. 3.8.1.2 УМЕНЬШЕННЫЕ / ОТСУТСТВУЮТ (Избегать: атрофический гастрит) Уменьшение или исчезновение складок в типичных случаях является результатом атрофии, но может быть также результатом перерастяжения стенки желудка. жүктеу/скачать 0,5 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|