СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 208 [K002071]
1. ХОБЛ, тяжѐлое течение, в фазе обострения. Эмфизема лѐгких.
Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лѐгочное сердце в фазе
декомпенсации. Недостаточность кровообращения IIБ по правожелудочковому типу, 3
функциональный класс. Асцит.
2. У больного имеются экзогенные факторы риска ХОБЛ - индекс курящего
человека 25 лет, работа на вредном производстве.
Длительное течение заболевания, проявляющегося продуктивным кашлем с
частыми обострениями, симптомы необратимой обструкции верхних дыхательных путей,
дыхательной недостаточности, хронического лѐгочного сердца с застойной сердечной
недостаточностью по правожелудочковому типу. Наличие нейтрофильного лейкоцитоза,
гипертермии, гнойной мокроты свидетельствует о фазе обострения ХОБЛ. Имеются
рентгенологические признаки, характерные для ХОБЛ - диффузное усиление лѐгочного
рисунка, проявления эмфиземы лѐгких. На ЭКГ - признаки перегрузки правого желудочка.
В клиническом анализе крови - вторичный эритроцитоз, что свидетельствует о
существовании длительной выраженной гипоксемии.
3. Дыхательная недостаточность 3 степени.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
174
Эмфизема лѐгких.
Вторичные бронхоэктазы (?)
Хроническое лѐгочное сердце в фазе декомпенсации.
Недостаточность кровообращения 2б по правожелудочковому типу, 3
функциональный класс. Асцит.
Вторичный эритроцитоз.
Согласно шкале mMRC у больного очень тяжѐлая одышка, которая делает
невозможным выход из дома и возникает при минимальной физической нагрузке, что
соответствует 3 степени дыхательной недостаточности.
О хроническом лѐгочном сердце в фазе декомпенсации свидетельствует застойная
сердечная недостаточность, гепатомегалия, асцит, признаки перегрузки правых отделов
сердца на ЭКГ. Вторичный эритроцитоз свидетельствует о выраженной гипоксемии.
4. Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование функции внешнего
дыхания. Обязательным является определение следующих показателей: жизненная
ѐмкость лѐгких (ЖЕЛ), фиксированная жизненная ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ), объѐм
форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и значение ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием
диагноза ХОБЛ является величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%.
Компьютерная томография грудой клетки помогает уточнить не только характер
эмфиземы, но и обнаружить бронхоэктазы.
Эхокардиография позволит уточнить состояние правых отделов сердца и
определить лѐгочную гипертензию и степень еѐ выраженности.
Цитологическое исследование мокроты даѐт информацию о характере воспаления
и его активности.
Необходимо
проведение
бактериоскопического
и
бактериологического
исследования мокроты с использованием современных методик (ПЦР, ДНК диагностика).
5. При ХОБЛ тяжѐлой степени базисной терапией является регулярное лечение
длительно действующими бронходилататорами: формотерол, сальметерол (по 1
ингаляции 2 раза в день), индакатерол (по 1 ингаляции 1 раз в день), тиотропия бромид
(по 1 ингаляции 1 раз в день), гликопиррониум (по 1 ингаляции 1 раз в день).
Так как у больноо ХОБЛ тяжѐлого течения, то ему показана тройная терапия:
тиотропия бромид + серетид или симбикорт или фостер. При наличии вязкой мокроты
показана муколитическая терапия. Наиболее эффективен амброксол (лазолван). В связи с
обострением
ХОБЛ
показана
парентеральная
терапия
системными
глюкокортикостероидами в среднетерапевтических дозах (эквивалентно 30-40 мг
пренизолона), сроком не более 2 недель с постепенной полной отменой. Показана
антибактериальная
терапия
респираторными
фторхинолонами
(левофлоксацин,
моксифлоксацин). Коррекция гипоксии с помощью оксигенотерапии.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
175
Достарыңызбен бөлісу: |