Предыдущее издание вышло в 2008 г. Для учащихся медицинских колледжей, среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ

Медицинская сестра должна знать, что у больных воз-

можно развитие различных степеней расстройства сознания,

проявляющегося его угнетением (ступор, сопор, кома) или

возбуждением (бред, галлюцинации).

Ступор – состояние оглушения, при котором больной

плохо ориентируется в окружающей обстановке, вяло и с за-

позданием отвечает на вопросы.

Сопор – состояние спячки, характеризующееся глубоким

сном. Больного удается вывести из этого состояния обычным

звуковым раздражителем (голосом). Однако он скоро вновь

впадает в глубокий сон.

Кома – полная потеря сознания при поражении жизненно

важных центров головного мозга. При коме наблюдаются

расслабление мышц, утрата чувствительности и рефлексов,

отсутствие реакции на любые раздражители (болевые, звуко-

вые, световые). Коматозное состояние может возникнуть у

больного при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, тяже-

лой почечной и печеночной недостаточности, при отравле-

нии различными ядами.

Бред – это ложное некорригируемое суждение. При буй-

ном бреде больной крайне возбужден, вскакивает с постели,

куда-то бежит. В таком состоянии он может причинить вред

себе и опасен для окружающих. Это состояние может раз-

виться на фоне общей интоксикации организма (хрониче-

ский алкоголизм, лихорадка выше 40 

°С, тяжелые инфекци-

онные заболевания). При тихом бреде больные ведут себя

внешне спокойно, часто находятся в состоянии ступора,

что-то бормочут, произносят непонятные или несвязные

фразы.

Галлюцинации – бывают зрительные, слуховые, обоня-

тельные, тактильные.

2.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ БОЛЬНОГО 

В ПОСТЕЛИ

Различают три основных положения больного в постели:

активное, пассивное, вынужденное.

Активное положение характеризуется тем, что больной в

состоянии сам себя обслужить, свободно передвигается по

палате, принимает любое удобное положение. 

465

Раздел V

Пассивное положение наблюдается при полной потере со-

знания или крайней степени истощения. В этом положении

больной находится неподвижно.

Вынужденное положение больной занимает для того, что-

бы облегчить свое состояние, развивающееся на определен-

ных фазах течения болезни: полусидячее или сидячее при

болезнях сердца в момент нарушения кровообращения и при

заболеваниях легких; лежачее неподвижное (чаще всего на

каком-либо боку с приведенными к животу ногами) при пе-

ритоните; беспокойное с частой сменой лежачего положения

на сидячее (симптом «ваньки-встаньки») при гемоперитони-

те и т. д.

2.3. ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И ВИДИМЫХ

СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Вид кожи и слизистых оболочек, поддающихся осмотру,

позволяет медицинской сестре своевременно заподозрить

развитие серьезных осложнений в течении болезни.

При оценке состояния кожных покровов и слизистых обо-

лочек обращается внимание на цвет, наличие пигментации

или шелушения, на влажность и эластичность, а также на об-

разование пролежней и других патологических элементов.

Кожу следует осматривать при хорошем, желательно есте-

ственном или близком к нему освещении.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек свиде-

тельствует о кровопотере (анемия) или спазме перифериче-

ских кровеносных сосудов.

Гиперемия (покраснение) может быть обусловлена нали-

чием воспалительного процесса в этой области, повышением

температуры тела, воздействием тепловых процедур, которые

приводят к расширению кровеносных сосудов и приливу

крови к коже, после приема некоторых лекарственных ве-

ществ (никотиновая кислота и ее производные, нитроглице-

рин и др.), после употребления алкоголя, при сильном вол-

нении и др.

Желтушность является следствием повышения количест-

ва билирубина в крови, что возникает при гемолизе крови,

заболеваниях печени или при механической непроходимости

желчных протоков. Она может наблюдаться также после

приема некоторых лекарственных веществ (хинин, каротин).

Но в этих случаях склеры и слизистые оболочки не окраши-

466

Раздел V

ваются в желтый цвет, в крови содержание билирубина не

повышено.

Цианоз (синюшность) обусловлен увеличением в крови

количества восстановленного гемоглобина. Он может иметь

как общее проявление, так и местное (ногти, мочки ушей,

кончик носа) – акроцианоз. Общий цианоз развивается при

сердечной и легочной недостаточности, местный – в резуль-

тате закупорки или сдавления вен на ограниченном участке.

При осмотре кожных покровов медицинская сестра долж-

на обратить внимание на наличие сыпи, которая нередко слу-

жит проявлением инфекционных заболеваний, и немедленно

сообщить об этом врачу.

Большое внимание медицинская сестра должна уделять

осмотру кожи у ослабленных и истощенных больных, так как

у них нередко образуются участки некроза кожи – пролежни.

Тщательный осмотр больного позволит своевременно вы-

явить первые признаки образования пролежней и начать ле-

чение, предупреждающее их дальнейшее развитие.

При осмотре кожных покровов медицинская сестра долж-

на обратить внимание на наличие отеков. Признаком отека

служит появление припухлости кожи, придающей ей лосня-

щийся вид. После надавливания пальцем в зоне отека оста-

ется ямка, которая постепенно исчезает. (Виды и способы оп-

ределения отеков см. «Наблюдение за пациентами и роль в

нем медицинской сестры».)

2.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ 

ПАЦИЕНТА

Общее состояние пациента оценивается на основании его

сознания, положения в постели, выражения лица и проявле-

ния симптомов заболевания.

Общее состояние пациента может быть удовлетворитель-

ное, средней тяжести и тяжелое.

При удовлетворительном состоянии положение пациента

в постели активное, выражение лица без особенностей, со-

знание ясное. Пациент может обслужить себя, активно бесе-

дует с соседями по палате. Могут определяться многие

симптомы болезни, но они не мешают пациенту проявлять

активность. 

При  состоянии средней тяжести сознание пациента яс-

ное, выражение лица болезненное. Большую часть времени

467

Раздел V

он находится в постели, так как активные действия усилива-

ют общую слабость и болезненные симптомы. Более выраже-

ны симптомы основного заболевания и патологические изме-

нения внутренних органов и систем.

При  тяжелом состоянии положение пациента в постели

пассивное, возможны различные степени угнетения созна-

ния, жалобы и симптомы заболевания выражены значитель-

но, лицо страдальческое.

3. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД

ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основные функции органов дыхания – обеспечение орга-

низма кислородом и выведение углекислого газа и воды (га-

зообмен).

В настоящее время отмечается значительный рост заболе-

ваний системы органов дыхания, связанный с загрязнен-

ностью окружающей среды, растущей  аллергизацией населе-

ния за счет продукции бытовой химии, курением и другими

неблагоприятными факторами. Дыхательная деятельность

человека, механика дыхания могут быть оценены на основа-

нии исследования и наблюдения.

Медсестра, наблюдая за движениями грудной клетки и

живота пациента, определяет тип дыхания, его частоту, глу-

бину,  ритм (см. «Наблюдение за пациентами и роль в нем

медицинской сестры», «Основные практические навыки и

умения медицинской сестры»).

Осуществляя уход за пациентами с заболеваниями орга-

нов дыхания, медицинская сестра также должна знать общие

симптомы, уметь оказать доврачебную помощь, подготовить

пациента к лабораторным и инструментальным исследовани-

ям, четко и безошибочно выполнять врачебные назначения.

Наиболее частыми симптомами заболеваний органов дыха-

ния являются: одышка, кашель, кровохарканье, боль в груд-

ной клетке, повышение температуры тела.

Оценка функционального состояния пациента включает

наблюдение медицинской сестрой за ритмом, глубиной, час-

тотой дыхания (в минуту), характером кашля и выделяемой

мокроты. При заболеваниях легких  у больного может по-

468

Раздел V

явиться одышка, удушье, кровохарканье, боли в грудной

клетке, лихорадка. При возникновении перечисленных симп-

томов медицинская сестра должна правильно оценить функ-

цию внешнего дыхания у пациента, оказать доврачебную по-

мощь, в последующем наблюдать за состоянием пациента,

оценивая эффективность проводимых действий и лекарст-

венных средств, вводимых пациенту по назначению врача.

Одышка – это нарушение частоты, ритма, глубины дыха-

ния, проявляющиеся субъективным ощущением затруднения

дыхания или недостатка воздуха.  Одышка бывает физиоло-

гическая и патологическая. Физиологическая  одышка может

появиться у любого здорового человека после выполнения

физической нагрузки. Патологическая одышка возникает

при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой и

кроветворной систем, при отравлениях.

Различают одышку инспираторную, экспираторную и

смешанную.

Инспираторная одышка – это одышка с затрудненным

вдохом. Она характерна для стенозов гортани, спазмов голо-

совой щели или сдавлений крупных бронхов опухолью.

Экспираторная одышка – одышка с затрудненным выдо-

хом. Она наблюдается при сужении малых бронхов, при та-

ких заболеваниях, как бронхиальная астма, обструктивный

хронический бронхит, эмфизема легких и т. д.

При смешанной одышке одновременно затруднены вдох и

выдох. Такая одышка развивается при значительном умень-

шении дыхательной поверхности легких. Она бывает времен-

ной (при острой пневмонии, пневмотораксе) и постоянной

(при эмфиземе легких).

Удушье – это резко выраженная одышка, сопровождающа-

яся недостатком в организме кислорода и накоплением угле-

кислого газа, когда больной близок к асфиксии – остановке

дыхания.

Астма – это удушье, возникающее приступами. Причи-

ной удушья при бронхиальной астме является спазм мелких

бронхов, отек слизистой оболочки и скопление вязкой мок-

роты в просвете бронхов. При этом вдох затруднен, он про-

должительный и шумный. Больной во время приступа зани-

мает вынужденное положение (сидячее, с опорой руками на

подлокотники кресла или на край кровати стула). В зависи-

мости от механизма развития астма может быть бронхиаль-

ной и сердечной. При появлении у пациента удушья необхо-

469

Раздел V

димо оказать неотложную помощь и вызвать врача. До при-

хода врача:

•• усадите пациента в кресло или поднимите головной ко-

нец кровати;

•• расстегните стесняющую одежду;

•• обеспечьте тишину и комфорт в палате;

•• снимите психоэмоциональное напряжение больного спо-

койным внешним видом, уверенным голосом;

•• обеспечьте приток свежего воздуха, подачу кислорода

(см. «Основные практические навыки и умения медицинской

сестры»);

•• в случае приступа бронхиальной астмы подайте пациен-

ту индивидуальный ингалятор, уточните время последнего

приема лекарственного средства.

Дальнейшие действия производите под руководством

врача. Выполняйте  назначения врача спокойно, без суеты и

продолжайте наблюдение за состоянием пациента, его дыха-

нием.

3.1. ПРИМЕНЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО 

ИНГАЛЯТОРА

Материальное обеспечение: индивидуальный ингалятор

с аэрозолем.

Последовательность выполнения:

1. Снимите с баллончика защитный колпачок, повернув

баллончик вверх дном.

2. Хорошо встряхните баллончик с аэрозолем.

3. Предложите пациенту сделать глубокий выдох.

4. Возьмите баллончик в руку, поднесите ко рту и предло-

жите пациенту охватить губами мундштук.

5. Попросите пациента сделать глубокий вдох и одновре-

менно плотно нажмите на дно баллончика – в этот момент в

полость рта поступает доза лекарства в виде аэрозоля.

6. Предложите задержать дыхание на несколько секунд,

затем выньте мундштук изо рта и посоветуйте пациенту сде-

лать медленный выдох.

7. Если глубокий вдох в результате тяжести состояния

больного невозможен, то первая доза аэрозоля распыляется в

полости рта.

470

Раздел V

8. После ингаляции наденьте на баллончик защитный

колпачок.

П р и м е ч а н и е : количество доз аэрозоля определяется

врачом.

В зависимости от заболевания при нарушении функции

системы органов дыхания у пациента  может появиться ка-

шель.

Кашель – защитно-рефлекторный акт, направленный на

выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инород-

ных тел, слизи, мокроты, пылевых частиц. По характеру ка-

шель может быть сухим – без выделения мокроты и влажным –

с выделением мокроты.

Кашель различают:

•• по продолжительности – постоянный,  периодический

(в виде единичных кашлевых толчков, в виде сильных про-

должительных приступов кашля) или в виде периодических

покашливаний в течение суток;

•• по громкости и тембру – громкий, «лающий»,  сильный,

тихий, короткий и беззвучный.

В зависимости от заболевания кашель может быть «ут-

ренним», «ночным», а иногда усиливающимся вечером. Уси-

ление кашля и увеличение количества выделяемой мокроты

наблюдается при перемене положения тела больного, а так-

же при некоторых заболеваниях легких и сердца.

При сухом кашле пациенту назначают отвлекающую те-

рапию (банки, горчичники), щелочные ингаляции, горячее

питье.

В обязанности медицинской сестры входит наблюдение за

кашлем, его характером, временем возникновения, положе-

нием пациента при этом, наличием или отсутствием мокро-

ты. Медицинская сестра должна заметить все условия и фак-

торы, предшествующие появлению кашля.

Если кашель сопровождается выделением мокроты, то

следует определить ее характер (слизистая, серозная, гной-

ная, смешанная, кровянистая, ржавая,  пенистая алая, с про-

жилками крови). Анализ  характера и количества выделяе-

мой мокроты помогает в установлении диагноза при патоло-

гическом процессе в легких. О своих наблюдениях медицин-

ская сестра должна сообщить врачу. 

При влажном кашле с выделением большого количества

мокроты пациенту необходимо придать  такое положение, при

котором мокрота отделяется лучше (дренаж положением).

471

Раздел V

Следует объяснить пациенту вред заглатывания мокроты

(это может привести к инфицированию желудочно-кишечно-

го тракта). Для сбора мокроты пациенту выделяется  инди-

видуальная плевательница из темного стекла с завинчиваю-

щейся  крышкой. Пациенту необходимо объяснить  правила

пользования индивидуальной плевательницей. 

Мокрота представляет собой патологический секрет лег-

ких и дыхательных путей – бронхов, трахеи и гортани, выде-

ляющийся при кашле или отхаркивании. Появление мокро-

ты  всегда свидетельствует о заболевании. Определение ко-

личества и свойств мокроты имеет большое диагностическое

значение.

Количество мокроты может быть различным: от несколь-

ких плевков при остром бронхите или в начале воспаления

легких до 1–2 л в сутки при гнойных заболеваниях легких

(абсцесс, гангрена, бронхоэктазы).

Запах для обычной мокроты не характерен, он появляет-

ся лишь в случае присоединения к ней гнилостной флоры.

Зловонный запах бывает при гангрене легкого и распаде зло-

качественной опухоли легкого.

Консистенция и цвет мокроты зависят от ее состава. Раз-

личают мокроту слизистую, серозную, гнойную, слизисто-

гнойную и кровянистую.

Слизистая мокрота бесцветная, прозрачная, вязкая. На-

блюдается в начале бронхита, воспаления легких, при брон-

хиальной астме.

Серозная мокрота жидкая, прозрачная, пенистая. При сер-

дечной астме и отеке легких может быть окрашена кровью в

розовый цвет.

Гнойная мокрота сливкообразной консистенции, зелено-

ватого цвета.  Появляется при прорыве гнойника легкого в

просвет бронха.

Слизисто-гнойная мокрота при стоянии разделяется на

три слоя: верхний – пенистый, нередко с примесью слизи;

средний – серозный, жидкий, сероватый; нижний – гнойный,

зеленовато-желтого цвета, с частицами распада легочной тка-

ни и комочками гноя.

Кровянистая мокрота имеет различный вид в зависимо-

сти от количества и качества попавшей в нее крови. В ря-

де случаев это почти чистая кровь, которая может выде-

ляться не только из легких и дыхательных путей, но из по-

472

жүктеу/скачать 6,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: