Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology

 

 

63 

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ                                                 INFECTIOUS DISEASES 

 

УДК 615.015.6:616.126-002/-008.64:616.36-002/-071-08 

 

 

К.К. АЛДАНГАНОВА, Д.А. КАПСУЛТАНОВА, Г.Б. ПОЛЗИК, Л.Г. СИЧИНАВА, 

 Э.Б. БОКУШЕВА, С.Ж. ИМАНГАЛИЕВА, Ж.Г. БАЙДАУЛЕТОВА  

Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №1 

КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА-ПИН С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ, ТРИКУСПИДАЛЬНОЙ 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ «ГЕПАТИТ С+ ГЕПАТИТ В» ИНФЕКЦИЕЙ 

 

В  статье  описывается  клинический    случай  лечения  пациента  –  ПИН  (потребителя  инъекционных  наркотиков)  с  диагнозом 

инфекционного  эндокардита  и  хроническим  вирусным  гепатитом    В  и  С.  Своевременная  диагностика  и  лечение  инфекционного 

гепатита    у  инъекционного  наркомана  позволяет    достичь  относительной  компенсации  трикуспидальной  недостаточности  и 

улучшения клинической симптоматики при инфекционном эндокардите. 

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, ПИН, трикуспидальная недостаточность, пневмония, плеврит.  

 

Введение:  Инфекционный  эндокардит  (ИЭ)    –  это 

полипозно-язвенное 

поражение 

клапанного 

аппарата 

сердца  или  пристеночного  эндокарда  (реже  эндотелия 

аорты  или  крупной  артерии),  вызванное  различными 

патогенными 

микроорганизмами 

или 

грибами 

и 

сопровождающееся  тромбоэмболиями,  а  также  системным 

поражением  сосудов  и  внутренних  органов  на  фоне 

измененной  реактивности  организма.  Наиболее  часто 

заболевают ИЭ лица в возрасте 20-50 лет, мужчины в 2 раза 

чаще,  чем  женщины  [3].Ежегодная   заболеваемость  ИЭ 

составляет  38  случаев  на  100  тысяч  населения.  Но  в 

настоящее  время наблюдается увеличение числа пожилого 

населения,  имеющих  инфекционный  эндокардит, с  пиком в 

возрасте  70-80  лет  (14.5  случаев  на  100,000  населения)  [4]. 

Часто возбудителем ИЭ является стафилококк (в 80¿),в 10¿ 

возбудителя  обнаружить  не    удается,    однако  в  5¿  случаев 

выделяется  грамотрицательная  флора  или  грибы  [5].  ИЭ  у 

инъекционных  наркоманов  развивается  в  результате 

использования нестерильных шприцов и растворов; обычно 

выявляется  локальный  очаг  инфекции  в  местах  введения 

наркотического вещества. Достаточно часто ИЭ развивается 

на  фоне  других  инфекций  (ВИЧ-инфекция  —  1,2%; 

вирусный гепатит В — 12,7%; вирусный гепатит С — 21,6% 

случаев).  Каждый  третий  больной  с  ИЭ,  страдающий 

наркоманией,  ранее  перенес  ангиогенный  сепсис.  [6,7]. 

Особенностью  течения  ИЭ  у  инъекционных  наркоманов  

является 

поражение 

правого 

сердца, 

в 

частности 

трикуспидального клапана.   Его частота предположительно 

колеблется  от  1,5  до  2,0  случаев  на  1000  наркоманов  в  год 

[6].  В  связи  с  чем  практически  у  всех  больных  выявляют 

осложнения  со  стороны  легких  (септические  поражения 

легких,  инфаркт-пневмонии,  абсцессы)  [8].  Наличие  у 

пациента-ПИН  гепатита  С  ухудшает  прогноз  течения  ИЭ, 

увеличивая 

частоту 

тромбогеморрагических 

и 

тромбоэмболических  осложнений(нефрит,  ДВС-синдром  и 

т.п.) . Так же  обнаружена связь между наличием гепатита С 

и  рецидивов ИЭ в 8¿ случаев  у данной группы пациентов 

[7].  Наша  статья  посвящена  клиническому  случаю  лечения 

пациента – ПИН (потребителя инъекционных наркотиков) с 

диагнозом  инфекционного  эндокардита  и  хроническим 

вирусным гепатитом В и С. 

Клинический  случай.  Больной  А.  1984г.  с  жалобами  на 

одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической 

нагрузке, слабость. 

Анамнез  заболевания:  по  поводу  сердечно  -  сосудистых 

заболеваний  не  обследовался.  Состоит  на  «Д»    учете  в 

наркологическом диспансере  с 2007 года(16 лет принимает 

наркотические  препараты.)  19.08.15г.  после  очередной 

инъекции    наркотического    препарата    самостоятельно  

обратился 

в 

наркологический 

диспансер, 

был 

госпитализирован.  На  5-е  сутки  появилась  температура  до 

39 :С с ознобом, одышка, присоединились отеки на нижних 

конечностях.28.08.15  г.  в  связи    с  усилением  одышки, 

нарастанием    отеков  на  нижних  конечностях  до  пояса,  был 

доставлен    в  ГКЦ    на  консультацию,  где  после  проведения 

ЭХОКГ,  выставлен    диагноз  :Инфекционный  эндокардит 

.Недостаточность  ТК.,  осмотрен  кардиохирургом,  даны 

рекомендации 

:хирургическое 

лечение 

в 

условиях 

Республиканского  центра.  С  наркологического  диспансера 

был  выписан  28.08.15г.29.08.15г.  вызвал    бригаду  скорой 

помощи,   доставлен в ГКЦ №7 с диагнозом: Острая почечная 

недостаточность.  Осмотрен  нефрологом  диагноз  :Инфекция 

мочевыводящих  путей.  Был    переведен  по  согласованию  с 

администрацией  в ОРИТ ГКЦ.  

Анамнез жизни: Гепатит В,С с 2006г. Курит в течение 20лет 

(одну  пачку  в  день.)  ВИЧ,  венерологические  заболевания 

отрицает. 

Аллергологический 

анамнез 

не  отягощен. 

Объективно  при  поступлении:  общее  состояние  тяжелое. 

Сознание  ясное.  Нормостенического  телосложения.  ИМТ-23 

кг/м2.Положение  в  постели  –  ортопноэ.  Кожные  покровы 

бледной  окраски,  сухие.  Склеры  субиктеричны.  Массивные 

отеки  на  нижних  конечностях,  в  области  живота,  спины.  На 

локтевых  сгибах  имеются  постинъекционные  гематомы. 

Ногтевые  фаланги  утолщены,  имеют  вид  барабанных 

палочек,  ногти  имеют  вид  часовых  стекол.  В  легких  

перкуторно - легочный звук. Аускультативно - везикулярное 

дыхание, ослабленное  в н/о, влажные хрипы в  н/о. ЧД 23 в 

мин.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный, 

выслушивается 

систолический 

шум 

на 

верхушке, 

диастолический в точке Боткина – Эрба . ЧСС 110 в мин. АД 

100/70  мм  рт  .ст.  Язык  влажный,  чистый.  Живот  мягкий, 

безболезненный. Печень Á4,0 см из под края реберной дуги. 

Симптом  поколачивания  отрицательный  с  обеих  сторон. 

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул склонен к 

запорам. 

Результаты  лабораторно-инструментальных  методов 

исследований: 

-ОАК    от  29.08.15г  :  эр-3,3*10

12

/л,  Hb-107г/л,  Ht-29%, 

тромбоциты-325*10

9

/л,  лейкоциты-17,6*10

9

/л,  п/я-7,с/я-

81,э-2,м-6,л-8,СОЭ-50мм/час. 

-ОАК    от  06.09.15г  :  эр-2,7*10

12

/л,  Hb-82г/л,  Ht-23%, 

тромбоциты-346*10

9

/л, 

лейкоциты-11,7*10

9

/л,с/я-61,8,э-

2,м-18,1,л-201,СОЭ-30мм/час. 

Трижды  взята  кровь  на  стерильность  с  определением 

чувствительности к антибиотикам. 

-Биохимический  анализ  от  29.08.2015:  общий  белок  56  г/л, 

мочевина  6,5  ммоль/л,  креатинин  64  ммоль/л,  глюкоза  5,4 

ммоль/л,  АЛТ  29  Ме/л,  АСТ  27  Ме/л,  общ  билирубин  6,4 

мкмоль/л, 

холестерин 

2.8 

ммоль/л. 

Клубочковая 

фильтрация 145 мл/мин. 

-Липидный спектр от 02.09.2015: холестерин- 3,17 ммоль/л, 

холестерин  ЛПВН-  0,58  ммоль/л  холестерин  ЛПНП-  2,43 

ммоль/л,  триглицериды-  0,83  ммоль/л,  КОА-  4.4,  риск  ИБС-

4.1   

-ВСЧ СРВ от 02.09.15: 91,4 мл/мин. 

-Электролиты  29.08.2015:  рН  7,365.  р02  49,2  ¿,  р  С02  42,1 

mmHgКÁ  4,9  ммоль/л,  NaÁ  130  ммоль/л,  Са2Á1,18  ммоль/л, 

С1-103. 

-Кардиомаркеры от 29.08.2015: тропонин I-0,002 ng/ml 

 

 

 

64

 

-Коагулограмма от 29.08.2015: АКТ-14", АПТВ -46", ПИ 74 ¿, 

Фибриноген А 

-3,8г/л, РФМК 19мг/¿, В-нафтоловый -2+ 

И  ФА  на  антитела  к  ВИЧ  от  01.09.15г:  №  1300961774 

отрицательно 

ИФА  на  маркеры  ВГ  от  02.09.15г:  НВs  Аg-отрицательно,  а-

НВs - отрицательно,  а-НЬсоге 

total +(0,065/0,480),  

а-НВе 1gG-Á (0,405/0,242), а-HCVtotal- +(2,175/0,245). 

-ОАМ    от  30.08.15:  уд.вес-1020,  белок-аbs.  эп  пл-1-2  в  п/з, 

лейкоциты-0-1-1 в п/з. 

-Проба  по  Нечипоренко  от  05.09.15:  лейкоциты-1200  в  1мл, 

этритроциты-0. 

-Микрореакция от 29.08.2015: отрицательно 

-ЭКГ  от  29.08.2015г:  синусовая  тахикардия,  ЧСС  110  в 

минуту.  Нормальное  положение  ЭОС.  SI,  QIII.  Ишемия 

передне - септального отдела. 

-ЭхоКГ от 28.08.2015: Ао-3,0 см, АК-1,4. ЛА-2,2 см. ЛП-3,0 (4,0 

х 4,0) см, ПП-4,6 х 4,1, ПЖ-2,91 КДР-5.6 см, КСР-3.9 см, ДО-154, 

СО-64  мл,  УО-90  мл,  ФИ  59  ¿,  серд  индекс-31  ¿,  по 

Симпсону-  50  ¿.  ТЗС<  1.0  см.  МЖП  <1,0  см.  Фиброзное 

кольцо ТК-3,0. Заключение: Камеры не расширены.  АК, МК, 

ЛК-интактные 

Дополнительные 

хорды 

в 

ЛЖ. 

Трикуспидальная 

недостаточность, 

регургитация 

от 

умеренной  до  значительной.  Незначительная  легочная 

гипертензия.  Сократительная  функция  по  Тейхольцу  в 

норме,  по  Симпсону  незначительно  снижена.  Вероятный 

отрыв  хорды  передней  створки  ГК,  пролабирование 

фрагмента  в  правое  предсердие,  вероятные  вегетации  на 

створках  ТК,  флотирующие.  В  полости  перикарда  выпот  < 

100 мл. 

В плевральной полости выпот слева 300-350 мл, справа-300 

мл. 

-Рентгенографии  органов  грудной  клетки  30.08.15г:  2-х 

сторонняя нижнедолевая застойная пневмония с выпотом в 

правый  синус  до  4  ребра  по  передним  отрезкам,  слева  в 

синусе.  Сердце:  тень  сердца  увеличена  влево,  интенсивная. 

Аорта: плотная. 

Консультации  кардиохирурга  от  29.08.15г.:  Пациенту 

необходимо  хирургическое  лечение  -  протезирование 

трикуспидального  клапана.  Однако,  учитывая  высокую 

вероятность 

острой 

сердечной 

недостаточности 

в 

послеоперационном 

периоде, 

потребующей 

продолжительной 

поддержки 

вспомогательного 

кровообращения  (ЭКМО)  После  стабилизации  состояния 

рекомендуется  перевод  в  учреждение  Республиканского 

значения. 

-УЗИ  ОБП  и  почек  от  02.09.15г:  Диффузные  умеренные 

изменение  паренхимы  печени.  Умеренная  гепатомегалия. 

Эхо  признаки  хронического  холецистита  (застой  желчи). 

Эхо-признаки 

хронического 

панкреатита. 

Умеренная 

спленомегалия.  Эхо-признаки  обострения  хронического 

двустороннего пиелонефрита. Микролитиаз. 

-Консультации  уролога  от  04.09.15г:  На  момент  осмотра 

острой урологической патологии нет.  

На  основании  вышеуказанных  жалоб  и  проведенного 

обследования  пациенту  выставлен  диагноз:  «Острый 

инфекционный 

эндокардит, 

тяжелое 

течение. 

Трикуспидальная  недостаточность  с  отрывом  хорды.  ХСН  II 

Б  3  ФК  (NYHA).  Внебольничная  пневмония  нижней  доли 

обоих  легких,  осложненная правосторонним  плевритом.  ДН 

II.  Хронический  вирусный  гепатит  ВНВе  –  негативный  и 

вирусный  гепатит  С,  с  минимальной  степенью  активности. 

Гипохромная анемия I степени».  

Проведено лечение: Режим I, Диета 10. Глюкоза 5¿ - 200,0 + 

инсулин  4 ед  Á КCl  7.4 ¿  -  5,0  в/в  кап №5.  альдарон  200  мг 

утр №8, меропенем 1 гр х 2 р в/в №6, амикацин 500 мг х 2 р 

в/в  №8,  фуросемид  40  мг  в/в  №  8,  нофлук  100  мл  в/в№1, 

брузепам  10  мг  -2.0  в/м  №2,  аспирин  0,5  1/4  т  №8 

аскорбиновая  кислота  6,0Á'натрия  хлорид  0,9¿-200,0  в/в 

кап  №5,  ванкоген  1  гр  х  2р  в/в  №8.  инфезол  250,0  в/в  №3, 

кетонал 2,0Áношпа 2,0 в/в №6. 

На  фоне  проведенной  терапии  состояние  больного  в 

динамике  улучшилось:    уменьшилась  одышка,  отеки  на 

нижних 

конечностях 

прошли. 

Показатели 

крови 

улучшились:  уменьшился  лейкоцитоз  и  СОЭ.  Больной 

выписан  под  наблюдение  участкового  врача-терапевта  и 

кардиолога  в  поликлинике  по  месту  жительства  с 

продолжение антибиотикотерапии до 4-6 недель и решения 

вопроса  протезирования  трикуспидального  клапана  в 

условиях 

учреждения 

кардиологического 

профиля 

республиканского значения. 

Документы отправлены на консультацию в ННЦХ г. Астаны. 

Заключение:  Проведенное    лечение    антибиотиками 

(ванкоген, 

меропенем 

и 

амикацин) 

диуретиками 

(фуросемид  и  альдарон),  и  эуфиллином  привело  к 

уменьшению  симптомов  дыхательной  недостаточности  и 

уменьшению 

выраженности 

клинических 

и 

рентгенологических признаков пневмонии на фоне острого 

инфекционного эндокардита.  

Своевременная диагностика и назначенное лечение лечение 

ИЭ  у  инъекционного  наркомана  позволило  достичь 

относительной 

компенсации 

трикуспидальной 

недостаточности и улучшения клинической симптоматики у 

данного пациента. 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

1

 

Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. - Киев: МОРИОН, 2001. – 112 c. 

2

 

Харрисон Т.Р. «Справочник Харрисона по внутренним болезням.» - 15 изд.  - СПб: ПИТЕР, 2005. - 80 с.  

3

 

В.И Маколкин, С.И.Овчаренко. «Внутренние болезни»: учебник.  - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 768 c.  

4

 

D.  Horstkotte,  F.  Follath,  E.  Gutschik,  M.  Lengyel  «Guidelines  on  Prevention,  Diagnosis  and  Treatment  of  Infective  Endocarditis.  New 

version 2009» // European Heart Journal . - 2009. - №30. - С. 2369–2413.  

5

 

B. Hoen, X. Duval. «Infective Endocarditis» // NEJM. - 2013. - №15. - С. 1425-1433. 

6

 

 М.А. Гуревич, С.Я. Тазина «Особенности современного инфекционного эндокардита» // Русский Медицинский Журнал. - 1998. - 

№16. - С. 4-5. 

7

 

 А.А. Демин, В.П. Дробышева, Н.В. Белозерова. «Поражение печени при инфекционном эндокардите инъекционных наркоманов» 

// Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С. 55-56.  

8

 

«Инфекционный эндокардит» // health-ua.com: ежедн. интернет-изд. 2015 27 марта URL: http://health-ua.com/article/3507.html 

(дата обращения: 25.10.2015). 

 

 

 

 

 

65 

К.К. АЛДАНГАНОВА, Д.А. КАПСУЛТАНОВА, Г.Б. ПОЛЗИК, Л.Г. СИЧИНАВА, 

 Э.Б. БОКУШЕВА, С.Ж. ИМАНГАЛИЕВА, Ж.Г. БАЙДАУЛЕТОВА  

С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медициналық Университеті 

Терапия №1 іс бойынша  Интернатура және Резидентура кафедрасы 

 

ЖҰҚПАЛЫ ЭНДОКАРДИТ, ТРИКУСПИДАЛЬДЫҚ ЖЕТІСПЕУШІЛІК  ЖӘНЕ ВИРУСТЫҚ СОЗЫЛМАЛЫ В ,С ГЕПАТИТ  

ИНФЕКЦИЯЛАРМЕН АУЫРҒАН ЕЕҚ (ЕГІЛЕТІН ЕСІРТКІНІ ҚОЛДАНУШЫ) - НАУҚАСТЫ ЕМДЕУДІҢ КЛИНИКАЛЫҚ ЖАҒДАЙЫ 

СИПАТТАЛУЫ 

 

Түйін: Мақалада жұқпалы эндокардит және вирустық созылмалы В және С гепатиті диагнозымен ауырған ЕЕҚ (егілетін есірткіні 

қолданушы)  -  науқасты  емдеудің  клиникалық  жағдайы  сипатталған.  ЕЕҚ    нашақордың  жұқпалы  гепатитін  дер  кезінде  анықтап 

және  ем  қолдану  жұқпалы  эндокардитте   трикуспидальдық  жетіспеушіліктің орнын  жабуға және  клиникалық   симптоматиканы 

жақсартуға  қол жеткізеді.    

Түйінді сөздер:  жұқпалы эндокардит, ЕЕҚ, трикуспидальдық жетіспеушіліктің, пневмония,  плеврит. 

 

 

 

 

K.K. ALDANGANOVA, D.A. KAPSULTANOVA, G.B. POLZIK, L.G. SICHINAVA, E.B. BOKUSHEVA, 

S.Z. IMANGALIEVA, Z.G. BAYDAULETOVA  

CLINICAL CASE OF THE IDU PATIENT TREATMENT WITH INFECTIVE ENDOCARDITIS, TRICUSPID VALVE INSUFFICIENCY AND THE 

INFECTION ACCOMPANYING "HEPATITIS C + HEPATITIS B" 

 

Resume: This article describes the clinical case of the IDU (Injection drug user) patient treatment with the diagnosis «infective endocarditis 

and chronic viral hepatitis B and C.» Timely diagnostics and treatment of infective hepatitis at IDU allows reaching relative compensation of 

tricuspid insufficiency and improvement of clinical symptomatology at infective endocarditis. 

Keywords: infective endocarditis, IDU, tricuspid insufficiency, pneumonia, pleurisy.  

 

 

 

 

 

 

УДК 616-002.5-053.2-07 

А.Г. ИСАЕВА, Г.С. ЕРКЕНОВА, С.М. ИСАЕВА 

C.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ  Ұлттық  Медицина Университеті 

 

ЖИТС-ПЕН ҚОСАРЛАНҒАН ТУБЕРКУЛЕЗДІ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ 

(КЛИНИКАЛЫҚ ЖАҒДАЙ) 

 

Қосымша патологиясы бар науқастың емінің тиімділігі  иммунологиялық статусына және спецификалық үрдістің ағымына теріс 

әсері  бар  асқынулары  жатады.  Ұсынылған  мақалада  қосымша  ЖИТС  туберкулезді  асқындырып  науқаста  диффузды  өкпе 

эмфиземасын, жүрек және өкпе жетіспеушілігін, полиоргандық жетіспеушілігін дамытқан. Қосымша анықталған созылмалы ВГ С, 

опиоидты наркомания, созылмалы алкоголизм салдарынан бірнеше рет үзілген этиотропты терапия, дәріге төзімділікке жеткізді.  

Науқастың емге деген көз қарасын ескере отырып, 2 топты (резервтегі) препараттар тағайындалмай, тек симптоматикалық ем 

жүргізілген.  

Түйінді сөздер: ЖИТС, туберкулез, этиотропты терапия. 

 

Өзектілігі:  Жүре  пайда  болған  иммунды  тапшылық  белгісі 

(ЖИТС)  әртүрлі  ауруларды  соның  ішінде  туберкулезді 

асқындыратын  елеулі  медициналық  мәні  бар  ауруға 

айналды.  ЖИТС-мен  ауыратын  науқастардың  ішінде 

туберкулез  6-10¿  кездеседі,  көбінесе  30-50  жастағы 

нашақорлыққа  әуес  еркектер  жиі  ауырады.  ЖИТС  және 

туберкулезі 

бар 

науқастарда 

өлім 

көрсеткіші 

тек 

туберкулезбен  ауыратын    науқастарға  қарағанда  70  ¿-ға 

жоғары. Себебі: ЖИТС-мен  ауыратын науқастардың көбінде 

туберкулез ауыр гематогенді жайылмалы түрінде өкпе және 

басқа 

ағзалардың 

кеуде 

ішілік 

лимфа 

бездерінің 

зақымдануымен жүреді [1,2].  

ЖИТС  және  туберкулезі  бар  науқастың  терапиясы  сәтсіз 

аяқталғаны 

мысалы 

ретінде 

клиникалық 

жағдайды 

ұсынамыз. 

жүктеу/скачать 19,82 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: