Г л а в а
X.
Методика рентгенологического исследования толстой
кишки
306
Г л а в а XI. Рентгеноанатомия толстой кишки. Н
.
А.
Усова . . 310
Г л а в а XII.
Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки
. . 316
Аномалии и пороки развития 316
Мегаколон 316
Дивертикулярная болезнь 318
Дискинезии 320
Хронический колит 323
Неспецифический язвенный колит 328
Болезнь Крона (гранулематозный колит, колит Кро
на)
.
.
.
. 343
Карциноид 346
Псевдомембрапозный колит 346
Ишемические поражения 347
Доброкачественные опухоли 349
Рак ободочной и прямой кишки 356
Г л а в а XIII.
Поражение органов пищеварительного тракта при зло
качественных новообразованиях лимфатической и
кроветворной ткани
376
Заключение 391
Список литературы 394
ПРЕДИСЛОВИЕ
Общепризнана ведущая роль рентгенологического исследования в
комплексной диагностике заболеваний органов пищеварительного
тракта, частота которых и в настоящее время остается высокой.
Между тем своевременная диагностика является залогом адекват
ного лечения.
В отечественной и зарубежной литературе прошлых десятиле
тий имеется много работ, посвященных различным вопросам, ка
сающимся методик рентгенологического исследования, рентгено
логической семиотики и дифференциальной диагностики заболе
ваний пищевода, желудка и кишечника. Многие из них актуаль
ны и в настоящее время.
Создание усилителя рентгеновского изображения и использо
вание на его основе рентгенотелевидения, видеомагнитной запи
си, флюорографии значительно расширили диагностические воз
можности рентгенологического исследования. В настоящее время
накоплен большой опыт клинико-рентгеноэндоскопических и
ренггенохирургических сопоставлений при заболеваниях пищево
да, желудка и кишечника. Все ото привело к необходимости пе
ресмотреть ряд имевшихся положений на основе современных
достижений рентгенологии, что нашло свое отражение в вышед
ших в первую половину 90-х годом монографиях и руководствах
[Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981; Клиническая рентгено-
радиология /Под ред. Г. А. Зедгенидзе, 1983; Кишковский А. Н.,
1984; Рабухина Н. А., 1985; Розеннгтраух Л. С. и др., 1985; Маг-
shak В., Lindner А., 1976; Marshak В. et al., 1983, и др.].
Однако еще не дано систематическое изложение с современ
ных позиций вопросов рентгеноанатомии пищевода, желудка, нару
шения функции кардии при заболеваниях желудка, тонкой кишки
и желчного пузыря, а также язвенной болезни, симптоматических
язв, хронических энтероколитов, неспецифического язвенного ко
лита и др.
Настоящее руководство представляет собой попытку осветить
проблему в целом. Оно основано на многолетнем опыте практиче
ской работы автора в области реитгеногастроэнтерологпи и пре
подавания этого раздела на кафедре рентгенологии Центрального
ордена Ленина института усовершенствования врачей Министер
ства здравоохранения СССР. В работе изложено современное со
стояние рентгенодиагностики заболеваний желудочно-кишечного
тракта, дано систематическое описание рентгенологической карти
ны заболеваний пищевода, желудка, кишечника. Особое внимание
5
уделено изложению рентгенодиагностики функциональных забо
левании органов как ранней стадии болезни. Показаны преиму
щества интеграции клиники, рентгенологического и эндоскопиче
ского метода исследования в диагностике заболеваний указанных
органов.
Мы сочли возможным не освещать паразитарные и редкие за
болевания тонкой кишки, а также состояние тонкой кишки при
заболеваниях других органов, так как они подробно описаны в
монографии Л. С. Розенштрауха и соавт. (1986); R. Marshak и
A. Lindner (1976).
Все критические замечания в адрес предлагаемой вниманию
читателей книги будут приняты с благодарностью.
Г л а в а I
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Целеустремленное и методически правильно выполненное рентге
нологическое исследование пищевода — залог успешной диагно
стики как органических, так и функциональных его заболеваний.
Оно является частью исследования верхнего отдела желудочно-
кишечного тракта и должно проводиться только после тщательно
го изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных
отделов тощей. Такой порядок рентгенологического исследования
исключает возможность пропустить патологические изменения в
этих органах, заполнив их слишком большим количеством барие
вой взвеси. Во всех случаях ему предшествует обзорное исследо
вание грудной клетки и брюшной полости, при котором оценива
ют состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок,
имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных по
лей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом
можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищево
да, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы,
увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового
пузыря желудка. Далее с помощью одного — двух глотков барие
вой взвеси определяют проходимость пищевода и затем обычным
способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. После
этого проводят детальное рентгенологическое исследование акта
глотания и пищевода.
В качестве контрастных веществ применяют бариевую взвесь
различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные
вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50%
водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл во
ды), однородность и мелкую дисперсность которой обеспечивают
путем тщательного перемешивания механическими смесителями
типа «Воронеж» или кипячением. Регулируя содержание воды,
получают бариевую взвесь другой консистенции: жидкую, более
густую или бариевую пасту. Применение каждой из них опреде
ляется диагностическими задачами. Жидкая бариевая взвесь в
нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти
не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная
с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении,
либо о нарушении пропульсивной способности пищевода [Ка
ган Е. М., 1968; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. Вслед
ствие этого жидкую бариевую взвесь используют для определе
ния проходимости пищевода и состояния его тонуса.
Стандартная бариевая взвесь имеет консистенцию негустой
сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продви-
7
жение по пищеводу обеспечивается перистальтикой, поэтому та
кую взвесь можно использовать для изучения как морфологии,
так и двигательной активности пищевода. При полутугом запол
нении или в условиях пневморельефа стандартная бариевая взвесь
позволяет выявить небольшие изменения контуров и внутренней
поверхности, а при спадении пищевода она задерживается в бо
роздах между складками и способствует получению их прямого
изображения. Для лучшего выявления рельефа слизистой обо
лочки в бариевую взвесь добавляют йодолипол [Грановская Ф. М.
и др., 1967] или минеральные масла [Zaino С, Beneventano Т.,
1977].
Гусгая бариевая взвесь, или паста, неравномерно контрастиру
ет пищевод, прилипает к стенкам и длительно задерживается в
просвете, а также вызывает изменения конфигурации пищевода и
грубое усиление моторики. При этом невозможно выявить тонкие
анатомические изменения, затруднено исследование рельефа сли
зистой оболочки, а при наличии стойких сужений просвета барие
вая взвесь такой концентрации может вызвать неприятные ощу
щения у больного и помешать проведению полноценного иссле
дования. Густую бариевую взвесь обычно применяют для тугого
заполнения глотки и верхнего отдела пищевода с целью обеспе
чить лучшую визуализацию этих быстро опорожняющихся отде
лов, предварительно убедившись в отсутствии выраженных суже
ний или нарушений акта глотания.
Для определения уровня сужения в пищеводе, обусловленного
опухолью, инородным телом или спазмом, применяют желатино
вые капсулы с барием, таблетки сульфата бария или содержащие
другое контрастное вещество (холевид, телепак и др.), а также
смоченные бариевой взвесью кусочки алтейного корня. Контраст
ное вещество при этом недолго задерживается над сужением и
после растворения капсулы или таблетки обычно проходит сужен
ный участок, не причиняя особых беспокойств больному.
Применение водорастворимых контрастных веществ на основе
диатризоатов (гастрографин, урографин, верографин и др.) огра
ничено из-за малой интенсивности даваемой ими тени, быстрого
прохождения но пищеводу и низких адгезивных свойств, в связи
с чем затруднено изучение рельефа. Они показаны при обтурации
пищевода или ого перфорации [Щербатенко М. К. и др., 1983].
При попадании этих препаратов в бронхиальное дерево могут
возникнуть химические пневмонии и отек легкого. Из-за гиперос
мотического эффекта их обычно не назначают детям.
При подозрении на кровотечение из пищевода (синдром Мал-
лори — Вейсса, распадающаяся опухоль, изъязвления) в барий до
бавляют перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим
участком вызывает образование пузырей во взвеси бария, что видно
во время просвечивания [Ominsky S., Margulis A., 1981]. При за-
грудинных болях неясной природы для установления связи вы
явленной дискинезии с эзофагитом определяют чувствительность
нижнего отдела пищевода к кислоте. Для этого к 15 мл стан-
s
дартyой бариевой взвеси добавляют 1 мл соляной кислоты или к
1
/з стакана бариевой взвеси —
1
/
2
чайной ложки лимонной кислоты
[Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]; рН такой контраст
ной массы не превышает 1,7—2. При положительной пробе воз
никают сегментарные сокращения пищевода и рефлюкс бариевой
взвеси из желудка, которые исчезают после приема щелочных
препаратов (гидрокарбонат натрия).
Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода
применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ин
галяции или инсуффляции, а используя катетер, им можно кон
трастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Использу
ют также пасту, состоящую из равных количеств танталового по
рошка, коллоидной основы и меда. Тантал, как инертное вещество,
не оказывает вредного воздействия на организм и, длительно за
держиваясь на поверхности слизистой оболочки, позволяет про
извести тщательное изучение стенок и контуров.
Для двойного контрастирования пищевода используют барие
вую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными масла
ми или водой. Существует много способов получения пневморель-
ефа: быстрое, большими глотками проглатывание жидкой барие
вой взвеси [Рудерман А. И., 1982] или прием контрастного
вещества через перфорированную трубочку [Санпитер И. А., 1960;
Gallina F., 1958, и др.], применение поильников — сатураторов
[Розенштраух Л. С, Файтельсон Л. Д., 1961, и др.], специальных
приборов [Амброзайтис К. И., 1965; Amplatz К., 1969 и др.] и га-
зогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности
в условиях искусственной гипотонии [Демин В. А., 1965]. Все
эти способы позволяют получить удовлетворительную картину
пневморельефа, однако при необходимости определить степень
растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдав-
ления более эффективно применение «шипучих» смесей или вве
дение воздуха через зонд. С этой же целью используют последова
тельное проглатывание бариевой взвеси и чистой воды [Gold
stein Н. et al., 1976].
Рентгенологическое исследование пищевода включает просве
чивание и рентгенографию, а также регистрацию и анализ раз
личных моментов исследования с помощью разнообразных мето
дик (видеозапись, флюорография, эзофаготонометрия и др.). Ве
дущей методикой исследования является рентгеноскопия,
поскольку именно она позволяет увидеть многообразную и посто
янно меняющуюся картину функционирующего пищевода в усло
виях, максимально приближенных к физиологическим, и судить
не только о его проходимости и особенностях рентгеноанатомии,
но и, что не менее важно,' о функции органа. Во многих случаях
диагноз может быть установлен уже на основании результатов
просвечивания. Его возможности значительно возрастают при ис
пользовании усилителей рентгеновского изображения и рентгено-
телевпдения. Р е н т г е н о г р а ф и я (обзорная и с помощью при
цельных снимков) позволяет зафиксировать и детально проана-
9
лидировать изменения, обнаруженные при просвечивании,
уточнить ряд деталей, плохо определяющихся или вовсе невиди
мых во время просвечивания (мелкая зубчатость контуров, струк
тура поверхности патологического образования, небольшое вари»
козное расширение вен пищевода и др.). Серия рентгенограмм
позволяет выявить маловыраженные функциональные изменения
(кратковременные спазмы, небольшое втяжение контура и др.).
С помощью диплографии уточняют степень подвижности глотки,
диафрагмы и сфинктерных зон пищевода; при этом во время глу
бокого вдоха и выдоха производят два снимка на одну пленку.
Применение р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и и , которая яв
ляется ценной дополнительной методикой изучения как функции,
так и морфологии пищевода, ограничено из-за технических труд
ностей и сравнительно большой лучевой нагрузки на больных.
Этих недостатков лишена в и д е о м а г н и т н а я з а п и с ь , кото
рую обычно применяют в сочетании с телевизионным просвечи
ванием. Несмотря на имеющиеся достоинства, эти методики не за
меняют обычной рентгеноскопии и высококачественной рентгено
графии.
К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я н а основе рентгеновского
излучения или я д е р н о - м а г н и т н о г о р е з о н а н с а откры
вает дополнительные возможности в исследовании пищевода.
Главным достоинством этой новой методики является возможность
с ее помощью уточнить характер роста и распространенность
опухолей пищевода, а также разграничить патологические изме
нения в окружающих тканях.
При рентгенологическом исследовании пищевода следует учи
тывать, что его изображение зависит от многих причин: функ
циональных и анатомических особенностей окружающих тканей,
положения больного и проекции, в которой проводят исследова
ние, фазы глотания и дыхания и др. В связи с этим исследование
необходимо выполнять в различных проекциях (прямая, боковая,
косые) и положениях больного (вертикальное, на трохоскопе или
латероскопе, в положении Тренделенбурга), в разные моменты
контрастирования и дыхания. В ряде случаев целесообразно ис
пользовать функциональные пробы (Вальсальвы, Бромбара, Мюл
лера и др.) и фармакологические препараты.
Оценку морфологического состояния пищевода следует произ
водить как в процессе прохождения контрастного вещества, так и
при спадении стенок пищевода, т. е. на основании картин тугого
заполнения, пневморельефа и изображения складок слизистой
оболочки [Каган Е. М., 1968; Кевеш Л. Е., 1970; Рудерман А. И.,
1982, и др.]. При тугом заполнении изучают конфигурацию и
контуры пищевода и пытаются обнаружить различные выпячива
ния, сужения, искривления, деформацию контуров и обтурацию.
По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси определяют
характер спадения стенок и состояние слизистой оболочки как на
основании пневморельефа, так и по рисунку складок. Анализируя
изображение пищевода при разной степени заполнения, получают
10
представление о функциональных характеристиках пищевода и
его сфинктериых зон: эластичности стенок, эффективности сфинк
теров, смещаемости, скорости прохождения взвеси бария по пи
щеводу и его сократительной функции. Последнюю лучше изучать
в горизонтальном положении, в котором усиливаются моторика
пищевода и даже небольшие двигательные нарушения, вследствие
чего облегчается их диагностика [Рабкин И. X. и др., 1969; Араб-
линский В. М., Сальман М. М., 1978]. В горизонтальном положе
нии снижается скорость продвижения контрастного вещества, про
исходит более равномерное заполнение пищевода на большом про
тяжении, что способствует выявлению тонких морфологических
изменений. Состояние физиологической кардии также более на
глядно выявляется при исследовании в горизонтальном положе
нии в косых проекциях.
При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вер
тикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. По
следовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, фор
му и ширину его просвета, состояние контуров, характер спаде
ния стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и
функцию кардии. Вначале проводят исследование в правой косой
проекции, а затем используют и другие, с тем чтобы не пропус
тить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления
и т. п. Обращают внимание на задержку жидкости или воздуха в
просвете, наличие спастических сокращений. Для того чтобы оце
нить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболоч
ки, обследуемому дают одну — две чайные ложки стандартной ба
риевой взвеси (сметанообразной консистенции). Состояние пище
вода и сфинктеров фиксируют на одной — двух обзорных рентге
нограммах.
При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального
изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного от
верстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо про
должить исследование в горизонтальном положении в косых про
екциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-же-
лудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в
момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пас
сажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения
после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявлен
ные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгено
граммах, флюорограммах или другим способом.
Для уточнения характера двигательных расстройств, а также
при дифференциальной диагностике спазма и органических суже
ний пищевода широко используют фармакологические пробы.
