Реферат клиническая фармакология

Лечение:
В лечении пароксизмальной формы мерцательной аритмии выделяют 2 периода:
купирование мерцательной аритмии (восстановление синусового ритма) и
предупреждение повторных приступов.
1) Купирование приступа мерцательной аритмии
Лечение на догоспитальном этапе
На догоспитальном этапе больной может принять 1 таблетку (0.04 г) анаприлина
или 2-3 таблетки новокаинамида по 0.25 г и 60-100 мл 10% раствора калия хлорида
вместе со 150 мл фруктового сока (апельсинового, томатного или др.).
Электрическая дефибрилляция
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение пароксизма мерцательной аритмии предусматривает 2
этапа урежение частоты сердечных сокращений и восстановление синусового ритма
Урежение ЧСС
• верапамил (изоптин, финоптин) — 10 мг,
• анаприлин (обзидан) — 5 мг,
• дигоксин — 0 5 мг,
• кордарон — 150-300 мг
При стабильной гемодинамике, хорошем самочувствии больного, невозможности
ввести препарат внутривенно можно воспользоваться приемом внутрь верапамила — 80-
120 мг или обзидана — 80-120 мг
Если частота сердечных сокращений во время приступа мерцательной аритмии
исходно менее 100 в 1 мин (нормосистолическая форма), сразу назначают препараты для
восстановления синусового ритма
Восстановление синусового ритма
Новокаиномид — 1 г внутривенно 
В ряде случаев удается купировать пароксизм мерцательной аритмии приемом
новокаинамида внутрь 0 5-0 75 г на первый прием, 0 5 г на второй прием через 2-3 ч, 0
25-0 5 г на третий прием через 4 ч. У отдельных больных восстановление синусового
ритма происходит уже после первого приема новокаинамида.
Дизопирамид (ритмилен) — вводится внутривенно (150 мг) или принимается внутрь
(300-400 мг)
Амиодарон (кордарон) — вводится внутривенно медленно в дозе 150-450 мг (3-9 мл
5% раствора) в течение 5 мин По данным Yold (1986) кордарон при внутривенном
введении у 65% больных купировал приступы мерцательной аритмии, устойчивые к
другим препаратам
Хинидин — сразу принимается 0 4 г внутрь и далее по 0 2 г через 1 ч до
купирования приступа или общей дозы 1 6 г. Для купирования пароксизма мерцательной
аритмии можно применять сердечные гликозиды. Используются два темпа
дигитализации: средний и быстрый. При среднем темпе 1 раз в день внутривенно
капельно вводят 1 мл 0.025% раствора дигоксина (0.25 мг) вместе с 20 мл 4% раствора
Document shared on https://www.docsity.com/ru/referat-klinicheskaya-farmakologiya/7006710/
Downloaded by: shanina-anastasia (nastagam465@gmail.com)

калия хлорида (0.8 г) в 150 мл 5% раствора глюкозы; скорость вливания 30 кап/мин.
Вместо дигоксина можно применить 0.5 мл 0.05% раствора строфантина (0.25 мг. Для
восстановления синусового ритма требуется от 1 до 5-7 вливаний. Эффект достигается у
2/3 больных.
При быстром темпе дигигализации раствор дигоксина вводят внутривенно струйно
за 4-5 мин сначала в дозе 0.5 мг (2 мл 0.025% раствора дигоксина), а затем еще 2 раза по
0.25 мг с интервалом 4 ч. Каждое введение дигоксина производится в 20 мл
изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Восстановление синусового
ритма происходит в 85% случаев, в среднем через 4 ч от начала лечения.
У 59-60% больных удается купировать пароксизм мерцательной аритмии с
помощью этацизина — 50 мг препарата разводят в 100-200 мл изотонического раствора
натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со средней скоростью 1.7 мг/мин.
При рефрактерной к терапии пароксизмальной мерцательной аритмии рекомендуют
комбинированное лечение кордароном и кинилентином или этацизином.
Кордарон применяется внутрь в суточной дозе 600 мг, кинилентин
(пролонгированная форма хинидина) — 0.5-1 г, этацизин - 150 мг.
Особенности купирования пароксизма мерцательной аритмии у больных с
синдромом WPW
Для купирования пароксизмальной мерцательной аритмии у больных синдром WPW
рекомендуется применять новокаиномид, дизопирамид, этмозин, этацизин, кордарон,
аймалин.
Эффективность первого внутривенного введения антиаритмических средств была
следующей:
• 1000 мг новокаинамида — 39.4%;
• 50 мг аймалина — 44.8%;
• 250 мг дизопирамида — 69.2%;
• 250 мг мекситила — 33%;
• 450 мг кордарона — 84 6%;
• 50 мг этацизина — 38.5%;
• 5-10 мг верапамила — 42.1%.
Профилактическая антиаритмическая терапия обоснована при частых пароксизмах
мерцательной аритмии (1 раз в неделю или чаще) Наиболее эффективными в этом
отношении являются кордарон (эффективность 70-90% даже при отсутствии эффекта от
других средств), хинидин (кинилентин), дизопирамид, этацизин, аллапинин, боннекор
Подбор препарата и дозировок проводится индивидуально. Наиболее часто
применяются следующие дозы антиаритмических препаратов хинидин — 02 г 3-4 раза в
день, кинилентин —0 2 г 2-3 раза в день, кордарон — сначала 0 2 г 3 раза в день в
течение недели, затем 0 2 г 2 раза в день в течение недели и в дальнейшем 0 2 г 1 раз в
день 5 раз в неделю, новокаинамид —0 5 г 4 раза в день, ритмилен — О 1 г 2-3 раза в
день, этмозин — О 1 г 3 раза в день, пульс-норма — 1 таблетка 2-3 раза в день.
Длительная (в течение 3-6 месяцев) успешная поддерживающая терапия
антиаритмическими средствами предупреждает рецидивы мерцания предсердий и
переход пароксизмальной формы мерцательной аритмии в постоянную Следует учесть,
что хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этацизин, аллапинин могут вызвать
увеличение ЧСС в случае пароксизма мерцания предсердий
Поэтому их следует комбинировать с дигоксином, β-блокаторами, верапамилом
(при синдроме WPW дигоксин и верапамил не назначаются)
Document shared on https://www.docsity.com/ru/referat-klinicheskaya-farmakologiya/7006710/
Downloaded by: shanina-anastasia (nastagam465@gmail.com)

Лечение считается эффективным, если приступы прекратились или стали реже не
менее чем на 70%
При отсутствии эффекта от монотерапии применяются комбинации
антиаритмических препаратов (например, хинидин в сочетании с верапамилом или β-
блокаторами, или сердечными гликозидами, β-адреноблокаторы с сердечными
гликозидами)
Лечение постоянной формы мерцательной аритмии
Целью лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии является
достижение одного из следующих состояний
• восстановление нормального синусового ритма,
• урегулирование частоты ритма желудочков в пределах 70-80 в 1 мин при
сохраняющейся мерцательной аритмии.
Восстановление нормального синусового ритма
Показания к восстановлению синусового ритма
• существование постоянной формы мерцательной аритмии не более 2 лет при условии
отсутствия недостаточности кровообращения выраженной степени и значительного
увеличения левого предсердия (размер левого предсердия не должен пре-
вышать 4 5 см),
• мерцательная аритмия, сохраняющаяся после излечения тиреотоксикоза,
• мерцательная аритмия, остающаяся после митральной комиссуротомии (устранение
мерцательной аритмии показано спустя 6 месяцев после операции)
Противопоказания к восстановлению синусового ритма у больных с постоянной
формой мерцательной аритмии (А А Сыркин, 1991)
• пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции,
• малый (менее 6 месяцев) срок с момента проведения хирургической коррекции порока
сердца,
• активность ревматического процесса II-HI степени,
• гипертоническая болезнь III стадии,
• сопутствующий тиреотоксикоз,
• повторные тромбоэмболии в анамнезе,
• предшествующий появлению данного эпизода постоянной формы мерцательной
аритмии синдром слабости синусового узла (выраженные клинические проявления),
• возраст старше 65 лет у больных пороками сердца и старше 75 лет у больных
ишемической болезнью сердца,
• недостаточность кровообращения III стадии,
• кардиомегалия, выраженная атриомегалия,
• давность настоящего эпизода мерцательной аритмии более 3 лет,
• частые (1 раз в месяц и чаще) приступы мерцательной аритмии перед ее настоящим
эпизодом;
• ожирение III степени;
• небольшой (менее 6 месяцев) срок сохранения ритма после предыдущего устранения
мерцательной аритмии.
Медикаментозное восстановление синусового ритма.
Единственным антиаритмическим препаратом, который способен восстановить
синусовый ритм при постоянной форме мерцательной аритмии, является хинидин.
Document shared on https://www.docsity.com/ru/referat-klinicheskaya-farmakologiya/7006710/
Downloaded by: shanina-anastasia (nastagam465@gmail.com)

Перед плановым восстановлением синусового ритма с помощью хинидина
проводится следующая подготовка:
1. Устранение этиологических факторов (лечение тиреотоксикоза, активного
ревматического процесса, нормализация или снижение артериального давления,
хирургическая коррекция порока сердца и др ). Этиологическое лечение в ряде случаев
позволяет добиться восстановления синусового ритма и таким образом исчезает
необходимость хинидинотерапии.
2. Устранение провоцирующих факторов (психоэмоционального напряжения,
злоупотребления алкоголем, курения, нарушений электролитного баланса, обострений
носоглоточной инфекции)
3 Проведение предварительной дигитализации с целью урежения сердечного ритма и
лечения недостаточности кровообращения
4. Отмена сердечных гликозидов за 2-3 дня до назначения хинидина.
5. Антикоагулянтная терапия в течение 3 недель до и в течение 2 недель после
восстановления синусового ритма (с целью профилактики тромбоэмболических
осложнений). Три недели — срок организации свежего тромба. Предполагается, что по
истечении этого времени его фрагментация маловероятна, то время как новые тромбы за
этот срок не формируются благодаря антикоагулянтной терапии.
Контроль частоты сокращений желудочков при тахисистолической форме
мерцательной аритмии
Целями этого лечебного мероприятия являются поддержание частоты сокращений
желудочков в пределах 60-80 в 1 мин в условиях покоя и отсутствие выраженного
сердцебиения при физической и эмоциональной нагрузке. Для этого используют
сердечные гликозиды (дигоксин, целанид). В. Л. Дошицин и В. Н. Тегоюв (1993)
рекомендуют применять методику медленного насыщения малыми дозами дигоксина по
0.25 мг 2-3 раза в день с последующим переводом на поддерживающую терапию малыми
дозами по 125-0 375 мг/сут 5 дней в неделю В большинстве случаев приходится сочетать
дигоксин с верапами.юм, так как применение одного лигоксина не всегда эффективно
контролирует ЧСС при физической нагрузке, а увеличение дозы дигоксина может
вызвать
значительную брадикардию. При этом следует учесть, что верапамил понижает клиренс
дигоксина, поэтому дозу дигоксина через 1-2 недели сочетанного лечения следует
уменьшить. Вместо верапамила можно использовать антагонист кальция дилтиазем,
кото-
рый не влияет на уровень дигоксина в крови и не оказывает неблагоприятного влияния
на сократительную функцию миокарда.
Суточная доза верапамила может составить 0.04-0.08 г 3 раза в день, дилтиазема
0.06 г 3 раза в день. Можно воспользоваться, сочетанием дигоксина с анаприлином
(обзиданом) в дозе 0.04-0.16 г в сутки.
В случае недостаточного урежения частоты желудочковых сокращений, несмотря на
использование оптимальных доз дигоксина, β-адреноблокаторов, верапамила,
дилтиазема, следует применить кордарон.
Наиболее тяжелые, устойчивые к лекарственной терапии тахисистолические формы
мерцательной аритмии лечатся хирургическими методами (деструкция
атриовентрикулярного соединения с имплантацией кардиостимулятора).
Контроль частоты сокращений желудочков при брадисистолической форме
мерцательной аритмии.
Document shared on https://www.docsity.com/ru/referat-klinicheskaya-farmakologiya/7006710/
Downloaded by: shanina-anastasia (nastagam465@gmail.com)

Больным с брадисистолической формой мерцательной аритмии не показаны β-
адреноблокаторы, амиодарон, верапамил. Сердечные гликозиды можно использовать при
наличии недостаточности кровообращения, однако рекомендуются препараты, обла-
дающие слабым отрицательным хронотропным эффектом — коргликон, строфантин,
препарат из морского лука клифт. Для учащения ритма желудочков можно
одновременно использовать холинолитические средства (белпоид, атропин,
платифиллин).
При стойкой брадисистолии, не поддающейся лечению вышеуказанными
средствами и сопровождающейся синкопальными состояниями, гемодинамическими
нарушениями, производится имплантация искусственного водителя ритма.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений боль-
ным с постоянной формой мерцательной аритмии целесообразно
длительное назначение антиагрегантов.
Купирование пароксизмальной формы трепетания предсердий
Лучшим методом лечения пароксизма трепетания предсердий является
электрическая дефибрилляция. Многие кардиологи рекомендуют использовать этот
метод сразу же после установления диагноза трепетания предсердий. Электрическая
дефибрилляция особенно показана, если трепетание предсердий развилось у больного
инфарктом миокарда, а также если оно сопровождается синкопальным состоянием,
развитием острой левожелудочковой недостаточности, коллапса.
При удовлетворительной переносимости пароксизма трепетания предсердий
рекомендуется проводить лечение сердечными гликозидами (дигоксином) по методике
быстрого насыщения, что позволяет перевести трепетание в мерцание предсердий, после
чего отменяют дигоксин и синусовый ритм восстанавливается. При затянувшейся
неправильной форме трепетания предсердий к лечению сердечными гликозидами нужно
добавить
антиаритмический
препарат классов IA или 1C.
Обычно после этого удается
восстановить синусовый ритм.
Если развилась мерцательная
аритмия и синусовый ритм не
восстановился,
производят
регулирование
частоты
сокращения желудочков.
Профилактика рецидивов после
купирования
трепетания
предсердий производится так же,
как при мерцательной аритмии.
Большое значение имеет лечение
основного заболевания
Document shared on https://www.docsity.com/ru/referat-klinicheskaya-farmakologiya/7006710/
Downloaded by: shanina-anastasia (nastagam465@gmail.com)