Оңтүстік Қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясы Акушерия және гинекология курсымен амсж кафедрасы

«___» ____ 2013 ж №__ хаттама

М.ғ.к.________________ Тлеужан Р.Т.

1. Тақырыбы: Жүктіліктің ерте және кеш мерзімдерін диагностикалау.

2. Мақсаты: оқушыларды жүктілік, босану физиологиялық ерекшеліктерімен, жүктілік диагностикасымен таныстыру.

3. Дәріс тезистері

Дәріс жоспары

1. 
   жүктілік диагностикасы.
   
2. 
   жүкті әйелді бақылау.
   

Жүкті әйелдерді диагностикалауды көптеген маңызда сұрақтарды түсіндіреді. Ең алдымен жүкті болудың пайда болу фактысын анықтайды. Кейін жүктілік мерзімін, босануға дейінгі демалысты және босану уақытын жобалап анықтау. Әйелді тексергенде жүктілік қалыпты ма әлде асқынулар дәрігерлік көмекті қажет ететін бар ма анықтайды. Әйелдің жағдайын бағалап, дер кезінде мүмкін болатын жасайды. Диагностика жасауда маңызды ұрық жағдайы мен оның дамуы. Аталған сұрақтарды шешу босану болжамын жасаушы анықталады. Жүкті әйелді сурастыру белгілі жоспар бойынша жүргізіледі. Барлық алынған мәліметтер жүкті әйел картасы немесе ауру тарихына жазылады.

1. 
   Паспорттық мәліметтер
   
2. 
   Әйелді мед. көмекпен қаралуға әкелген себетері ( шағымдары ).
   

3. 
   Тұрмыс жағдайы
   
4. 
   Басынан кешкен, тұқым қуалаушылық аурулар
   
5. 
   Менстуральды функция сурау кезінде а) ең алғашқы менустрация қай жастан бастап және қанша аралық тан кейін қалыпты менустрация және менустрация характерін сурастырады. в) жыныстық қатынас, түсік, туғаннан кейін менустрация характері өзгереді ма г) ең сонғы менустрация қашан болды.
   
6. 
   Секреторлық қызмет. Жыныс жолдарынан бөлінулер жоқпа анықтайды. Патологиялық бөліністер қабыну процесін көрінісі.
   
7. 
   Жыныстық функция. Қай жастан бастап жыныстық қатнас басталғанын, саны бойынша нешенші үйлену екенің анықтау.
   
8. 
   Күйеуінің денсаулығы
   
9. 
   Бала табу қызметі. Анықтайды:
   

б) бұрынғы жүктіліктердің ағымы,

в) бұл жүктіліктің мінездемесі,

г) босанғаннан кейін аурулар болады ма, яғни олар келесі босануда қиындық туғызуы мүмкін.

10. Жыныстық қатынастан жүктілік болғанға дейінгі уақыт.

Объективті зерттеу жалпы әдістерден турады, ол әйелдердің денсаулығын анықтауда және акушерлік зерттеулер осыларды негіздей отырып жүктілікті, оның уақыты, ұрық жағдайы мен өлшемін анықтау. Жүкті әйелдерді қарау жалпы қараудан басталады. Бойын, дене бітімін, дене салмағын, тері жамылғысын бағалайды. 150см және одан төмен бойы бар әйелдер қауыпті жатады. Оларда жамбастың тарылуы немесе деформациясы болуы мүмкін. Семіздіктегі әйелдерде жүктілік кезенде асқынулар жиі байқалады. ( кеш гестоз, жүкті катередау ) босану кезінде ( босану қызметінің әлсіздігі, шарама және ерте босанудан кей кезеңдерде қан кету ) жүктілік кезінде бетінде пигментацияның күшеюі, бетің терсінде , сан терсінде, сүт бездерінде көгілдір қызыл түсті нем қызыл түсті немта жүктілерде тыртықтарды көреміз. Іштің формасын анықтау үлкен маңызға ие ұрықтың ұзыннан орналасуын немесе көлденең және қиғаш созылынқы болып келеді. Қосағанда түктерге, ақ сызық астындағы, аяқтардағы ерекше көңіл аударады. Түктің ұзын болып өсуі организмнің гормональды бұзылуынан болады ( адрегелитальды синдром ). Мұндай әйелдерде көбінесе қаупке әкеледі, босану кезінде жатырдың жиырылу қызметінің.

Ішті өлшеу және пальпациялау. Сантиметрлік лентамен іштің шеңберін кіндік деңгейінде өлшейді, мерзімі жеткен жүктілерде 90 – 95 см, ері ұрықты әйелдерде, көп сулы, көп ұрықты, іштің шеңберінің семіздегі кезінде 100 см жоғары, жатыр түбінің биіктеген өлшейді. Қасағаның жоғарғы бөлігінен жатыр түбіне дейін. Іш шеңбері биіктігі мен жатыр түбі биіктігі жүктілікті анықтауға көмектеседі.

Ұрық салмағын шамамен анықтау үшін іш шеңберін жатыр түбі биіктігіне көбейтеді.

Шамамен ұрық массасын анықтау Джонс формуласымен жүргізіледі. М = ( жатыр түбі биіктігі – 11 ) * 155,11 – 90 кг дейін жүкті әйел салмағының белгілиген коэфуглценті, егер әйел салмағы 90 кг жоғары болса кофф – 12 тең. Іш пальпациясы – негізгі сырқы акушерлік зерттеу болып табылады. Іш пальпациясын әйелді қатты кушеткаға арқасымен жатқызып жасайды. Қкық және тік ішек босатылған дәрігер жүкті әйелдің оң жағында тұрады. Пальпация әдісімен іштің қабырғасын жағдайын, терінің эластикалық, тері асты май қабатының қалыңдығы, іштің тік бұлшықеті жағдайы, операциядан кейінгі тыртықтар жағдайы. Акушерияда жатыр ішілік ұрықтың орналуын анықтауда келесі түсініктемелер қолданылады: орналасу, позициясы, түр мүшелердің орналасуы, Ұрықтың орналасуы – ұрық осі мен жатыр осі қатынасы. Егер ұрық осі және жатыр осі сәйкес келсе онда ұрықтың орналасуы ұзынан деб аталады. Егер ұрық осі жатыр осі мен тік бұрыш жасап қосылса онда ұрықтың орналасуы – көлденен, егер бұрыш қиғаш болса – қиғаш деп аталады. Ұрық позициясы – ұрық қабы жатырдың бүйір қабығының қатынасы. Егер ұрық қабырғасы жатырдың сол жақ бүйір қабырғасына қарап жатса бұл 1- ші позиция. Егер ұрық қабырғасы жатырдың оң жақ қабырғасына қарап жатса – 2 ші позиция.

Позиция түрі – ұрықтың қабырғасы жатыр қабырғасының алдыңғы немесе артқы қабырғасына қатынасы. Егер қабырға алдынғы қабырғаға сәйкестенсе – алдынғы түрі, артқы түр.

Мүшелерінің орны – аяқ қолдары және ұрық басының денесіне қатынасын айтады. Қалыпты мүшенің орны басы иілген, және денесіне жабысқақ, қолдары шынтақ буынына бүгілген, олар кеудесіне жабысқан, аяқтары жамбас сан және тізе буындарымен бүгілген және озара ішке жақындаған.

Леопольд – Левицкий тәсілі.

Ұрық орналасқан анықтауы 4 тәсілмен жүргізіледі.дәрігер жүкті әйелдің оң жағында тұрады.

1. 
   Тәсіл – жатыр түбінің биіктігі және ұрық бөлігінің түбінде орналасқан қос қолдын алақаны жатыр түбіне жалғасады, қол саусақтары бір – біріне біріктіреді жамбас сүегі күрделі, жұмсақ және анықталады. Ұрық басы күрделі тығыз болады.
   

2. 
   Тәсіл – орын, позиция, ұрықтың позициясы,турі – қол сасақның жатыр түбінен бүйірлік бөлшекдерден түрады. Алақандар беткейнен қол саусақтарымен жатырдың бүйр аймақтарынан бастайды. Ұрықтың қабырғасы тегіс, жұмсақ томпешіксіз анықталады.
   
3. 
   Тәсіл – жатқан болік кіші жамбастың шығар бөлігі қалындап тесіледі оң қолмен жүргізіледі. Бұл тәсілмен анықтайды.
   

Жамбасты анықтайтын қурал – Мартин тәсілімен жүргізіледі. Зерттелетін әйелге отырып немесе тұрып тазалау аяқтамасын ұстап алып 1 саусақпен ал жатырды 2 саусақпен жүктілігін табады. 3 көлденен өлшемін өлшейді.

1 Distanсia spinarum мықын сүйегінің жоғары осі арадағы қашықтық – 25– 26 см.

2 Distanсia cristarum мықын сүегінің өте алшақ қашықтығы 28 – 29 см.

3 Distanсia trohahterica - ұршық бастарының ара қашықтығы 30-32см

4 Conjqata externa – симфиздің жоғарғы сыртқы қырымен Михаелис ромбысының ойығы – 20-21см.

Жүктіліктің болуының нақты ерте белгілері болып табылады: ХГЧ субъединицасына оң тест, 7 тәулік өткеннен кейін анықталады (акушерлік мезгілі 3 апта), ал ұрпақтанудан кейін 2 аптасында – ұрықтық жұмыртқаның сонографиялық верификациясы (акушерлік мезгілінің 4 аптасы). Жүктіліктің нақты белгілері болып ұрықтың жатырда болуы: оның қозғалысын анасының сезуі және пальпация кезінде анықталуы, ұрықтың жүрек тонын тыңдау, ұрықтың бөліктерінің анықталуы, ультрадыбысты зерттеуде ұрықты анықтау.

ЖҮКТІЛІК МЕРЗІМІН ЖӘНЕ БОСАНУ УАҚЫТЫН АНЫҚТАУ

Жүктілік мерзімін анықтау анамнездік мәліметтер негізінде (етеккірдің тоқтауы, іштегі нәрестенің бірінші қозғалған күні), объективті зерттеулер (жатыр ұзындығы мен ұрық өлшемі) және қосымша зерттеулер негізінде (УДЗ) жасалады. Жүктілік мерзімін және босану уақытын анықтайды:

Соңғы етеккірдің күніне қарайды. Соңғы етеккірдің бірінші күнінен бастап, жүкті әйелдің қаралған кезінің күніне дейін санап шығаруға болады. Босану уақытын анықтау үшін соңғы етеккірдің бірінші күніне 280 күнді қосады немесе Негеле формуласын пайдаланады. Соңғы етеккірдің бастапқы күніне 3 айды алып тастаймыз және 7 күнді қосамыз. Бұл әдіс етеккір циклы тұрақты емес әйелдерге қолдануға болмайды.

Овуляция бойынша. Егер сол немесе басқада жағдайлар күшінде болса, әйел шамаланған ұрықтану күнін айтуы мүмкін. (сирек жыныстық, экстрокорпоральды ұрықтандыру операциясы, донор спермасының инсесенациясы) онда жүктілік мерзімін шамамен 2 апта қосып, ұрықтану күнінен бастап санап шығарады, ал босану күнін, 38 апта, шамаланған овуляция күнінен бастап санап шығарылады немесе келесі формуланы қолданады: овуляция күнінен 3 ай 7 күнді алып тастайды.

Бірінші қаралуға келуінен бастап жүктілікке байланысты есепте тұрғанда, жүкті әйелді міндетті зерттеу әдісі қынаптық болып табылады. Жүктілік мерзімін анықтауға болатын қынаптық зерттеу болып табылады. (табл. қараңыз) Бірінші қозғалуына қарап; жүктілік мерзімінің қозғалуының бірінші күніне қарап, оның екінші жартысында ғана анықтауға болады. Орташа алғанда бірінші босанатын әйелдер ұрықтың қозғалуын 20 аптада, ал екінші рет босанатын әйелдер - жүктіліктің 18 аптасында сезеді.

Ультрадыбысты зерттеу мәліметтеріне қарап УДЗ арқылы жүктілік мерзімін анықтау дәлдігі жоғары, әсіресе жүктіліктің 1 триместрінде. II және III триместрде бұл әдіспен жүктіліктің мерзімін анықтауда қателесу жоғарылайды. Ол ұрық дамуының конституционалды ерекшеліктерімен немесе жүктілік асқынуларымен байланысты (ұрық гипотрофиясы, диабетикалық фетопатия және т.б.), сондықтан іштегі нәрестені динамикалық ультра дыбысты бақылау айқын бағалы болып табылады.

Босануға дейінгі демалысқа шығуына қарап Заң бойынша 30 аптадан бастап әйел босануға дейінгі демалыс алуға құқығы бар. Жүктілік мерзімімен босану уақытын тез есептеу үшін арнайы акушерлік календарлар шығарылды. Жүктілік мерзімін анықтау үшін шаттан жоғары жатыр түбінің биіктігін және іштің айналымын дұрыс өлшеу керек. Шаттан жоғары жатыр түбі биіктігін сантиметрлік жолақпен немесе тазомермен өлшейміз. Өлшер алдында әйел қуығын босату керек және аяғын қосып, арқасымен жатады.

Симфиздің жоғарғы қыры мен жатыр түбінің шығыңқы нүктесі аралығын өлшейді. Жүктіліктің екінші жартысында іштің айналымын сантиметрлік жолақпен өлшейді, оны алдынан - кіндік деңгейінде, артынан - бел аймағының ортасынан өткізеді. Жүктіліктің кеш мерзімін анықтау ерте мерзімін анықтаудан оңай, себебі осы кезде жүктіліктің жеткілікті белгілері болады. Акушер-гинеколог үшін жүктілік мерзімін және оның босанатын уақытын анықтау кейде қиын болады.

Жүктіліктің уақытын және баланың босанатын мерзімін анықтау үшін жүкті әйелді қарау және одан анамнез жинау қажет, лабораториялық, аспаптық және қосымша әдістер арқылы тексереміз. Ең соңында гемолитикалық, иммунологиялық (серологиялық), бектариологиялық, биохимиялық, гистологиялық, цитологиялық зерттеулер, жүрек соғуын тексеру, эндокринологиялық, математикалық әдіспен мүмкін болатын сырқаттарын, жүктіліктің асқынуын және ұрықтың өсуінің бұзылысын зерттеу. Осыларды тексеріп болған соң рентгеноскопиялық, рентгенография, амниоцентез, ультрадыбыс және де басқа жаңа әдістер арқылы диагностикалайды.

Жүктілік мерзімі

4 апта - Жатыр көлемі тауық жұмыртқасындай

8 апта - Жатыр көлемі қаз жұмыртқасындай

12 апта - Жатыр көлемі ер адамның жұдырығындай, түбі шаттың жоғарғы қыры деңгейінде

16 апта - Жатыр түбі шат пен кіндік арасында(шаттан 6 см жоғары)

20 апта - Жатыр ұлғаюынан іш ұлғайады, шаттан 11-12 см жоғары, ұрық қозғалысы пайда болады, жүрек қағысы естіледі.

24 апта - Жатыр түбі кіндік деңгейінде, шаттан 22-24 см жоғары

28 апта - Жатыр түбі кіндіктен 4 см жоғары, шаттан 25-28 см жоғары.

32 апта - Жатыр түбі кіндіктен төстің қылыш тәрізді өсіндісі аралығында, шаттан 30-32 см жоғары, кіндік деңгейінде іштің айналымы 80-85 см, кіндік аздап жазылған, бастың тік өлшемі 9-10 см.

36 апта - Жатыр түбі қабырға доғасы деңгейінде, іштің айналымы 90 см, кіндік жазылған, бастың тік өлшемі 10-12 см.

40 апта - Жатыр түбі төстің қылыш тәрізді өсіндісі мен кіндікке дейінгі қашықтық аралығына төмендеген, шаттан 32 см жоғары., іштің айналымы 96-98 см, кіндік шығыңқы, бастың тік өлшемі 11-12 см. Алғашқы босанушыда ұрық басы кіші жамбасқа қысылған, ал қайта босанушыда- қозғалмалы.

Ең негізгі және нақты диагноз УДЗ көмегімен қойылады.

4. Иллюстрация материалдар: кестелер, слайдтар

5. Әдебиет

Негізгі

Мемлекеттік тілде:

1. БисембаеваР.С., Раисова Ә.Т., Нұрқасымова Р.Ғ. оқулық «Акушерия». – Алматы 2004

2. А.Т. Раисова., Нұрқасымова Р.Ғ. оқулық «Акушерия және гинекология». –Алматы 2002

Орыс тілінде:

1. Акушерство: учебник + CD. Раздинский В.Е.- М., 2008-904с.

2. «Гинекология. практикум» В.Б. Цхай., Т.А. Макаренко, Е.К.Шаламова, И.О.Ульянова. –

Ростов - на – Дону 2006.

3. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учебник. Дзигуа М.В.-М., 2011.-528с.

4. «Акушерство и гинекология. Практикум» под редакцией Т.Е. Белокриницкой. Ростов-на-Дону. 2007.

Қосымша

1. Внутрибольничная инфекция: учебное пособие. В.Л. Осипова. М 2009-256с

2. Гинекология. Л.Н.Василевская, В.М.Грищенко, В.П. Юровская, Н.А. Щербина. Ростов-на-Дону, «Феникс»-2007.

3. Перинатальное акушерство. В.Б.Цхай – Ростов-на – Дону, «Феникс», 2007.

4. Программа ВОЗ «Безопасное материнство» 2008.

6. Қорытынды сұрақтары(кері байланыс)

1. 
   Жүктілікті диагностикалау әдістері.
   
2. 
   Физиологиялық жүктілікті бақылау.