При этом следует иметь в виду, что холинергические препараты
(ацетилхолин, мехолин, карбохолин) повышают тонус мышцы пи
щевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при
ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода
[Моргенштерн А. 3., 1968; Niemann H. et al., 1970], на чем и
основывается дифференциальная диагностика этого вида патоло-
11
гии и органических сужений дистального конца пищевода. Хо-
линолитические препараты (атропин, метацин, бускопан) оказы
вают выраженное спазмолитическое действие, снижают мышеч
ный тонус пищевода, значительно ослабляют перистальтику, сни
мают спазмы [Гребнев А. Л., 1967; Моргенштерн А. 3., 1968; Ра-
бухина Н. А., 1971; Niemann H. et al., 1970, и др.]. В связи с
этим данные препараты применяют для уточнения характера дви
гательных расстройств в различных отделах пищевода, распро
страненности опухолевого процесса, при диагностике варикозно
расширенных вен. При кардиоспазме наиболее эффективны мио-
релаксанты прямого нейротропного действия: нитроглицерин,
но-шпа, папаверин [Власов П. В., и др., 1979, и др.].
В связи с анатомо-функциональными особенностями различ
ных отделов пищевода и развивающихся в них патологических
процессов необходим дифференцированный подход к применению
методик рентгенологического исследования [Власов П. В. и др.,
1976, и др. . Выбор методики исследования верхней трети пище
вода определяется высокой двигательной активностью, в этих слу
чаях следует применять специальные средства регистрации быст
ротекущих динамических процессов, адекватные особенностям мо
торики: видеомагнитную запись в условиях рентгенотелевидения,
программированную флюорографию с использованием фотоплен
ки шириной 70 и 100 мм. Хорошие результаты дает релаксаци
онная фарингоэзофагография [Грановская Ф. М., 1965; Holtz S.
et al., 1963, и др.]. В средней трети пищевода бариевая взвесь
продвигается более медленно, поэтому при исследовании этого от
дела эффективны стандартные методики исследования, двойное
контрастирование и париетография. При исследовании нижней
сфинктерной зоны большое значение имеют фармакологические и
функциональные пробы, а также различные положения больного.
При проведении рентгенологического исследования пищевода сле
дует учитывать возрастные особенности больного.
Г л а в а I I
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод
вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и бел искус
ственного контрастирования не видны. У детей и стариков в про
свете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется
в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой
оболочки или в результате нескольких пустых глотков.
При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой про
екции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная
между передней поверхностью позвоночника и воздушным стол
бом трахеи. Ширина этой тени меньше диаметра трахеи или тела
прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяже
нии. В области глоточно-пищеводного перехода в толще преверте-
бральных мягких тканей нередко можно наблюдать обызвествле
ние перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже
хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При на
личии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого
сфинктера становится видимым на уровне CvI. На шее в составе
превертебральных тканей можно видеть более прозрачную узкую
полоску, отображающую жировую ткань, находящуюся позади
глотки и пищевода. Обызвествления, расположенные позади этой
полоски не следует принимать за инородные тела пищевода [Wha-
len J., Woodruff L., 1970, и др.].
На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще
несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу
[Vantrapen G., Hellemans J., 1974]. Задняя медиастинальная ли
ния образуется между сближающимися листками плевры позади
пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет тра
хеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном
направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томо
граммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиа
стинальная линия образуется в результате наложения теней вис
церальной и париетальной плевры верхней доли правого легкого,
она такн;е проецируется на трахею, но располагается более ме
диально, чем задняя медиастинальная линия. При контрастиро
вании пищевода вдоль его боковых стенок видны так называемые
параэзофагеальные полоски, отображающие жировую прослойку
между пищеводом и плеврой.
Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофа-
гоальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя
о хорошей эластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие
13
этих структур указывает на патологические изменения пищевода
или окружающих его тканей.
Рентгенологическая картина контрастированного пищевода
непостоянна и динамична. В ней можно выделить несколько фаз,
следующих одна за другой [Кевеш Л. Е., 1970]. Вначале наблю
дается тугое заполнение просвета бариевой взвесью. Во второй
фазе движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб
вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью образу
ет картину пневморельефа или двойного контрастирования. После
этого пищевод частично спадается и создаются наиболее благо
приятные условия для изучения рельефа слизистой оболочки.
В дальнейшем пищевод полностью спадается и освобождается от
бариевой взвеси. Рентгенологическая картина пищевода также су
щественно зависит от функциональных и анатомических особен
ностей окружающих органов и структур, фазы глотания и дыха
ния, положения обследуемого и проекции исследования.
При тугом заполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой
лентовидной тени шириной 1,5—3 см [Каган Е. М., 1968; Рудер-
ман А. И., 1982; Zaino С, Beneventano Т., 1975]. Его положение
и конфигурация определяются окружающими органами, некото
рые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения
просвета. Эти вдавления и суженные участки лучше видны при
полутугом заполнении бариевой взвесью.
Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой
взвесью как единое целое; в прямой проекции они имеют вид
булавы, в боковой — неправильной воронки [Даниленко С. С.,
1952; Кевеш Л. Е., 1970; Vantrapen G., Hellemans J., 1974, и др.].
Границу между ними чаще всего можно определить лишь прибли
зительно (рис. 1, 2). В прямой проекции ей соответствует пере
ход суживающегося просвета глотки в линейную тень пищевода.
Иногда здесь можно видеть неглубокое кольцевидное сужение
[Templeton F., 1964], которое более отчетливо видно при неболь
шом глотке, а также в начальный момент поступления бариевой
взвеси в пищевод. В боковой проекции верхний конец пищевода
определяют по зарубке или неглубокому вдавлению на переднем
контуре бариевого столба, обусловленному нижним краем перст
невидного хряща. На задней стенке этому вдавлению соответству
ет более широкое вдавление от перстневидно-глоточной мышцы,
а сужение просвета между двумя вдавлениями является отобра
жением верхнего пищеводного сфинктера. Это первое сужение
пищевода в зависимости от фазы глотания располагается на уров
не
C V I — С V I I . ЕГО
глубина и протяженность варьируют у разных
лиц и даже в различные моменты одного глотательного движения
(Л. Е. Кевеш).
После опорожнения глотки верхний пищеводный сфинктер со
кращается и принимает вид тонкой линии, ниже которой виден
расширенный контрастным веществом или воздухом шейный от
дел пищевода, а выше — остатки бариевой взвеси в грушевидных
синусах. В боковой проекции эта контрастная полоска располага-
14
Рис. 1
.
Рентгенограм
ма глотки и шейного
отдела пищевода при
тугом заполнении в
прямой проекции.
Рис. 2. Рентгенограм
ма глотки и шейного
отдела пищевода при
тугом заполнении в
боковой проекции.
1 — граница глотки и
пищевода; 2 — верх
ний пищеводный сфинк
тер.
Рис. 3. Рентгенограмма гло-
точио-пищеводного пере
хода после прохождения
бариевого комка в прямой
проекции.
1 — стрелкой указан верхний
пищеводный сфинктер.
ется посредине между
позвоночником и трахе
ей и нередко образует
легкий изгиб кпереди
(рис. 3, 4). При пробе
Вальсальвы в модифи
кации Бромбара этот
изгиб резко выражен
вследствие опускания
глотки относительно
фиксированного шейно
го отдела пищевода
[Л. Е. Кевеш, С. Zaino
и Т. Beneventano и др.].
Верхний пищевод
ный сфинктер или, по
образному выражению
G. Killian (1908), «рот»
пищевода, является
функциональным механизмом, роль которого выполняют волокна
циркулярного мышечного слоя, расположенного на верхнем конце
пищевода, и перстневидно-глоточная мышца, поскольку четкой
анатомической границы между ними не существует. Расслабление
и сокращение этого сфинктера являются интегральными состав
ляющими нормального акта глотания, пусковым механизмом пер
вичной перистальтической волны и глоточно-кардиального реф
лекса.
В прямой проекции верхняя треть пищевода отклоняется вле
во от срединной линии. Дуга аорты смещает его вправо на уровне
Tiv. Ниже бифуркации трахеи ход пищевода непостоянный и за
висит от состояния нисходящей аорты и левых отделов сердца,
которые смещают пищевод вправо. Это смещение более заметно
у пожилых людей и больных с эмфиземой легких, однако пище
вод никогда не выходит за правый контур срединной тени. От
уровня
TvIII
пищевод постепенно отклоняется влево в направле
нии пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пи
щевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина
которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает
90° [Миртаниев Ш. М., 1965; Каган Е. М, 1968; Vantrapen G.,
Hellemans J., 1974, и др.].
По левому контуру контрастироваиного пищевода определя-
16
Рис. 4. Рентгенограмма гло-
точно-пищоводного пере
хода после прохождения
бариевого комка в боковой
проекции.
1 — спавшиеся грушевидные
синусы; 2 — верхний пище
водный сфинктер.
ются вдавления от дуги
аорты и левого главно
го бронха и несколько
выбуханий: над аортой,
между аортой и левым
главным бронхом, меж
ду бронхом и левым
предсердием.
Промежуток между
тенью контрастирован-
ного пищевода и краем
легкого описывают как
«параэзофагеальные по
лоски» [G. Vantrapen и
J. Hellemans и др.]. Они
являются отображением
стенки пищевода и пе-
риэзофагеальной жиро
вой ткани. Эти светлые полоски шириной 4—5 мм, повторяющие
ход пищевода, более постоянно видны справа, начиная с уровня
бифуркации трахеи. Слева эти полоски выявляются реже и толь
ко в нижнегрудном отделе, что обусловлено положением медиа-
стинальной плевры. В составе параэзофагеальных полосок на то
мограммах между более светлой жировой тканью и бариевой
взвесью в пищеводе определяется мягкотканная линейная тень
пищеводной стенки. Правая параэзофагеальная полоска имеет
диагностическое значение; она может быть смазанной или пере
крываться при расширении правого корня, увеличении левого
предсердия, плевральных выпотах и т. д.
В боковой проекции тень контрастированного пищевода рас
полагается между позвоночником и воздушным столбом трахеи,
а в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди
в направлении кардии. Дуга аорты и левый главный бронх обра
зуют вдавления на переднем контуре тени пищевода, между ко
торыми образуется выбухание. Контур задней стенки пищевода
зависит от состояния позвоночного столба. У высоких субъектов
может определяться плоское вдавление по заднему контуру тенй
пищевода соответственно расположению нисходящей аорты.
Сужения просвета пищевода, обусловленные дугой аорты и ле
вым главным бронхом, и выбухание между ними лучше видны в
. 17
Рис. 5. Сегменты пищевода по Бром-
бару в прямой проекции (схема).
Объяснение в тексте.
Рис. 6. Сегменты пищевода по Бром-
бару в боковой проекции (схема).
Объяснение в тексте.
правой косой проекции. В левой косой проекции пищевод выгля
дит почти прямым, за исключением вдавления на уровне Tv—T
VI
,
вызванного прилеганием нисходящей части грудной аорты. При
этом в правой косой проекции краеобразующими являются перед-
нелевая и заднеправая стенки пищевода, а в левой косой проек
ции — соответственно переднеправая и заднелевая стенки.
Для того чтобы точно определить локализацию патологических
изменений в пищеводе, выделяют несколько сегментов. Наиболь
шее распространение получило предложенное Бромбаром (1956)
деление пищевода на девять сегментов: 1) трахеальный (надаор-
тальный); 2) аортальный; 3) межаортобронхиальный; 4) брон
хиальных!; 5) подбронхиальный; 6) ретрокардиальный; 7) над-
диафрагмальный; 8) внутридиафрагмальный; 9) поддиафрагмаль-
ный, или абдоминальный (рис. 5, 6).
Т р а х е а л ь н ы й (I) сегмент пищевода имеет длину 8—10 см
и протяженность от уровня Cvi до верхнего края дуги аорты.
В прямой проекции он имеет вид постепенно расширяющейся
лентовидной тени, которая в дистальном направлении смещается
влево. При увеличении щитовидной железы ее доли могут обус
ловить симметричные вдавления ниже глоточно-пищеводного пе
рехода. На уровне верхнего отверстия грудной клетки из-за ле
востороннего смещения этого сегмента часто наблюдается косо
идущее просветление по правому контуру пищевода, обусловлен-
18
ное трахеей. При узкой апертуре грудной клетки оно может иметь
вид глубокого вдавления или дольчатого дефекта наполнения на
уровне GvII—TI, который особенно хорошо виден в правой косой
проекции. Это вдавление уменьшается или полностью исчезает
при наклонах головы кпереди или поворотах влево.
В боковой проекции задняя стенка контрастированного пище
вода идет параллельно передней поверхности позвоночника и от
стоит от нее па 2—3 мм. В зависимости от состояния позвоночни
ка наблюдается слабовыраженная или значительная волнистость
контура задней стенки. Передняя стенка пищевода плавно повто
ряет контур воздушного столба трахеи и отделена от него мягко-
тканной полоской, ширина которой определяется суммой теней
стенок пищевода и трахеи и в нормальных условиях одинакова
на всем протяжении.
А о р т а л ь н ы й (II) сегмент пищевода соответствует уровню
Tiv и продолжается от верхнего края дуги аорты до верхнего
края бифуркации трахеи. Его длина зависит от протяженности
грудной аорты и составляет 2,5—3 см. Характерны вдавление на
левом и переднем контурах и сужение просвета до 1,5 см, обус
ловленные дугой аорты. Это второе физиологическое сужение пи
щевода. Степень выраженности сужения пищевода изменяется с
возрастом: у детей оно выражено слабо или отсутствует, а у ста
риков аорта не только сдавливает, но и в некоторых случаях сме
щает этот сегмент пищевода, а сборенные складки слизистой обо
лочки могут обусловить зубчатость контура. Над участком суже
ния может наблюдаться кратковременная задержка контрастного
вещества с образованием более или менее выраженного расшире
ния выше дуги аорты.
М е ж а о р т о б р о н х и а л ь н ы й (III) сегмент длиной 2—3 см
соответствует участку пищевода от нижнего края аортального
вдавления до верхнего края левого главного бронха. Его называ
ют также аортобронхиальным треугольником. Для этого сегмента
характерно расширение просвета пищевода в правой косой проек
ции. У пожилых людей и больных с эмфиземой легких оно мо
жет принимать вид псевдодивертикула. При воспалительных про
цессах в смежных органах и медиастинитах этот сегмент может
деформироваться.
Б р о н х и а л ь н ы й (IV) сегмент является местом расположе
ния третьего физиологического сужения пищевода, вызванного
давлением левого главного бронха. Длина сегмента равна 1—
1,5 см и определяется углом бифуркации трахеи: чем он острее,
тем на большем протяжении бронх контактирует с пищеводом.
Прилегающий бронх в прямой проекции обусловливает косое ли
нейное просветление тени контрастированного пищевода, а в бо
ковой и правой косой проекциях — вдавления на переднем или
переднелевом контурах. Эти вдавления более выражены при ши
рокой бифуркации трахеи. При увеличении бронхопульмоиальных
лимфатических узлов сужение просвета пищевода на этом уров
не становится более выраженным.
19
Рис. 7. Рентгенологическое
изображение кардиального
отверстия желудка.
Рис. 8. Нижняя сфинктер-
ная зона (схема).
1 — ампула пищевода; 2 —
физиологическая кардия меж
ду листками френоэзофагеаль-
ной мембраны; 3 — желудок.
П о д б р о н х и а л ь н ы й (V) сегмент длиной 5 см простирает
ся от бифуркации трахеи до нижнего края левого главного брон
ха или до верхнего края левого, предсердия. Нисходящая аорта
может давать плоское вдавление на левой стенке этого сегмента
пищевода, а при расширении смещать его вправо и кпереди. Из
многочисленных лимфатических узлов, окружающих пищевод на
этом уровне, ближе всех к передней поверхности прилежат брон-
хопульмональные. При их увеличении контрастированный пище
вод смещается кзади и вправо.
Р е т р о к а р д и а л ь н ы й (VI) сегмент — часть пищевода, тес
но прилежащая к перикарду левого предсердия и левого желудоч
ка сердца. Он простирается от нижнего края левого главного брон
ха до Туш. Нисходящая аорта пересекает этот сегмент слева на
право и оттесняет от позвоночника. В левой косой проекции у
высоких субъектов она образует плоское вдавление на заднелевой
стенке контрастированного пищевода. Увеличенные левые отделы
сердца отклоняют пищевод вправо и кзади, что лучше видно в
правой косой проекции, а при расширении аорты он смещается
вправо и кпереди. У пожилых людей иногда наблюдается выра
женное сдавление этого сегмента пищевода между сердцем и аор
той, что может явиться, причиной дисфагии.
Н а д д и а ф р а г м а л ь н ы й (VII) сегмент пищевода длиной
3—5 см заметно отклоняется влево и кпереди по направлению к
20
пищеводному отверстию диафрагмы и соответствует уровню TIx.
Сзади и правее от пищевода проходит грудная аорта, а спереди
и с боков к нему прилежит медиастинальная плевра. Этот сегмент
пищевода окружен рыхлой клетчаткой, он очень подвижен и рас
тяжим и является местом формирования эпифренальных диверти
кулов.
Над диафрагмой пищевод имеет наиболее широкий просвет.
При контрастном исследовании здесь образуется ампуловидное
расширение диаметром до 4—5 см. Пищеводная ампула является
функциональным образованием и выявляется только при рентге
нологическом исследовании. Сужение просвета пищевода ниже ос
нования ампулы обусловлено натяжением верхнего листка фре-
ноэзофагеальной мембраны и соответствует верхнему краю пред
дверия кардии. В процессе формирования пищеводной ампулы
иногда можно видеть кольцевидное просветление бариевого стол
ба или симметричные зарубки на границе с тенью тубулярного
пищевода. Этот рентгенологический признак образно называют
к о л ь ц о м С а т у р н а и связывают с сокращением нижнего пи
щеводного сфинктера Лерхе.
В н у т р и д и а ф р а г м а л ь н ы й (VIII) сегмент располагает
ся в пищеводном отверстии диафрагмы и рентгенологически со
ответствует четвертому физиологическому сужению пищевода.
Его длина составляет примерно 1—1,5 см, а ширина просвета за
висит от дыхательных движений диафрагмы и состояния физио
логической кардии, частью которой он является. При выдохе по
перечник контрастированного пищевода увеличивается, составляя
2—2,5 см, а при глубоком вдохе — суживается вплоть до полного
перерыва бариевого столба.
П о д д и а ф р а г м а л ь н ы й (IX) сегмент пищевода распола
гается ниже диафрагмы и направляется влево и кпереди. В пря
мой проекции его правый контур непосредственно переходит в
контур малой кривизны желудка. Границей этого сегмента явля
ется кардиальная вырезка или угол между левой стенкой контрас-
тированного пищевода и сводом желудка. Рентгенологических ори
ентиров, отделяющих поддиафрагмальный (абдоминальный) сег
мент пищевода от внутридиафрагмального, не существует.. Вместе
они составляют преддверие кардии, которая при тугом заполне
нии бариевой взвесью имеет вид овальной или линейной тени
Длиной 3—4 см.
П и щ е в о д н о - ж е л у д о ч н ы й п е р е х о д соответствует
кардиальному отверстию желудка. При исследовании в прямой
или левой косой проекции оно может выявляться как обмазанная
барием тень кольцевидной либо звездчатой формы на фоне газо
вого пузыря желудка (рис. 7, 8).
Рентгенологическая картина нижней сфинктерной зоны вклю
чает ампулярную наддиафрагмальную часть и преддверие, или
физиологическую кардию. В нормальных условиях она заполня
ется бариевой взвесью как единое целое. Поступающая взвесь за
держивается над диафрагмой, и здесь формируется пищеводная
21
Рис. 9. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода. Рас
крытая (а) и заполненная бариевой взвесью (б) нижняя сфинктерная зо
на, включающая ампулу пищевода и физиологическую кардшо.
ампула. В вертикальном положении она образуется не всегда,
а при исследовании в горизонтальном положении наблюдается у
всех людей. Затем контрастная масса заполняет физиологическую
кардию, которая в фазе максимального расслабления приобретает
овальную конфигурацию. Сокращение нижней сфинктерной зоны
начинается вслед за перистальтической волной; в результате эта
зона принимает вид перевернутой груши (рис. 9). При замыка
нии физиологической кардии наблюдается сужение просвета пред
дверия и образование пищеводной ампулы. При последовательном
проглатывании нескольких порций контрастного вещества физио
логическая кардия открывается, а бариевая взвесь поступает в
желудок порциями, ритмично. Предшествующая порция контраст
ного вещества подготавливает и ускоряет продвижение последую
щих порций. Преддверие при этом зияет и начинает сокращаться
после последнего глотка.
Степень заполнения наддиафрагмального отдела пищевода ба
риевой взвесью, продолжительность ее задержки над диафрагмой,
формирование пищеводной ампулы, время раскрытия и опорожне
ния физиологической кардии варьируют в широких пределах в
зависимости от положения обследуемого, его конституции, мышеч
ного тонуса сфинктерной зоны и других причин [Антонович В. В.,
1968].
22
Нормальный контрастированный пищевод имеет четкие, ров
ные и параллельные контуры с учетом вдавлений от прилегаю
щих органов. Контуры слегка выпуклые при тугом заполнении
пищевода и уплощаются после его опорожнения. Переходы меж
ду суженными и расширенными участками пищевода плавные,
закругленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры
наблюдаются в пищеводе при сегментарных (третичных) сокра
щениях его мышцы. Стойкая зубчатая или угловая деформация
контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при
патологических процессах в окружающих тканях.
Основная функция пищевода — моторно-эвакуаторная. Она
обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями
мышечной оболочки, последние более выражены в области сфинк-
терных зон. О тонусе пищевода судят по размерам и конфигура
ции органа, по ширине просвета при тугом заполнении и после
прохождения контрастного вещества, характеру продвижения ба
риевой взвеси. Повышенный тонус характеризуется укорочением
и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным
прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При
пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет
его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Про
хождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении
тонуса в пищеводе может определяться воздух.
Пищеводная перистальтика рентгенологически имеет вид рит
мично возникающих сужений просвета протяженностью 1—8 см,
которые распространяются в каудальном направлении до нижней
сфинктерной зоны. Продолжительность перистальтического сокра
щения 2—4 с. В основе перистальтики пищевода лежат ритмич
ные и координированные мышечные сокращения, имеющие опре
деленную направленность и фазовость [Turano L., Sallomoni E.,
1959, и др.].
Участкам сокращения всегда предшествуют участки расшире
ния, что является отражением высокого тонуса в кольце пери
стальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода,
благодаря чему и происходит перемещение содержимого в опре
деленном направлении. В рентгенологической картине контрасти-
рованного пищевода это проявляется конфигурацией бариевого
столба, который перед перистальтическим сужением имеет вид
конуса или перевернутой буквы «V». Большинство исследовате
лей считают, что рентгенологически различить первичную и вто
ричную перистальтику пищевода невозможно [Моргенштерн А. 3.,
1968; Кевеш Л. Е., 1970, и др.]. По мнению В. М. Араблинского
и М. М. Сальмана (1978), это не имеет практического значения,
поскольку и та, и другая являются единым механизмом, обеспе
чивающим продвижение пищи. Перистальтика пищевода более
выражена при исследовании в горизонтальном положении и при
приеме более густой бариевой взвеси.
Не перистальтические сокращения пищевода имеют вид цирку
лярных или сегментарных сужений контрастного столба, которые
23
смещают бариевую взвесь орально или аборально. Они возни
кают вне связи с глотанием и не координированы с работой
сфинктеров, это так называемые третичные сокращения. Сниже
ния тонуса в пищеводно-желудочном переходе при этом не про
исходит.
При рентгенологическом исследовании, кроме того, определя
ются пассивные передаточные движения пищевода, обусловлен
ные смещением глотки и натяжением пищевода, а также смеще
ния пищевода, вызванные пульсацией сердца, аорты и легочной
артерии.
Продвижение пищи по пищеводу зависит от ее консистенции,
количества глотков, положения человека в момент глотания. Жид
кая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2—4 с и свободно
поступает в желудок через раскрытую кардию. Она полностью
эвакуируется из пищевода до окончания перистальтики даже в
горизонтальном положении- обследуемого. При частых и непре
рывных глотках перистальтика тормозится и бариевая взвесь про
валивается по зияющему пищеводу. Густая бариевая взвесь и
паста проталкиваются преимущественно за счет перистальтики в
течение 5—10 с. Для полного опорожнения пищевода требуется
несколько перистальтических волн. Для продвижения пастообраз
ной массы необходимы повторные глотательные и глубокие пе
ристальтические движения.
После прохождения комка бариевой взвеси и частичного спа
дения пищевода в нем формируется рельеф слизистой оболочки,
который представлен тонкими продольными, параллельно идущи
ми складками, количество которых колеблется от 2 до 4 и ширина
пе превышает 2 мм. Из-за ротации пищевода может наблюдаться
перекрещивание складок противоположных стенок на уровне
TvII—ТVII, что лучше видно в правой косой проекции, чаще у
пожилых. Калибр складок неодинаков в разных отделах, меня
ется в процессе исследования и зависит от мышечного тонуса
пищевода. Они истончаются в местах физиологических сужений
и наиболее широки в наддиафрагмальном отделе. В области фи
зиологической кардии в фазе расслабления складки более много
численны и по ширине могут быть неотличимы от желудочных.
При повышении тонуса пищевода складки высокие, узкие, слегка
извилистые и четко очерчены бариевой взвесью, залегающей в
бороздах между ними. При пониженном тонусе складки уплоща
ются и расширяются, изображение их становится менее четким.
В атоничном пищеводе складки слизистой оболочки не выявля
ются.
Получить представление о толщине стенок пищевода можно в
фазе пневморельефа или с помощью двойного контрастирования
в косых проекциях. Более отчетливо контуры стенок выявляются
па париетограммах в условиях пневмомедиастинума. При томо
графии улучшается видимость стенок пищевода. В зависимости
от степени растяжения пищевода толщина стенок колеблется от
1 до 3 мм.
24
Г л а в а I I I
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПИЩЕВОДА
Достарыңызбен бөлісу: |