СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 141 [K001951]

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
108 
О тиреотоксикозе следует думать во всех случаях развития мерцательной аритмии, 
особенно при наличии выраженной тахисистолии, которая имеется у данной больной. 
Диагнозу «острая ревматическая лихорадка» противоречит поздний возраст начала 
заболевания. В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь 
развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает 
кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет. Диагнозу «инфекционный 
эндокардит» 
противоречат 
невысокая 
температура 
тела, 
отсутствие 
озноба, 
аускультативных признаков поражения клапанов, сердечной недостаточности, 
спленомегалии и других критериев заболевания. 
4. Пациентке рекомендовано проведение сцинтиграфии щитовидной железы, 
определение уровня антинуклеарных антител и антител к миокардиоцитам в крови, 
ЭхоКГ, чреспищеводной ЭхоКГ. 
Сцинтиграфия щитовидной железы показана для исключения тиреотоксической 
аденомы («горячего узла») даже при нормальном уровне гормонов в однократном анализе. 
Выявление в крови повышенного в 3-4 раза титра антител к миокарду является основным 
лабораторным методом диагностики инфекционно-иммунного миокардита. ЭхоКГ 
позволяет определить такие признаки тиреотоксического сердца и миокардита, как 
диффузное снижение сократимости и расширение полостей сердца; для верификации 
миокардита диагностически значимым является также обнаружение сопутствующего 
выпота в полости перикарда, субклинической клапанной регургитации, которая 
обусловлена нарушениями в работе подклапанных структур. Посев крови необходим для 
исключения инфекционного эндокардита, который уже отвергнут на основании 
полученных ранее данных. Чреспищеводная ЭхоКГ показана для исключения внутри-
предсердного тромбоза как возможного противопоказания к восстановлению синусового 
ритма. 
5. Первоочередные лечебные 
мероприятия включают: назначение β-
адреноблокаторов и назначение антикоагулянтной терапии. 
Назначение β-адреноблокаторов показано с целью урежения желудочкового ответа 
и облегчения переносимости аритмии. Показаний к экстренной электроимпульсной 
терапии (ЭИТ) (выраженной гемодинамической нестабильности) также нет. Поскольку 
давность развития мерцательной аритмии неизвестна, попытка восстановления 
синусового ритма может быть предпринята только после плановой подготовки 
антикоагулянтами, немедленное введение Новокаинамида с этой целью противопоказано 
в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений. Чреспищеводная стимуляция 
сердца не является методом, который может быть использован с целью купирования 
мерцательной аритмии, которая развивается по механизму microreentry (при этом 
отсутствует возбудимое окно, во время которого экстрастимул мог бы оборвать аритмию). 

жүктеу/скачать 1,97 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: